Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о методах прогнозирования, профилактики и этиопатогенезе кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (обзор литературы) 14
1.1. Актуальность проблемы прогнозирования и профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах 14
1.2. Понятие физиологической и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах 15
1.3. Этиопатогенетические аспекты кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах 18
1.4. Механизмы послеродового гемостаза 20
1.5. Адаптационные изменения в системе гемостаза при физиологической беременности 22
1.6. Функциональные особенности эндотелия во время физиологической беременности 26
1.7. Участие эндотелиальных факторов в сократительной деятельности миометрия 33
1.8. Роль плаценты в механизмах послеродового гемостаза 34
1.9. Возможные пути прогнозирования и профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика обследованных беременных 44
2.1.1. Первый этап 46
2.1.2. Второй этап 47
2.2. Клиническая характеристика пациенток в подгруппах «Норма» и «Патология» 48
2.2.1. Возраст обследованных беременных 48
2.2.2. Менструальная функция 49
2.2.3. Детородная функция 52
2.2.4. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. 54
2.2.4.1. Гинекологические заболевания 54
2.2.4.2. Экстрагенитальные заболевания 55
2.2.4.3. Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп 55
2.2.5. Течение родов у пациенток клинических подгрупп 58
2.3. Клиническая характеристика обследованных беременных контрольной и основной групп 58
2.3.1. Возраст обследованных беременных 58
2.3.4. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. 64
2.3.4.1. Гинекологические заболевания 64
2.3.4. 2. Экстрагенитальные заболевания 64
2.3.4.3. Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп 65
2.3.5. Течение родов у пациенток клинических групп 67
2.4. Общая характеристика методов исследования 69
2.4.1. Клиническое и лабораторное обследование беременных...69
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 78
3.1. Сравнительная оценка величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах в подгруппах «Норма» и «Патология» 78
3.1.1. Анализ анамнестических факторов и определение их роли в прогнозе кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах 80
3.1.2. Особенности расположения плаценты у беременных накануне родов при физиологической и патологической кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах 83
3.1.3. Особенности отделения плаценты в третьем периоде родов при патологической и физиологической кровопотере 85
3.1.4. Значение обвития пуповиной шеи или туловища плода при патологической кровопотере 86
3.2. Уровень содержания эндотелиальных факторов накануне родов у пациенток в подгруппах «Норма» и «Патология» 88
3.2.1. Уровень содержания простациклина и тромбоксана А2 накануне родов у пациенток с физиологической и патологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периодах 88
3.2.2. Соотношение тромбоксанА2/простациклин и его проностическая роль 93
3.2.3. Сравнительная оценка содержания Д-димера и ТАП накануне родов у исследуемых беременных 96
3.2.4. Значение соотношения простациклин/Д-димер у исследуемых беременных 99
3.2.5. Изучение содержание оксида азота и эндотелина-1 накануне родов у исследуемых беременных 100
3.3. Прогностическая формула 105
3.4. Морфологические особенности плаценты у пациенток подгруппы «Норма» и подгруппы «Патология» 108
3.5. Сравнительная оценка объема кровопотери при активном и традиционном ведении третьего периода родов у пациенток основной и контрольной групп 114
3.5.1. Сравнительная оценка продолжительности последового периода, а также частоты развития геморрагических осложнений при активном и традиционном ведении третьего периода родов 119
Заключение і 122
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
- Актуальность проблемы прогнозирования и профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
- Этиопатогенетические аспекты кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
- Клиническая характеристика пациенток в подгруппах «Норма» и «Патология»
- Сравнительная оценка величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах в подгруппах «Норма» и «Патология»
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из нерешенных вопросов практического акушерства в настоящее время является проблема оценки риска развития и профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Прежде всего, это связано с тем, что данное осложнение родов остается одной из ведущих причин материнской смертности и инвалидизации. Ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов случаев кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, что составляет 5% от общего количества родов (Reynders F.C. et al., 2006).
