Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Состояние проблемы гестоза на современном этапе 9
1.2. Изменения в системе гемостаза у беременных с гестозом 19
1.3. Методы доклинической диагностики и прогнозирования гестоза беременных 21
1.4. Лечение и профилактика гестоза 26
1.5. Современные представления о влиянии регуляторных аутоантител на развитие гестационного процесса 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая клиническая характеристика-пациенток 36
2.2. Методы определения регуляторных аутоантител 56
2.3. Методы диагностики нарушений системы гемостаза 59
2.4. Методы статистической обработки материала 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 62
3.1. Характерные изменения сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных с гестозом 62
3.1.1. Сывороточное содержание регуляторных аутоантител у беременных с гестозом тяжелой степени 70
3.1.2. Сывороточное содержание регуляторных аутоантител у беременных с гестозом средней степени тяжести 76
3.1.3. Сывороточное содержание регуляторных аутоантител у беременных с гестозом легкой степени тяжести 81
3.2. Сывороточное содержание регуляторных аутоантител у .небеременных женщин после перенесенного тяжелого гестоза 89
3.3. Сывороточное содержание регуляторных аутоантител у 91 беременных с тяжелым гестозом в анамнезе, но без гестоза при настоящей беременности
3.4. Динамика изменения уровней регуляторных аутоантител у 94 беременных с развившимся гестозом
3.5. Состояние системы гемостаза и уровней регуляторных 96 аутоантител у беременных с гестозом
Обсуждение полученных результатов 99
Выводы
Практические рекомендации 120
Список основной использованной литературы 121
- Состояние проблемы гестоза на современном этапе
- Методы доклинической диагностики и прогнозирования гестоза беременных
- Общая клиническая характеристика-пациенток
- Сывороточное содержание регуляторных аутоантител у беременных с гестозом тяжелой степени
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гестоз относится к наиболее сложным и не решенным проблемам современного акушерства (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский, 2006, И.С. Сидорова, 2003, Г.М. Савельева, 2005, Stepan Н, Faber R., 2006; Sibai В., Deccer G., 2005). Отрицательное влияние гестоза на состояние здоровья беременной, перинатальную заболеваемость и смертность в настоящее время общепризнанно (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005; Noris М., Perico N., 2004). Частота встречаемости гестозов высока и не имеет тенденции к снижению (Rippman Е.Т. 2004). Более того, в последние годы отмечается увеличение частоты гестоза, особенно сочетанных и тяжелых форм заболевания (Мальцева Л.И., 2007; John М. Davison et al. 2004). В структуре материнской смертности доля гестоза и его осложнений в последние годы составляет 12-18%. Перинатальная смертность при гестозе в 3-4 раза превышает популяционную и составляет 18-30%о, перинатальная заболеваемость - 640-780 %о (Репина М.А., 2000).
Исследования последних лет показали, что гестоз следует рассматривать не как самостоятельное заболевание, а как синдром, формирующийся в результате сочетанного воздействия различных этиологических факторов: иммунологических, нейрогенных, генетических, плацентарных, которые могут привести к развитию полиорганной недостаточности, материнской и перинатальной смертности. (Макацария А.Д., 2004, Кузьмин В.Н., 2003; Fugate SR, Chow GE., 2002; Davison J.M., Homuth V., 2004).
Для того чтобы обеспечить рождение здорового ребенка, желательно иметь представление о возможных осложнениях беременности ранних этапах её развития (Полетаев А.Б., 1995). В этой связи, важной задачей акушера-гинеколога является заблаговременное выявление факторов и анализ причин,
представляющих угрозу для благоприятного течения беременности (Полетаев А.Б., 2002). Следовательно, если установлено, что беременная относится к группе высокого риска по тем или иным параметрам, возможно повлиять на уровень риска неблагоприятных исходов, внеся определенные коррективы в характер ведения данной пациентки (Datta R. et al., 1991).
