Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эфферентные методы лечения в комплексе ранней реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки (обзор литературы) 14
1.1. Миома матки: изменение гомеостаза у больных с миомой матки до и после миомэктомии 14
1.2. Механизм действия лечебного плазмафереза и возможности его использования в комплексе реабилитационных мероприятий у больных после миомэктомии 40
1.3. Механизм действия озонотерапии и возможности ее использования в комплексе реабилитационных мероприятий у больных после миомэктомии 52
Глава 2. Материалы и методы исследования Методики проведения плазмафереза и озонотерапии у больных после миомэктомии 67
Глава 3. Клиническая характеристика больных 84
Глава 4. Результаты собственных исследований 93
4.1. Результаты предоперационного обследования, оперативного лечения и раннего послеоперационного периода 93
4.2. Результаты лабораторного обследования больных 99
4.3. Результаты неинвазивных методов обследования 128
Глава 5. Отдаленные результаты и эффективность применения озонотерапии и лечебного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных после миомэктомии 140
5.1. Отдаленные результаты оперативного лечения и применения озонотерапии и лечебного плазмафереза в послеоперационном периоде у больных после миомэктомии 140
5.2. Клиническая эффективность применения озонотерапии и лечебного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных после миомэктомии 145
5.3. Данные изучения качества жизни больных перенесших миомэктомию 148
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 167
Выводы 191
Практические рекомендации 195
Список использованной литературы 197
- Миома матки: изменение гомеостаза у больных с миомой матки до и после миомэктомии
- Механизм действия озонотерапии и возможности ее использования в комплексе реабилитационных мероприятий у больных после миомэктомии
- Результаты лабораторного обследования больных
- Отдаленные результаты оперативного лечения и применения озонотерапии и лечебного плазмафереза в послеоперационном периоде у больных после миомэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки является одним из наиболее распространенных
опухолевых процессов женской половой сферы, частота которого составляет
25-50% среди всех гинекологических заболеваний [8, 19, 52, 135, 211, 285,
347]. Отсутствие обоснованных методов воздействия на
этиопатогенетические механизмы данной патологии нехирургическим путем обусловливает приоритет хирургических методов в ее лечении. Учитывая тот факт, что большинство пациенток с миомой матки - женщины репродуктивного возраста, нередко с нереализованной генеративной функцией, страдающие бесплодием, невынашиванием беременности, основой их оперативного лечения являются реконструктивно-пластические операции на матки.
Несмотря на продолжающиеся дискуссии и различие взглядов относительно целесообразности миомэктомии, данная операция заняла прочные позиции в оперативной гинекологии как вмешательство, эффективное в большинстве клинических ситуаций. [5, 295, 296]. Реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки в настоящее время осуществляются путем комплексного подхода, использования современных технологий, разных доступов, различных хирургических энергий, шовных и полимерных материалов. Однако даже при самых оптимальных условиях эффективность этих операций варьирует в значительных пределах - от 25 до 70 % [58, 133, 135, 193, 195].
Известно, что во время выполнения органосохраняющих операций по поводу миомы матки различной локализации, независимо от оперативного доступа, образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ,
в результате воздействия которых нарушаются процессы микроциркуляции крови, повышается коагуляционный потенциал и снижается фибринолитическая активность крови [1, 2, 76]. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационной кровопотерей приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного в частности.
Самым распространенным и тяжелым осложнением после органосохраняющих операций на матки является развитие спаечного процесса, который вызывает нарушения анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза, что приводит к развитию выраженного болевого синдрома, нарушению функций смежных органов, развитию трубно-перитонеального бесплодия [5, 42, 130, 182].
В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке. В настоящее время основу этих мероприятий составляют медикаментозные средства, применение которых часто приводит к появлению побочных эффектов, непереносимости препаратов, изменениям в течении обменных процессов, системы гемостаза, иммунологической резистентности организма [16, 50, 181].
В современных условиях важное значение приобретает поиск новых методов послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на матке. Цель этих мероприятий состоит в направленном повышении неспецифической резистентности организма, нормализации системы гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной системы. В последние годы внимание клиницистов привлекают эфферентные методы воздействия,
в частности, плазмаферез (ПА), а также озонотерапия (ОТ), в качестве
неспецифических лечебных факторов, обладающие дезинтоксикационным,
реокорригирующим, иммуномоделирующим, бактерицидным и
противовоспалительным действием [4, 79, 125, 130, 216, 317, 362]. Вместе с тем, до настоящего времени не изучено влияние этих методов на жизненно важные функции организма в комплексе реабилитационных мероприятий у женщин после реконструктивно-пластических операций на матке. Также отсутствуют данные о качестве жизни и восстановлении репродуктивной функции у данной категории больных.