Даже в развитых странах Европы последовые и ранние послеродовые кровотечения являются основными причинами материнской смертности (Zhang W.N, 2005). В Америке материнская смертность, обусловленная кровотечениями в третьем периоде родов, составляет 17% (Chang J., 2003).
Актуальность проблемы кровотечений в третьем периоде родов обусловлена еще и тем, что большой процент данного осложнения является причиной операций по удалению матки. Так, в России количество экстирпаций (реже надвлагалищных ампутаций) остается весьма большим (до 1700 операций в год). Кроме того, гипотонические кровотечения нередко возникают у первородящих, вследствие морфофункциональных изменений миометрия после прерывания первой беременности по поводу неразвивающейся беременности, самопроизвольного аборта, искусственного аборта и др. (Радзинский В.Е., 2007).
Именно поэтому данная проблема носит не только медицинский, но и социальный характер.
В практическом акушерстве на сегодняшний день прогноз патологической кровопотери накануне родов ограничивается выделением группы риска по кровотечению в третьем периоде родов по данным анамнеза (предшествующие данной беременности выскабливания полости матки, независимо от
8 причины, кровотечения в предыдущих родах, более 3-х родов в анамнезе и
другие). Также определяется допустимый объем кровопотери на основании
массы тела беременной.
Следует отметить, что некоторыми отечественными и зарубежными авторами предлагаются алгоритмы прогнозирования, основанные на исследовании большого количества показателей системы гемостаза (Царегородцева Н.А., 2002; Кострикова О.Ю., 2003; Куценко И.И., 2003; Вайчулис Ю.В., 2004;CharbitB.,2007).
Однако общепринятых четких критериев прогноза патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в настоящее время нет, учитывая дороговизну и сложность существующих схем.
В связи с этим, в нашей стране и за рубежом ведется активный поиск адекватных и доступных в рутинной акушерской практике программ прогноза и профилактики геморрагических осложнений в последовом и раннем послеродовом периоде родов.
Во время нормально развивающейся беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений, знание и учет которых необходим для диагностики и терапии возможных осложнений. Особого внимания заслуживают адаптивные изменения в системе свертывания крови, учитывая, что нарушение процессов регуляции гемостаза рассматривается как премор-бидный фон для развития тромбогеморрагических осложнений (Царегородцева Н.А., 2002).
По мнению Милованова А.П. (2001) во время физиологической беременности складывается многокомпонентная сбалансированная система гемостаза, что является уникальной особенностью процесса гестации. Характерным является поэтапное увеличение агрегационных и коагуляционных параметров системы свертывания крови.
Усиление агрегационного потенциала крови происходит за счет активации эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза в ответ на инвазию клеток трофобласта в стенку спиральных артерий, приводящей к нарушению целостности эндотелия и обнажению субэндотелиальных структур (Шехтман М.М, 1999).
До настоящего времени неисследованными остаются механизмы геста-ционной адаптации эндотелиально-тромбоцитарного звена регуляции гемостаза для ограничения неизбежно возникающей кровопотери после отделения плаценты и не разработаны достаточно четкие критерии дородовой оценки риска развития последовых и ранних послеродовых кровотечений.
Что касается профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, единственным эффективным методом, по данным большинства зарубежных исследований, является активное ведение третьего периода родов (Karen L., 2006; Maughan K.L., 2006; Janice М., 2007).
Все вышеизложенное обосновывает целесообразность изучения особенностей состояния эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных накануне родов, а также их значения в развитии кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде. Кроме того, с практической точки зрения, представляет значительный интерес вопрос об оптимальных методах ведения третьего периода родов.
Перечисленные положения определили основную цель нашего исследования.
Цель исследования. Разработка прогностических критериев кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах для определения тактики ведения третьего периода родов.
Задачи исследования. 1. Изучить содержание оксида азота, простациклина, тромбоксана А2, тканевого активатора плазминогена, эндотелина-1 и Д-димера у беременных накануне родов при доношенной беременности.
2. Установить взаимосвязь между содержанием эндотелиально-
тромбоцитарных факторов и Д-димера с объемом кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.
Определить соотношение между содержанием тромбоксана Аг и проста-циклина, а также простациклина и Д-димера при физиологической и патологической кровопотере.
