Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10с.
Глава 2. Материалы и методы 33с.
2.1. Материалы исследования 33 с.
2.2. Методы исследования 47с.
2.2.1. Ультразвуковое исследование 48с.
2.2.2. Эндоскопические методы 51с
2.2.3. Морфологические методы исследования .52с
2.2.4. Цитологическое исследование маточных лохяй 52с
2.2.5. Молекулярно- биологические методы диагностики 52с.
2.2.6. Методы статистического анализа 52с
Глава 3. Комплексное ультразвуковое исследование при физиологическом и осложненном течении родового периода у родильниц после самопроизвольных родов 55с
3.1. Ультразвуковое обследование при физиологическом течении послеродового периода 56с
3.1.2. Показатели трехмерной эхографии матки .56с
3.1.3. Показатели ПДК и импульсной допплерометрия дуговых артерии матки .59с
3.1.4. Показатели трехмерной энергетической допплерографии 59с.
3.2. Клиническая характеристика различных форм патологии послеродового периода у родильниц после самопроизвольных ролов. 61с
3.3. Ультразвуковое обследование при осложненном течении послеродового периода у родильниц мосле самопроизвольных родов 62с.
3.3.1. Показатели комплексного ультразвукового обследования при субинволюции матки 62с.
3.3.2. Показатели комплексного ультразвуковою обследовании при гематолохномегре 67с
3.3.3. Показатели комплексного ультразвукового обследования при послеродовом эндометрите 71 с.
Глава 4. Показатели комплексного ультразвукового исследования при физиологическом течении нузрнерня и при осложнениях у родильниц после кесарева сечения 78с
4.1. Алгоритм комплексного ультразвукового обследования у родильниц с физиологическим течением нузрнерня после кесарева сечения 80с.
4.1.1. Показатели трехмерной эхографии у родильниц с физиологическим течением послеродового периода после кесарева сечения 83с
4.1.2. Показатели ИД и нмнульспой допплерометрин дуговых артерий матки 86с
4.1.3. Показатели трехмерной энергетической допплерографии 86с
4.2. Клиническая характеристика различных форм патологии после родового периода у родильниц после кесарева сечения 88с.
4.3. Ультразвуковое обследование при осложненном течении послеродового периода у родильниц после кесарева сечения 89с
4.3.1. Показатели комплексного ультразвукового обследования при субинволмции матки 89с
4.3.2. Показа гели комплексного ультразвукового обследования при гематолохнометре у родильниц после кесарева сечения 95с
4.3.3. Показатели комплексного ультразвукового обследования при послеродовом эндометрите у родильниц после кесарева сечения 102с
Глава 5. Морфологическое исследование соскобов из полости матки у родильниц с гемаголохноиегрон н послеродовым эндометритом 111с.
5.1. Морфологическая характеристика после родового эндометрия у родильниц после самопроизвольных родов 111с
5.1.1. Морфологическая характеристика послеродовою эндометрия при физиологическом течении нуэрнерия111с.
5.1.2. Маточная суиннволюцнн 113с.
5.1.3. Морфологическая картина послеродового эндометрии при исмаиолохиометре 114с
5.1.4. Морфологическая характеристика эндометрия у родильниц с послеродовым эндометритом 115с.
5.2. Морфологическая картина соскобов на полости матки у родильниц после кесарева сечения 120с.
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 125с
Выводы 141с
Практические рекомендации 143с
Литература 144с
- Показатели комплексного ультразвукового обследования при субинволюции матки
- Показатели комплексного ультразвукового обследования при субинволмции матки
- Показатели комплексного ультразвукового обследования при послеродовом эндометрите у родильниц после кесарева сечения
- Морфологическая картина соскобов на полости матки у родильниц после кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из ведущих проблем послеродового периода в современном акушерстве являются инфекционно-воспалительные заболевания, что обусловлено их высокой частотой 5-26 % (Гуртовой Б.Л., 1996; Кулаков В.И., 1999; Горин В.С. 2001) и ролью в структуре материнской смертности.
Частота послеродового эндометрита в популяции составляет 3-8 %, при патологических родах 10-20 %, у женщин с высоким инфекционным риском 13,3-54,3 %. (Туманова В.А., 1993; Гуртовой Б.Л., 1996; Орджоникидзе Н.В., 2004).
