Содержание к диссертации
Введение
Г лава 1. Обзор литературы
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) 10
1.2. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия 34
1.3. Современная концепция лечения ГПЭ 42
Глава 2. Материал и методы диагностики 55
2.1. Клиническая характеристика пациенток с ГПЭ репродуктивного возраста 56
2.2. Клиническая характеристика пациенток с ГПЭ пременопаузального периода 64
2.3. Методики определения цитозольных и плазмомембранных рецепторов половых стероидов эндометрия, липидного спектра и маркерных ферментов плазматических мембран.
2.3.1. Получение клеточных фракций (плазматических мембран и цитозольной) из биоптата эндометрия пациенток 75
2.3.2. Анализ чистоты получаемой фракции плазматических мембран 76
2.3.3. Определение активности маркерных ферментов плазматических мембран Ка+-К+-АТФазы и 5 - нуклеотид азы
2.3.4. Определение неорганического фосфата по мегоду Лоури в модификации Скулачева В.П. (1962) 77
2.3.5. Определение связывания эстрадиола (3Н-Е2) 78
2.3.6. Определение связывания прогестерона (3Н-Р4) 79
2.4. Изучение фракционного состава липидов плазматических мембран
2.4.1. Экстракция липидов плазматических мембран 79
2.4.2. Тонкослойная хроматография в разделении липидов 80
2.4.3. Идентификация и количественная оценка липидов 80
2.5. Статистическая обработка результатов 81
Глава 3. Результаты обследования пациенток с ГПЭ репродуктивного периода .
3.1. Содержание цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия пациенток с ГПЭ репродуктивного периода до
гормонального лечения 82
3.1.1. Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия 83
3.1.2. Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с полипами эндометрия 84
3.1.3. Содержание цитозольных РЭ и РП у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия 84
3.2. Лечение ГПЭ у больных репродуктивного возраста 88
3.3. Результаты динамического наблюдения пациенток репродуктивного возраста после гормонотерапии 92
3.4. Содержание цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия после гормонотерапии у пациенток группы I
Глава 4. Результаты обследования пациенток с ГПЭ пременопаузального периода
4.1. Содержание цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия пациенток с ГПЭ пременопаузального периода 97
4.1.1. Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия
4.1.2. Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с полипами эндометрия 99
4.1.3. Содержание цитозольных РЭ и РП у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия 100
4.2. Лечение ГПЭ у больных пременопаузального периода 104
4.3. Результаты морфологического исследования биоптатов в группе 11
после гормонотерапии 106
4.4. Содержание цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия после гормонотерапии у пациенток группы П 109
4.5. Содержание РЭ и РП в плазматических мембранах эндометрия при некоторых формах гиперпластических процессов эндометрия до и после лечения 112
4.6. Липидный спектр плазматических мембран эндометрия человека при некоторых видах ГПЭ до и после гормонотерапии 114
4.7. Изучение активности 5 нуклеотидазы и №+"К+-АТФазы в ПМ клеток эндометрия человека 117
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 118
Выводы и практические рекомендациии 137
Указатель литературы 139
- Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
- Определение активности маркерных ферментов плазматических мембран Ка+-К+-АТФазы и 5 - нуклеотид азы
- Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия
- Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, проблема ГПЭ не перестаёт привлекать пристальное внимание гинекологов, онкологов, морфологов, эндокринологов и врачей других специальностей. Это обусловлено не только частотой их встречаемости, но и предраковым характером заболевания (16,59,125,158,181,279). Однако не все гиперпластические процессы являются предраковым состоянием. С целью уточнения понятия «предрак эндометрия» были проведены многочисленные исследования (31,43,86,110,160). Понятие о предраке эндометрия неоднозначно с позиций морфологов и клиницистов. Морфологи под предраком эндометрия подразумевают наличие таких изменений, которые имеются и при раке, но при последнем они выражены в большей степени с наличием инвазивного роста опухоли. К морфологически доказуемой форме предрака относят атипическую гиперплазию эндометрия (16,38). Некоторые отечественные исследователи полагают, что атипическая гиперплазия представляет собой патологическую пролиферацию эндометрия, при которой наблюдается потеря гормонзависимости, сопровождающаяся появлением структур, имеющих сходство со злокачественными разрастаниями (48,125). Клиницисты же полагают, что ГПЭ обязательно должны оцениваться в зависимости от возраста, клинического течения патологического процесса, а также от гормональных и обменных нарушений. Так, по данным Савельевой Г.М. и Серова В.Н. (1980), к предраку относятся: 1. аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины. 2. рецидивирующая гиперплазия в сочетании с гипоталамическим нейроэндокринно-обменным синдромом (в данный симптомокомплекс и входят диэнцефальное ожирение, ациклические кровотечения, ановуляция, нарушение углеводного обмена, повышение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, снижение соматотропной и усиление гонадотропной функции гипофиза). 3. гиперплазия эндометрия в постменопаузе.