В связи с этим, проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка при гестозе требует интенсификации научных исследований, направленных, прежде всего, на совершенствование ранней доклинической оценки риска развития гестоза и разработку методов его профилактики и лечения. Принимая во внимание важнейшую роль иммунологических механизмов в развитии гестоза, в настоящей работе предпринята попытка оценить роль аутоантител в генезе возникновения гестоза, динамике и стадии развития патологического процесса у беременных с гестозом.
Целью исследования явилось определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител для прогнозирования риска развития гестоза.
Задачи исследования:
1. Оценить уровни регуляторных антител у беременных группы риска
развития гестоза.
2. Изучить особенности изменений сывороточного содержания
регуляторных аутоантител у женщин с развившимся гестозом легкой,
средней и тяжелой степени.
Проанализировать взаимосвязи между изменениями сывороточного содержания регуляторных аутоантител и состоянием системы гемостаза у беременных с гестозом
Оценить уровни регуляторных аутоантител у обследованных женщин после перенесенного тяжелого гестоза.
5. Оценить характер изменений регуляторных аутоантител при
повторном и впервые развившемся гестозе
7 Научная новизна. Впервые в акушерской практике изучен метод оценки риска развития гестоза, основанный на комплексном анализе сывороточного содержания регуляторных аутоантител, связывающихся с ДНК, Р2-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS, анти-анти р2-ГП, ХГЧ, Fc-фрагментами Ig, Kim 05-40, ТгМ 05-12. Впервые из комплекса регуляторных аутоантител выделены наиболее значимые в доклинической диагностике гестоза (ДНК, р2-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS). Разработаны критерии доклинической оценки риска развития гестоза легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Показано, что наиболее характерным для гестоза является снижение уровней большинства регуляторных аутоантител, определяемое уже за 12-18 недель до его клинической манифестации. Впервые изучены особенности сывороточного содержания регуляторных ауто-ат у небеременных женщин после перенесенного тяжелого гестоза. Проанализирована взаимосвязь между изменениями сывороточного содержания указанных аутоантител и состоянием системы гемостаза.
Практическая значимость. Проведенное исследование выявило характерные изменения уровней регуляторных аутоантител у беременных группы риска по развитию гестоза и их особенности при гестозе различной степени тяжести. Определено, что анализ сывороточного содержания комплекса регуляторных аутоантител, связывающихся с: ДНК, Р2-ГП, СФЛ, МР-65, GFAP, NF-200, ANCA, NOS может использоваться в акушерской практике для прогнозирования течения беременности и развития гестоза. Показано, что изменение уровней аутоантител к ДНК, р2-ГП, СФЛ, GFAP, ANCA, NOS сопряжено с повышением РФМК, фибриногена, гиперагрегацией тромбоцитов, снижением АЧТВ.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, МУЗ
8 Волжская ЦРБ РМЭ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР".
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV Республиканской научно-практиче-ской конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г. Йошкар-Ола, 2006), региональном форуме Мать и дитя (г. Казань, 2007), IX всероссийском форуме Мать и дитя (г. Москва, 2007), заседании общества акушеров-гинекологов Республики Марий Эл (г. Йошкар-Ола, 2008), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (г. Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплексный анализ сывороточного содержания регуляторных аутоантител, связывающихся двуспиральной ДНК, белком МР-65, 02-гликопротеином 1 (02-ГП), NOS, СФЛ, ANCA, GFAP, NF-200 является эффективным методом позволяющим оценить риск развития гестоза у беременных женщин.
3. Мониторинг за содержанием регуляторных аутоантител до и во время беременности является достоверным критерием прогноза исходов беременности у женщин с гестозом.
Состояние проблемы гестоза на современном этапе
Гестоз остается наиболее тяжелым осложнением беременности с не до конца изученным патогенезом и отсутствием достоверных методов прогнозирования. (Савельева Г.М 1995, Шалина Р.И., И.А. Салов 2002, Радзинский В.Е 2003, Кузьмин В.Н.2003, Галина Т.В., 2005г, Серов В.Н., 2006; Сидорова И.С., 2006, Arngrimsson R., Geirsson R., 1997, Chaouat G., Ledee-bataille N. 2003, Rippman E.T., 2004).