Послеродовой эндометрит представляет собой патологический процесс, характеризующийся инвазией патогенной, либо условно-патогенной флоры в матку и ответной реакцией тканей на выделяемые микроорганизмами токсины. Несмотря на проводимую профилактику, число случаев послеродовых эндометритов не имеет тенденции к снижению.
Наличие «стертых» атипичных форм заболевания, несоответствие между реакцией организма и тяжестью патологического процесса, вследствие применения в акушерской практике значительного арсенала профилактических средств, затрудняют диагностику послеродовых осложнений. Важно отметить, что гнойно-воспалительные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения, особенно в тех случаях, когда оно предпринимается по экстренным показаниям. Имеющие место неблагоприятные условия, в которых производится кесарево сечение, могут оказать отрицательное влияние на формирование рубца на матке. Запоздалая диагностика и нерациональное ведение родильниц с послеродовым эндометритом могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до развития генерализованных форм. (Никонов А.П., 1993; Краснопольский В.И., 1994; Логутова Л.С., 1996; Кулинич С.И., 1999).
Высокий процент стертых форм эндометрита повышает значимость дополнительных методов исследования. К ним относятся: цитоморфологическое исследование последа и содержимого полости матки, определение белков сыворотки крови, ассоциированных с беременностью (A2-глигопротеин, трофобластический B1-гликопротеин, протеин A); определение уровня активности провоспалительных цитокинов, определение эндотоксинов в сыворотке крови и лохиях (Фурсова З.К., 1997; Шорников А.И., 1997; Крюковский С.Б., 1998; Белокриницкая Т.Е., 1999; Тареева Т.Г., 2000). Одним из наиболее достоверных методов диагностики послеродового эндометрита является гистероскопия, диагностическая ценность которой составляет 90-92 %. (Балашов В.И., 1990; Бородашкин В.В., 2005). Ультразвуковое исследование в силу своей доступности и неинвазивности широко используется для диагностики послеродовых осложнений, однако применение данного метода не всегда позволяет своевременно выявить начальные стадии послеродового эндометрита (Демидов В.Н., 1994).
Анализ литературных данных показывает, что эхографические признаки послеродовых осложнений требуют дальнейшего изучения. Отсутствуют данные о возможности использования трехмерной эхографии и трехмерной допплерографии для оценки васкуляризации матки и данные о комплексном ультразвуковом исследовании матки в послеродовом периоде у женщин после самопроизвольных родов и после кесарева сечения.
В связи с этим представляется актуальной и значимой разработка алгоритма комплексного ультразвукового исследования, включающего двухмерную эхографию, цветовое допплеровское картирование, импульсную допплерометию, трехмерную визуализацию матки и трехмерную энергетическую допплерографию сосудистой сети матки у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения, что позволит разработать новые подходы к ранней диагностике послеродовых осложнений и обеспечить возможность более ранней медикаментозной коррекции патологических состояний.
Цель исследования: совершенствование качества диагностики воспалительных заболеваний матки путем разработки и применения комплексной ультразвуковой программы исследования органов малого таза у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
Задачи исследования:
-
Разработать нормативные показатели трехмерной эхографии матки после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
-
Разработать нормативные показатели трехмерной допплерометрии матки после самопроизвольных и оперативных родов.
-
Дать оценку состояния шва на матке после кесарева сечения с применением трехмерных ультразвуковых технологий.
-
Определить наиболее значимые ультразвуковые критерии ранних послеродовых осложнений (субинволюция матки, гематолохиометра, эндометрит).
-
Разработать алгоритм комплексного ультразвукового исследования матки в послеродовом периоде.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования, включающего трехмерную эхографию матки у женщин после самопроизвольных родов и кесарева сечения определены соотношения объемов тела матки, ее полости и шейки матки при нормальном и осложненном течении послеродового периода.
Впервые изучены показатели кровотока в области плацентарного ложа и матки в целом путем использования трехмерной допплерометрии и сопоставления полученных данных с показателями цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии при физиологическом течении
послеродового периода и при его осложнениях (субинволюция матки, гематолохиометра, эндометрит).
