Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Невынашивание беременности и тромбофилия 13
1.2. Тромбофилия и имплантация 19
1.3. Изменения свертывающей системы крови при беременности 23
1.4. Подходы к лечению беременных с тромбофолией и невынашиванием 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Обследуемые группы 34
2.2. Клинико-лабораторное обследование 37
2.3.Определение антифосфолипидных антител 38
2.4. Определение агрегационной активности тромбоцитов 39
2.5. Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов .
2.6. Определение уровня Д-димера 46
2.7. Определение уровня гомоцистеина 47
2.8. Количественное определение человеческого аннексина V 50
2.9. Ультразвуковое исследование с допплерометрией
2.10. Молекулярно-генетическое исследование 55
2.11. Гистологические методы 62
2.12.Иммуногистохимические методы 62
2.13. Количественная оценка результатов исследования 65
2.14. Математические методы анализа 65
Глава 3. Объем проведенных исследований и клиническая характеристика обследованных 67
3.1. Объем проведенных исследований 67
3.2. Клиническая характеристика групп 68
3.2.1. Частота экстрагенитальной патологии з
3.2.2. Патология беременности 75
Глава 4. Результаты собственных исследований 82
4.1.Результаты обследования на наследственную тромбофилию 82
4.2.Показатели состояния системы гемостаза 89
4.3. Частота выявления антифосфолипидного синдрома 99
4.4,Осложнения беременности у пациенток с невынашиванием 100
4.5.Исходы беременности 104
4.6.Гистологическое исследование плацент 107
4.7.Иммуногистохимическое исследование 113
Глава 5. Обсуждение 122
Выводы 143
Практические рекомендации 146
Список литературы 1
- Изменения свертывающей системы крови при беременности
- Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов
- Частота экстрагенитальной патологии
- Частота выявления антифосфолипидного синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы. Невынашивание беременности — одна из ключевых проблем современного акушерства, поскольку является следствием комплекса патологических факторов, для выявления которых требуется не только высокая квалификация специалиста, но и высокотехнологичные методы обследования. Частота невынашивания составляет более 15% от общего числа родов (Сидорова И.С, 2009). Привычная потеря беременности в структуре невынашивания составляет от 5% до 20% (Сидельникова В.М., 2002) и наблюдается у 3-5% супружеских пар (Сидельникова В.М., 2007). В последние годы внимание клиницистов и врачей лабораторной диагностики обращено к проблеме наследственной тромбофилии как компоненту цепи патологических процессов, ведущей к невынашиванию беременности. Однако, нет единого взгляда на место наследственной тромбофилии в развитии акушерских осложнений. В многочисленных работах показана взаимосвязь мутации в гене фактора V Leiden (FVLeiden), мутации 20210 G—>А в гене протромбина, полиморфизма 675 4G—>5G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), полиморфизма 455 G—>А в гене фибриногена, полиморфизма 1565Т—>С в гене гликопротеина Ilia (GPIIIa), полиморфизма 677С—>Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) с развитием акушерской патологии (Баркаган З.С., 2002; Макацария А.Д., 2003; Rosendaal F.R., 1999). В 1996 году были опубликованы первые работы, посвященные связи привычного невынашивания и наследственной тромбофилии (Preston F.E. и соавт., 1996; Rai R., 1996; Sanson В.J., 1996), что было подтверждено в дальнейших исследованиях (Kupferminc M.J., 1999; Gris J.S., 1997; Grandone Е., 1997). На основании данных отечественных работ показана взаимосвязь наследственной тромбофилии с синдромом потери плода (Макацария А.Д., 2008), гестозом (Макацария А.Д., 2008; Бикмуллина Д.Р., 2010), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (Зайнулина М.С., 2005; Макацария А.Д.,
2008). Однако, данные других крупных исследований и мета-анализов, где оценивалась частота мутации фактора V Lieden, полиморфизмов генов протромбина 20210 G—>А, MTHFR 677С—>Т, не подтвердили связь наследственной тромбофилии и невынашивания (Lindqvist P.G., 1999, Murphy P.R., 2000). Противоречие результатов проведенных исследований, возможно, объясняется различным объемом обследования на наследственную тромбофилию.
