Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клиническое значение ранней диагностики, профилактики и терапии нарушений состояния плода при плацентарной недостаточности (обзор литературы).
1.1. Современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и профилактике плацентарной недостаточности .
1.2. Нарушения функции почек плода и новорожденного при плацентарной недостаточности.
ГЛАВА II. 42
Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования .
П.1. Клиническая характеристика обследованных беременных.
II.2. Методы,исследования. 55
ГЛАВА III. 74
Результаты собственных исследований.
Ш.1. Течение беременности и исходы родов у пациенток с плацентарной недостаточностью. Влияние осложненного течения беременности на развитие нарушений ренальной гемодинамики и функции почек у детей раннего возраста .
III.2. Эхографические особенности почек и динамика их роста, становление регионарного кровообращения плода на протяжении второй половины неосложненной беременности . - 88
Ш.З. Гемодинамика плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести. Эхографические и гемоди-намические изменения в ренальной системе плода. - 103
Ш.4 Изменения почек и ренальной гемодинамики новорож денных, родившихся с гипотрофией П-Ш степени. 133
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования. 140
Выводы. 156
Практические рекомендации. 158
Список литературы. 160
- Современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и профилактике плацентарной недостаточности
- Нарушения функции почек плода и новорожденного при плацентарной недостаточности.
- Течение беременности и исходы родов у пациенток с плацентарной недостаточностью. Влияние осложненного течения беременности на развитие нарушений ренальной гемодинамики и функции почек у детей раннего возраста
- Эхографические особенности почек и динамика их роста, становление регионарного кровообращения плода на протяжении второй половины неосложненной беременности
Введение к работе
В настоящее время перед акушерством и перинатологией поставлены не только задачи обеспечения безопасного материнства, бережного родораз-решения, рождения доношенного и жизнеспособного ребенка, но и сохранения здоровья будущих членов общества с этапов пренатального развития. Особое звучание это утверждение приобрело в настоящее время в рамках реализации национальных проектов (Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Фролова О.Г., 2007; Шарапова О.В., 2007; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H„ 1999).
Несмотря на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фето-плацентарной системе, прежде всего у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Радзинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 1997, 2000; Шалина Р.И, 2003, 2004; Игнатко И.В., 2004).
Ведущей причиной осложненного течения беременности и родов, а также высокой перинатальной заболеваемости и смертности до настоящего времени остается плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода (Серов В.Н. и соавт., 1997; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Кулаков В.И., Фролова О.Г.,2002, Панина О.Б., Сичинава Л.Г., 2002; Стрижаков А.Н: и соавт., 2002, 2004; Баев О.Р., 2003; Игнатко И.В., 2005; Торчинов A.M., 2007; Рыбин М.В., 2007).
Общеизвестно, что при плацентарной недостаточности, характеризующейся хронической внутриутробной гипоксией и синдромом задержки роста плода, отмечается высокая частота поражения ЦНС, что является причиной дезадаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде, отставания физического и психомоторного развития у детей в различные периоды
жизни. Однако, при данной патологии страдает не только ЦНС, нарушается также морфофункциональное становление и васкуляризация многих внутренних органов плода, что предопределяет крайне неблагоприятный пре-морбидный фон у детей, рожденных с клиническими проявлениями ПН на протяжении всей жизни. Согласно теории D.J.P. Barker (2001), «причины хронических заболеваний закладываются в процессе внутриутробного развития», что в полной мере относится к функции почек и мочевыделительной системе плода.