Разработан комплекс ультразвуковых критериев доклинической диагностики послеродовых осложнений, позволивший обеспечить дифференцированный подход к лечебной тактике.
Практическая значимость
Разработаны показатели комплексного ультразвукового исследования матки при физиологическом течении послеродового периода после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
Предложены новые ультразвуковые критерии субинволюции матки, гематолохиометры и послеродового эндометрита у родильниц после самопроизвольных родов и кесарева сечения.
Разработан и предложен практическому здравоохранению алгоритм ультразвукового обследования родильниц, позволяющий улучшить диагностику субклинических форм послеродового эндометрита, а также выявить группу риска по развитию послеродовых осложнений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
-
-
-
Повышение количественных показателей трехмерной энергетической допплерографии во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженной дилатации сосудов характерно для субинволюции матки и гематолохиомеры.
-
Снижение количественных показателей трехмерной энергетической допплерографии во всех звеньях сосудистой сети матки за счет выраженной дискоординации сосудистых расстройств характерно для субклинической и клинической форм эндометрита.
-
Разработанный алгоритм комплексного ультразвукового исследования позволяет диагностировать послеродовой эндометрит при отсутствии клинических симптомов заболевания в 23,3% у родильниц с гематолохиометрой после самопроизвольных родов и в 40%- у родильниц с гематолохиометрой после кесарева сечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме “Мать и дитя”, Москва, 2005 г.; на семинаре для педиатров, детских хирургов, акушеров и гинекологов, Москва, октябрь 2006 г.
Материалы диссертации представлены на II Международной выставке “Московский медицинский салон” октябрь 2006 г. (Стенд ЕО2).
Апробация диссертации состоялась 24.10.2006г. на заседании ученого совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы акушерских клиник МОНИИАГ.
Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 статьи в центральной печати.
Объем и структура работы
Показатели комплексного ультразвукового обследования при субинволюции матки
Морфологическая картина после рол ового эндометрия приСубинволюция маїки, часі о осложняющая іечение послеродовою периода, приводит к развитию восхода щей инфекции Послеродовая субинаолюния МЯГКИ до настоящего времени не имеет однозначного определения. Некоторые авторы склонны относить субинволтонтпо матки к послеродовом септическим заболеваниям или рассматривать се как иредегадию послеродового "эндометрита (120). Она выделена в качестве самостоятельного осложнения послеродового периода в классификации ВОЗ IX пересмотра (рубрика 674 8), но отсутствует в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра В отечественных классификациях послеродовая субинволюция, как правило, не выделена в качестве самостоятельного послеродового осложнения, однако на практике часто используется в диагнозах, как обозначение самостоятельного клинического синдрома.
Патология сократительной деятельности матки в пуэрперии создает условия для развития воспалительного процесса, т.е. является начальным этапом в развитии послеродового эндометрита. В связи с этим важное значение имеет разработка методов диагностики патологического процесса в послеродовой матке
В нашем исследовании субинволюция матки была выявлена у 15 родильниц у И- первородяших. у 4- повторнородящих (2 подгруппа). Показатели трехмерной эхографии матки в послеродовом периоде представлены в таблице 11
Полученные данные свидетельствовали о том, что показатели объема тела матки у первородящих (649,0±37,0 см1) и повторнородящих (673.0±49,3 см3) не имели достоверных отличий (р 0,05). однако превышали аналогичные показатели у родильниц с физиологическим течением пуэрперия (I подгруппа) на 45,5% и 37,9% соответственно (р 0,05) (рис 13-14).
Объем шейки матки у родильниц с субинволюцией матки был на 12% ниже этого показателя в 1 подгруппе и составил 44,2±4,9 см3 у первородящих и 42,7± 6,1 ем у повторнородящих (р 0,05). Обьем полосі и матки, как у нерво-, так и повторнородящих достоверно не отличался от аналогичного показателя здоровых родильниц и составил 15,7±4,4 см и 16,0±5,3 см соответственно
Соотношения объемов тела и шейки матки у родильнице субииволкшией матки было достоверно выше, чем у здоровых родильниц и составили 14.6 у первородящих и 15,7- у повторнородящих против 8,9 и 10,1 соответственно (р 0.05) Полученные данные свидетельствовали о том. что показатели объема тела, шейки и полости матки ори ее субинволюции матки у перво- и повторнородящих женщин не имели достоверных отличий.
