Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности эмбриогенеза и морфофункционального состояния надпочечников плода при неосложненнои беременности и плацентарной недостаточности (обзор литературы)
1.1. Плацентарная недостаточность как один из ведущих факторов риска развития перинатальной патологии 12
1.2. Особенности эмбриогенеза и функционального становления надпочечников плода при неосложненнои беременности 20
1.3. Морфогенез и функциональная активность фетальных надпочечников при плацентарной недостаточности 29
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 37
2.2. Методы исследования 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности роста, кровоснабжения и функционального становления плодовых надпочечников при неосложненнои беременности 66
3.2. Эхографическая, допплерометрическая и функциональная характеристика надпочечников плода при компенсированной плацентарной недостаточности 74
3.3. Эхографическая, допплерометрическая и функциональная характеристика надпочечников плода при субкомпенсированной плацентарной недостаточности 89
3.4. Морфофункциональное состояние надпочечников плода при деком-пенсированной плацентарной недостаточности 124
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 142
Выводы 159
Практические рекомендации 162
Список литературы 164
- Плацентарная недостаточность как один из ведущих факторов риска развития перинатальной патологии
- Морфогенез и функциональная активность фетальных надпочечников при плацентарной недостаточности
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Особенности роста, кровоснабжения и функционального становления плодовых надпочечников при неосложненнои беременности
Введение к работе
Охрана здоровья населения России, в том числе репродуктивного, объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье». Концепция демографической политики до 2015 года, которую утвердил Президент Российской Федерации, является перспективным планом решения проблем воспроизводства населения. Одной из наиболее актуальных задач современного акушерства и перинатологии является сохранение здоровья внутриутробного пациента, что позволит снизить показатели перинатальной и детской заболеваемости и смертности и дает возможность в будущем избежать развития соматической и эндокринной патологии у детей, подростков и взрослых, а также поднять уровень здоровья населения, и в целом улучшить демографическую ситуацию в нашей стране (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Deorari А.К. и соавт., 2008).
Приоритетным направлением перинатальной медицины является своевременная диагностика и терапия осложнений беременности, направленная не только на сохранение жизни, но и здоровья плода и новорожденного. Существенную роль в повышении эффективности лечебной помощи в акушерстве и гинекологии сыграли разработка и внедрение высокотехнологичных иммунологических, генетических, молекулярно-биологических, инструментальных методов диагностики и лечения заболеваний плода (в соответствии с концепцией «плод как пациент»), невынашивания беременности, гестозов и других акушерских осложнений.
Одной из основных причин достаточно высокой перинатальной заболеваемости и смертности остается плацентарная недостаточность. Ведущее место последней отводится не случайно, так как по данным различных авторов связанная с ней частота перинатальных потерь составляет 47-50% и более, а уровень перинатальной заболеваемости — 65-70% (Бурдули Г.М. и соавт., 1997; Панина О.Б. и соавт., 2002; Mullis Р.Е. и соавт., 2008).
Плацентарная недостаточность (ПН) до настоящего времени является одной из самых актуальных проблем акушерства и имеет большую социальную значимость. В популяции частота ПН составляет 30,5% (Кулаков В.И., При-лепская В.М., Радзинский В.Е., 2006) и не имеет тенденции к снижению, что обусловлено большим количеством беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию данной патологии — с экстрагенитальными заболеваниями, первородящих старше 30 и моложе 18 лет, беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Из осложнений беременности, играющих немаловажную роль в развитии плацентарной недостаточности, чаще всего встречаются гестозы, угроза прерывания беременности, анемия и внутриутробное инфицирование плода (Агеева М.М., 2000; Медведев М.В. и соавт., 1999; Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А Н., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1997; Buhimschi C.S. и соавт., 2008; Hata Т.и соавт., 1993; De Vore G.R., 1994; Petrikovsky В. и соавт., 1997; Simon N.V. и соавт, 1994; Vyas S., Campbell S. и соавт., 1990). Так, частота хронической ПН у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 37,2-45%, с эндокринной патологией - 24%, с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы -34,4%, с анемией - 32,2%.
