Введение к работе
В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости
и смертности особое значение имеют ранняя диагностика, прогнозирование и выбор
рациональной тактики ведения различных осложнений беременности и родов.
Одним из наиболее серьезных и часто встречающихся факторов риска для матери и
новорожденного во время беременности, родов и послеродовом периоде остается
анемия (Шехтман М.М. 2001; Дворецкий Л.И. 2000)
В последнее время значительно улучшились диагностика, лечение и тактика ведения
беременных с анемией. И все же до конца не решена проблема, касающаяся тактики
ведения беременных. Не полностью изучено состояние системной материнской
гемодинамики и фетоплацентарного комплекса на протяжении II и III триместров у
беременных с анемией.
По данным ВОЗ анемия беременных занимает первое место по частоте среди всех
осложнений беременности и встречается в 20-80% (Шехтман М.М., 1999, Яремчук
Л.И., 2000, Лосева М.И. и соавт., 2000). В конце беременности практически у всех
женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у каждой третьей из них
развивается ЖДА (Рустамова М.С., 1991; Вахрамеева С.Н. и соавт., 1996; Puolakka I.
и соавт., 1980). Как и гиповитаминозы, это одно из самых распространенных
алиментарно-зависимых состояний у беременных женщин (Kalenga М.К. и соавт.,
1989). Частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, по
уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по сывороточному железу.
Беременность при анемии осложняется невынашиванием, внутриутробной
гипоксией и задержкой роста плода, мертворождением. В состоянии асфиксии
рождается 29% новорожденных у беременных с железодефицитной анемией, в ее
генезе важную роль играет гипоксическое состояние плода. Патогенез гипоксии
плода и асфиксии связан с гемической и циркуляторной гипоксией матери,
повышением ломкости и проницаемости сосудов. Развитие гемической гипоксии
приводит к изменению плацентарной гемодинамики, увеличению капиллярных
мембран, активизирование транспорта железа через плаценту и выработку
плацентарного эритропоэтина (Давлетшина Л.Р., 2000). При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Во время беременности увеличивается потребление кислорода на 15-33%, что усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью железодефицитной анемии развивается тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия, что приводит к возникновению дистрофических изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа кровообращения (Шехтман М.М. и соавт., 1985). При анемии у 40-50% беременных развивается гестоз, преждевременные роды у 11-42%; гипотония и слабость родовой деятельности у 10-15%; гипотонические кровотечения у 10% (Казакова Л.М., 1993). ФПН при анемии обусловлена снижением уровня железа как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду (Шехтман М.М., 1987). Установлено, что при тяжелых формах анемии 50% плодов рождаются с признаками задержки внутриутробного роста, а 10% их погибают внутриутробно (Хакимова С.Х., 1995). Однако при сохранении компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод нормальный транспорт кислорода к плоду осуществляется в этих условиях за счет ускорения маточно-плацентарного кровотока. В результате этого, несмотря на анемию у матери, у плода может отмечаться нормальное содержание газов и КОС крови вплоть до родов. Нарушения газообмена в системе мать-плацента-плод возникают только во II периоде родов. При сочетании анемии с другой патологией беременности происходит нарушение не только газообмена, но и питательной функции плаценты. Проблема снижения перинатальной заболеваемости и профилактика нарушений психомоторного развития у детей родившихся у беременных с железодефицитной анемией может быть решена путем разработки новых подходов к диагностике, лечению и акушерской тактике при данной патологии.
Цель исследования - разработать систему ранней диагностики железодефицитной анемии у беременных и профилактики перинатальных
осложнений на основании изучения центральной материнской и фетоплацентарной гемодинамики.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
установить диагностическую и прогностическую ценность лабораторных показателей крови у беременных с ЖДА;
-
изучить особенности показателей центральной материнской гемодинамики у беременных с ЖДА;
-
выявить особенности состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с ЖДА;
-
изучить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятных перинатальных исходов в зависимости от степени тяжести ЖДА и нарушений материнской и плодовой гемодинамики;
-
разработать объективные критерии степени тяжести ЖДА, основанные на данных эхокардиографического и допплерометрического исследования системной материнской гемодинамики;
-
выявить прогностическую значимость изучения центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с ЖДА для прогнозирования развития гестоза, плацентарной недостаточности и других осложнений гестационного процесса;
-
разработать дифференцированный подход к терапии препаратами железа в зависимости от полученных объективных лабораторных данных и результатов исследования показателей центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики;
-
дать алгоритм обследования беременных с ЖДА и дифференцированный подход к акушерской тактике, направленные на снижение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов;
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике на основании изучения лабораторных
показателей крови и особенностей фетоплацентарной системы при помощи
современных методов исследования было изучено состояние системной
материнской гемодинамики и фетоплацентарного комплекса на протяжении II и III
триместров у беременных с железодефицитпой анемией. Полученные в результате
исследования данные позволили уточнить диагностические критерии степени
тяжести данного осложнєешя беременности. Научно обоснован
дифференцированный подход к выбору лечебных препаратов при железодефицитной анемии в зависимости от исходных лабораторных показателей крови. Впервые эффективность проводимой терапии контролировалась с помощью динамического допплерометрического исследования кровотока фетоплацентарного комплекса, центральной материнской гемодинамики и лабораторных данных. Впервые была выявлена четкая зависимость между показателями системной материнской и плодовой гемодинамики, лабораторными показателями крови и исходами беременности. Выработана научно обоснованная рациональная тактика ведения беременности у пациенток с железодефицитной анемией для снижения частоты гестоза и плацентарной недостаточности, перинатальной и детской заболеваемости.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования разработана и предложена система
выявления беременных группы высокого риска по развитию железодефицитной
анемии. Разработаны дифференцированные подходы к диагностике, лечению и
профилактики железодефицитной анемии у беременных в зависимости от исходных
лабораторных показателей крови и показателей центральной материнской
гемодинамики. Установлена высокая диагностическая и прогностическая
значимость комплексной оценки лабораторных показателей крови, центральной
материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, что дает
возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе лечебных и профилактических мероприятий. Доказана необходимость
определения исходного уровня сывороточного ферритина, исследования центральной материнской и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики для дифференцированного подхода и динамического контроля эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа. Разработан и внедрен алгоритм ведения беременности начиная с 12 недель гестации позволяющий выявить беременных женщин группы риска по развитию железодефицитной анемии и своевременно провести профилактику анемии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При развитии ЖДА не происходит физиологического увеличения объемных показателей центральной гемодинамики, что приводит к повышению ОПСС и нарушению маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока.
-
Показатели уровня гемоглобина не являются информативными для диагностики степени тяжести ЖДА. Для корректной оценки железодефицита у беременных необходимо исследовать показатели уровня сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).
-
Динамическое эхокардиографическое исследование с определением объемных показателей центральной гемодинамики и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока необходимо проводить для объективной оценки степени тяжести ЖДА, эффективности проводимой терапии и прогнозирования развития осложнений гестационного процесса.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из работы, внедрены и широко используются в практической работе родильного дома при ГКБ №7, г.Москвы, а также в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ММА имени И.М.Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), Российском форуме «Мать и дитя» (2005), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (2006).
Структура и объем диссертации