Несмотря на пристальный интерес научной и практической медицины к проблеме гестоза, частота встречаемости его достаточно высока и колеблется в России от 7% до 29% (Г.М. Савельева, 2004). Рост частоты гестоза большинство авторов связывают с увеличением числа молодых женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями (Слепнева Г.З., 2003). В структуре причин материнской смертности в РФ, гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 9,4% до 15,6% с колебаниями по регионам от 6-8% до 29,6%, уступая лишь экстрагенитальным заболеваниям и кровотечениям (Фролова ОТ., 2004, Репина М.А., 2006, Петрухин В.А., 2006).
В мире гестоз ежегодно развивается у 8 миллионов, а эклампсия у 150000 женщин (Anim-Nya-me N., Sooranna S.R., Johnson M.R. et ah, 2001).
В развитых странах гестоз является причиной материнской смертности в 15-20% (Sibai В.М., G. Deccer, М. Kupferminc, 2005) Перинатальная смертность в мире при гестозе превышает средние показатели в 3-4 раза, достигая 30%о, перинатальная заболеваемость - 64-78%о (Репина М.А.и соавт., 2000, В.Н. Серов 2006, Flack J.M., 2002, Sibai В., G. Deccer, М. Kupferminc 2005). Гестоз приводит к увеличению частоты невынашивания беременности, гипоксии, гипотрофии плода, преждевременной отслойке плаценты, маточным кровотечениям в родах и послеродовом периоде, повышенной частоте оперативных родоразрешений (Василенко Л.В., Лернер Л.А., 1999 Сидорова И.С., Зайратьянц О.В., Добряков А.В., Макаров И.О., 2006, Schwab R., 2003).
Актуальность проблемы обусловлена также серьезными последствиями перенесенного гестоза. Так, у большинства женщин формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, нарушения зрения, коагуляционные, обменные, эндокринные нарушения (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Симанов И.В., Шалина Р.И., 2004, Redman C.W., 2001, Noris М., Perico N., 2004). В настоящее время установлено, что у женщин-показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у мужчин (Серов В.Н. 2001, Макаров О.В., 2006).
Поэтому, закономерно, что всемирная организация здравоохранения отнесла гестоз к числу важнейших проблем, которые должны решаться современной медициной. В мировой литературе ежегодно публикуется более 1500 научных работ, посвященных различным аспектам этиологии, патогенеза, профилактики и лечения этого осложнения беременности, но многие вопросы этой междисциплинарной проблемы так и остаются далекими от разрешения (Репина М.А., 2006)
На сегодняшний день нет единства в вопросах терминологии гестоза, что в значительной степени затрудняет сопоставимость эффективности различных методов диагностики, лечения, интенсивной терапии и анестезиологического пособия. В отечественной литературе продолжают использоваться такие термины как «токсикоз беременных», «поздний токсикоз», «токсемия», «вазогестоз», «гипертензия, индуцированная беременностью», «поздний гестоз», «ОПГ-гестоз», «нефропатия», которые, как правило, не имеют четких критериев. Понятие «преэклампсия» по разному трактуется отечественными и зарубежными авторами» (Кузьмин, В.Н. 2003; Макаров О.В. 2006; Schwab R. 2003; Rippman Е.Т., 2004; Sibai В., Deccer G., Kupferminc M., 2005).
Проблема гестоза осложняется и отсутствием единой общепринятой классификации. Международное общество по изучению гипертензии при беременности предлагает следующую классификацию: Гипертензия беременных (ГБ), преэклампсия (ГБ с протеинурией), хроническая гипертензия, хроническая гипертензия с присоединением преэклампсии, неклассифицируемая гипертензия и/или протеинурические нарушения, эклампсия (Pipkin В., Wallenberg H.C.S., 1998).
В мире нередко пользуются классификацией Американской ассоциации акушеров и гинекологов (1972), которая легла в основу современной классификации ВОЗ. В данной классификации выделяют следующие нозологические единицы: отеки беременных, протеинурия, артериальная гипертензия, преэклампсия, эклампсия. Большинство зарубежных авторов при сочетании отеков, протеияурии и гипертензии независимо от их выраженности диагностируют преэклампсию (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Clark Н.В., Halvorson L., Sachs В., Epstein Т., 1992).