Исследовать морфологические изменения плаценты после ее самостоятельного отделения и выявить характерные особенности при физиологической и патологической кровопотере.
Оценить объем кровопотери, частоту осложнений и продолжительность последового и раннего послеродового периода при активном и традиционном ведении третьего периода родов.
Разработать критерии прогноза последовых и ранних послеродовых кровотечений для определения показаний к активному ведению третьего периода родов.
Новизна исследования.
Впервые показано, что при доношенной беременности накануне родов в эндотелиально-тромбоцитарном звене системы гемостаза формируется определенное сбалансированное соотношение факторов, нарушение которого необходимо рассматривать в сопоставлении с риском развития кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.
Впервые изучены особенности содержания Д-димера и эндотелиально-тромбоцитарных факторов у беременных накануне родов и выявлены закономерности, на основании которых, предложены новые прогностические критерии для выделения беременных повышенного риска развития кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.
Результаты данного исследования вносят определенный вклад в понимание эндотелиально-тромбоцитарных механизмов гестационной адаптации системы гемостаза у беременных с доношенной беременностью накануне родов, необходимой для ограничения неизбежно возникающей кровопотери после отделения плаценты и рождения последа.
Доказано, что введение утеротонических средств в конце второго периода родов и проведение контролируемой пуповинной тракции после рождения плода снижает частоту геморрагических осложнений в третьем периоде родов.
Теоретическая и практическая значимость.
Изучение содержания факторов эндотелиально-тромбоцитарного звена свертывающей системы крови и Д-димера расширяет представления об адаптационных механизмах гестационной перестройки системы гемостаза при доношенной беременности накануне родов.
Анализ результатов исследования позволяет рекомендовать использование прогностического критерия патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, на основании содержания простациклина в моче и эндотелина-1 в периферической крови у беременных с доношенной беременностью накануне родов.
Для практического акушерства важным является подтверждение эффективности активного ведения третьего периода родов в снижении частоты геморрагических осложнений последового и раннего послеродового периода. При установлении риска развития патологической кровопотери и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обоснованы показания для активной тактики ведения третьего периода родов.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Разработанный прогностический критерий кровотечений и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, а также активная тактика ведения третьего периода родов внедрены в практическую
12 деятельность родильного отделения клиники ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» и МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростов-на-Дону.
Апробация работы.
Материалы диссертации неоднократно доложены в виде научных сообщений на тематических семинарах для врачей Южного Федерального округа, на 8-м и 9-м всероссийском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2006, 2007 гг), на первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Казань, 2007), а также на 7-й межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (г. Ростов-на-Дону, 2007г). Основные положения работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Федерального агенства по высокотехнологической медицинской помощи» 31 января 2008 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна в журнале, включенном в перечень ВАК. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования патологической крово-потери в последовом и раннем послеродовом периоде» №2008100683.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 160 страницах и содержит введение, обзор литературы, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Библиографический указатель включает 91 отечественных и 72 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и диаграммами, а также содержит 49 таблиц.
Научные положения, выносимые на защиту. 1. Компенсаторные реакции сосудистого эндотелия, направленные в течение беременности на ослабление гиперагрегации, переориентируются
13 накануне родов на усиление агрегационного потенциала, лимитирующего
кровопотерю в момент отделения плаценты физиологическими рамками.
Снижение уровня простациклина и одновременное повышение уровня тромбоксана А2 в периферической крови у беременных накануне родов является адаптационным процессом, усиливающим агрегационный потенциал эндотелия, необходимый совместно с другими механизмами для ограничения предстоящей кровопотери в момент отделения плаценты.
Накануне родов в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза формируется своеобразный баланс, характеризующийся снижением содержания антиагрегантов при повышенном коагуляционном и агрегацион-ном потенциале крови. Данное динамическое равновесие подтверждается соотношениями тромбоксан/простациклин и простациклин/Д-димер, причем значения соотношений меняются в случае возникновения кровотечения и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде.