Цель исследования
Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий у больных,
перенесших миомэктомию, с использованием методов гемафереза и
озонотерапии. {
Задачи исследования
1 Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у женщин, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции на матке.
2. Определить состояния периферической гемодинамики,
центральной нервной системы, гемостаза, иммунологического и эндокринного статусов, морфологии крови в динамике послеоперационного периода у пациенток после миомэктомии.
Сформулировать патогенетически обоснованные показания для проведения озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в раннем послеоперационном периоде у женщин после органосохраняющих операций на матке.
Изучить влияние лечебного гемафереза, озонотерапии и их сочетания на состояние гемостаза, периферической гемодинамики, естественных систем детоксикации у больных после реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу миомы матки.
5. Проанализировать эффективность терапии медикаментозными и
эфферентными методами лечения на основании клинико-лабораторных
показателей и данных инструментальных методов обследования в раннем
послеоперационном периоде у женщин, перенесших миомэктомию.
6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов
оперативного лечения и показателей «качества жизни» у больных,
получавших в раннем послеоперационном периоде озонотерапию и лечебный
плазмаферез и стандартную антибиотикопрофилактику в сочетании с
физиотерапией.
7. Разработать принципы рациональной, поэтапной, комплексной
реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические
операции по поводу миомы матки, для повышения эффективности
восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
С использованием современных клинико-лабораторных и
инструментальных методов обследования изучено течение
послеоперационного периода у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке, определены изменения гомеостаза, происходящие в раннем послеоперационном периоде.
В работе впервые патогенетически обосновано применение озонотерапии, плазмафереза и их сочетания в комплексе ранней реабилитации больных после миомэктомии. На современном уровне проведено комплексное изучение морфологии крови, системы гемостаза, степени эндоинтоксикации, обменных процессов, функционального состояния периферической гемодинамики, центральной нервной системы и их изменения под влиянием плазмафереза и озонотерапии у пациенток после миомэктомии.
Научно обоснованы критерии отбора больных, принципы и методики проведения плазмафереза и озонотерапии для стимуляции компенсаторных
возможностей организма в раннем послеоперационном периоде. Всесторонне изучены основные факторы терапевтического воздействия на организм плазмафереза и озонотерапии: детоксикационного, противовоспалительного, иммунокоррегирующего и реолологического. Определены изменения периферической гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга в динамике сеансов лечебного плазмафереза и озонотерапии.
Разработаны основы индивидуального расчета количества удаляемой плазмы и ее замещения плазмозамещающими растворами.
Практическая значимость
На современном уровне детально изучено течение послеоперационного периода у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки.
На основании изучения патогенеза нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде разработаны принципы лечения и реабилитации пациенток после миомэктомии с применением эфферентных методов воздействия. Определены оптимальные режимы и варианты плазмафереза, озонотерапии и их сочетания в профилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных.
Эфферентные методы лечения могут быть использованы в гинекологических лечебно-профилактических учреждениях как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с применением недорогостоящего отечественного медицинского оборудования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Течение послеоперационного периода у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу миомы матки, характеризуется значительными нарушениями адаптивно-регуляторных механизмов, патологическими изменениями в системе гемостаза, детоксикации, иммунной и эндокринной регуляции; центральной и
периферической гемодинамики, психоэмоционального статуса.
2. Плазмаферез в сочетании с озонотерапией являются
патогенетически обоснованными методами реабилитации больных после
реконструктивно - пластических операций на матке. Методы гемафереза
и медицинский озон стимулируют компенсаторные возможности
организма, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и
систем, вовлеченных в патологический процесс.
3. Высокая эффективность плазмафереза и озонотерапии в
комплексе ранней послеоперационной реабилитации больных,
перенесших миомэктомию, обусловлена сочетанным воздействием
различных механизмов - детоксикационного, аналгезирующего,
противовоспалительного, иммунокорригирующего, реокоррегирующего
и антигипоксического - приводящих к нормализации системы гемостаза
и микроциркуляции, центральной и периферической гемодинамики,
улучшению процессов репарации тканей, профилактике спаечного
процесса в малом тазу.