Эндометрий, представляя собой звено в сложной нейро-гуморальной цепи, и, будучи гормончувствительной тканью, тонко реагирует нарушением морфологии на изменения гормональных влияний на уровне целого организма (16,19,21,129,193,195,227). Этиология гиперпластических и предраковых процессов эндометрия достаточно изучена, между тем, как разница в терминологии и трудности в их интерпретации осложняют взаимопонимание между морфологами и клиницистами (207).
Классификация ВОЗ (1975) включает в себя гистологическое исследование различных видов ГПЭ: 1) эндометриальная гиперплазия (железистая, железисто-кистозная - очаговая и диффузная); 2) эндометриальные полипы (железистые, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия; железисто-фиброзные - состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез; фиброзные - соединительнотканные образования, нередко коллагенизированные; растущие из подэпителиального слоя и покрытые эндометрием) и 3) атипическая гиперплазия или аденоматоз (очаговый либо диффузный, включающий и аденоматозные полипы). Б.И.Железнов в 1987 году внёс в неё некоторые дополнения с выделением железистой (железисто-кистозной) гиперплазии с секреторным превращением, гиперплазии базального слоя.
Интернациональное общество гинекологов стало придерживаться новой классификации гиперплазий (классификации ВОЗ 1994 года): гиперплазия простая и комплексная (сложная); с или без атипии (207,287). При сравнении классификаций гиперплазии эндометрия ВОЗ 1975 года и 1994, гистопатологи пришли к выводу о необходимости её специфицирования и упрощения (271). В нашей стране пока ещё широко используется классификация ГПЭ 1975 г.
Железистая (ЖГ) и железисто-кистозная гиперплазии (ЖКГ) - по существу качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени. Различие между ними состоит в наличии кистозно-расширенных желез при железисто-кистозной форме патологии и отсутствии кист при простой железистой гиперплазии. На поверхности гиперплазированного эндометрия могут образовываться выступы слизистой различной величины, имеющие вид полипов на широком основании (полипозная форма гиперплазии). Атипическая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез по сравнению с другими видами гиперплазии. Группой экспертов ВОЗ были разработаны рекомендации по номенклатуре атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ), которые допускают широкие возможности её трактовки (173). Согласно этой классификации, выделяют III степени АГЭ (причём III степень соответствует «карциноме т вИт).
Полипы эндометрия, как было показано в последние годы многими исследователями, обладают определённой автономностью и развитие их в 75-78% случаев происходит на фоне полноценного менструального цикла (1,5,20,51,54,77). Струков А.И. и Серов В.Н. (1985,1993) указывают на то, что полипы являются результатом продуктивного воспаления. Однако, воспалительный процесс играет роль и в генезе диффузной гиперплазии эндометрия. По результатам работы Плиевой Э.Г. и соавт. (1997), у 94,9% больных с железисто-кистозной гиперплазией и у 97,7% с железистофиброзными полипами эндометрия лабораторно подтверждено наличие инфекционного возбудителя.
Определение активности маркерных ферментов плазматических мембран Ка+-К+-АТФазы и 5 - нуклеотид азы
При исследовании менструальной функции выявлено, что у большинства пациенток - 34 (80%) репродуктивного периода средний возраст менархе составляет 13 лет, у 4 (10%) - оно было ранним (до 11 лет) и у 4 (10%) - поздним (старше 16 лет). Правильный ритм менструаций у 39 женщин (93%) установился с менархе, у 2 - в течение года и у 1 пациентки он не установился вообще. Продолжительность цикла у 26 (62%) пациенток была равна 28-30 дней, у 13 (31%) - 21-27 дней, у 4 (10%) - более 30 дней; по объёму кровопотери у 30 (71%) женщин менструации были умеренными, у 12 (29%) - обильными. Продолжительность менструаций - 3-7 дней у 29 (69%), менее 3 дней - у 11 (26%), более 7 дней - у 2; альгоменорея наблюдалась у 10 (24%) пациенток.