Выявление значений соотношения тромбоксанА2/простациклин менее менее 1,36 а также значений соотношения простациклин/Д-димер более 2,13 у беременных накануне родов является прогностически неблагоприятным критерием возникновения кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Активное ведение третьего периода родов является эффективным и доступным методом профилактики геморрагических осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Актуальность проблемы прогнозирования и профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
В предлагаемом обзоре проанализированы научные публикации по всем аспектам диссертационного исследования: актуальность проблемы кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде; понятие физиологической и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде; этиопатогенетические особенности последовых и ранних послеродовых кровотечений. Особое внимание уделено механизмам послеродового гемостаза, адаптационным изменениям, происходящим в системе гемостаза во время беременности. Обсуждена роль эндотелиально-тромбоцитарных факторов в формировании гестационной перестройки системы свертывания во время физиологической беременности непосредственно накануне родов. Рассмотрены также различные аспекты участия некоторых эндотелиальных факторов в системе гемостаза при физиологической беременности и в механизмах сократительной активности матки. Привлечено внимание к роли плаценты в регуляции послеродового гемостаза. Отдельно проанализирована литература по методам прогнозирования и способам профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Особое внимание уделено активному ведению третьего периода родов как эффективному и доступному способу профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде.
Актуальность проблемы прогнозирования и предотвращения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде подчеркивается Все мирной организацией здравоохранения (WHO, 2004) и обосновывается в работах Абрамченко В.В. (2003), Кулакова В.И. (2004), Радзинского В.Е. (2007), Zhang W.N. (2005), Reynders F.S. (2006) и др.
Частота последовых и ранних послеродовых кровотечений по данным Абрамченко В.В. (2003) колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. В мировой структуре причин материнской смертности изучаемое осложнение родов по данным Всемирной организации здравоохранения составляет 25% (WHO, 2004).
В России в последние годы структура причин материнской смертности отличается относительной стабильностью и первое место занимают акушерские кровотечения, что составляет 23,1% (Кулаков В.И., 2004).
На фоне относительно устойчивых показателей частоты кровотечений, связанных с предлежанием и (или) отслойкой нормально расположенной плаценты, частота гипотонических и атонических кровотечений как причины материнской смертности, хотя снижается, но все же остается на достаточно высоком уровне и составляет от 16 до 27% (Радзинский В.Е., 2007).
Понятие физиологической и патологической кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах освещается и раскрывается в работах Ша-линой Р.И (1995), Воробьева А.И. (2000), Коханевича Е.В. (2001), Милюкова В.Е. (2003), Nordstrom L. (1997), Hurskainen R. (1998), Karen L. (2006) и др.
Факт завершения самопроизвольных родов кровопотерей после рождения плода и последа - нормальное физиологическое явление. Принято считать, что объём физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,5% массы тела беременной женщины (250-500мл), т.е. до 10% ОЦК (Шали-наР.И.,2003).
Считается, что пограничной с патологической является кровопотеря, превышающая 10% ОЦК, т.е. более 0,5% - 0,6% массы тела. Кровопотерю, превышающую 0,7% и более, относят к патологической. Причем, при экстра-генитальных заболеваниях, анемии и осложнении беременности гестозом, патологической расценивается кровопотеря 0,25-0,3% к массе тела (Егорова Н.А., 2004).
Кровопотерю более 500 мл связывают с кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде (Karen L., 2006), хотя такое определение во многом условно.
Некоторые зарубежные исследователи (Nordstrom L., 1997) отмечают несоответствие данных, регистрируемых в документации и реальной крово-потери, указывая на то, что 50% родов, сопровождающихся патологической кровопотерей в третьем периоде не фиксируются.
Подобные предположения высказываются и в отечественной литературе. Так, по данным Воробьева А.И. (2000), лишь 62-65% родов через естественные родовые пути сопровождаются физиологической кровопотерей, в 30-32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3-8% родов кровопотеря составляет более 1000 мл. Таким образом, количество родов с патологической кровопотерей, скорее всего, занижено. Причиной этого является несовершенство наиболее применяемого в практике метода визуальной оценки кровопотери.