В ряде исследований с целью улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием и наличием мутации фактора V Lieden, полиморфизмов генов протромбина 20210 G—>А, MTHFR 611'С—>Т эффективно применяли антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов (Brenner В., 2003; Carp Н., 2003). Однако, в мировой литературе недостаточно данных об особенностях системы гемостаза у пациенток с тромбофилией и невынашиванием; не разработаны единые алгоритмы обследования и антикоагулянтной терапии у этой группы беременных; недостаточно данных о динамике факторов свертывания крови на протяжении беременности, не разработаны единые алгоритмы мониторирования показателей системы гемостаза; не изучена эффективность сочетания курантила и фраксипарина для коррекции нарушений системы гемостаза и улучшения исходов беременности у пациенток с тромбофилией и невынашиванием. Малоизученной областью является влияние терапии данными препаратами на экспрессию маркеров ангиогенеза, апоптоза, пролиферации и локальной антикоагулянтной защиты в плацентарной ткани.
Цель исследования. Изучить состояние системы гемостаза на молекулярно-генетическом и биохимическом уровнях у беременных с невынашиванием, включая гистологическое и иммуногистохимическое исследование плацент, и провести патогенетическое обоснование применения курантила и фраксипарина для улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием и тромбофилией.
Задачи исследования
Определить частоту наследственной тромбофилии и ее особенности у беременных с невынашиванием.
Выявить частоту антифосфолипидного синдрома и уровень гомоцистеина у беременных с невынашиванием в трех триместрах беременности.
Исследовать коагулологические показатели, в т.ч. содержание маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови, у беременных с невынашиванием в трех триместрах беременности.
Провести оценку эффективности применения курантила и фраксипарина с целью коррекции нарушений в системе гемостаза и улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием с первого триместра беременности.
Изучить особенности течения беременности на фоне коррекции нарушений в системе гемостаза с первого триместра.
Исследовать гистологические особенности, пролиферативную активность, экспрессию маркеров апоптоза и сосудистого роста в плацентарной ткани у беременных с невынашиванием, получавших медикаментозную коррекцию нарушений в системе гемостаза с первого триместра беременности, а также у беременных с невынашиванием в отсутствие данной терапии.
Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые проведена оценка коагуляционных показателей и маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови у беременных с невынашиванием в сравнении с таковыми при физиологической беременности в трех триместрах. Проведено динамическое исследование параметров гемостаза на фоне терапии курантилом и/или фраксипарином.
На основании клинических данных по наблюдению за течением беременности и анализа исходов беременностей, а также на основании иммуногистохимического исследования плаценты патогенетически обосновано
применение курантила и фраксипарина с целью коррекции нарушений в системе гемостаза и улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием.
Выявлена патогенетическая значимость мультигенной тромбофилии и
сочетаний полиморфизмов генов, отвечающих за нарушения в системе
фибринолиза, в развитии активации внутрисосудистого свертывания у
беременных с невынашиванием. Выявлена корреляционная взаимосвязь
маркеров активации внутрисосудистого свертывания Д-димера и гомоцистеина
в I триместре беременности. Изучены особенности локальной
антикоагулянтной защиты, процессов клеточной гибели и пролиферации, ангиогенеза в плаценте при невынашивании и при физиологической беременности с применением иммуногистохимического исследования.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм обследования беременных с невынашиванием на наследственную тромбофилию ввиду высокой частоты ее выявления при данной патологии. Беременным с невынашиванием рекомендовано проведение коагулологического исследования крови с определением маркера активации внутрисосудистого свертывания Д-димера, гомоцистеина и агрегационной активности тромбоцитов с первого триместра беременности, а также мониторинга этих показателей на протяжении всей беременности. Разработана схема лечения и частоты мониторинга эффективности проводимой терапии для коррекции нарушений системы гемостаза у беременных с невынашиванием на основании балльной шкалы оценки риска акушерских осложнений у женщин с наследственной формой тромбофилии.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У всех беременных с невынашиванием наблюдается наследственная
тромбофилия, при этом ее частота, а также частота сочетания различных
клинически значимых полиморфизмов достоверно выше, чем в
контрольной группе. При невынашивании беременности
антифосфолипидный синдром сочетается с наследственной тромбофилией с высокой частотой (до 38,75%). У беременных с невынашиванием и тромбофилией концентрация гомоцистеина в крови значительно превышает таковую при физиологически протекающей беременности.