Анализ репродуктивной функции показал, что у 40 (95%) пациенток были беременности, из них роды - у 38 (90%); бесплодие 1 - у 2 из 42, бесплодие II - у 6, медицинские аборты - у 37 (88%), самопроизвольные аборты с последующим выскабливанием слизистой матки - у 6 (14%). Одни роды в анамнезе у 17 (40%) рожавших женщин, двое - у 20 (48%) и трое - у одной. 3 пациентки оперированы по поводу внематочной беременности, из них одна - дважды. Особое внимание заслуживают частые внутриматочные вмешательства после артифициальных и самопроизвольных абортов и родов. Так, у 10 (24%) женщин после медицинских абортов были повторные выскабливания для удаления остатков плодного яйца, из них у 2 (5%) - неоднократные; у 5 (12%) - ручное обследование стенок полости матки после родов по поводу гипотонического кровотечения и дефекта частей последа в раннем послеродовом периоде. У 7 (17%) пациенток имели место воспалительные заболевания матки и придатков после родов и абортов. Таким образом, у большинства пациенток (89%) репродуктивного возраста с ГПЭ - отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. Всё это, как известно, создаёт фон и предпосылки для инфицирования и хронизации ТАБЛИЦА 4
Необходимо также отметить, что 11 (26%) пациенток с целью предохранения от беременности использовали внутриматочные контрацептивы, причём некоторые из них до 8 лет беспрерывно. У этих больных, как правило, имеет место хронический асептический воспалительный процесс в эндометрии и, нередко, в придатках. Оперативному вмешательству на гениталиях подверглись 5 (12%) пациенток по поводу внематочной беременности (тубэктомия) и в одном случае (2%) произведена лапароскопическая резекция яичника по поводу апоплексии.
Таким образом, обращает на себя внимание высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий; внутриматочных вмешательств, вмешательств на шейке матки, септических осложнений абортов и родов, которые создают фон и предпосылки для инфицирования и хронизации инфекционно-воспалительного процесса в эндометрии, который в свою очередь является важным патогенетическим звеном в развитии ГПЭ, в особенности полипов эндометрия.
До взятия на учёт 4 пациентки (23%) с железистой гиперплазией из 17 ранее подвергались РДВ с гистероскопией, 3 из них неоднократно. В предыдущих гистологических исследованиях у 2 них - ЖГ, полипы эндометрия и цервикального канала - у 2. Из 5 пациенток с ЖКГ 1 ранее подвергалась РДВ с гистероскопией (ЖГ). Среди пациенток с полипами эндометрия - соответственно, 6 из 13 (46%), в предыдущих соскобах - ЖГ у 1, ЖКГ - у 1 и полипы эндометрия и цервикального канала - у 4. За исключением одной пациентки, все остальные получали в дальнейшем гормонотерапию (комбинированные эстроген-гестагенные препараты, гестагены), но в основном бессистемно. Приём препаратов у большинства пациенток был прекращён минимум за 3 месяца до взятия на учёт. Из 7 пациенток с атипической гиперплазией эндометрия 1 (14%) в прошлом принимала гормональное лечение по поводу ЖГ и 1 - полипов эндометрия; 3 пациентки (43%), имея в анамнезе ЖГ и ЖКГ, лечились бессистемно.
У тех пациенток, у которых патология эндометрия выявлялась не в первый раз, время с момента их первичного выявления составила 4,6 ± 3,5 года. При поступлении в стационар всем больным с целью уточнения диагноза проводилось инструментальное обследование, включающее ультразвуковое сканирование, раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия с одновременным взятием материала для гистологического исследования и определения рецепторов стероидных гормонов и некоторых биохимических параметров плазматических мембран. Эхографическое исследование проводилось на первом этапе обследования, при этом определялось не только состояние эндометрия, но и всех органов малого таза. У женщин репродуктивного периода особое внимание обращалось на измерение размеров М-эха - срединного маточного эха (степень возрастания данного параметра в первые несколько дней после окончания менструации). На основании данных ультразвукового исследования гиперпластические процессы эндометрия были диагносцированы у 33 пациенток (78%), заподозрены - в 12%. У остальных пациенток эхографические параметры, в том числе и М-эхо, соответствовали нормативным, за исключением тех, у которых имелась другая гинекологическая патология с соответствующей ультразвуковой картиной. Однако, учитывая характерную клиническую картину, этим пациенткам также произвели раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией, которая подтвердила наличие гиперпластического процесса в эндометрии.
Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия
Всем пациенткам в процессе гормонотерапии и по окончании её в амбулаторных условиях производили ультразвуковое исследование. При наличии клинической симптоматики (кровяные выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота) на фоне терапии (в 3 случаях) и /или отсутствии эффекта от лечения по УЗИ (у 2 женщин), а также всем пациенткам с атипической гиперплазией (7) после 4-6 месяцев лечения производили контрольное РДВ с гистероскопией. У остальных больных с железистой и железисто-кистозной гиперплазией проводили аспирационную биопсию эндометрия с помощью кюретки «ПАЙПЕЛЬ».
Из 17 пациенток с ЖГ только в одном случае после 4 месяцев гормонотерапии (комбинированным эстроген-гестагенным препаратом - марвелон) наблюдалось отсутствие эффекта от лечения (морфологически - очаговая гиперплазия эндометрия с лимфоидной инфильтрацией). Рецепторный профиль эндометрия этой пациентки до лечения - РЭ-/РП+. Ещё в одном случае РДВ с гистероскопией было произведено при появлении кровяных выделений через 3 месяца на фоне приёма препарата норколут. Однако гистологическое исследование биоптата в этом случае показало отсутсутвие гиперпластического процесса (децидуальная реакция эндометрия). Такая клиническая симптоматика была обусловлена, по всей видимости, нарушением режима применения препарата. У остальных 15 больных наблюдалось полное клиническое и морфологическое выздоровление (гиперпластический процесс не был выявлен по УЗИ и при «ПАЙПЕЛЬ» - диагностике).
Среди 5 больных с ЖКГ в 1 случае после 4 месяцев гормонотерапии (препаратом дюфастон в циклическом режиме) была выявлена ЖГ (рецепторный профиль - РЭ-/РП+). Этой пациентке было рекомендовано продолжение терапии тем же препаратом в непрерывном режиме до года с
УЗИ-контролем каждые 3 месяца. Дальнейшее наблюдение (с контрольным УЗИ и «ПАЙПЕЛЬ» - диагностикой) за этой пациенткой показало полное клиническое и морфологическое излечение.
В случае полипов эндометрия - в одном случае из 13 был рецидив через 5 месяцев после окончания гормонотерапии (препаратом Диане - 35). Причиной этому мог быть отказ от проведения комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии (при наличии сопутствующего хронического эндометрита) наряду с гормональным лечением. В ткани эндометрия у этой больной до лечения отсутствовали оба рецептора (РЭ-/РП-).
И, наконец, при АГ полное морфологическое выздоровление наблюдалось у 6 пациенток из 7 и в одном случае исчез аденоматоз, но осталась железистая гиперплазия эндометрия (РЭ+/РП-). Этой пациентке была продолжена гестагенотерапия до 12 месяцев с положительным эффектом.
Таким образом, из 42 пациенток репродуктивного периода у 4 (9,5%) наблюдался неполный морфологический ответ. В 2 случаях из 4 (50%) ГТТЭ сопутствовали миома матки малых размеров и её сочетание с аденомиозом. Ни в одном случае не наблюдалось перехода в более тяжёлую форму ГПЭ. Кроме того, у 7 женщин наступила беременность. За 2,5 года наблюдений рецидив заболевания был в одном случае (2,4%) (железисто-фиброзный полип эндометрия через 11 месяцев после окончания гормонотерапии). Содержание цитоплазматических рецепторов стероидных гормсчов в ткани эндометрия после гормонотерапии у пациенток группы I.
У 57% (24) пациенток репродуктивного возраста с различными формами ГПЭ рецепторы эстрадиола и прогестерона определялись до и после лечения. В целом, по сравнению с аналогичными показателями до гормонотерапии, количество биоптатов с отсутствием одного или обоих рецепторов после лечения стало больше (таб. 11).
Так, после гормонального лечения, в группе пациенток репродуктивного возраста с железистой и железисто-кистозной гиперплазией всего 40% биоптатов эндометрия были рецепторположительными (РЭ+/РП+) (до лечения - 68%); с АГ - 14,5% (до лечения - 29%). У 77% больных с полипами эндометрия до лечения отсутствовали или оба типа рецепторов, или один из них, после лечения - у 85,5%. Количество рецепторотрицательных биоптатов увеличилось от 3 до 6 раз.