При наличии субинволюции матки отмечено достоверное увеличеіше как объема тела матки, так и соотношения объемов тела и шейки матки по сравнению с этими же показателями при физиологическом течении пуэрперия
Показатели допплерометрии луговых артерий матки представлены в таблице 12 Как видно из представленных в таблице !2 данных показатели сосудистой ре.шетенпюсти на сгороне ішацсіггарного ложа у родильниц с субинволюцией матки имели некоторую тенденцию к снижению (С/Д на 12,5%, ИР на 7,7%) за счет увеличения диастолического компонента кровотока и составили С/Д- 2.11±0.4 и 0.53±0.Н против 2.40±0.4 и 0.57±0.07 у здоровых родильниц.
Показатели сосудистой резистентности дуговых артерий на стороне. противоположной расположению плацентарной площадки не отличались от показателей I подгруппы.
Показатели ваекуляризации матки при ее субинволюнии представлены в таблице 13 Как видно из представленных в таблице 13 данных у родильниц с субинволюцией матки индекс васкуляризации (Vi) был на 42.3% выше, чем у родильниц с физиологическим течением послеродового периода, в то время как индекс кровотока (1-і) превышал нормативные показатели всего лишь на 12.1%. Преобладание увеличения индекса васкуляризации над индексом кровотока привело к увеличению васкуляризационно-поточного индекса в 2,1 раза ошосичельно нормы
Данные, полученные при трехмерной шергегической допплерографин свидегельсгвовали о повышенной васкуляризации миомсгрин при снижении сократительной способности матки в послеродовом периоде (рис.15).
Показатели комплексного ультразвукового обследования при субинволмции матки
Полная инволюция матки в послеродовом периоде происходи! за 6-8 недель Темп инволюции матки различный и чависиг от ряда причин, а именно, метода родоразрешения, массы плода наличия инфекций, гениталыюй и экстраге читальной патологии Описанные причины в литературе рассматриваются как традиционные факторы риска субинволюции матки, что является начальным этапом в развитии послеродового эндометрита (59)
Наружными методами оценить и определить размеры матки достаточно сложно, так как при гиперантефдексии или ретрофлексии матки за ее дно можно принять заднюю или соответственно переднюю стенки, что создает неверное представление о динамике ее инволюции. С целью оценки инволюции матки в послеродовом и послеоперационном периодах, наиболее часто применяется ультразвуковая диагностика (24) Для установления размеров послеродовой матки используют ее линейные параметры Оценка инволюции матки основывается на динамике уменьшения ее размеров При этом. инволюцию матки наиболее объективно отражает динамика ее длины. уменьшение которой от первых к седьмым суткам происходит в среднем на 30%, тогда как динамика других линейных показателей в 2-6 раз меньше Вместе с тем. темпы уменьшения длины матки после кесарева сечения значительно снижены и между 3 и 9 сутками послеоиерациошюго периода составляют лишь 17% (49). В связи с этим для оценки інгаолюции матки после кесарева сечения наиболее информативным является измерение се объема, определение которого в наших исследованиях проводилось посредством трехмерной эхофафии.
Субинволюция матки выявлена у 15 родильниц после кесарева сечения (2 нодірушіа). из них 10- первородящих и 5- повторнородящих. Показатели трехмерной эхографии матки у родильниц после кесарева сечения представлены в таблице 15. Методика определения объема матки представлена на рис 28
Полученные данные свидетельствуют о том. что показатели объема ісла матки у первородящих- 683.7+31.4 смЗ и повторнородящих- 709.5+44.8 смЗ не имели достоверных отличий (р 0.05) и превышали идентичные показатели у родильниц с физиологическим течением пуэрнерия на 58.5% и 49.2% сооі всі сі немно (р 0.05).
Объем полости матки у перво- и повторнородящих женшин с субинволюцией матки не имел отличий от аналогичных показателей 1 подгруппы и составил 23.2U.1 смЗ и 25,8+3,6 смЗ (р 0.05).