Редукция регионарного кровотока при гипоксии и СЗРП приводит к снижению ренальной перфузии, что на фоне функциональной незрелости почечной ткани плода к моменту рождения предопределяет развитие гипок-сической нефропатии у новорожденных. Следствием нарушений гемодинамики и морфогенеза при ПН является возрастание частоты заболеваний почек в структуре перинатальной и детской заболеваемости, а, в последующем, у детей и подростков. Это обусловливает интерес к изучению частоты и характера поражений почек у плода и новорожденных, а также возможностей их профилактики и коррекции на пренатальном этапе (Гельдт В.Г.и соавт., 1996, 2000; Маковецкая Г.А., 1996, 2000; Чугунова О. Л., 1995, 2000; Дементьев А.А., 1998; Ольхова Е.Б. и соавт., 1999, 2000; Шабалов Н.П., 1996, 2006, 2007; Вербицкий В.И., Таболин В. А. и соавт., 1998, 2000; Папаян А.В. и соавт., 1997, 2002; Пырьева Е.А., 2000; Ипполитова Л.И., 1996; Пыков М.И., 1997; Усачева Ю.А., 2000).
В настоящее время проводится традиционное ультразвуковое сканирование почек плода с целью исключения врожденных пороков развития мочевыделительной системы и оценки анатомии почек. При этом учитывают их расположение, размеры и соответствие гестационному возрасту, производят оценку эхогенности коркового слоя и дифференцировки паренхимы, состояния чашечно-лоханочной системы плода в различные сроки беременности (Медведев М.В., 1998, 2000, 2001; Стручкова Н.Ю., 1999, 2001; Юдина Е.В.,
1997, 2000; Веропотвелян Н.П., 1994, 1996; Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002; Langer В., 1996; Campbell S., 1996; Morin L., 1996; Kurjak A., 1997). Внедрение высокотехнологичных методов исследования в перинатологию позволяет осуществлять патогенетически обоснованную и значительно более точную диагностику нарушений состояния плода, в том числе и при ПН.
Однако, до настоящего времени не разработана система комплексной оценки состояния почек плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности, не определено клиническое значение качественной оценки кровотока в почечных и внутрипочечных артериях плода, не изучен венозный отток из почек плода, недостаточно изучены параметры ренальной гемодинамики плода при неосложненном течении беременности. Кроме того, не установлена взаимосвязь между состоянием почечного кровотока плода и гемодинамикой в единой функциональной системе мать-плацента-плод при неосложненной беременности и ПН. Не установлены взаимоотношение и направленность изменений гемодинамики в артериальном и венозном русле кровообращения плода, не разработаны диагностические критерии, позволяющие в антенатальном периоде прогнозировать развитие патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста. Отсутствуют объективные методы оценки эффективности терапии нарушений плодовой гемодинамики, в том числе и ренальной. Немногочисленные работы зарубежных исследователей доказывают необходимость использования допплерометрического исследования ренальной гемодинамики с использованием режима цветового допплеровского картирования и спектрального анализа кровотока для оценки состояния почек плода (Rizzo G., Arduini D., 1990, 1991., 1994., 1995; Магі G., et al., 1993, 1995; Veille J. C, et al., 1993; Mai R., et al., 1993,1996; Fong K., et al., 1996,1999; Vyas S., et al., 1996; Konje J.C., et al., 1997; Arbeille P., 1997; Yoshimura S., et al., 1997; Selam В., et al., 2000; Callen P.W., 2000; Silver L.E., et al., 2003; Haugen G., et.ai., 2004; Iura Т., et al.,2005; Syranyi A., et al., 2000, 2006).
Цель исследования: разработать систему эхографической и допплеромет-рической оценки почек плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности для прогнозирования развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста.
Задачи исследования.
Изучить эхографические особенности почек в различные сроки гестации при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности;
Выявить особенности становления и разработать нормативные показатели кровотока в почечных артериях плода и их внутриорганных ветвях, почечных венах плода при неосложненной беременности;
На основании ретроспективного анализа историй новорожденных и развития детей первых трех лет жизни определить наиболее значимые факторы риска развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста;
Установить взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием реналь-ной гемодинамики плода и кровообращением в единой функциональной системе мать-плацента-плод при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности;
Определить прогностические критерии развития заболеваний почек у новорожденных и детей раннего возраста на основании изучения эхографи-ческих особенностей и кровообращения в почках плода при плацентарной
, недостаточности;
6. Оценить эффективность применения антиагрегантов и препаратов, улуч
шающих клеточный метаболизм, в комплексной терапии при ПН и СЗРП
для профилактики и коррекции нарушений состояния почек плода и но
ворожденного.