Изменения в уровне РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток репродуктивного возраста, у которых они определялись и до и после гормонотерапии представлены на рис. 7 и 8. Практически на фоне приёма всех препаратов произошло снижение уровня обоих типов рецепторов (РЭ и РП). Эти результаты совпадают с данными некоторых исследователей, показавших, что прогестерон и прогестиновые препараты приводят к выраженному снижению концентрации рецепторов половых гормонов (16,33,167,262). Исключение составили единичные случаи, замеченные при индивидуальном анализе (незначительное повышение концентрации РП при лечении ЖКГ 17-ОПК; повышение содержания и РЭ и РП при терапии полиповидной формы ЖГ депостатом).
Индивидуальный анализ также показал, что наиболее выраженным действием на РЭ и РП обладали норколут и дюфастон. Так, у всех 6 больных, обследованных в динамике на рецепторный профиль и принимавших эти препараты, концентрация и РЭ и РП была значительно снижена: у 2 - до уровня, считаемого рецеттгоротрицателъным, у остальных 4 пациенток от 1,5 до 4 раз. Наименьшее снижение концентрации РЭ произошло на фоне приёма эстроген-гестагенных препаратов (уровень РЭ снизился в 1,3 раза только у одной из пяти пациенток, принимавших эти препараты); РП - на фоне 17-ОПК (только у 1 пациентки из 3 снизился уровень РП в 2 раза). Но эти результаты несколько вариабельны в связи с тем, что изучаемые параметры определялись у разных пациенток через 4 - 9 месяцев (в зависимости от формы ГПЭ, других клиникоанамнестических факторов и результатов контрольных УЗИ обследований) после лечения.
Содержание цитозольных РЭ и РП в ткани эндометрия пациенток с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия
Исходя из последних литературных данных, эффект гормонотерапии ГПЭ во многом зависит от состояния рецепторных систем клеток эндометрия (94,95,109,118,127,266). Функция рецепторов, а следовательно, и гормончувствительность гиперплазированного эндометрия, находится под влиянием многих эндо- и экзогенных факторов: состояния нейрообменно-эндокринной системы, генетической предрасположенности, перенесенных и сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, физических, химических и других факторов внешней среды, действующих на слизистую оболочку матки и организм в целом (16,20,32,163,220,227). Исследования исходного уровня и динамики рецепторов стероидных гормонов, которые можно сопоставить с эффективностью терапии ГПЭ в различные возрастные периоды жизни, немногочисленны и противоречивы (13,21,32,42,53,127,156,227). В связи с этим мы решили провести комплексное обследование больных с ГПЭ с тщательным анализом данных анамнеза, результатов клиникоинструментальных методов обследования и состояния рецепторного аппарата и некоторых параметров плазматических мембран эндометрия.
Всех обследуемых больных, исходя из возрастной характеристики, разделили на две группы - репродуктивного (группа Т) и пременопаузального (группа II) периода. В I группе (42 пациентки) были обнаружены следующие морфологические формы ГПЭ: железистая гиперплазия - у 40%, железисто-кистозная гиперплазия - у 12%, полипы - у 31% и атипическая гиперплазия - у 17% пациенток. Во II (68 пациенток), соответственно, в 28, 29, 21 и 22% . Как видно, в репродуктивном возрасте чаще встречаются ЖГ и полипы эндометрия, в пременопаузе - ЖКГ. Но, в целом, частота ГПЭ увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в пременопаузальном периоде (17,75,78,126,204). Анализ полученных в нашей работе данных позволил установить относительно высокую наследственную отягощённость больных с ГПЭ по нейрообменно-эндокринной патологии и онкозаболеваниям, в особенности в группе пациенток пременопаузального возраста, что соответствует современным представлениям о генетической предрасположенности к ним (16,20,60,130). Обращает на себя внимание также тот факт, что 15 (36%) пациенток репродуктивного возраста и 16 (24%) - пременопаузального, соответственно, отмечают наличие ГПЭ матки в анамнезе у своих матерей или бабушек.
Определённую роль в генезе ГПЭ играет сопутствующая соматическая патология. Считается, что клинические проявления ГПЭ определяются не выраженностью пролиферативных изменений, а наличием или отсутствием метаболических нарушений (130). При анализе сопутствующих экстрагенитальных заболеваний нами также выявлен большой процент нейрообмено-эндокринной патологии, особенно в группе ТТ. Ожирение и сахарный диабет у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в пременопаузе встречаются в 71 и 22 % случаев; гипертоническая болезнь - в 63%, сочетание этих заболеваний - в 17%. В репродуктивном возрасте эти заболевания наблюдаются, соответственно, в 45, 14 и 33% случаев, а их сочетание - в 8% наблюдений. Как известно, все эти заболевания, в особенности их сочетание, оказывают существенное влияние на возникновение метаболических нарушений, играющих роль в возникновении и рецидивировании ГПЭ (16, 86,123,172,193).