Рабочая группа по изучению гипертензии при беременности в 2000-м году (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000) разработала более лаконичную классификацию гипертензивных состояний при беременности, которая включает следующие формы: хроническую гипертензию; преэклампсию-эклампсию; преэклампсию, наложившуюся на хроническую гипертензию; гестационную гипертензию: преходящую гипертензию беременных (нет гестоза ко времени родов и давление возвращается к норме к 12-ти неделям после родов (ретроспективный диагноз)); хроническую гипертензию (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).
Методы доклинической диагностики и прогнозирования гестоза беременных
Проведенный анализ отечественных и зарубежных публикаций последних лет показал, что в настоящее время существует большое количество клинических и лабораторных данных, которые используются для прогнозирования развития гестоза и отражают разнообразие современных представлений об этиопатогенезе этого грозного осложнения беременности.
Выделяют большое количество факторов риска развития гестоза: возраст матери старше 40 лет, первородящие (по данным разных исследователей риск увеличивается в 2-3 раза), многоплодная беременность (в 3 раза), пузырный занос, водянка плода, промежуток между родами более 10 лет, железодефицитная анемия, низкий социальный уровень, гипо- и гипертиреоз, нарушения жирового обмена, сахарный диабет (в 4 раза), артериальная гипертония, гестоз в анамнезе (в 7 раз), болезни мочеполовой системы и системы кровообращения, аллергические заболевания, групповая и резус антигенная несовместимость матери и плода, профессиональные вредности, плод мужского пола (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000; Ветров В.В., 2001; Степанова Р.Н., 2001; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Игнатко И.В., 2001; Baeten J.M., Bukusi Е.А., Lambe М., 2001; MacKay А.Р., Berg C.J., Atrash Н.К., 2001, Kirsten Duckitt et al. 2005).
Наиболее доступными методами, позволяющими предположить развитие гестоза во время настоящей беременности является оценка клинических параметров в ходе наблюдения за беременной. Неравномерная или патологическая прибавка массы тела - более 300 г в неделю в 1 триместре и более 250 г во 2 триместре, ежедневная прибавка более 50 г а также «симптом кольца» свидетельствуют о наличии скрытых отеков. Никтурия, снижение диуреза, асимметрия артериального давления, повышение диастолического АД на 15 мм, сист. АД на 25-30 мм от исходного, снижение пульсового АД до 30 мм рт.ст. являются ранними маркерами формирующегося гестоза.
Более информативными являются изменения со стороны лабораторных данных. Для ранней диагностики и прогнозирования гестоза используются изменения различных параметров гомеостаза: нарушение баланса простациклин /тромбоксан Аг (Александров Б. Д 2000, Бачурина Т. 2002,В., Блощинская И.А, Черненко Т.М., 2004), гипокальциемия (Стижаков А.Н., Баев О.Р., Игнатко И.В., 2004, Кузьмин В.Н., 2003. Ismail А.А., Medhat I., Tawfic T.A., Kholeif A., 1993, Oviedo N.J., Benaim G., Cervino V., 2006), наличие микроальбуминурии, увеличение содержания В-тромбомодулина (Решетняк Ю.Г., 2007), 4-фактора тромбоцитов (Pabinger I., Vormittag R., 2005), фактора активации тромбоцитов, функциональной активности тромбоцитов (Jeschke U, Schiessl В., Mylonas I., Kunze S., Kuhn C, 2006), активности ренин-ангиотензиновой системы (Харкевич О.Н., 2001; Herse F., Dechend R., Harsem N.K., Wallukat G., Janke J., Qadri F., Hering L., Muller D.N., Luft F.C., Staff A.C., 2007), уровня провоспалительных цитокинов (TNF-alpha, ИЛ-6, ИЛ-4) (Левченко ВТ., Зорин Н.А., 2004, Chaiworapongsa Т., 2004).