У беременных с невынашиванием с первого триместра беременности наблюдается активация внутрисосудистого свертывания крови, а также активация тромбоцитарного звена гемостаза, что выражается в достоверно более высоком уровне Д-димера, РФМК и повышении индуцированной агрегации тромбоцитов.
Применение курантила и фраксипарина с первого триместра беременности у женщин с невынашиванием и тромбофилией является патогенетически обоснованным для коррекции нарушений в системе гемостаза, что выражается в достоверном снижении концентрации Д-димера, нормализации агрегационной активности тромбоцитов, а также способствует сохранению беременности, достоверному повышению частоты срочных родов, снижению частоты рождения детей с признаками гипотрофии.
Данные гистологического и иммуногистохимического исследования плаценты у беременных с невынашиванием свидетельствуют об усилении процессов ангиогенеза, клеточной пролиферации и локальной антикоагулянтной защиты в плацентарной ткани при проведении терапии курантилом и/или фраксипарином.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации были доложены на Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008), на 3 региональном форуме "Мать и Дитя" (Саратов, 2009), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
материнства и детства» (Архангельск, 2009), на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2009), на X и XI Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2010), на заседании Общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2009, 2010), на семинаре «Избранные вопросы акушерства и перинатологии» (Санкт-Петербург, 2009), на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2010), на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), на 4-ом Международном симпозиуме по вопросам женского здоровья в области тромбоза и гемостаза (Берлин, 2011).
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения патологии беременности НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации представлены в методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 45 отечественных и 184 зарубежных источника. Материалы диссертации иллюстрированы 54 таблицами и 16 рисунками.
Изменения свертывающей системы крови при беременности
Невынашивание беременности (НБ) представляет собой одну из важнейших проблем современного акушерства. Данная патология не только влечет за собой снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины [10]. В последние годы получено много научных данных об этиологии и патогенезе НБ, но уровень его в структуре акушерской патологии не снижается [1,21,33,42]. Невынашивание составляет 20% среди всех случаев беременности (15% — самопроизвольные аборты и 5% - преждевременные роды) [37]. Систематические исследования показали, что примерно 50% беременностей завершаются после имплантации, но большинство из них остается не диагностированными [163]. В первые 8-12 недель внутриутробного развития погибают от 45 до 85% эмбрионов, гибель бластоцист до или вскоре после имплантации составляет 30-40% [16,28]. В России ежегодно происходит до 170 000 самопроизвольных абортов. Полагают, что при этом не учитывается большое число очень ранних и субклинически протекающих потерь беременности [37]. Число наблюдений НБ от общего числа родов составляет более 15%. Вероятность одного клинически подтвержденного самопроизвольного аборта обычно составляет 20%, вероятность двух последовательных потерь беременности - около 4%, а трех - 0,8% [163]. С аномальным кариотипом плода связывают до 60% самопроизвольных абортов в первом триместре, тогда как потери беременности во втором триместре обусловлены этим фактором только около в 30%, мертворождения - в 3% случаев [163]. Частота привычных выкидышей, особенно на ранних сроках, остается стабильной и достаточно высокой — от 2% в популяции до 15-55% в различных группах больных [13]. Привычное невынашиввание встречается у 1-3% пар (ПНБ) [186].