Своеобразным маркёром эндокринных нарушений в организме женщины также является мастопатия (одна из наиболее распространённых патологий молочной железы), поскольку проявляется ранее других, как правило, и встречается почти у четверти больных с ГПЭ (66,75,100).
Нарушение репродуктивной функции имело место у большей части больных с ГПЭ. Так, первичное бесплодие наблюдалось у 5% пациенток репродуктивного возраста, вторичное - у 14%; в пременопаузе, соответственно, в 3% и 22 % случаев. Самопроизвольные аборты с последующим выскабливанием слизистой матки были в анамнезе у 14% пациенток группы I, медицинские - у 88%; в группе II - в 24 и 84% случаев, соответственно. Обращает на себя внимание большое количество воспалительных заболеваний матки и придатков после родов и абортов (17 и 13%); повторных выскабливаний стенок матки после абортов для удаления остатков плодного яйца (24 и 12%) и ручных обследований стенок полости (12 и 13%) матки после родов. Необходимо также отметить частое (26% и 22%, соответственно) использование с целью предохранения от беременности внутриматочных контрацептивов. У этих женщин, как правило, имеет место хронический воспалительный процесс в эндометрии и придатках матки (1,77,82,116). Отрицательное влияние на состояние рецепторной системы эндометрия травмы, обусловленной абортами и патологическими родами; воспалительных процессов эндометрия неоспоримо(17,20,38,39,86,173).
В структуре сопутствующей ГПЭ гинекологической патологии преобладают хронические воспалительные заболевания гениталий (салышгноофорит, эндометрит, цервицит) - в 71%и65 % случаев (в I и П группах, соответственно). По данным Хмельницкого О.К. (1994), при хроническом эндометрите снижается чувствительность рецепторов эндометрия к действию половых стероидных гормонов и циклические превращения его происходят неполноценно даже при удовлетворительном синтезе гормонов. Также выявлено, что 36% пациенток 1 группы и 25% -11 имеют в анамнезе подтверждённые инфекционные (Ь том числе и венерические) заболевания гениталий, значительная часть (21%) их относится к группе полипов эндометрия. Полученные результаты подтверждают важное значение воспалительной теории возникновения полипов эндометрия (54,77,91,124). Нередко ГПЭ сочетаются с миомой матки, аденомиозом (в 40 и 29% в репродуктивном возрасте, в 44 и 35 % - в пременопаузальном) и их сочетанием - в 24 и 22% случаев. Это подтверждает теорию о сходстве патогенетических механизмов, приводящих к пролиферативным изменениям в эндометрии и миометрии (28,54,56,73,87,124).
В 43% (группа 1) и 50% (группа И) случаев ГПЭ сочетаются с патологией шейки матки, причем у большинства больных в прошлом произведена диатермокоагуляция шейки матки. Здесь также можно предположить опосредованное повреждение структуры эндометрия. Таким образом, разнообразные повреждающие факторы внешней среды и сопутствующая патология могут оказывать определённое воздействие на рецепторный аппарат эндометрия (20,38,86).
Необходимо констатировать, что в анамнезе у 15 (36%) пациенток 1 группы и 26 (38%) - П группы были раздельные диагностические выскабливания с последующей, как правило, бессистемной гормональной терапией; у некоторых - неоднократно.
Гиперпластические процессы эндометрия имеют весьма сходные клинические проявления с другими патологическими состояниями, в том числе и раком эндометрия. Это обуславливает необходимость комплекса методов диагностики, позволяющих оценить степень выраженности пролиферативного процесса в динамике, а также выявить начальные проявления малигнизации. Всем больным, помимо общеклинического обследования, проводили ультразвуковое сканирование органов малого таза; в некоторых случаях - цитологическую диагностику аспирата из полости матки и кольпоскопическое исследование шейки матки; гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием полученного соскоба эндометрия. Учитывая цели и задачи, поставленные в нашей работе, во всех биоптатах эндометрия определяли цитозольные рецепторы эстрадиола и прогестерона.