На доклинической стадии гестоза установлено накопление среднемолекулярных пептидов в различных биологических средах, и уровня СЭФР - сосудисто-эндотелиального фактора роста (Соколян А.В, Мурашко А.В, Кречетова Л.В., 2007), увеличение содержания эндотоксинов (Серов В.Н., 2004 Добронецкая Д.В., 1998), антифосфолипидных антител (Ванько Л.В., 1998, Srikrishna A., Sitalakshmi S., Devi S., Damodar P, Varghese J, 2004, Davison J.M., Homuth V., Jeyabalan A., Conrad K.P., Karumanchi S.A., Quaggin S., Dechend R., Luft F.C., 2004), снижение уровня полиненасыщенных жирных кислот (Furchgott R.F. 1996, Hubel C.A, Snaedal S., 2000), активация перекисного окисления липидов (Рудзевич А.Ю. 2006), повышение уровня гомоцистеина (Мурашко Л.Е., Ахмедова Е.М., Сухих Г.Т., Файзулин Л.З., 2004, Бадоева З.Т., 2006), повышение сывороточного ингибина A (Kholeif А.Е., Yafes S.S., 2004). Изучено нарушение микроэлементного состава крови (Небыншнец Л.М., Силява В.Л., 2004).
До манифестации гестоза отмечено возрастание функциональной активности нейтрофилов (Тягунова А.В., 2001) лимфоцитов (Дударева А.В., 2007), возрастание концентрации адреналина, норадреналина, серотонина, адреномедуллина (Zhang Y., Gu Y., Lewis D.F., Wang Y., Reduced, 2006) лептина (Michelle A. Williams, 2004). Увеличивается содержание адгезивных молекул, уровень фактора Виллебранда (Kadir R.A., Lee С.А., Sabn С.А., Poland E., 1998), фибронектина, мочевой кислоты, эндотелина, нейропептида Y, тканевых активаторов и ингибиторов плазминогена, D-димера, РМФК (Dechend R, Muller D.N., Wallukat G., Homuth, 2005).
При беременности, впоследствии осложненной гестозом уже на сроке 20 недель в крови матерей обнаружено повышенное количество свободной плодовой ДНК. (Севастьянова О.Ю., 2005, Сидорова И.С., 2005, Holzgreve W., Zhong X.Y., Hahn S., 2004)
Общая клиническая характеристика-пациенток
Согласно поставленным задачам в ходе работы было проведено обследование 244 беременных женщин (рис.2Л).
Из этих женщин были отобраны для анализа 89 беременных с гестозом в анамнезе и/или во время настоящей беременности (рис.2.1, 2.2.). Контрольную группу составили 25 беременных с физиологическим течением беременности. Основную группу составили 37 повторнобеременных с тяжелым гестозом в анамнезе и при настоящей беременности. В группу сравнения вошли 36 беременных с впервые развившимся гестозом, 16 беременных с тяжелым гестозом в анамнезе, но без гестоза при настоящей беременности выделены в группу «без гестоза» (рис.2.2).
У всех женщин проводили сбор общего и акушерского анамнеза по общепринятым критериям. Выявлялись исходы предыдущих беременностей, наличие перенесенных заболеваний, исследовались менструальная и репродуктивная функции. Оценивался объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий по поводу осложнений предыдущих и настоящей беременностей.
Проводилось наблюдение за пациентками в динамике гестации с выполнением всех общепринятых методов обследования беременных, включающих общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, кардиотокографию, ультразвуковое исследование фето-плацентарной системы, фетометрию.
Кроме того, в динамике проводили расширенное исследование коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, а также на сроке 18-22 недели, до манифестации гестоза у всех женщин было проведено определение сывороточного содержания естественных регуляторных аутоантител класса IgG, связывающихся с двуспиральной ДНК, Fc-фрагментами иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), ХГЧ, белком МР-65, р2-гликопротеином I и ауто-ат к ат к Р2-гликопротеину І, СФЛ, ТгМ 05-12, ANCA, Kim-05-40 NF-200 GFAP, NO-синтетазой.