4. Проведение ранней реабилитации больных после
эндоскопических реконструктивно-пластических операций по поводу
миомы матки с использованием плазмафереза и медицинского озона
оказывает выраженное положительное воздействие не только на течение
раннего послеоперационного периода, но и на отдаленные результаты,
повышая качество жизни женщин, их социальное и физическое
здоровье.
Апробация диссертационного материала
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». (Москва, июнь 2005 и 2007г.г.), ^на Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, июнь, 2006г,) на X, XI и XII Конференциях Московского
общества гемафереза (Москва, 2003, 2004 и 2005г.), на Научно-практической конференции «Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике» (Москва, ноябрь, 2007г.).
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ.
На основании результатов диссертации получено патентное изобретение *№ 2273497. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 апреля 2006 года.
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции 30 мая 2007 года, заседаниях апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 2 июля 2007г., протокол №15 и Ученого Совета ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 9 октября 2007г., протокол № 3.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебной и педагогической работе отделений гравитационной хирургии крови, оперативной гинекологии, сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММ А им. И.М.Сеченова.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, материалов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.
Работа изложена на 254 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 27 рисунками.
Библиография включает 463 источников, в том числе 240 отечественных и 223 зарубежных авторов.
Миома матки: изменение гомеостаза у больных с миомой матки до и после миомэктомии
Миома матки (ММ) известна с древних времен. При исследовании останков египетских мумий были обнаружены кальцинированные миомы матки. Гиппократ называл миому «камнями» матки, Гален описал ее как «склерому» [249, 370, 449]. В научную литературу термин «фиброид» был введен Rokitanski в 1860 году и, позднее, J.Klob в 1863 году [339]. В те же годы R. Virchow определил гладкомышечное происхождение этих опухолей и первым использовал термин «миома». Т. Billroth [258] предложил называть их «миофибромами», что на его взгляд лучше отражало гистологическую сущность этой доброкачественной опухоли. В современной практике прочное место занял термин «лейомиома», предложенный Mallory в 1866г.
Миома, или лейомиома — это мезенхимальная доброкачественная, хорошо ограниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных волокон матки. Будучи моноклональной опухолью, миома матки является следствием очаговой гиперплазии поврежденного миометрия, так называемым «регенеративным пролифератом» с критериями истинного опухолевого роста [58, 59, 196, 452]. ММ различается не только размерами, темпом роста, но и направленностью цитогенеза: простая, пролиферирующая, предсаркомная. В последние годы на основании комплексных морфологических и гистохимических исследований выделены три последовательные стадии возникновения миомы матки: 1 стадия — образование активной зоны роста в миометрии, располагающейся вокруг тонкого сосуда и характеризующейся высоким уровнем обмена веществ и повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью; 2 стадия - быстрый рост опухоли без признаков ее дифференцировки; 3 стадия - экспансивный рост опухоли с дифференцировкой и созреванием ее ткани [58, 59].
В настоящее время миома матки является наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолевидным образованием женских половых органов, возникающим у женщин 30-35 лет и старше [272, 320, 346, 369]. Его частота составляет 25-30% среди всех гинекологических заболеваний [52, 112, 200, 320, 347, 452]. Следует отметить, что истинная частота заболеваемости миомой матки трудно определяема в связи с асимптомным течением болезни в 70% случаев [366, 410, 459]. Эта опухоль диагностируется в 1/3 случаев всех обращений в гинекологические клиники. Согласно результатам патологоанатомических исследований миому матки обнаруживают у 30-50% женщин [459]. Так, S.F.Cramer и A.Patel [1998], изучив 100 макропрепаратов после гистерэктомии с использованием серийных срезов с интервалом 2 мм, обнаружили 649 лейомиом в 77 из 100 удаленных маток. При этом в 84% случаев миома матки была множественной. Частота обнаружения визуально недиагностированной миомы при обычном морфологическом исследовании составила 67%. Методика серийных срезов позволила выявить наличие опухоли в 76% случаев. На основании полученных данных авторы пришли к следующему заключению: эпидемиологические исследования, основанные только на клинической диагностике и простом морфологическом исследовании, не могут являться основополагающими в оценке частоты заболеваемости. Таким образом, распространение миомы матки значительно выше известных данных, и достоверные сведения относительно частоты ее распространения отсутствуют [281]. Исследования других авторов [97, 119] свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости миомой матки, особенно среди женщин молодого возраста.