Как известно, неблагоприятные эффекты острой кровопотери связаны в первую очередь с двумя важнейшими факторами — снижением внутрисосу-дистого объема и уменьшением количества кислородоносителя гемоглобина. Следствием этого являются нарушение всех механизмов транспорта кислорода, развитие гипоксии смешанного типа, активация симпатической и эндокринной систем, централизация кровообращения, нарушения периферического кровообращения, ацидоз, нарушения водно-солевого равновесия, свертываемости крови, дисфункция органов и систем (Burgess F.W., 1995).
Этиопатогенетические аспекты кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
Этиопатогенетические аспекты кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах раскрываются во многих работах отечественных и зарубежных исследователей (Кулаков В.И., 1998; Дуда СВ., 2001; Кохане-вич Е.В., 2001; Абрамченко В.В., 2003; Кострикова О.Ю., 2003; Егорова Н.А., 2004; Magann К. L., 2005; Sheiner К, 2005).
Как отмечается в специальной литературе, большинство кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах возникают вследствие гипотонии и атонии матки, что является причиной не только материнской смертности, но и операций по удалению матки (Кострикова О.Ю., 2003; Радзин-ский В.Е., 2007).
В течение третьего периода родов выделяют две фазы: первая фаза -отделение плаценты, вторая фаза — выделение последа. Причинами кровотечений в первую фазу являются: патологическое прикрепление плаценты (частичное плотное прикрепление или частичное приращение плаценты), гипо 19 тония или атония матки, нарушения в свертывающей системе крови. Причинами кровотечения во вторую фазу являются: ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева или трубного угла, переполнение мочевого пузыря, гипотония или атония матки, нарушения в свертывающей системе крови (Егорова Н.А., 2004).
Что касается кровотечений в раннем послеродовом периоде, то они обусловлены задержкой частей плаценты в полости матки, гипотонией и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки (Кулаков В.И., 1998; Дуда В.И., 2001; Коханевич Е.В., 2001; Абрамченко В.В., 2003).
По результатам зарубежных исследований установлено, что основными анамнестическими факторами риска последовых и ранних послеродовых кровотечений являются заболевания крови матери, кровотечения в третьем периоде родов в анамнезе, многоплодная беременность, крупный плод (более 4000 г), индукция родов окситоцином, антенатальная гибель плода, эпиду-ральная анестезия, слабость первого и второго периода родов (Magann K.L., 2005; Sheiner Е., 2005). Эти авторы полагают, что при выделении группы риска по возникновению кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах у беременных и рожениц необходимо проводить эффективные профилактические мероприятия.
Таким образом, мышечная ретракция миометрия является одним из основных механизмов гемостаза в последовом периоде, всвязи с чем, выделяется 3 группы риска:
1. Нарушение сократительной способности матки до начала родов: аномалии развития матки, опухоли матки (фибромиома), воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит), дистрофические нарушения, женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия (крупный плод, многоводие, многоплодие), женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию. 2. Женщины, у которых сократительная способность матки нарушена в процессе родов. Т.е., роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности), при чрезмерном применении спазмолитических препаратов, женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
3. Женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты или имеются аномалии расположения плаценты: предлежание пла центы полное и неполное, ПОНРП, развившаяся в родах, плотное прикрепле ние плаценты и истинное приращение плаценты, задержка частей последа в полости матки, спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
Поэтому беременные с экстрагенитальной патологией, с осложненным течением беременности и родов могут быть отнесены к группе риска по кро-вотечниям в последовом и раннем послеродовом периодах.
В структуре причин кровотечений в раннем послеродовом периоде первое место занимают гипотонические или атонические состояния матки (Абрамченко В.В., 2003; Егорова Н.А., 2004). В настоящее время частота их находится в пределах 1,0-1,5% к общему количеству родов (Дуда В.И., 2001). По данным Абрамченко В.В. (2003) 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периодах.
Клиническая характеристика пациенток в подгруппах «Норма» и «Патология»
Первый этап работы был направлен на изучение содержания эндотели-ально-тромбоцитарных факторов и Д-димера накануне родов у пациенток контрольной группы при физиологической и патологической кровопотере в последовом и раннем послеродовом периоде.