Научная новизна.
Впервые в отечественной акушерской практике проведена комплексная оценка состояния ренальной и интраренальной гемодинамики плода методом допплерометрии при физиологической и осложненной беременности для определения прогноза течения беременности. Установлены нормативные показатели значений кровотока в почечных артериях, артериях паренхимы почек и почечных венах плода во второй половине неосложненной беременности, этапность нарушений гемодинамики в почках плода при плацентарной недостаточности. В ходе исследования установлена взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием ренальной, церебральной гемодинамики плода и кровообращением в единой функциональной системе мать- плацента- плод при плацентарной недостаточности, что позволило выявить новые закономерности при ее изучении.
Определены эхографические особенности почек плода при ПН, обоснована необходимость допплерометрического исследования кровотока в почечных артериях плода и их внутриорганных ветвях. Установлены прогностические критерии развития патологии почек у плода, новорожденного и детей раннего возраста, разработан комплекс лечебно- профилактических мероприятий для коррекции нарушений функций почек в антенатальном периоде.
Практическая значимость.
Выявлена зависимость нарушений ренальной и интраренальной гемодинамики плода, новорожденного и детей раннего возраста от степени тяжести плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.
Разработана система обследования и ведения беременных с синдромом задержки роста и нарушениями ренального кровотока плода, основанная на тщательном изучении кровообращения в системе мать- плацента- плод, артериального и венозного кровотока плода и направленная на снижение частоты
плацентарной недостаточности. Установлена высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод, артериальной и венозной, в том числе ренальной гемодинамики плода. Дана оценка взаимосвязи и взаимозависимости изменений кровообращения в различных звеньях фетоплацентарной системы и плодовой гемодинамики. Доказана необходимость проведения своевременной медикаментозной коррекции выявленных нарушений ренального кровотока плода и патогенетической терапии осложнений беременности для предупреждения развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста. Основные положения, выносимые на защиту.
При плацентарной недостаточности, сопровождающейся развитием синдрома задержки роста плода, наблюдаются значительные нарушения системной и регионарной гемодинамики плода, в том числе ренального кровотока, что является одним из ведущих факторов риска развития патологии почек у новорожденных и детей различных возрастных групп.
Беременные с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода нуждаются в проведении комплексной патогенетической терапии, включая курс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию нарушений центральной и регионарной, в том числе ренальной, гемодинамики плода. Акушерская тактика у женщин с ПН должна основываться на данных допплерометрической оценки гемодинамики матери и плода с учетом эффективности проводимой терапии.
Всем новорожденным и детям раннего возраста, имевшим в антенатальном периоде синдром задержки роста и нарушения ренальной гемодинамики, показано диспансерное наблюдение и клинико-лабораторное обследование в постнатальном периоде, включая ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы и допплерометрическое изучение параметров ренального кровотока в возрасте 3-4 лет.
Современные представления о патогенезе, клинических проявлениях и профилактике плацентарной недостаточности
Плацентарная недостаточность - это клинико-морфологический сим-птомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма (Ми-лованов А.П.,1999; Барашнев Ю.И. и соавт., 1997; Мурашко Л.Е. и соавт., 1996; Савельева Г.М. и соавт., 1991; Серов В.Н. и соавт., 1997; Стрижаков А.Н. и соавт., 2000, 2004). Недостаточность фетоплацентарной системы обусловлена морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента плод, которые обеспечивают полноценность всех функций органа, нормальный рост и развитие плода.