Среди причин ПНБ выделяют инфекционные (15%), эндокринные (5%), аутоиммунные факторы (10%), хромосомные аномалии (5%), пороки развития матки (15%). При прерывании беременности в сроках 5-6 недель ведущими причинами являются особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом), высокая степень совместимости по системе HLA и наличие1 некоторых маркеров возможной генетической патологии, высокий уровень натуральных киллеров в эндометрии с высоким уровнем провоспалительных цитокинов в крови. При привычном невынашивании беременности в 7-10 недель ведущими причинами являются гормональные нарушения. В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. При привычном невынашивании в сроках более 10 недель ведущими причинами нарушений в развитии беременности являются аутоиммунные нарушения и тесно связанные с ними тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС) [37]. В 50% случаев причину ПНБ установить не удается [188]. У женщин с привычным невынашиванием риск потери следующей беременности колеблется от 30 до 40%. У пациенток с тромбофилией этот риск еще более высок [224]. В последнее время выявление наследственной и приобретенной тромбофилии входит в объем обследования пациенток с НБ как полноценное звено диагностического алгоритма. Выделение тромбофилии как фактора невынашивания беременности обусловлено патофизиологическими закономерностями формирования плацентарного кровообращения. Практически любое осложнение беременности ассоциируется с нарушением микроциркуляции, гемодинамических реакций, а следовательно, и функционального состояния структурных компонентов сосудистого русла [9]. Процесс тромбообразования может быть вовлечен в развитие таких осложнений беременности как привычное невынашивание, гестоз, задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) за счет нарушения плацентарной перфузии [163].
Система крови и сосудистая система играют наиболее важную роль как в локальных процессах физиологического восприятия беременности и последующего ее пролонгирования, так и в процессах прерывания беременности. Наиболее частым и доказанным механизмом отторжения плодного яйца от эндометрия является именно "сосудистый" механизм — первичная отслойка трофобласта, хориона, плаценты [73]. В связи с этим, внимание исследователей, занимающихся невынашиванием, обращено в последние 15 лет к проблеме тромбофилии.
Термин тромбофилия означает предрасположенность к тромбозу вследствие генетических или приобретенных дефектов как в противосвертывающей системе крови (антикоагулянтной и фибринолитической), так и в самом процессе коагуляции.
По обобщенным данным, тромбофилия в популяции встречается с частотой, превышающей 15% [192,205]. Врожденная тромбофилия встречается в 15% случаев в общей популяции и выявляется в 50% случаев тромбоэмболических осложнений при беременности [163]. В 1996 году были опубликованы первые работы, посвященные связи привычного невынашивания и тромбофилии [133,195,208]. С тех пор проведены многочисленные исследования по влиянию тромбофилии на развитие потери беременности [4,51,53,99,134,158,184,191]. Большинство из них было посвящено мутациям фактора V Lieden, гена протромбина, MTHFR. В некоторых работах изучались такие маркеры тромбофилии, как дефицит антитромбина, протеина С, протеина S и АФС [58,134]. В 1996 году в ретроспективном исследовании случай-контроль, в которое были включены женщины из семей с наследственной тромбофилией и тромбозами, было показано значительное увеличение риска мертворождения у носительниц наиболее тяжелых форм тромбофилии (мутации фактора V Leiden, протромбина G 20210А, гена MTHFR 677 С/Т), комбинированных дефектов или дефицита антитромбина-Ш [133].
Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов
Важнейшие события, определяющие прогрессирование беременности, происходят на ранних сроках беременности на этапе плацентации. В связи с этим, закономерно предположить, что и лечебные мероприятия, направленные на предотвращение осложнений беременности, должны проводиться именно с ранних сроков беременности. Объем лечебных мероприятий, применяемый у беременных с невынашиыванием, как правило, включает гормональные препараты (гестагены, эстрогены), токолитики, спазмолитики, витамины. В свете последних данных о значении тромбофилии для развития осложнений беременности, у беременных с невынашиванием и тем или иным вариантом тромбофилии все шире проводится коррекция нарушений системы гемостаза. Лечение пациенток с невынашиванием беременности в первую очередь должно быть направлено на интенсификацию локального кровотока и устранение причин, вызывающих активацию локальных иммунных реакций [165]. Основные направления терапии, корригирующей гемостаз, это применение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин (НГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ)), антиагрегантов (аспирин, курантил), витаминов (фолиевая кислота, витамины группы В). В последнее время проведено ряд работ на тему исследования эффективности применения препаратов, корригирующих гемостаз и их комбинаций у женщин с наследственной тромбофилией и невынашиванием. Необходимо отметить, что в большинстве из них основанием для применения терапии служило выявление полиморфизмов генов, определяющих склонность к тромбофилии.