Было обследовано 97 беременных и рожениц. Для определения содержания эндотелиальных факторов (эндотелии-1, тромбоксан А2, тканевой активатор плазминогена, оксид азота, простацик-лин) и Д-димера были проведены дополнительные исследования крови и мочи с использованием иммуноферментного анализа и биохимического метода.
Критерием формирования клинических подгрупп являлось течение последового и раннего послеродового периода, а именно объем кровопотери после рождения последа (последовый период) и в течение 2-х часов после родов (ранний послеродовый период).
Общепринятым считается, что объём физиологической кровопотери в родах не должен превышать 0,3-0,5% массы тела беременной женщины (250 -500 мл), в зависимости от течения данной беременности, т.е. до 10% ОЦК. Патологической является кровопотеря, превышающая 0,5% массы тела, причем при наличии экстрагенитальных заболеваний, анемии и осложнении беременности гестозом патологической считают кровопотерю, превышающую 0,25- 0,3% к массе тела (Зарубина Е.Н., 1995; Воробьев А.И., 2000; Кохане-вичЕ.В,2001)
При анализе полученных результатов установлено, что в 57,8% случаев после отделения последа наблюдалась физиологическая кровопотеря, в 42,2% случаев отмечена патологическая кровопотеря.
В соответствии с величиной кровопотери было сформировано 2 клинические подгруппы.
Подгруппу «Норма» составили 56 рожениц с физиологической кро вопотерей в последовом и раннем послеродовом периоде.
Подгруппу «Патология» составили 41 роженица с патологической кровопотерей и кровотечением (т.е. с кровопотерей более 500 мл) в последовом и раннем послеродовом периоде. Что касается травм мягких родовых путей во время родов, связанная с ними доля величины кровопотери была незначительна и не принималась во внимание. Все пациентки давали информированное согласие о включении их в исследование. Забор материала для исследований проводился в одно и тоже время, ультразвуковая диагностика осуществлялась на одном и том же аппарате, одним и тем же специалистом. Объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах вычислялся с использованием одинаковой методики (колориметрический способ).
Вторым этапом работы являлась сравнительная оценка объема кровопотери, частоты осложнений и продолжительности последового и раннего послеродового периода при активном и традиционном ведении третьего периода родов.
Контрольная группа была представлена 101 роженицей. Третий период родов у них проводился традиционно активно-выжидательно, что подразумевало ожидание самостоятельного отделения плаценты после рождения плода. В конце второго периода родов для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в данной группе было налажено внутривенное введение окситоцина всем роженицам (5 ЕД окситоцина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида). В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 20 мин производили ручное отделение и выделение последа.
Основную группу составила 101 роженица. В этой группе третий период проводился активно, что включало введение утеротоников и контролируемую пуповинную тракцию. В конце второго периода родов было налажено внутривенное введение окситоцина (5 ЕД окситоцина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида). После рождения ребенка левая рука врача находилась выше лонного сочленения для определения начала первой схватки и выполнения контролируемой пуповинной тракции. Почувствовав схватку, ладонью, обращенной к родильнице, отодвигали дно матки кверху. В то же время правой рукой аккуратно и бережно потягивали за пуповину вниз, продолжая давление на матку. Плацента отделялась, и ее осторожно выделяли. Если плацента не отделялась в течение 30-40 сек., попытку повторяли при последующих 2-х схватках.
Пуповинные тракции никогда не совершали без применения давления на матку и в отсутствии маточного сокращения. Если не удавалось выделить плаценту вышеуказанным способом после 3-х попыток, и кровотечение отсутствовало, выполняли ручное отделение плаценты и выделение последа под общей или региональной анестезией.
Возраст женщин в обследованных подгруппах колебался от 17 до 38 лет. Средний возраст обследованных в подгруппе с физиологической крово-потерей составил 26,6±1,2 лет, в подгруппе с патологической кровопотерей 27,1±1,5 лет, что свидетельствует о сопоставимости пациенток клинических групп по возрастному составу.