Возникновение и развитие миомы матки является результатом целого комплекса патологических изменений в женском организме [274, 303, 304]. Эти изменения обусловлены как эндокринно-обменными, хроническими инфекционными и гипоксическими процессами в миометрии [58, 225, 284, 359, 426], так и наследственными факторами, а также функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка [59, 114, 269, 272, 343, 345], происходящих на фоне изменений гемостаза, угнетения неспецифического, в том числе местного иммунитета, нарушений кровоснабжения матки и яичников [155, 202]. Большая роль в дизадаптации и срыве компенсаторных реакций организма принадлежит перенесенным в детстве инфекционным заболеваниям, различной соматической и гинекологической патологии, эндокринопатиям. Так, по данным ряда авторов, 95% больных миомой матки в детстве перенесли инфекционные заболевания, у 70%о отмечены хронические экстрагенитальные заболевания, в том числе у 33%) - заболевания желудочно-кишечного тракта и печени. У 80% женщин имелись указания на перенесенные ранее гинекологические заболевания [18, 40, 105, 185,211,274].
Согласно современным представлениям, определенное значение в генезе опухолевого роста, в том числе роста миомы матки, отводится нарушениям местной выработки цитокинов [311, 321, 322], а также мультифункциональных пептидов, или факторов роста [347]. Так, L.M. Senturk и соавт. [2001] при исследовании препаратов удаленных лейомиом и прилегающего к ним миометрия обнаружили стойкое повышение уровня интерлейкина-8 и его рецепторов в гладкомышечных клетках, расположенных в непосредственной близости от миомы [411]. Как полагают Т. Harada и соавт. [1999], интерлейкин-8, обладая ангиогенной активностью, способен стимулировать эктопический рост клеток эндометрия и стромы, способствуя, таким образом, прогрессии опухолевого роста [322]. Аналогичный результат может быть обусловлен нарушениями местной продукции изомеров трансформирующего фактора роста-Р (ТФР-Р): снижение антипролиферативной активности ТФР-Р и, напротив, возросшая экспрессия ТФР-рЗ соотносится с ростом опухоли [343]. Более глубокими причинами, лежащими в основе развития и роста миоматозных узлов, могут являться генные нарушения. Так, в ткани большинства миоматозных узлов обнаружена сниженная экспрессия гена Wnt7a, в том числе ответственного за изменения уровней половых стероидных гормонов в тканях женского репродуктивного тракта. Возникшая таким образом гиперчувствительность к эстрогенам клеток лейомиомы способна вызвать нарушение экспрессии гена Wtn7a, обусловливающее прогрессию миоматозного роста [345]. Напротив, экспрессия другого гена, НОХА10, вызывающего дифференциацию, снижена в клетках растущей опухоли [271].
Механизм действия озонотерапии и возможности ее использования в комплексе реабилитационных мероприятий у больных после миомэктомии
Озон представляет собой аллотропное соединение кислорода, образующееся в результате реакции расщепления его молекулы на атомы. Отдельные атомы кислорода вступают в реакцию с молекулярным кислородом, и образуется озон.
Озон - газ с характерным резким запахом, в переводе с греческого означает «пахнущий». Впервые озон был получен ученым-исследователем Кристианом Фридрихом Шейнбейном; работа о химическом методе получения озона была опубликована им в 1844 году в Германии.
Впервые в качестве антибактериального средства озон был использован для очистки воды в 1891 году. Применение озона в медицинской практике началось с использования его для лечения гнойных ран в хирургии. Озон, применяемый в медицинской практике - это кислородозависимая смесь, которую получают из сверхчистого кислорода путем его разложения в электрическом разряде или посредством ультрафиолетового облучения [15, 32,37,51].
В последнее время медицинский озон находит все более широкое применение в клинической практике. В работах многих исследователей приводятся данные по использованию озона в различных областях медицины [23, 82, 101, 376]. Широкий спектр терапевтического действия позволяет использовать озонотерапию в комплексной терапии различных заболеваний, а также как самостоятельный вид лечения. Основные свойства озона обусловлены принадлежностью к окислителям. Благодаря иммуномодулирующему, противовоспалительному, бактерицидному, противовирусному, фунгицидному, анальгезирующему, антистрессовому действию озонотерапия используется в качестве неспецифического лечебного фактора [17, 82, 99, 150, 260, 341, 356]. В терапевтических дозах озон способен качественно изменять метаболизм кислорода и энергетических субстратов в клеточных и субклеточных структурах, определять ориентацию обменных процессов, гормонального и иммунного статуса организма, что является основой стереотипно развивающегося лечебного эффекта. Совокупность этих изменений составляет метаболическую адаптацию организма в целом, являясь основой стереотипно развивающихся лечебных эффектов: улучшения микроциркуляции [33, 51, 54, 60, 67, 68], восстановления иммунного гомеостаза, дезинтоксикации и десенсибилизации [77], антистрессовой адаптации, анальгезии, седативного эффекта [51, 73, 74, 77, 78].