Объем шейки матки у ро;щльннц с наличием субинволюции матки был па 9.6% ниже у первородящих (54.7±4,4 смЗ) и на 14.0%- у повторнородящих (50,5±3,8 смЗ). чем у здоровых родильниц. Соотношения объемов тела и шейки матки составили 12.5 у первородящих и 14,0 у повторнородящих женщин, что в 1,7 раза выше, чем у родильниц с нормальным течением послеродового периода.
Объем миометрия в области послеоперационного шва у первородящих и повторнородящих родильниц не имел достоверных отличий и превышал данный показатель в I подгруппе на 38,5%, составляя 33,80±4,5 смЗ
Таким образом, вышеперечисленные показатели объемов тела матки, соотношения объемов тела и шейки маши, объема миометрия в области шва у перво- и повторнородящих женщин с субииволкщией матки не имели достоверных огличий и достоверно превышали аналогичные показатели у родильниц с физиологическим течением пузрперия (р 0.05) Более низкие показатели объемов шейки маїки у родильниц 2 подгруппы свидетельствовали об ее замедленном формировании
Показатели допгшерометрии в аркуатных артериях матки представлены в таблице 16 (2 подгруппа) Отмечено снижение С/Д на 14,3% (1,80+0,19) и ИР на 7,6% (0,49±0,07) в области плацентарного ложа по сравнению с I подгруппой, индексы кровотока на интактной стороне .матки практически соотвегствовали показателям здоровых женщин и составили: С/Д=2,00+0,11 и ИР=0,50±0,09
Снижение индексов импульсной допплерометрии за счет увеличения диастолического компонента кровотока может быть следствием снижения сосудистого тонуса в ответ на воспалительную реакцию
Показатели трехмерной энергетической допплерография представленьт в таблице 17 (2 подгруппа) Сосудистая сеть матки при ее субинволюции на 6-е сутки после кесарева сечения представлена на рис.29.
Представленные в таблице 17 данные свидетельствуют об увеличении индекса васкуяяризации {Vi) на 27.1% (1,50+0.80). индекса кровотока (Fi) на 42.1% (49,80±2,40 , а васкулнршационно-ноїочный индекс (VFi) превышал нормативные показатели в 1.8 раза (р 0,05).
Показатели васкуляризации шва на матке также превышали нормативные данные. Vi-в 1,6 раз (3,10±0,15), Fi-в 1,3 раза(54,60±1,9)и VFi-в 1,6 раза (1,50+0,11)- (р 0,05) Повышенная васкуляризашія области шва на матке после кесарева сечения у рол ильниц с субинволюцией матки преде тав лена на рис.30.
Полученные данные свидетельствовали о гиперемии сосудистого русла матки, что предполагает наличие воспалительных, изменений и это подтверждает мнение о субинволюции матки, как начальной стадии эндомегрич а. Более выраженные изменении кровотока н зоне расположения плацентарного ложа и в области шва на матке могут быть связаны с тем, что ЭТИ зоны служат источником воспаления.
Таким образом, для субинволюции матки после операции кесарева сечения характерны следующие ультразвуковые признаки
1 увеличение объема тела матки до 683.7-709.5 смЗ (на 49,2% и более),
2 уменьшение объема шейки матки на 11,8% и более (до 50,5 смЗ);
3 увеличите соотношения объемов тела и шейки матки в 1,7 раза (до 12,5-14.0):
4 увеличение объема миомстрия в области шва на матке в среднем на 27,8% (до 38,5 смЗ и более);
5 умеренное снижение индексов импульсной допплерометрии дуговых артерий матки (С/Д- в среднем на 14.3%. ИР- на 7.6%) за счет увеличения диастолического компонента кровотока:
6 достоверное увеличение показателей трехмерной энергетической дошшерографии матки (Vi, hi, Vt-i на 27,1%, 42,1% и в 1,8 раза соответственно) и области шва на матке (Vi, Fi, VF;-B 1.3-1,6 раза)
Показатели комплексного ультразвукового обследования при послеродовом эндометрите у родильниц после кесарева сечения
Эндометрит- начальное проявление инфекции, которое может быть вызвано бактериями, микошгаэмами. хламидиями и вирусами В ряде случаев возможна і енерализация процесса с развитием крайне тяжелых осложнений, таких как несостоятельность швов на матке и перитонит, тазовый тромбофлебит, тазовые абсцессы, наконец сепсис и септический шок В патогенезе послеоперационного эндометрита существенная роль принадлежит: нарушению клеточного и гуморального иммунитета; нарушению системы гемостаза, уже при начальных проявлениях эндометрита отмечается умеренная активаїЕня тромбоїштарного и прокоагуляїггного звеньев системы гемостаза, нарушению контракт ильной способности матки (74, 117)
Внутрешмя поверхность матки, которая является первичным очагом инфекции в послеродовом периоде, после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность, в связи с чем некоторые авторы рассматривают эндометрит как проявление раненой инфекции (93. 96). При этом имеют значение изменения, связанные с дополнительной травма шзацией тканей матки но время хирургического вмешагельегна (отек и ишемия тканей в области швов, наличие микрогематом, сером, большое количество инородного шовного материала. Очевидно, что именно с этим слизано почти 20-кпатиое увеличение риска развития эндометрита после кесарева сечения по сравнению с самопроизвольными родами (74).