Сравнительная оценка величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах в подгруппах «Норма» и «Патология»
Гемохориальный тип плацентации у человека предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Подобная кровопотеря определяется как физиологическая и не должна превышать 0,3-0,5% от массы тела беременной (Воробьев А.И., 2000), в зависимости от течения данной беременности.
Остановка кровотечения после рождения последа из полости матки при физиологических родах происходит благодаря процессам послеродового гемостаза, а именно сокращению миометрия и перегородок, в которых проходят кровоточащие сосуды, а также тромбообразованию в сосудах плацентарной площадки. При осложненном течении послеродового периода кровотечение продолжается (Дуда В.И., 2001).
В настоящее время диагноз последового или раннего послеродового кровотечения остается субъективным и основывается на визуальной оценке повышенной кровопотери, опасной развитием гемодинамических нарушений. По этой причине количество родов, протекающих с патологической кровопотерей, занижено.
Исследование, проведенное Мекша Ю.В. (2006) показало, что измерение кровопотери визуальным методом, определенным «на глаз», является неоправданным. Автором была отмечена недооценка кровопотери в среднем в пределах 140-200 мл, по сравнению с визуальным, гематокритным и гравиметрическим методом, что особенно важно у рожениц с анемией.
Нами было проведено измерение объема кровопотери в последовом (в момент отделения плаценты) и раннем послеродовом периоде (в течение 2-х часов после рождения плода). Применялся колориметрический метод. Медиана кровопотери у 97 обследованных составила 211,5 (144,0; 374,2) мл. 80 Таким образом, согласно классификации кровопотери по объему (Брюсов П.Г., 1997) в нашем исследовании: - малая кровопотеря (до 0,5 л) составила 87,6%; - средняя кровопотеря (0,5-1 л) составила 10,3%; - большая кровопотеря (1-2л) составила 2,06%.
Полученные результаты сопоставимы с данными некоторых отечественных авторов, указывающих на то, что 62 - 65% родов через естественные родовые пути сопровождаются физиологической кровопотерей. В 30 - 32% родов кровопотеря составляет от 500 мл до 1000 мл и в 3 — 8% родов кровопотеря составляет более 1000 мл (Воробьев В.А., 2000).
При этом большой процент родов с патологической кровопотерей и кровотечением не фиксируется в связи с визуальным методом определения объема кровопотери.
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах остаются одной из ведущих причин материнской смертности и инвалидизации (Fowler SJ., 2005). Более 40% случаев подобных кровотечений возникают после влагалищных родов и около 30% после оперативных (Jansen AJ, 2005).
В развивающихся странах данное осложнение является лидирующим в структуре причин материнской смертности и встречается у 1% рожениц. В развитых странах отмечено 10 случаев материнской смертности на 100000 родов (Chang J., 2003).
Однако, основные факторы риска кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, установленные накануне родов, идентичны для развитых и развивающихся стран (Combs СА, 1991, Chang J., 2003; Tessier V, 2004).
К ним относятся возраст женщины, многоплодная беременность, рубец на матке, недостаточная социально-экономическая поддержка акушерской помощи (Subtil D., 2004), перенесенные аборты, многочисленные беременности, опухоли и аномалии развития матки, тяжелый гестоз, многоводие, крупный плод, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, мертвый плод, нарушения системы свертывания крови (Кулаков В.И., 1998; ДудаВ.И., 2001; Коханевич Е.В., 2001).
Опираясь на вышеизложенные данные, был выполнен следующий фрагмент нашего исследования.
Учитывая данные анамнеза, были выделены группы повышенного риска кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, а также оценена их роль в прогнозе кровотечений и патологической кровопотери при сопоставлении с клиническими подгруппами.
Группа повышенного риска кровотечения включала 47 беременных (48,5%): возраст женщины, выскабливания полости матки по разным причинам в анамнезе, миома матки, кровотечения в третьем периоде предыдущих родов, более 3-х родов в анамнезе; Группа не угрожаемых по кровотечению включала 50 беременных (51,5%). Сопоставление этих двух пар групп представлено в таблице №35.