ПН лежит в основе патологии плода и новорожденного, необходимость ее дальнейшего изучения предопределена высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности, а также детской заболеваемости на последующих этапах развития (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Rikkonen К. и соавт., 2008). В структуре причин перинатальной смертности на долю ПН приходится более 20%. Основными клиническими проявлениями ПН являются задержка роста плода и/или его гипоксия (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Сидорова И.С., Кулаков В.И., 2006).
В процессах развития, созревания плода и формирования его адаптивных реакций важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система плода. Надпочечники плода являются одним из важнейших регуляторных звеньев в системе мать-плацента-плод, обеспечивающих гуморальный гомео-
7 стаз развивающейся беременности (Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Глуховец Н.Г., 1994; Рыжавский Б.Я. и соавт., 1999).
В исследованиях, посвященных оценке функционального состояния желез при различных экстрагенитальных заболеваниях, поздних самопроизвольных выкидышах, плацентарной недостаточности установлено, что при тяжелом антенатальном поражении плода отмечаются существенные изменения уровня гормонов коры надпочечников в его крови (Шелаева Е.В. и соавт., 2001). У детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде, выявлены нарушения становления функций коры, зависящие от тяжести гипокси-чески-ишемического и травматического поражения ЦНС. Значительные изменения уровней кортизола и альдостерона в крови новорожденных обусловливают неблагоприятное течение неонатального периода со значительным снижением адаптивных возможностей ребенка (Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Driul L. и соавт., 2008).
При внутриутробных инфекциях наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что отражает реакцию на воздействие инфекционного агента и сопутствующую инфицированию внутриутробную гипоксию, что также является косвенным признаком поражения плода и может существенно осложнить течение неонатального периода (Falkenberg E.R. и соавт., 1999; Longui С.А. и соавт., 2002).
При допплерометрическом исследовании кровотока в артериях надпочечников (Mari G., 1996) в условиях плацентарной недостаточности более чем у 50% плодов отмечается снижение индексов сосудистой резистентности, свидетельствующее о перераспределении крови с преимущественным снабжением жизненно важных органов, к которым относятся надпочечники.
Результаты углубленного изучения анатомо-функциональных особенностей надпочечников плода с использованием современных методов исследования не только позволят оценить функциональное состояние плацентарной системы при беременности высокого риска, но и определить прогноз
8 течения неонатального периода и перинатальные исходы при различной акушерской патологии, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка системы оценки функционального состояния надпочечников плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различной степени тяжести для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
изучить эхографические особенности развития надпочечников плода при неосложненной беременности;
выявить особенности становления кровоснабжения плодовых надпочечников во взаимосвязи с развитием плодово-плацентарного кровообращения и артериального кровотока плода на протяжении неосложненной беременности;
исследовать особенности изменений эхографического строения и размеров надпочечников плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести;
установить особенности становления гемодинамики плодовых надпочечников при ПН различной степени тяжести;
определить значимость оценки функционального состояния надпочечников плода (уровень кортизола в пуповинной крови после рождения плода) при плацентарной недостаточности различной степени тяжести;
провести анализ особенностей течения беременности, родов, ранней неонатальной адаптации детей, родившихся от беременных с ПН, в зависимости от выявленных анатомо-функциональных особенностей фетальных надпочечников;
9 7. показать клиническое значение оценки изменений морфо-функционального состояния надпочечников плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести в прогнозировании перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости.
Научная новизна
Изучены особенности развития надпочечников плода на основании ультразвуковой оценки их размеров и строения, а также становление гемодинамики в их артериях на протяжении неосложненной беременности.
Определены особенности изменений эхографического строения и размеров плодовых надпочечников при плацентарной недостаточности различного генеза и степени тяжести.
Установлены особенности гемодинамики в артериях надпочечников плода при ПН, а также взаимосвязь изменений кровотока в указанных артериях и магистральных сосудах (артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии плода).
Изучена взаимосвязь анатомических и эхографических изменений фе-тальных надпочечников, а также кровотока в их артериях с интранатальным уровнем кортизола в пуповинной крови при неосложненной беременности и ПН различной степени тяжести.
Определено клиническое значение исследования морфофункциональ-ного состояния надпочечников плода в диагностике плацентарной недостаточности, оценке степени ее тяжести и прогнозировании перинатальных исходов.