Матвеева Т.Е. и соавторы (2003) уделяют коагулологическим маркерам тромбофилии большое значение, назначая терапию, корригирующую нарушения в системе гемостаза, при подозрении на тромбофилию и положительных тестах на молекулярные маркеры тромбинемии и фибринообразования (PF4, Fl+2, ТАТ, Д-димер), не дожидаясь подтверждения диагноза приобретенной или генетически обусловленной тромбофилии и определения ее формы [25].
Интерес представляют результаты работ по изучению влияния антикоагулянтов на инвазию трофобласта, иллюстрирующие патогенетическое обоснование применения этой группы препаратов при беременности на фоне тромбофилии. Di Simone N. и соавторы (2006) изучали влияние гепарина на экспрессию матриксных металлопротеиназ (ММП), ответственных за разрушение белков внеклеточного матрикса, в ткани плаценты I триместра беременности. По данным авторов, гепарин значительно усиливал экспрессию не только предшественников, но и активных форм ММП, а также инвазивность вневорсинчатого трофобласта и клеток хорионкарцитомы в матригель. Гепарин также вызывал значительное снижение тканевых ингибиторов ММП типа 1 и 2 их матричной рибонуклеиновой кислоты (м-РНК) в клетках хорионкарцмномы. Повышение инвазии трофобласта под воздействием гепарина, возможно, объясняется наличием специфического белка, играющего роль в инвазии трофобласта [151]. Было показано, что гепарин препятствует апоптозу в культуре первичного ворсинчатого трофобласта I; триместра в ответ на воздействие: провоспалительных цитокинов гамма-интерферона и фактора некроза опухолей а (ФНО-а), ингибиторов киназ широкого спектра и тромбина. Способность гепарина противодействовать клеточной гибели, стимулированной различными сигналами апоптоза, говорит о возможном его влиянии как фактора, поддерживающего существование трофобласта человека; Гепарин активирует множественные противоапоптозные пути в трофобласте человека. Эти данные говорят о том, что гепарин может быть эффективен для ведения пациентов с беременностью повышенного риска, даже в отсутствие тромбофилических расстройств, [121]. В иммуногистохимическом исследовании плацент крыс выявлено, что гепарин и эноксапарин могут снижать экспрессию Е-кадгерина, молекулы адгезии, обеспечивающей межклеточные контакты. В тоже время экспрессия ламинина, - гликопротеина, являющегося ключевым компонентом клеточных базальных мембран, под воздействием гепарина не изменялась. Авторами сделано предположение, что это влияние лежит в основе механизма, улучшающего инвазию трофобласта при приемении гепарина и НМГ у больных с невынашиванием в анамнезе [136]. Однако существуют противоположные мнения. Ganapathy R. и соавторы (2007) при изучении инвазии трофобласта в присутствии фактора роста гепатоцитов выявили, что гепарин и НМГ значительно снижали индуцированную инвазию в культуру клеток вневорсинчатого трофобласта [82].