По данным различных авторов частота ПН составляет от 3-4 до 45 % среди всех беременных и не имеет тенденции к снижению, что обусловлено большим количеством женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию данной патологии (имеющие экстрагенитальные заболевания, первородящие моложе 18 лет и старше 30 лет, беременные с отягощенным аку-шерско-гинекологическим анамнезом, социально неблагополучные слои населения). Из осложнений беременности, играющих немаловажную роль в развитии плацентарной недостаточности, чаще всего наблюдаются гестозы, анемия, угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование плода (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., 1988, 1997, 2003, 2004; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2007; Савельева Г.М., 1991; Агеева М.И., 1991; Медведев М. В., Юдина Е.В., 1998; Буданов П.В., 2002; Игнатко И.В., 2005; Октябрьская Е.А., 2005; Мусаев З.М., Муратов И.Р., 2006; Рыбин М.В. 2007; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007; Hata Т., 1993; Moodley S. J., 1997; Petrikovsky В., 1997; Vyas S., 1993; Deter R. L., 1994, 1995; Simon N. V., 1994; De Vore G. R.,. 1994; Hobbins J., 1997; Wang Z. et al.,1996; Norwitz E.R. et al., 2000).
Плацентарная недостаточность, основными клиническими проявлениями которой являются хроническая внутриутробная гипоксия и синдром задержки роста плода, приводит к дезадаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде, отставанию физического и психомоторного развития у детей в различные периоды жизни (Cazzolo D. et al.,1995; Deter R.L. et al.,1995; Ley D. et al.,1996; Cherpelli J., 1993; Сичинава Л.Г. и соавт., 2002; Наумчик Б.И., 2001; Афанасьева Н.В., 2004).
Частота СЗРП по данным отечественных авторов составляет от 3 до 25% и более среди доношенных и от 18 до 23% среди недоношенных детей (Бунин А.Т.,1993, Шалина Р.И., 1995, Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., 1995, Серов В.Н., 1997; Наумчик Б.И., 2001; Стрижаков А. Н., 1995, 2003, 2004), причем за последние десять лет прослеживается отчетливая тенденция к воз растанию частоты этой патологии. Необходима своевременная диагностика отклонений состояния внутриутробного пациента, правильная интерпретация полученных результатов, обоснованная коррекция выявленных нарушений, рациональная акушерская тактика, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
В возрасте до 18 лет признаки ПН выявляются у 26-30 % беременных, перинатальная заболеваемость возрастает до 59,2%, при этом в структуре перинатальной заболеваемости отмечается преобладание гипоксии (58,8%) и гипотрофии плода (58,2%). В группе беременных старше 30 лет также отмечается увеличение числа неблагоприятных перинатальных исходов, что обусловлено возрастанием частоты экстрагенитальной патологией и осложнений беременности, прогрессивно увеличивающихся с возрастом женщины. При наличии соматической патологии риск развития ПН составляет от 24 до 45% (Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., БаевО.Р., 2003), что определяется не только характером заболевания, но и высокой частотой развития сочетанных форм гестоза (Стрижаков А;Н., Мусаев З.М., 2007).
Из осложнений беременности, приводящих к развитию плацентарной недостаточности, основная роль принадлежала и принадлежит гестозу (Савельева Г.М., 1991, 2000, Сидорова И.С., 1996, 2000, 2006; Шалина Р.И., 1998, 2007; Стрижаков А.Н., 1988, 2000,2003; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2007). Частота гестоза не имеет тенденции к,снижению и составляет от 16 до 27,7% (Блошанский Ю.М., 1994, Серов В.М., 1997, Савельева Г.М., 2000; Рыбин М.В., 2007; Шалина Р.И., 2007).
Хроническая плацентарная недостаточность при гестозе развивается в 30,6- 51,5%, задержка роста плода - в 22,7- 43,9%, гипоксия плода - в 28,0-51,5% наблюдений (Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2007).
Нарушения функции почек плода и новорожденного при плацентарной недостаточности.