Практическая значимость
Разработанная методика комплексной оценки анатомо-функционального состояния надпочечников плода на основании эхографического изучения их размеров и структуры, допплерометрической оценки органного кровотока, а также определения интранатального уровня корти-
10 зола в пуповинной крови позволила осуществлять раннюю диагностику плацентарной недостаточности, прогнозировать сроки ее развития, степень тяжести и характер течения, осуществлять выбор рациональной акушерской тактики, что привело к снижению перинатальной заболеваемости и смертности и улучшению перинатальных исходов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (заведующий — академик РАМН, профессор Александр Николаевич Стрижа-ков).
Клинические наблюдения и сбор материала производились на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 в родильном доме при ГКБ №7 с 2004 по 2006г (главный врач - заслуженный врач РФ Вячеслав Александрович Афанасьев).
Основные положения, выносимые на защиту
При развитии плацентарной недостаточности обнаруживается опережение в росте надпочечников плода по сравнению с неосложненной беременностью (при компенсированной и субкомпенсированной (с положительным эффектом от лечения) формах) или отставание (при прогрессирующей субкомпенсированной и декомпенсированной формах), характер которых находится в непосредственной взаимосвязи со сроками развития, тяжестью и длительностью внутриутробной гипоксии.
По мере прогрессирования беременности, осложненной развитием ПН, выявляются определенные изменения кровотока в надпочечниковых артериях, проявляющиеся в кратковременном повышении, а затем снижении сосу-
диетой резистентности, степень которых коррелирует с выраженностью ге-модинамических нарушений в системе мать-плацента-плод.
В результате развития плацентарной недостаточности происходит повышение (при компенсированной и субкомпенсированной формах), а также снижение (при декомпенсированной) продукции стрессового гормона — кор-тизола фетальными надпочечниками, что напрямую отражает способность адаптации плода к условиям гипоксии и обусловливает уровень перинатальной заболеваемости.
Плацентарная недостаточность как один из ведущих факторов риска развития перинатальной патологии
Одним из основных демографических показателей здоровья популяции, определяющих репродуктивный и трудовой потенциал будущих поколений и выступающих в качестве важнейшего индикатора социально-экономических условий жизни общества, является перинатальная смертность. Ее уровень в России в конце 19 - начале 20 века по данным федеральной программы «Здравоохранение» составлял 298,8 на 1000 родившихся, т.е. на первом году жизни умирал каждый третий ребенок. За последнее столетие отмечалась устойчивая тенденция к снижению данного показателя, благодаря изменению уровня жизни населения и качества акушерской и неонатологической помощи. Максимальные темпы снижения перинатальной смертности (на 72,45%) отмечены в 2000-е годы — с 16,9%о в конце двадцатого века до 11,6%о - в 2004 г, 10,2%о — в 2006 г и 9,8%о — в 2008 г. Однако эти данные характеризуют выраженное отставание России от развитых стран Европы, где указанный параметр в настоящее время составляет 4,7 на 1000 новорожденных. Среди основных причин репродуктивных потерь первое место устойчиво занимает перинатальная патология - 44,8% (Баранов А.А. и соавт., 2007).
Одним из важнейших этиологических факторов патологического состояния плода и новорожденного, согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, является плацентарная недостаточность (Баскаков П.Н. и соавт., 2003; Вдовиченко Ю.П. и соавт., 1990; Кошелева Н.Г., 1979; Шарапова О.В., 2003; Conde-Agudelo А. и соавт., 2000; Vasiliadis Н.М. и соавт., 2008). Впервые понятие о ПН появилось в современном акушерстве в 1973 году, благодаря Первому международному симпозиуму, посвященному этой проблеме. Частота ПН достаточно велика и выявляется у 3-4% здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии - ее частота колеблется от 24 до 86% и имеет четкую тенденцию к росту (Курцер М.А., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004, 2008; Сидорова И.С. 2006).