Нами проведено комплексное ультразвуковое обследование 7 родильницам после кесарева сечения с клиническими проиэнакамн эндометрита, из них 3- первородящие и 4- повторнородящие (4 подіруппа)
При двухмерном исследоваїши диагностировала субинвояюцня матки. расширение полости матки свыше 15 мм с множественным і етерогенимм содержимым (сгустки, децидуальная ткань, ниги фибрина, пузырьки газа). При трансвашнальной зхоїрафии 2 (28.5%) женщин определись гематомы до 2,0 см в диаметре в области шва и под ігузьгрно-маточной складкой и у 3 (42.8%) родильниц выявлена свободная жидкость в полости малого тана.
На рис.36, представлена зхограмма гематомы в области шва на матке после кесарева сечения размерами 1,3x1,3x1,3 см.
Показатели ірехмерной зхоїрафии матки у родильниц с послеродовым эндометритом представлены в таблице 15 (4 подгруппа).
Объемы тела матки у нерво- и повторнородящих женщин с клиническими признаками послеродового эндометрита не имели достоверных отличий и составили: 547,3+21,8 и 591.6+37,2, что на 26,9% и на 24,4% выше нормативных значений р 0,05).
Объемы полости матки у нерво- и повторнородящих пациенток превышали аналогичные показатели здоровых родильниц в 2,0- 2,5 раза и составили 53,9+2,7 и57,2±3,3 соответственно (р 0,05) (рис.37).
Объемы шейки матки были ниже данных показателей 1 подгруппы на 20,2% и 22,2%, составляя 48,3±2,9 и 45,7±2,5 (р 0,05). Соотношения объемов чела и шейки матки у первородящих и повторнородящих женщин составили II ,3 и 12,9, что в 1,6 раза выше нормативных значений
Объем миомезрия в области ноелсоперанионного шва на матке у иерво-и повторнородящих женщин не имел достоверных различий и составил 40,7+2,5 смЗ, что на 66,8% больше, чем у родильниц с физиологическим течением пуэрперия (р 0,05).
Показатели импульсной допплерометрии представлены в таблице 16 (4 подгруппа)
Из представленных в таблице данных видно, что индексы сосудистого сопротивления у женщин с клиническими признаками послеродового эндометрита превышали аналогичные показатели здоровых родильниц в зоне плацентарного ложа С/Д в среднем составляя 2,8±0,27, ИР- 0,64±0,03, что на 33,3% и 20,7% соответственно выше аналогичных показателей I подгруппы. На [противоположной стороне матки С/Д в аркуатных артериях матки составило 2,5+0,21. ИР 0,62±0,04. что на 25.0% и 24.0% выше аналогичных показателей здоровых родильниц.
Данные ірехмерной дошілероірафии представлены в іаблице 17 (4 подгруппа} Отмечено снижение всех показателей трехмерной допплерографии м;ім.и и области шва после кесарева сечения но отношению к 1 нодіруине родильниц с физиологическим течением пу рперия Так индекс васкуляризации матки в целом составил 0.63+0.09. инлекс кровотока- 20.48+4,70. васкуляризационно-поч очный индекс- 0,29+0.07. что на 46,7%. 41,6% и 52.4% соответственно ниже аналогичных показателей здоровых родильниц после кесарева сечения.