Существуют различные способы введения озона в организм: местные аппликации, ректальное введение, озонированная аутогемотерапия, инфузии озонированных растворов, интраоперационное промывание брюшной полости [2, 12, 192, 260, 263, 277, 326]. Наиболее физиологичной и простой для применения в акушерско-гинекологической практике является методика внутривенных капельных инфузий озонированного 0,9% раствора хлорида натрия (реже - 5% раствора глюкозы). В отношении дозировок известно, что высокие концентрации (2,5-3 мг/л) необходимы для проявления бактерицидного действия озона, низкие же концентрации (0,5-2 мг/л), наоборот, используются для ускорения процессов регенерации [2, 421].
Озон растворяется в жидкости по радикальному механизму. При обработке озоном физиологического раствора NaCl образуется еще дополнительный радикал хлора. Парентеральное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия сопровождается поступлением в кровяное русло озона, кислорода, свободных радикалов, вступающих в различные реакции в организме. Одним из наиболее мощных системных эффектов озонотерапии является антигипоксический эффект [77], который реализуется за счет улучшения транспорта кислорода и его утилизации тканями. Поступление кислорода способствует нормализации газового состава крови, восстановлению рН. Об усиленной отдаче кислорода недостаточно кровоснабжаемым тканям свидетельствует снижение парциального давления 02 в венозной крови после курса озонотерапии -эффекте, которого невозможно достичь с помощью медикаментов. В улучшении кислородного транспорта под влиянием озонотерапии определенное значение играет дилатация мелких сосудов (артериол, капилляров и посткапиллярных венул), возникающая как результат синтеза эндотелием мощного фактора расслабления сосудов - оксида азота (NO) [263]. Синтез N0 в этом случае модулируется активностью индуцируемой NO-синтетазы, влияние на которую оказывает озон.
Многочисленные экспериментально-клинические исследования показали, что озон обладает адаптогенным действием, стабилизируя окислительно-восстановительный потенциал организма.
Окислительное воздействие озона на органические соединения может протекать несколькими путями:
1) путем непосредственного окисления с потерей атома кислорода;
2) присоединением молекулы озона к окисляемому веществу;
3) каталитическим воздействием, увеличивающим окислительный потенциал кислорода.
При исходном прооксидантном сдвиге, который характерен для острых воспалений, озон активирует антиоксидантную систему защиты (АОСЗ), оказывая тем самым противовоспалительное действие. При исходной избыточности АОСЗ, имеющей место при хронических воспалительных процессах, озон индуцирует прооксидантный сдвиг, снижая активность естественных антиоксидантов в организме [143, 326, 386].
В связи с тем, что воздействие озонотерапии сопровождается попаданием в организм активных форм кислорода, важным является аспект влияния озона на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ). В многочисленных исследованиях показано, что терапевтические дозы озона стимулируют антиоксидантную систему и уменьшают перекисное окисление липидов [14, 15, 84]. В процессе озонотерапии происходит нарастание промежуточного продукта ПОЛ - малонового диальдегида - в среднем на 119,4% [98]. Достоверных изменений количества первичных продуктов ПОЛ
- диеновых коньюгатов (ДК) - получить не удалось, так как у разных больных их значения изменяются разнонаправлено. Принимая во внимание эти факты, можно сказать, что начальная активация свободнорадикального окисления под влиянием озонотерапии происходит в результате поступления в организм озона, кислорода и свободных радикалов. При этом быстро запускается антиоксидантная система защиты, что подтверждается достоверным (на 59,7%) снижением конечных продуктов липопероксидации
Результаты лабораторного обследования больных
Для оценки эффективности ОТ, ПА и их сочетания у больных, перенесших миомэктомию, мы сочли необходимым провести исследование морфологического состава крови до операции, на вторые сутки после МЭ и после проведенного лечения (5-7 сутки после операции) у всех больных. Полученные результаты представлены в таблице 8.