По определению А. Н. Стрижакова и соавт. (2000), плацентарная недостаточность — клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих адекватный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности. Он представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Развитие плацентарной недостаточности и СЗРП зависит от нарушений в самой плаценте, от наличия соматической или акушерской патологии у матери, а также от состояния плода. Реакция системы мать-плацента-плод зависит от каждого из участников патологического процесса и от степени нарушений их компенсаторно-приспособительных механизмов. ПН и СЗРП возникают у беременных группы высокого риска по развитию различных осложнений гестации. S. Moddley (1997) представил 3 основные группы причин плацентарной недостаточности (СЗРП и гипоксии плода): материнские, маточно-плацентарные, плодовые: 1. Материнские - демографические: возраст, социально-экономический статус, расо во-этнические особенности; - конституциональные: генетические особенности, рост, масса при рождении, масса пациентки перед беременностью; - заболевания: гипертензия, аутоиммунные болезни, анемия, хронические сердечно-легочные заболевания, хронические заболевания почек, диабет с сосудистыми изменениями; тромбофилические нарушения и гиперкоагуляция у матери; аутоиммунные нарушения матери, в том числе антифосфилипидный синдром; неадекватное питание; - другие: курение, алкоголь, лекарственные средства. 2. Маточно-плацентарные - инфаркты плаценты; - плацентарный мозаицизм; - аномалии матки; - многоплодная беременность. 3. Плодовые - конституциональные: генетические особенности, пол, положение; - анеуплоидия/наследственные синдромы; - внутриутробные инфекции; - аномалии плода: врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, единственная артерия пуповины, фето-фетальный трансфузион-ный синдром. А.Т. Бунин (1993) выделял следующие факторы риска, способствующие возникновению плацентарной недостаточности и СЗРП: социально-бытовые (возраст менее 17 лет и более 30 лет, беременность вне брака, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела менее 50 кг); соматические (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания); акушерско-гинекологические (инфантилизм, нарушение менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания, самопроизвольное прерывание беременности, неразвивающаяся беременность, осложненное течение предшествующей беременности и родов); факторы, связанные с настоящей беременностью (токсикозы первой и второй половины, угроза прерывания беременности, многоплодная беременность); Среди причин возникновения ПН и СЗРП ведущее место занимают осложнения беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность) и экстрагенитальная патология (дисфункция коры надпочечников, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые и гематологические заболевания матери). Из гестационных осложнений, играющих немаловажную роль в развитии ПН, чаще всего наблюдаются гестозы (60% и более), длительная угроза прерывания, анемия, внутриутробное инфицирование плода, а также перенашивание беременности. Плацентарная недостаточность - универсальный адепатционно-гомеостатический синдром, реализующийся в ответ на неблагоприятные условия внешней среды по отношению к фетоплацентарной системе, поэтому комплекс изменений на молекулярном, клеточном, тканевом уровне однотипен (Кулаков В.И. и соавт., 2006).
Морфогенез и функциональная активность фетальных надпочечников при плацентарной недостаточности
Рядом авторов (Кирющенков А.П., 1978; Пайлодзе М.В., 1988; Рыжав-ский Б.Я. и соавт., 1999; Шабалов Н.П., 2006) изучалось влияние различных факторов на развитие надпочечников плода. При исследовании сезонного фактора установлено, что масса желез плодов, зачатых летом, меньше, чем зачатых осенью и зимой (такая же корреляция отмечалась и в синтезе плодовыми надпочечниками эстриола). Одним из часто действующих бытовых факторов, негативно сказывающихся на эмбриогенезе, является курение. У плодов курящих женщин масса надпочечников значительно превосходила таковую у плодов некурящих матерей (параллельно с этим наблюдалось существенное увеличение концентрации эстриола). Изменение массы надпочечников отмечается также при родовой травме, которая приводит к увеличению массы органов за счет венозного застоя и кровоизлияний. При врооїс-денных пороках развития ЦНС, когда имеет место гипофизарная дисфункция, наблюдается гипоплазия надпочечников наряду с другими органами, развивающимися посредством трофического воздействия гонадотропных гормонов. Показано, что разница в сроке беременности даже в одну неделю может менять силу и направленность влияния различных факторов на развитие надпочечников.
В условиях эндокринной дисфункции у матери встречаются два основных варианта дисхроний развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода — акселерация и ретардация, патогенетическая сущность которых составляет несоответствие сроку гестации уровня степени зрелости внутренних органов (Clanfarani S. и соавт., 2002). В основе патогенеза прерывания беременности (особенно во втором триместре) также лежит разбалансировка регуляторных механизмов в системе мать-плацента-плод, обусловленная структурными изменениями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода (Перетятко Л.П., 2000). В обычных условиях гормональная недостаточность, наступающая в организме матери, восполняется за счет функциональной активности надпочечников плода (Кнаппе Г., 1988; Watterberg K.L., 2004).