Для определения наиболее значимых факторов риска развития патологии почек у детей раннего возраста по архивным материалам проведено ретроспективное исследование, которое включало данные историй родов женщин и развития новорожденных, статистических журналов и отчетов родильного дома при многопрофильной городской клинической больнице №7 г. Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Афанасьев В.А.) -(клиническая база кафедры акушерства и гинекологии №2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). Всего изучено 392 историй беременности и родов за 1999 год, закончившихся рождением плодов с признаками гипотрофии. На основании полученных данных ретроспективного исследования проведено клинико-лабораторное и ультразвуковое обследование органов мочевыделительной системы 32 детей в возрасте 3-4 лет, родившихся в Л 999 году с гипотрофией и перенесших хроническую гипоксию в антенатальном периоде.
Возраст матерей обследованных детей в среднем составлял 26,5 ± 0;2 года. Этот показатель достоверно не отличался- от возраста женщин контрольной и основной групп, выделенных при проспективном исследовании.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был установлен у матерей 14 (43,75%) детей, экстрагенитальной патологией страдали 19 (59,38%) женщин, течение беременности в 21 (65,62%) наблюдении было осложнено гестозом, при этом сочетание гестоза с другими осложнениями беременности отмечалось в 17 (53,13%) наблюдениях.
Повторнобеременными являлись 14 (43,75%) женщин, при этом только у троих (9,38%) в анамнезе были своевременные роды без осложнений. У остальных пациенток предыдущие беременности заканчивались артифициаль ными абортами. Из 32 женщин первородящими были 29 (90,62%), повторнородящими, соответственно, три (9,38%).
Масса обследованных детей при рождении составила в среднем 2342+104 г с индивидуальными колебаниями от 1680 до 2720 г. У 6 (18,75%) детей при рождении была выявлена I степень внутриутробной гипотрофии, II степень - у 21 (65,62%), III степень - у 5 (15,63%) детей. Через естественные родовые пути родились 15 (46,87%) детей, в 17 (53,13%) случаях произведена операция кесарева сечения. Одиннадцать новорожденных (34,38%) родились преждевременно в сроке от 33 до 37 недель беременности, в доношенном сроке родился 21 (65,62%) новорожденный.
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составляла среднем 6-7 баллов, 28 (87,5%) из обследованных детей были переведены специализированные детские отделения. Основными диагнозами при переводе были следующие: внутриутробная гипотрофия II степени 21(65,62%), III степени 5(15,63%), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС тяжелой степени 87,5%, синдром дыхательных расстройств 5 (15,63%), недоношенность 11 (34,38%). При рождении реанимационные мероприятия проводились 14 (43,75%) из обследованных детей, продолжительность терапии в условиях указанных отделений составляла от 1 до 5 недель.
Для разработки системы комплексной эхографической и допплеромет-рической оценки почек плода и ренального кровотока при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности, определения риска развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста, было проведено комплексное динамическое обследование 158 беременных.
Из них 108 составили беременные с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода различной степени (основная группа). С целью дальнейшего выявления эхографических изменений мочевыделитель-ной системы и гемодинамических нарушений в системе почечных артерий проводилось обследование 28 новорожденных этой группы до 14 суток жизни.
Всего нами было проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование 158 беременных, 28 новорожденных и 32 детей 3-4 лет жизни.
Контрольную группу проспективного исследования составили 50 пациенток с неосложненным течением беременности и сроком гестации 24 - 40 недель, которым была проведена комплексная ультразвуковая морфометрия почек, определение почасовой продукции мочи плодом и допплерометриче-ское исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии плода, венозном протоке, нижней полой вене, почечной вене, магистральных почечных артериях и артериях паренхимы почек плода.
В зависимости от гестационного срока были выделены следующие группы: 24-27 нед, 28-32 нед, 33-36 нед, 37-40 недель. Все беременности были одноплодными. Обследование беременных проводили в лаборатории ультразвуковой диагностики кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.
Срок беременности у женщин основной и контрольной групп определяли по первому дню последней менструации, учитывая данные бимануального исследования и ультразвукового исследования, проведенного в первом триместре беременности.