Существует ряд сообщений об опыте клинического применения антикоагулянтов при невынашивании беременности и тромбофилии. При беременности применяются НГ и НМГ. Эффект НГ реализуется за счет формирования комплекса с антитромбином, и образования его активной формы, в результате чего процесс свертывания крови замедляется. Противотромботический эффект НМГ осуществляется преимущественно через .влияние на фактор Ха, и только 30% активности НМГ осуществляется через антитромбин III. Другие эффекты НМГ включают высвобождение из эндотелия антиагрегаторных субстанций (простациклин), взаимодействие с гепарин-кофактором II, подавление прокоагулянтного действия лейкоцитов, активация фибринолиза, модуляция функции сосудистого эндотелия [7]. В настоящее время в акушерской практике все большее распространение приобретает применение НМГ, которые требуют менее частого введения, чем нефракционированный гепарин, имеют более низкий риск осложнений, являются безопасными и эффективными. Как нефракционированный гепарин, так и НМГ, не проникают в грудное молоко и могут быть назначены при кормлении грудью [222]. Ряд исследований свидетельствуют о значительном ингибирующем эффекте некоторых НМГ на АДФ-, коллаген- и ристомицининдуцированную агрегацию тромбоцитов, что позволяло купировать гиперактивность тромбоцитов [11,81,119], в связи с чем имеется опыт применения фраксипарина в качестве монотерапии [3,11], хотя в некоторых исследованиях НМГ применяется в сочетании с мини-дозами аспирина [49].
Наиболее изучено применение при беременности фраксипарина, эноксапарина и дальтепарина. Показано, что фраксипарин не связывается с остеокластами, в результате чего не вызывает остеопороза, не приводит к тотальному связыванию антитромбина III, благодаря чему при лечении фраксипарином не возникает такое грозное осложнение гепаринотерапии, как "рикошетные тромбозы" [3]. Длительное использование НМГ при беременности было признано приемлемым, учитывая низкую частоту побочных эффектов, таких как аллергические реакции, геморрагические осложнения, тромбоцитопения, переломы костей, тромбоэмболические осложнения [87], что подтверждает безопасность применения НМГ при беременности [87,111]. Важным преимуществом является то, что при применении НМГ не было выявлено кровотечения при оперативном родоразрешении [207]. НМГ также не увеличивают риск кровотечения при зо беременности [77]. Kominiarek М.А. и соавторы (2007) показали, что частота послеродовых кровотечений и переливаний компонентов крови у беременных, получавших НМГ во время беременности, не была повышена по сравнению с контрольной группой [150]. В ряде работ показано, что применение НМГ при беременности эффективно для улучшения ее исходов при невынашивании и тромбофилии [25,47,60,67,69,77,83,86,149,189]. Патогенетическое обоснование эффективности данной терапии, по-видимому, состоит в предотвращении локальной активации коагуляции в плаценте. Интерес представляет тот факт, что тромбозы в плацентарной ткани обнаруживались у женщин с невынашиванием неясного генеза независимо от наличия тромофилии. Более того, провоспалительные изменения, такие как изменение соотношения цитокинов Т-хелперов 1 и Т-хелперов 2, активация системы комплемента, также выявляются у данной группы пациенток.
Частота экстрагенитальной патологии
С целью выполнения поставленных задач исследования было обследовано 142 беременные. Клинико-лабораторное обследование проводилось в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Обследованные беременные были родоразрешены в условиях НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, клиники акушерства и гинекологии Санкт Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, родильных домов № 1, № 6, № 9, № 10, № 18 Санкт Петербурга, областного клинического родильного дома Великого Новгорода в период с 2006 по 2010 год. В исследование было включено 106 пациенток с невынашиванием беременности и 36 беременных, не имевших в анамнезе случаев невынашивания с физиологически протекавшей беременностью.
Критерием исключения являлось наличие эндокринной патологии с нарушением углеводного обмена, нарушением функции щитовидной железы. наличие гемодинамически значимых пороков сердца, гипертонической болезни, ревматизма, сердечной недостаточности, заболеваний дыхательной системы в стадии декомпенсации, с проявлениями дыхательной недостаточности, заболеваний почек и печени с нарушением их функции; наличие инфекционных заболеваний, вызывающих экстрагенитальную патологию, онкологических заболеваний. Хламидийная инфекция, любая форма гонореи, сифилиса также служили критерием исключения. В исследование не включали женщин при наличии миоматозных узлов, располагавшихся субмукозно и интрамурально и узлов любой локализации более 3 см в диаметре или с признаками нарушения питания. Антифосфолипидный синдром служил критерием исключения для контрольной группы. Гемостазиологическое обследование: определение концентрации Д-димера проведено 54 женщинам основной, 49і беременным группы сравнения и 35 женщинам контрольной группы. Проведено 578 исследований.