Как видно из представленной таблицы, на вторые сутки после операции имеется достоверное снижение уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных всех групп.
После окончания курса превентивной антибиотикотерапии (5-6 сутки) у пациенток контрольной группы уровень гемоглобина и количество эритроцитов существенно не изменились по сравнению с данными, полученными на 2-е сутками после операции. В то же время, у больных групп ОТ, ПА, О+П имелось достоверное увеличение уровня гемоглобина и количества эритроцитов после проведенного лечения (Р 0,05). В этих группах после проведенной терапии уровень показателей «красной» крови достиг дооперационного уровня (табл. 8), кроме показателей гематокрита. Анализ количества лейкоцитов в периферической крови у пациенток всех клинических групп выявил незначительный лейкоцитоз (8,91-9,6x109) на 2-е сутки после операции. После проведенной ОТ, лечебного ПА и их сочетания у больных этих групп имелось статистически значимое снижение количества лейкоцитов (Р 0,05). После завершения лечения в группах ОТ и О+П содержание лейкоцитов достигло уровня, несколько меньшего чем до операции (5,79-5,93x109) (таблица 9).
В первые двое суток после операции у больных всех изученных групп отмечен умеренный «сдвиг» лейкоцитарной формулы влево, проявившийся увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов (по сравнению с их дооперационным содержанием). Сдвиг лейкоцитарный формулы влево сохранялся у пациенток контрольной группы и после окончания лечения; палочкоядерные нейтрофилы до лечения составили 5,30+1,80 %, а после терапии - 5,04+1,99 %. У пациенток ОТ, ПА и О+П групп по окончанию послеоперационного лечения имело место снижение палочкоядерных нейтрофилов (табл. 9) (Р 0,05).
После окончания курса послеоперационной терапии у пациенток групп ОТ, ПА, О+П отмечено статистически значимое повышение количества лимфоцитов (Р 0,05). Вместе с тем, достоверное снижение количества лимфоцитов как на 2 сутки после операции (25,48+6,98%), так и после проведенной антибиотикопрофилактики (22,56+7,26%) наблюдалось у больных контрольной группы (Р 0,05).
Количество тромбоцитов в периферической крови после миомэктомии у женщин всех клинических находилось в пределах, близких к верхней границе нормативных показателей и не имело существенных различий между группами (Р 0,05) (табл. 9). После проведенного плазмафереза у больных ПА и П+О групп имелось достоверное снижение числа тромбоцитов до средних уровней 279,2+10,5 и 280,4+9,7x109/л, соответственно (Р 0,05). У пациенток групп К и ОТ снижение тромбоцитов после лечения не было существенным (Р 0,05).
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) на вторые сутки после МЭ у больных всех групп составляла в среднем 9,33-9,67 мм/час. После проведенного лечения достоверное снижение СОЭ отмечено у женщин групп ПА и О+П (Р 0,05), особенно в группе О+П (7,90 мм/час). Снижение СОЭ в группе ОТ не было статистически значимо (Р 0,05).
Таким образом, на основании исследования данных клинических анализов крови можно заключить, что озонотерапия и лечебный плазмаферез у больных после МЭ оказывают выраженное и более эффективное противовоспалительное действие. Свидетельством этого является снижение числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, тромбоцитов и СОЭ на фоне умеренного возрастания числа лимфоцитов у данных больных. Применение ОТ и ПА в послеоперационном периоде способствует увеличению содержания гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови.
Отдаленные результаты оперативного лечения и применения озонотерапии и лечебного плазмафереза в послеоперационном периоде у больных после миомэктомии
Отдаленные результаты изучены у 319 пациенток, из них у 134 женщины из группы К, у 87 пациенток из группы ОТ, у 52 - группы ПА и у 46 больных группы О+П. Длительность наблюдений составила от 1 года до 3,5 лет.
При выписке из стационара всем больным был рекомендован охранительный режим и наблюдение в женской консультации по месту жительства и в поликлинике ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнодогий».
При анализе временной утраты нетрудоспособности (пребывание на «больничном листе») установлено, что в контрольной группе временная утрата нетрудоспособности после операции длилась от 10 до 32 суток и в среднем составила 23,7±1,9 суток. Продолжительность временной утраты нетрудоспособности у пациенток после озонотерапии была от 7 до 22 суток и в среднем равнялась 17,1+2,1 суткам. У больных групп ПА и О+П продолжительность временной утраты нетрудоспособности варьировала от 8 до 23 суток и была практически одинаковой, составив в среднем 15,3= =1,9 суток. Таким, образом, как следует из вышеизложенного, временная утрата нетрудоспособности у женщин групп ОТ, ПА и О+П была статистически значимо меньше (Р 0,05), чем у больных контрольной группы.