Гиперфункция обоих слоев надпочечников клинически чаще всего ассоциируется с артериальной гипертензией и, иногда, при вовлечении сетчатой зоны коры, с синдромом вирилизации. Гипофункция мозгового вещества не имеет большого значения, поскольку симпатическая нервная система в достаточной мере компенсирует потребность организма в катехоламинах, в то время как острая и хроническая недостаточность коры надпочечников является заболеванием, представляющим серьезную угрозу жизни пациента (Серов В.Н. и соавт., 2003; Meaney M.J. и соавт., 2007).
Переход от внутриутробной к внеутробной жизни - критический этап онтогенетического цикла, сопровождающийся напряжением адаптивных систем с участием сложного комплекса нейроэндокринных реакций. Надпочечники играют существенную роль в приспособлении ребенка к внеутробным условиям (Гармашева Н.Л. и соавт., 1978; Heckmann М. и соавт., 2006).
Особое значение в адаптации плода к условиям внутриутробного развития и к родам принадлежит фетальной коре. Клетки, подвергшиеся воздействию сильного стресса, подвергаются лизису. К.Н. Ковров с соавт. (1996) исследовали органо- и гистометрические показатели надпочечников плодов и новорожденных, умерших через одни и более суток после родов. Ими выявлено, что наиболее зависимыми от продолжительности жизни были ширина дефинитивной коры и объем ядер адренокортикоцитов. Это косвенно подтверждает сведения о развитии в организме плодов хронического стресса, отражающегося на структурно-функциональном становлении эндокринно-иммунного комплекса, нивелирующего эффекты острого родового стресса изменениями коррелятивных связей между периферическими эндокринными железами.
Роды являются наивысшей степенью мобилизации стероидной функции надпочечников. Родовой акт приводит к повышению функциональной актив 31 ности коры, причем у здоровых младенцев это выражается в увеличении содержания в ней фракции кортизола и кортикостерона с глюкокортикоидной активацией органа. В пуповинной крови здоровых новорожденных определяется достаточно высокий уровень кортизола, что является следствием естественной стрессовой реакции в родах. К 3-му дню по мере постнатальной адаптации содержание гормона снижается на 48,3%, а к 7-му дню - на 64,8% (Степанковская Г.К. и соавт., 2000).
В состоянии выраженной гипоксии обнаружена тенденция к развитию дистрофических изменений в коре надпочечников за счет расходования содержащихся в ее клетках холестерина и липидов, что ведет к истощению морфофункциональных возможностей желез (Пайлодзе М. В., 1988; Shepherd R.W., 1992; Watterberg K.J., 2004).
При плацентарной недостаточности и острой гипоксии плода в коре его надпочечников в связи с резким повышением их секреторной активности отмечаются участки некроза, а иногда надрывы с геморрагическим пропитыванием ткани. После родов имеет место уменьшение надпочечников в весе и гормональное истощение (Глуховец Н.Г., 1994; Watterberg K.L., 2004).
При оценке функционального состояния коры надпочечников у детей с различными формами пренатальной гипотрофии определяется повышенное содержание соединений с глюкокортикоидной и андрогенной активностью и низкое количество минералокортикоидных фракций. При определении 17 -КС, являющихся метаболитами гормонов с преимущественным анаболическим эффектом, в суточной моче детей выявлено их достоверное снижение, прямо пропорциональное степени тяжести гипотрофии.
Клиническая характеристика обследованных беременных
С целью изучения морфофункциональных особенностей надпочечников плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности различного генеза и степени тяжести, а также оценки значения их исследования для прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и неонатальной заболеваемости проведено проспективное исследование течения беременности и исходов родов у 142 женщин.
Обследование беременных осуществлялось по направлениям врачей женских консультаций ЮАО г. Москвы, а также находящихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности родильного дома при ГКБ №7 (главный врач - заслуженный врач РФ Вячеслав Александрович Афанасьев), являющегося базой кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Александр Николаевич Стрижаков). Ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования проводились в лаборатории пренатальной диагностики кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова.