Расширенная1 коагулограмма выполнена 129 беременным (исследование свертывающей системы крови по 11 параметрам). Проведено 2647 исследований.
Обследование на наследственные нарушения системы гемостаза: мутацию в гене фактора V Leiden, мутацию 20210 G—»А в гене протромбина, полиморфизм 675 4G— 5G в гене PAI-1, полиморфизм 455 G— А в гене фибриногена, полиморфизм 1565Т— С в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 677С— Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, полиморфизм 311 ЬрТ—»D в гене PLAT было проведено у 106 беременных с невынашиванием, 36 женщинам с физиологически протекающей беременностью. Всего выполнено 142 исследования.
Изучение кровотока в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах проведено 92 женщинам с невынашиванием беременности и 36 беременным в контрольной группе. Всего выполнено 278 исследований. беременных с невынашиванием были разделены на две группы: основную, в которую вошли 56 беременных, и группу сравнения, которую составили 50 пациенток. В основной группе проведена коррекция нарушений в системе гемостаза с применением антиагреганта (курантила) и/или антикоагулянта (фраксипарина) и терапия, направленная на сохранение беременности применением утрожестана, магне-В6, инфузии сернокислой магнезии, папаверина. В группе сравнения проводилась указанная терапия, направленная на сохранение беременности, без применения препаратов, корригирующих гемостаз. 36 беременных, не имевших в анамнезе случаев невынашивания с физиологически протекавшей беременностью составили контрольную группу. Беременные всех групп включены в исследование в первом триместре беременности, когда выполнялось клинико-лабораторное обследование в стандартном объеме и оценка лабораторных параметров системы гемостаза, по итогам которого в основной группе назначалась терапия, направленная на коррекцию нарушений в свертывающей системе крови. Возраст беременных и сроки беременности на момент включения в обследованных группах достоверно не отличались, что показано в таблице 5.
При оценке паритета обследованных беременных выявлено, что количество первородящих и повторнородящих женщин во всех группах достоверно не отличалось. Выявлено закономерно большая частота первобеременных в контрольной группе по сравнению с основной группой и группой сравнения, в которых не было первобеременных, что проиллюстрировано в таблице 6.
Примечание: р 0,001 по сравнению с контрольной группой При анализе количества предшествовавших случаев самопроизвольного прерывания беременности в основной группе и группе сравнения достоверных различий не выявлено, как показано в таблице 7.
Согласно полученным данным, частота привычного невынашивания, а именно наличия двух и более самопроизвольных прерываний беременностей в анамнезе, в основной группе и группе сравнения достоверно не отличалась и составила соответственно 58,93% и 62,00%.
Выявлена достоверно более высокая частота искусственных абортов в анамнезе у женщин из группы сравнения по сравнению с контрольной группой - 38,00% и 11,11% соответственно. В основной группе и группе сравнения частота данного вмешательства не имела достоверных различий. Частота срочных, преждевременных родов, антенатальной и интранатальной гибели плода, ранней неонатальной гибели плода, ПОНРП достоверно не отличалась в исследуемых группах, что показано в таблице 8. Таблица 8
Частота выявления антифосфолипидного синдрома
Выявлена достоверно более высокая частота потери беременности (самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность) в группе сравнения (18,00%), чем в основной группе на фоне коррекции нарушений в системе гемостаза (3,57%) (р 0,05) и контрольной группе (0%)(р 0,05).
Частота срочных родов в основной группе (89,29%) значительно превышала таковую в группе сравнения (70%) (р 0,05) и достоверно не отличалась от показателя в контрольной группе (100,00%). Частота преждевременных родов в обследованных группах достоверно не отличалась, как показано в таблице 39.