У больных групп ПА О+П за время послеоперационного наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая обострения хронических экстрагениталъных заболеваний, в то время как у 12 больных (8,95%) контрольной группы и у 5 (5,74%) пациенток группы ОТ имели место обострения хронического гастрита, холецистита, пиелонефрита.
Нормализация менструальной функции после операции наступила в течение первых 3 месяцев у больных всех групп. У женщин групп ПА и О+П нормализация менструального цикла наступила в среднем через 1,6+0,7 месяца, а у пациенток групп К и ОТ - через 2,4+0,9 месяца (Р 0,05).
Отдаленные (через 2-3 года после МЭ) результаты обследования пациенток выявили у 12 (8,95%) женщин контрольной группы гиперполименорею и у 7 (5,2%) - альгоменорею. У пациенток группы озонотерапии гиперполименорея и альгоменорея выявлены в 3,4% и 1,1% случаев, соответственно. Болезненные менструации беспокоили только 1 (2,1%) пациентку из группы О+П. У пациенток группы плазмафереза нарушений менструальной функции не выявлено.
После МЭ всем больным была рекомендована контрацепция сроком от 3 до 6 месяцев. На момент обследования 36, 13, 7 и 5 пациенток из групп К, ОТ, ПА и О+П, соответственно, продолжали использовать различные меры по предохранению от беременности, не будучи в ней заинтересованы.
Среди наблюдавшихся после операции женщин 98 (73,1%), 74 (85,1%), 45 (86,5%) и 41 (89%) пациенток в группах К, ОТ, ПА и О+П, соответственно, страдали бесплодием. Беременность наступила у 39 (39,8%) женщин контрольной группы после проведенного оперативного лечения. Процент наступления беременности среди пациенток группы ОТ составил 51,3% (38 пациенток), среди пациенток групп ПА и О+П - 60,0% и 63,4%, соответственно (27 и 26 пациенток). Как следует из представленных данных, наибольший процент наступления беременности имел место после использования ПА и О+П (Р 0,05).
Наибольшее число беременностей у больных всех групп наступило во временной промежуток от 12 до 18 месяцев после операции. Статистически значимой зависимости наступления беременности от числа удаленных миоматозных узлов, уровня эндоинтоксикации и нарушений системы гемостаза в послеоперационном периоде выявлено не было.
Исход беременностей у больных после МЭ представлен в таблице 25.
Процент своевременных родов в группах ПА и О+П составил 88,8% и 84,6%, соответственно, и был достоверно выше, чем в группе К (69,2%) (Р 0,05). В то же время, обращало на себя внимание, что число самопроизвольных абортов (10,25%) у больных контрольной группы превышало аналогичный показатель у пациенток других групп (Р 0,05).
Во всех группах больных основным способом родоразрешения было кесарево сечение, основными показаниями к которому являлись отягощенный акушерский анамнез, наличие рубца на матке после проведенной МЭ, а также нарушение состояния плода. Операция кесарева сечения была произведено у 20, 26, 23 и 21 пациентки групп К, ОТ, ПА, и О+П, соответственно. Следует отметить, что ни у одной пациентки из различных групп во время операции кесарева сечения не отмечено несостоятельности рубца на матке после МЭ.
Рецидив миомы матки за время наблюдения обнаружен у 29 (21,6%) больной контрольной группы и 9 (10,3%) больных группы ОТ. У пациенток группы О+П рецидивов миомы матки выявлено не было. У больных группы ПА рецидив миомы матки обнаружен в 4,4% (у 2-х женщин), причем у одной из них через 6 месяцев после операции обнаружен интрамуральный миоматозный узел с центрипетальным ростом диаметром до 1 см, который был удален при гистерорезектоскопии под контролем лапароскопии. В ходе проведенной лапароскопии у данной пациентки патологических изменений внутренних половых органов и спаечного процесса в малом тазу обнаружено не было, проходимость маточных труб подтверждена при хромогидротубации. Через 4 месяца у этой пациентки наступила беременность, которая закончилась операцией кесарева сечения в сроке беременности 38 недель.