Степень тяжести гестоза оценивалась по совокупности клинических и лабораторных показателей (по шкале Савельевой, 1996), данных УЗИ, КТГ. На момент забора крови женщины не имели хронических заболеваний в стадии обострения и острых инфекционных заболеваний. Забор крови проводился после получения информированного согласия у пациенток.
Возраст пациенток колебался от 18 до 38 лет. В основной группе и группе без гестоза средний возраст составил 29 лет, в группе сравнения - 27 лет, в контрольной - 26,5 лет. Достоверной разницы по возрасту в исследуемых группах не было, (р 0,05).
Акушерский анамнез в основной группе был отягощен самопроизвольными выкидышами у 3 (8%) женщин, в группе без гестоза - у 2(12%), замершими беременностями у 2(6%) и 1(6%) , искусственными абортами - у 10 (27%) и 6 (36%) женщин соответственно.
Структура выявленных экстрагенитальных заболеваний, сопутствующих настоящей беременности у обследованных женщин представлена в табл.2.1.
Анализ приведенных в таблице данных показал, что достоверной разницы по отягощению соматического анамнеза у пациенток основной группы, группы сравнения и группы без гестоза не было ( р 0,1). Табл. 2.1.
Структура экстрагенитальных заболеваний в группах.
Нозологическая форма Контрол ьная группа п - 25(%) Основнаягруппа-С гестозом ванамнезе ипри даннойбеременности;п = 37(%) Группа сравнения - с впервые развившимся гестозом; п = 36(%) Группа безгестозап=16(%)
В то же время частота встречаемости таких экстрагенитальных заболеваний, как хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, ВСД по гипертоническому типу, ожирение достоверно реже наблюдалась в контрольной группе, чем в основной, группе сравнения и группе без гестоза {Рис. 2.3).
Исследование менструальной функции не выявило достоверных различий между группами по продолжительности менструального цикла, длительности менструаций, частоте гинекологических заболеваний, началу половой жизни (р 0,1)
Достоверной разницы в частоте встречаемости ИППП в исследуемых группах выявлено не было (р 0,1). Инфекции передаваемые половым путем (ИППП) выявлены у 58 (51%) женщин, в ряде случаев инфекции носили сочетанный характер. Чаще всего имела место хроническая уреаплазменная инфекция - у 30 (27%) женщин, микоплазменная - у 22 (19 %), их сочетание- у 14 (12%), лечение по этому поводу до беременности получали лишь 16 (14%) пациенток, т.е. менее половины. Хроническая хламидийная инфекция была диагностирована у 10 (9%) женщин, в связи с чем всем женщинам была проведена антибактериальная терапия.
Инфицирование вирусом простого герпеса было установлено у 77 (68%), цитомегаловирусом - у 91 (80%), во всех случаях речь шла только о наличии антител класса IgG в крови. Выявление вируса герпеса 2 типа методом ПЦР в цервикальном канале или его клинические проявления были отмечены у 17 женщин (18%) (Рис.2.4). Частота его встречаемости была выше в основной группе -6 (39%), группе сравнения - 7 (20%) и группе без гестоза 3( 18%) в отличие от контрольной -1 (4%), однако, эта разница не была достоверной (р=0,09)
50 40 30 20 10 У / а группа сравнения Q группа без гестоза / л Л л /У У W ; Рис.2.4.Частота инфицирования ВПГ 2 в исследуемых группах.
АФЛ синдром до беременности был диагностирован у 5 (13 %) пациенток основной группы, у 1 (4%) - группы без гестоза, 3 ( 8%)- из группы сравнения ( р 0,1) и ни у одной - из группы контроля.
Отягощение акушерского анамнеза имело свои особенности в исследуемых группах. При предыдущей беременности у всех женщин основной группы и группы без гестоза развился гестоз тяжелой степени, у 7 (19%) и 3 (19%) соответственно - на сроках 27-30 недель, у 26 (70%) и 11(69%)- на сроке 31-35 недель, у 4 (11%) и 2(12%) - 36 недель и более (рис.2.5.). Средний срок начала гестоза составил 33 недели. Средний срок предыдущих родов составил 35 недель. Достоверной разницы между группой сравнения и группой без гестоза по срокам развития гестоза в анамнензе не было (р 0,1).