Исходы,беременности в обследованных группах Исход беременности Основнаягруппап=56 Группасравненияп=50 Контрольная группап=36 п % п % п % Срочные роды 50 89,29 35 70 36 100 Преждевременные роды 4 7,14 6 12 0 0 Самопроизвольный выкидыш/ неразвивающаяся беременность 2 3,57 9 18 0 0 Примечание: р 0,05 по сравнению с контрольной группой Масса плода при срочных родах в основной группе составила 3501,40±48,56 г и была достоверно выше, чем в группе сравнения -3314,88±83,73 г (р 0,05), но значимо не отличалась от таковой в контрольной группе - 3464,44±72,50 г.
Оценка состояния плода по шкале Апгар при срочных родах на первой (7,51±0,09 баллов) и пятой минуте (7,8б±0,09 баллов) была достоверно ниже в группе сравнения, чем контрольной группе (7,92±0,06 баллов и 8,03±0,06 баллов соответственно, р 0,05) и в основной группе (7,96±0,07 баллов и 8,22±0,06 баллов, соответственно, р 0,05). В последних двух группах оценка по Апгар достоверно не отличалась, что продемонстрировано в таблице 40.
В основной группе патологии не выявлено у 51 новорожденного из 54 (94,44%). В группе сравнения патологии не отмечено у 28 новорожденных из 41 (68,29%), и частота этих случаев была достоверно ниже (р 0,001), чем в основной и контрольной группе (97,22%)(р 0,01). Частота асфиксии легкой степени достоверно не отличалась в исследуемых группах. Диагноз недоношенность установлен в 4 случаях в основной группе (7,41%) и у 6 новорожденных в группе сравнения (14,63%), перечисленные показатели достоверно не отличались. Задержка внутриутробного развития плода выявлялась в группе сравнения в 5 случаях с частотой 12,20% и была достоверно выше, чем в основной группе, где случаев ЗВУР не было. ЗВРП I степени установлена у 7,32% новорожденных, ЗВРП II степени - у 4,88%. Диагноз внутриутробная пневмония установлен у 1 новорожденного в группе сравнения (2,44%), как указано в таблице
Гистологическое исследование выполнено у 36 женщин основной группы, 31 женщины группы сравнения и 32 женщин контрольной группы. Из числа данных исследований в НИИАГ им. Д.О.Отта СЗО РАМН выполнено 21 гистологическое исследование последа из основной группы, 29 - из группы сравнения и 21 из. контрольной группы. Гестационный срок на момент гистологического исследования варьировал от 38 до 40 недель во всех изучаемых группах.
При оценке гистологических особенностей состояния плаценты выявлено, частота патологической незрелости ворсин определялась достоверно чаще в группе сравнения (34,48%) в сопоставлении с основной группой (9,52%) (р 0,05) и значимо не превышала таковую в контрольной группе (19,05%), как показано в таблице 42. Статистически значимых отличий по частоте данного параметра между основной и контольной, группами выявлено не было. Частота выявления типов патологической незрелости плаценты - диссоциированного созревания ворсин, преобладания промежуточных незрелых ворсин, преобладания промежуточных зрелых ворсин достоверно не отличалась в исследуемых группах.
Параметры зрелости плаценты Основнаягруппаn=2L Группасравненияп=29 Контрольнаягруппап=21 п % п % п % Незрелость патологическая 2 9,52 10 34,48 4 19,05 Диссоциированное созревание ворсин 2 9,52 4 13,79 3 14,29 Преобладаниепромежуточных незрелых ворсин 0 0 5 17,24 1 4,76 Преобладание промежуточных зрелых ворсин 0 0 1 3,45 0 0 Примечание: р 0,05 по сравнению с основной группой
Отложение кальция в плаценте отмечались во всех группах, однако общая частота данного наблюдения не отличалась в основной группе, группе сравнения и группе контроля. Отмечено достоверно большая, частота выявления отложения кальция умеренной степени в основной группе (33,33%) при сопоставлении с группой сравнения, где данная степень не наблюдалась (р 0,01), как показано в таблице 43.