При определении объемных показателей кровотока в области шва на матке после кесарева сечения было выявлено, что индекс васкуляризации был снижен на 36.4% и составил 1.22±0,53. индекс кровотока снижен на 43,3% и в среднем был равен 23.34 2.10: васкуляризационно-поточный индекс был снижен на 57.6% и составил 0.39±0.08 (р 0.05).
На рис 38 и 39 представлены трехмерные допллерограммы матки и области шва на матке у родильниц с послеродовым эндометритом после кесарева сечения
У родильниц с послеродовым эндометритом измененные показатели импульсной допплеромстрии и трехмерной допплерографии свидетельствует о выраженных дне пир кул ятор пых изменениях в матке.
Таким образом, для послеродового эндометрита после операции кесарева сечения характерны следующие ультразвуковые показатели:
1 увеличение соотношения объемов тела и шейки матки в 1.6 раза: до 11.3- у первородящих и 12,9- у повторнородящих, преимущественно за счет уменьшения обьема шейки матки на 20,2% и более.
2 увеличение объема полости матки с гетерогенным преимущественно эхопозитивным содержимым в 2-2т5 раза- до 53,9 смЗ и более:
3 увеличение объема миометрия в области шва на матке до 40,7 смЗ и более (т.е. на 66.8% и более):
Морфологическая картина соскобов на полости матки у родильниц после кесарева сечения
В исследованном материале, представленном аспирационны ми и тканевыми биотатами, взятыми при гистероскопии, были изучены основные параметры воспалительных проявлений в матке При этом оценивалось: место забора материала, состояние кровотока и дне циркуля горные расстройства, дистрофические изменения я тканях, сопровождающие воспаление, а также собственно воспалительная реакция
При морфологическом исследовании соскобов у родильниц ЗА подгруппы наблюдались расстройства кровообращения с наличием резко расширенных тромбированных сосудов, с признаками организации тромботических масс и кровоизлияниями (рис.44).
Строма была богата перицитами и фибр областям и, в пей лимфоцитарная инфильтрация, преимущественно представленная малыми формами лимфоидпых клеток. Встречаются проявления с минимальным, отграничивающим некрозы, воспалительным валом В зону фибриноилного некроза редко вовлекались железистые образования (рис.45). В мышечной ткани обнаруживаются участки гиалиноза, редко рассеянная лимфолейкоцитарная инфильтрация
У родильниц ЗБ и 4 подгрупп имелась одинаковая морфологическая картина, характеризующаяся продуктивным характером воспаления в эндометрии, чередующимся с очаговыми лейкоцитарными инфильтратами, в которые были вовлечён!.! железы и стенки сосудов При этом строма была отечна, в периваскулярных пространствах явления отека В сгромс- масса круглоклегочных элементов, преимущественно лимфоцитов Лимфоидиые клетки были мелких и средних размеров, плазматические клетки- единичные (рис.46-47). Макрофагальный компонент воспаления был представлен мононуклеарами с размытыми контурами, в цитоплазме клеток видны слабо эозинофильные включения, клетки кооперировались в группы с участием гранулоцитоя, которые были диффузио рассеяны по строме или образовывали скопления в просвете и стенках желез. Железы слабо контурированы, эпителии в них с нечетко выраженными признаками секреторной активное, большей частью распадающийся и образующий глыбки слабобазофильной субстанции.
В окружности таких желез скапливались макрофаги У 25% родильниц ЗБ и 42,8%- 4 подгруппы выявлены признаки флегмонозного воспаления миометрия, представленного лейкоцитарной инфильтрацией, распространенной по иптерешциальпым пространствам, захватывающей обширные участки миометрия на границе с функциональным слоем.
Таким образом, несмотря на отсутствие клинической картины эндометрита у родильниц ЗБ подгруппы II группы на основании измененных показателей импульсной доп плером етри и, трехмерной зиергетической допшіерографии и морфологического исследования, можно предполагать наличие «стертой» формы ітого заболевания
Похожие диссертации на Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в послеродовом периоде
-
-
-