В связи в развившимся гестозом все беременные получали традиционное лечение, включающее магнезиальную, гипотензивную, седативную терапию, внутривенные инфузии крахмала и кристаллоидов, спазмолитики и т.д. НМГ в комплексную терапию гестоза при предыдущей беременности не включались ни одной пациентке. Проведенное лечение позволило пролонгировать беременности в течение 1-3 недель. Роды произошли на сроках 28-30 недель - у 4 (8%) женщин, 31-34 недели - у 11 (21%), 35-37 недель у 27 (52%), более 38 недель-у 11 (19%)(р 0,1)
Частота оперативных родов в основной группе составила 60% (22 женщины) в группе без гестоза 56% (9 женщин). Основным показанием к кесареву сечению явилось прогрессирование гестоза при неподготовленных родовых путях (р 0,1).
Группа сравнения была представлена беременными группы риска по развитию гестоза: первородящие, у матерей или сестер которых был тяжелый гестоз, женщины с гипертонической болезнью, ВСД по гипертоническому типу, нейроэндокринно-обменными заболеваниями, заболеваниями почек, а также беременные, у которых в 1-2 триместре наблюдались патологическая прибавка веса, ранний токсикоз, тромбоцитопения, стойкая лимфопения, лабораторные маркеры хронического ДВС. Акушерский анамнез в группе сравнения был отягощен самопроизвольными выкидышами у 6 (17%) пациенток, неразвивающейся беременностью у 3 (8%), искусственными абортами - у 5 (15%) женщин. Срочные роды были в анамнезе у 5 (15%) женщин, все новорожденные в этой группе были доношенными и имели массу более 2900г., 29 пациенток были первородящими.
Сывороточное содержание регуляторных аутоантител у беременных с гестозом тяжелой степени
Наиболее часто при гестозе тяжелой степени отмечались патологические, преимущественно, сниженные уровни ауто-ат к белку МР-65 и NOS - у 23 (96%) беременных (рис.3.13). Средние значения составили 55 у.е. и 47 у.е. сответственно (рис.3.14). Измененные, в основном, повышенные уровни ауто-ат к ДНК было отмечены у 22 (91%) беременных с гестозом тяжелой степени (рис.3.13). Средние значения составили 54 (рис.3.14). Таким образом, наибольшая частота встречаемости патологических урвней ауто-ат к МР-65, ДНК и NOS, характерная для гестоза вообще, наблюдается и при тяжелом гестозе.
Патологические уровни ауто-ат к СФЛ и к р2-ГП были отмечены у 22 (91%) и 21 (87%) беременных с тяжелым гестозом (рис.3.13). Средние значения данных ауто-ат составили 48 у.е. и 42 у.е. (рис 3.13). Частота встречаемости 2 данных ауто-ат при гестозе тяжелой степени оказалась достоверно выше, чем при гестозе воообще (р 0,05). Для 2 данных ауто-ат повышеные значения несколько преобладали над пониженными, (рис. 3.12)
Патологические уровни ауто-ат к ANCA (маркеры васкулопатий) отмечены у 21 (87%) женщин с гестозом тяжелой степени (рис.3.13) и встречались достоверно чаще, чем при гестозах вообще. Средние уровни данных ауто-ат составили 47 у.е. (рис.3.14).
Таким образом, при обследовании беременных во 2 триместре обнаружено, что при последующем развитии гестоза тяжелой степени за границы выраженных отклонений от нормы ( - 40 +40) выходили средние уровни 6 ауто-ат: к МР-65, NOS, ДНК, СФЛ, р2-ГП, ANCA (рис. 3.14). Для этих же ауто-ат отмечалась максимальная частота встречаемости патологических уровней (у 86-96% беременных).