Всем пациенткам на протяжении второго и третьего триместров беременности проводилось эхографическое и допплерометрическое исследование с частотой примерно один раз в месяц в сроки 16-20, 21-24, 25-28, 29-32, 33-36, 37-40 недель беременности. В третьем триместре с той же частотой, а также в родах осуществлялось и кардиотокографическое исследование.
Для решения поставленных задач проведено комплексное динамическое клинико-лабораторное обследование беременных. Обследованные женщины были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу было включено 98 пациенток с плацентарной недостаточностью различного генеза и степени тяжести, развившейся во второй половине беременности. 44 женщины с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, у которых беременность имела неосложнен-ное течение, составили контрольную группу.
В контрольную группу были включены беременные с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, отсутствием в анамнезе соматических заболеваний и отягощающих факторов акушерско-гинекологического анамнеза. Беременным контрольной группы проводилось комплексное ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, среднемозговой артерии, аорте, надпочечниковых артериях, измерение размеров надпочечников плода при УЗИ, определение уровня кортизола в пуповинной крови.
Средний возраст пациенток контрольной группы составил 25,5±4,1 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 34 лет. У 21 (47,7%) женщины настоящая беременность была первой. 23 (52,3%) пациентки являлись по-вторнобеременными. Первородящих и повторнородящих было 24 (54,5%) и 20 (45,5%) соответственно.
Соматический анамнез беременных контрольной группы характеризовался отсутствием какой-либо хронической патологии за исключением миопии высокой степени в 2 (4,5%) наблюдениях. Среди острых заболеваний пациентки указывали на наличие детских инфекций в 6 (13,6%) наблюдениях (из которых в 3 (50%) отмечена ветряная оспа, в 1 (16,7%) - эпидемический паротит, а в 2 (33,3%) — краснуха) и ОРВИ в 4 (9%) наблюдениях. Кроме того, 2 (4,5%) беременные перенесли в анамнезе аппендэктомию, 1 (2,3%) -аденотомию (без последующих осложнений).
На момент наступления беременности пациентки отрицали наличие у себя каких-либо вредных привычек.
Все женщины контрольной группы имели нормальный менструальный цикл. Средний возраст менархе составлял 13,5±0,5 года. Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует отметить искусственные аборты без видимых осложнений у 3 (6,8%) беременных (по одному в каждом наблюдении), произведенных в первом триместре.
Женщины отрицали прием каких-либо лекарственных препаратов во время беременности за исключением поливитаминов. Общая прибавка массы тела за беременность составила от 6 до 10 кг. Срок беременности рассчитывали по способу Негеле, дате предполагаемого зачатия, учитывали данные УЗИ в первом триместре и срок беременности при первом посещении (до 20 недель) женской консультации.
У всех пациенток контрольной группы произошли своевременные роды в головном предлежании: - в 12 (27,3%) наблюдениях - на 38-39 неделе беременности, - в 23 (52,3%) - на 39-40, - в 9 (20,4%) - на 40-41 неделе. Роды через естественные родовые пути имели место в 42 (95,4%о) наблюдениях, а 2 (4,6%) женщинам была произведена операция кесарева сечения в плановом порядке. Показаниями к оперативному родоразрешению в обоих наблюдениях послужила миопия высокой степени с дистрофическими изменениями на глазном дне и рекомендации окулиста исключить потужной период родов. Ни у кого из обследованных не было выявлено каких-либо осложнений в родах и послеродовом периоде. У 2 (4,8% ) женщин в начале активной фазы первого периода родов применялось обезболивание путем внутривенного введения 1,0 мл 2% раствора промедола. В остальных наблюдениях использовались нестероидные анальгетики, миотропные спазмолитики и десенсибилизирующие препараты.
Особенности роста, кровоснабжения и функционального становления плодовых надпочечников при неосложненнои беременности
Из приведенных в таблице 4 данных видно, что при прогрессировании беременности происходило постепенное снижение сосудистого сопротивления в сосудах маточно-плацентарного звена, что проявлялось в линейном уменьшении численных значений уголнезависимых коэффициентов. В процессе становления плодово-плацентарного кровотока также происходило постепенное снижение численных значений индексов сосудистого сопротивления по мере прогрессирования неосложненной беременности.
