Введение к работе
Актуальность проблемы. Акушерские кровотечения остаются актуальной проблемой современного акушерства (Макацария А.Д., Бицадзе В.Д., 2006; Серов В.Н., 2007; Айламазян Э.К., Полушин Ю.С., Голубь И.В., 2011). Они являются одной из ведущих причин материнской (Репина М.А., 2011; Ducloy-Bouthors A.S., Blonde-Zoonekynd Е., Jaillette Е., 2010) и перинатальной смертности, составляя в структуре материнской смертности в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая до 78% (Хашукоева А.З., Смирнова Л.Ю., 2004; Серов В.Н., 2008; Мальцева Л.И., Зефиро-ва Т.П., 2010). Частота акушерских кровотечений по данным различных авторов колеблется от 2,7 до 8% от общего числа родов. Особенностью акушерских кровотечений являются (Хашукоева А.З., Смирнова Л.Ю., 2004) массивность и внезапность их появления, страдание плода, быстрое истощение компенсаторно-защитных механизмов, острый дефицит объема циркулирующей крови, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии, опасность развития синдрома ДВС.
Внедрение новых методов борьбы с кровотечениями не всегда приемлемы в акушерских стационарах разного уровня и не приводят к уменьшению их частоты (Айламазян Э.К., Серов В.Н., 2008).
Известно, если беременные подходят к родам на фоне гипокоа-гуляции или выраженной тромбофилии с нарушением гемостаза, следует ожидать массивного кровотечения, которое зачастую возможно предупредить (Серов В.Н., 2008). На сегодняшний день бесспорным является профилактический подход к данной проблеме (Садчиков Д.В., Маршалов Д.В., 2005; Айламазян Э.К., Репина М.А., 2009; Удо-дова Л.В., Шапошникова Е.В., Маркелова Н.Б., 2009; John R. Smith, Barbara G. Brennan, 2010; Main E.K., 2010).
Важной задачей акушера-гинеколога является заблаговременное выявление факторов и анализ причин, представляющих угрозу для благоприятного течения беременности и родов (Полетаев А.Б., 2002). Если установлено, что беременная относится к группе высокого риска по тем или иным параметрам, возможно повлиять на уровень риска неблагоприятных исходов, внеся определенные коррективы в характер ведения данной пациентки (Main Е.К., 2010).
В связи с этим, проблема охраны здоровья матери и ребенка при акушерских кровотечениях требует научных исследований, направ-
ленных на совершенствование доклинической оценки риска развития кровотечения и разработку методов его профилактики. В настоящей работе предпринята попытка оценить роль регуляторных аутоантител в генезе возникновения акушерских кровотечений.
Целью исследования явилось определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител у беременных женщин группы риска по развитию акушерских кровотечений, а также с развившимся патологическим и массивным кровотечением в родах и послеродовом периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности изменений сывороточного содержания регуляторных аутоантител у женщин с кровотечением во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.
-
Сравнить характер изменений содержания естественных аутоантител у пациенток с массивной и патологической кровопотерей.
-
Оценить уровни сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию кровотечения с неразвившимся кровотечением в родах.
-
Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания регуляторных аутоантител и состоянием системы гемостаза у пациенток с развившимся кровотечением.
Научная новизна. Впервые проведено изучение связи изменения содержания регуляторных аутоантител с риском развития акушерских кровотечений, а также значимости различного содержания аутоантител при развитии патологической и массивной кровопотери.
Впервые выделены наиболее значимые иммунные аномалии у женщин с кровотечениями в родах и послеродовом периоде, связанные с изменениями содержания аутоантител к белкам тромбоцитов -маркерам тромбоцитопатий (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) и суммарным фосфолипидам.
Показано, что для женщин с массивным кровотечением характерно выраженное снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов в сочетании с патологическим повышением уровней аутоантител к суммарным фосфолипидам. При патологической кровопотере выявлено значительное снижение уровней аутоантител к белкам тромбоцитов на фоне слабых отклонений от нормы аутоантител к Fc-фрагментам иммуноглобулинов G.
У женщин группы риска с неразвившимся кровотечением в ро-
дах особенностью состояния аутоантител явилось преобладание нормальных или слабо повышенных значений аутоантител к белкам тромбоцитов на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к двуспиральной ДНК, суммарным фосфолипидам, р2-гликопротеину, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G и к белкам эндотелия сосудов ANCA.
К научно новым данным следует отнести результаты статистического анализа, позволившего установить взаимосвязь между изменением уровней аутоантител к белкам тромбоцитов, суммарным фосфолипидам и р2-гликопротеину с параметрами ДВС синдрома (повышения MHO, Д-димера, РФМК).
Практическая значимость. Выявлены характерные изменения уровней регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию кровотечения в родах и послеродовом периоде и их особенности при массивной и патологической кровопотере. Определено, что анализ сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител, связывающихся с белками тромбоцитов (ТгМ-001-15, ТгМ-008-10, ТгМ-015-12) и суммарными фосфолипидами может использоваться в акушерской практике для прогнозирования риска развития кровотечений.
Выявление патологических уровней аутоантител к белкам тромбоцитов (ТгМ), суммарным фосфолипидам (СФЛ), р2-гликопротеину, двуспиральной ДНК у женщин с развившимся патологическим и массивным кровотечением может свидетельствовать об изменениях в системе гемостаза: повышении тромбинового времени, показателя международного нормализованного отношения, Д-димера, РФМК, фибриногена, гиперагрегации тромбоцитов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, МУЗ «Волжская ЦРБ» РМЭ, МУЗ Звениговская ЦРБ РМЭ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: VI Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2008), V Ежегодном Конгрессе спе-
циалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» (Москва, 2010), Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: от безопасного аборта и контрацепции к безопасным родам» (Казань, 2010), заседании общества акушеров-гинекологов Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2010), III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 217 наименование, в том числе 97 отечественных и 120 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 40 рисунками.