Средние уровни остальных 7 из исследуемых ауто-ат (к Fc-фрагментам Ig, GFAP, NF-200, Kim 05-40, Trm05-12, анти-анти (32 ГП, ХГЧ), как правило, были в пределах слабых отклонений от нормы (от ± 20 до ± 40), а их выраженные патологические значения встречались реже.
Патологические уровни ауто-ат к NF-200 и GFAP наблюдались соответственно у 19 (79%) и у 18 (76%) беременных с гестозом тяжелой степени (рис.3.13). Средние значения составили 38 уе и 37 (рис.3.14). Частота встречаемости и средние уровни данных 2 ауто-ат соответствовали таковым при обшей картине гестоза (р 0,1).
Патологические уровни ауто-ат к Fc-фрагментам Ig встречались у 17 (73%) беременных с гестозом тяжелой степени (рис.3.13). При гестозе тяжелой степени отмечалось достоверно большая частота встречаемости ауто-ат к Fc-фрагментам Ig, чем при гестозе вообще, (р 0,05). Средние значения составили 27 ye (рис 3.14).
Патологические значения ауто-ат к Kim 05-40 были отмечены у 16 (68%) беременных с гестозом тяжелой степени, (рис.3.12) и достоверно не отличались при гестозах разной степени тяжести(р 0,1). Средние значения данных ауто-ат составили 35 уе (рис.3.14).
Изменение уровней ауто-ат к Тпл 05-12 и анти-анти Р2-ГП наблюдалось у 17 (71%) беременных с гестозом тяжели степени (рис.3.13) и достоверно не отличчалось от средней частоты всречаемости при гестозах вообще (р 0,1). Средние уровни этих ауто-ат составили 34 уе и 33 уе соответственно.
Ауто-ат к ХГЧ у 68 % пациенток с гестозом тяжелой степени имели нормальные значения (рис.3.13). Средние их значения составили 21 уе (рис.3.14), что не позволяет говорить о какой либо существенной роли данных ауто-ат в патогенезе гестоза тяжелой степени.
ИЗ 24 беременных с гестозом тяжелой степени, повторное развитие гестоза отмечалось у 11 (46%), первичное - у 13 (54%) пациенток.
При сравнении впервые и повторно развившегося гестоза тяжелой степени обращают на себя внимание однонаправленные изменения со стороны большинства исследуемых ауто-ат, при несколько более высоких их абсолютных значениях основной группе (для всех ауто-ат), не имеющих, однако, достоверной разницы (р 0,1).
За границы выраженных отклонений от нормы ( 40) при повторном развитии гестоза тяжелой степени выходили средние значения 10 исследовавшихся ауто-ат, а именно, к МР-65, ДНК, ANCA, NOS, СФЛ, Р2-ГП, анти-анти р2-ГП, GFAP, NF-200, Kim 05-40 (рис.3.16.) и только для 3 ауто-ат (к Trm 05-12, Fc и ХГЧ) были характерны слабые отклонения от нормы (20-40 у.е.), в отличие от впервые развившегося тяжелого гестоза, где выраженные отклонения от нормы отмечались для 6 ауто-ат (к МР-65, ДНК, ANCA, NOS, СФЛ, Р2-ГП); для 6 ауто-ат (к GFAP, NF-200, Р2-ГП, Trm 05-12, Fc, Kim 05-40) отмечались слабые отклонения от нормы, средние уровни ауто-ат к ХГЧ находились в пределах нормы. При сопоставлении частоты встречаемости патологических уровней ауто-ат было отмечено достоверно более частое (р 0,05) изменение уровней 2 ауто-ат при повторном развитии гестоза тяжелой степени: к [32-1X1 и анти-анти р2-ГП), чем развившемся впервые. Разницы в частоте изменения содержания остальных 11 ауто-ат выявлено не было, (р 0,1). Достоверного отличия в количестве ауто-ат, имеющих патологические значения, а также встречаемость повышенных и пониженных уровней в основной группе и группе сравнения не было (р 0,1).
![Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс]](/i/i/4242/206934.png "Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс] Орехова Валентина Константиновна")