Кроме того, во всех наблюдениях проводилась оценка показателей кровотока в артериях плодовых надпочечников. Следует отметить, что параметры СДО, ИР и ПИ в различных артериях желез между собой достоверно не различались.
Как видно из представленных в таблице 6 данных, что показатели СДО, ИР и ПИ, составлявшие в 16 недель соответственно 2,71±0,45, 0,63±0,16 и 1,13±0,22, несколько повышались к концу второго — началу третьего триместра (29-32 недель). Однако указанные изменения были незначительными: СДО увеличивалось на 8,9% (2,95±0,48), ИР - на 6,3% (0,67±0,07), а ПИ - на 5,3%) (1,19±0,24). Некоторое повышение сосудистого сопротивления вызвано, по-видимому, более интенсивным ростом надпочечников (когда происходило почти двукратное увеличение ширины и высоты), что обусловлено повышенной функциональной активностью желез в «критические» периоды развития плода (в 24-27 и 30-32 недели). При этом интенсивный рост коры и мозгового слоя надпочечников опережал рост сосудистой сети и, особенно, капилляров. Однако затем уголнезависимые коэффициенты постепенно снижались, демонстрируя при доношенной беременности несколько более низкие численные значения, чем в начале 2 триместра беременности (СДО становилось меньше на 9,5% (2,67±0,29), ИР - на 7,5% (0,62±0,04), а ПИ - на 6,7% (1,11±0,12)). Снижение сосудистого сопротивления, очевидно, происходило благодаря становлению процессов ангиогенеза, заключавшихся в интенсивном разрастании и ветвлении надпочечниковых артериол, а также развитии капиллярной сети. При этом достоверной разницы в показателях сосудистого сопротивления в 16-20 недель и 37-41 недель нами выявлено не было. Этот факт, по видимому, объясняется тем, что сопряженность анатомической структуры и интенсивности кровоснабжения надпочечников принципиально формируется к концу первой половины беременности.
Ниже приведено эхографическое изображение кровотока в сосудах плодовых надпочечников в условиях неосложненной беременности (рис. 17).
Для оценки функциональной активности надпочечников плода и с целью прогнозирования перинатальных исходов проводили интранатальное определение уровня кортизола в сыворотке пуповиннои крови. Указанная процедура проводилась после рождения плода, пережатия и пересечения пуповины путем забора крови из ее артерии в количестве 5 мл с последующим центрифугированием. Следует отметить, что для получения достоверных результатов анализа сравниваемых показателей вследствие суточных колебаний продукции данного гормона исследованию подвергались только те женщины, которые были родоразрешены (через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения) в промежутке между 8 и 16 часами.
Нормативные значения концентрации гормона у новорожденных для указанного промежутка времени составляют 120-600 и моль/л (по данным лаборатории клинической биохимии РОНЦ им. Блохина).
Средние показатели уровня кортизола сыворотки пуповинной крови в группе контроля составляли от 148,2 ± 2,01 нмоль/л (при плановом кесаревом сечении) до 176,5 ± 3,27 нмоль/л (при самопроизвольных родах), что представлено на рис. 18.
Как видно из представленных данных, концентрация исследуемого гормона в сыворотке крови, взятой интраоперационно, была на 19% ниже, чем при самопроизвольных родах, что объяснялось воздействием более высокой стрессовой нагрузкой на организм плода при прохождении через естественные родовые пути. Тем не менее, уровень кортизола в данных наблюдениях находился в пределах нормальных значений, что коррелировало с благопри 74 ятными перинатальными исходами и отражало нормальную неонатальную адаптацию новорожденных.
Таким образом, при неосложненной беременности отмечался линейный прогрессивный рост надпочечников, отражавшийся в постепенном увеличении ширины, высоты и толщины. Однако нами было отмечено, что в сроки с 25-28 до 32 недель регистрировалось более интенсивное увеличение желез (преимущественно ширины и высоты), что, по-видимому, связано с наличием на данном этапе двух «критических» периодов внутриутробного развития плода. Проведение допплерометрического исследования продемонстрировало прогрессивное снижение сосудистого сопротивления во всех звеньях единой функциональной системы мать-плацента-плод, а также в артериальной системе плода.