В контрольной группе возраст обследованных пациенток находился в пределах от 18 до 36 лет. Средний возраст беременных составил 25,8+0,5 лет. Распределение женщин контрольной группы по возрасту представлено в таблице 1. Как видно из данных, представленных в таблице 1, возраст большинства женщин контрольной группы находился в пределах 20-30 лет, что составило 76 %.
Течение беременности и исходы родов у пациенток с плацентарной недостаточностью. Влияние осложненного течения беременности на развитие нарушений ренальной гемодинамики и функции почек у детей раннего возраста
Плацентарная недостаточность в 1999 году была диагностирована у 392 беременных, находившихся на лечении и родоразрешенных в родильном доме при 7 ГКБ, что составило 12,36 % от общего количества родов. У всех новорожденных при рождении отмечались признаки внутриутробной задержки роста. При- рождении состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар, учитывался массо-ростовой показатель, неврологический, статус.
Средний возраст беременных с внутриутробной задержкой роста плода составил 26,2±0,4 года. Большинство беременных группы ретроспективного анализа находилось в возрасте от 21 до 30 лет. Распределение женщин по возрасту представлено в таблице 5.
При анализе соматического анамнеза было выявлено, что экстрагени-тальными заболеваниями страдали 156 (39,8%) пациенток, среди которых ведущее место принадлежало заболеваниям сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому и смешанному типу, гипертоническая болезнь І-ІІА) - у 43 (27,56%), органов дыхания - 56 (35,9%), органов мочевыделительной системы - 37 (23,72%). Гинекологические заболевания в анамнезе были выявлены у 284 (72,8 %) женщин этой группы.
Беременность была первой у 134 (34,18%), повторнородящими были 92 (23,46%) женщины.
Согласно полученным данным, ведущей причиной развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода являлся гестоз различной степени тяжести, который был выявлен у 124 (31,63%) женщин.. Следующей по частоте встречаемости среди причин ПН была угроза прерывания беременности - у 96 (24,49%) женщин. Третье место принадлежало анемии, выявленной у 70 (17,86%) беременных. По данным ПЦР-исследования, проведенного во время беременности, у 92 (23,46%) обследованных выявлялись инфекции, передающиеся половым путем. Наиболее часто определялись гарднереллез, уреаплазмоз, микоплазмоз, однако, признаки внутриутробного инфицирования после рождения были подтверждены только у 18 (4,59%о) новорожденных.
Таким образом, внутриутробное инфицирование занимало четвертую позицию среди основных причин развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. Данные о частоте ПН в зависимости от указанных причин приведены в таблице 6.
При ретроспективном изучении клинического течения 392 беременностей, осложнившихся развитием плацентарной недостаточности и синдромом задержки роста плода, следует отметить, что ни в одном наблюдении не было диагностировано «идиопатической» формы СЗРП. Вероятно, это обусловлено повышением уровня диагностики осложнений беременности. Кроме того, авторы, описывающие «идиопатическую» форму СЗРП (Горячев В.В- и со-авт., 1990) видимо, не учитывают все возможные причины развития СЗРП и конституциональные особенности каждой беременной. В указанных наблюдениях, учитывая развитие гипотрофии плода у соматически здоровых женщин с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неослож-ненным течением беременности и родов, а также удовлетворительное состояние новорожденных их следует считать малыми для срока беременности («small for gestational age»).
Наиболее часто синдром задержки роста плода диагностировался в сроки 32- 35 недель беременности - у 194 (49,49%) обследованных. Вїсроки 35-37 недель,синдром задержки роста плода был выявлен у 96 (24,49%), до 32 недель - у 38 (9,69%) пациенток, при этом у 10 пациенток с сочетанным гестозом и 4 с длительной угрозой прерывания беременности - в сроки 26-29 недель (рис.13).
Эхографические особенности почек и динамика их роста, становление регионарного кровообращения плода на протяжении второй половины неосложненной беременности
С целью разработки системы комплексной эхографической и доппле-рометрической оценки почек и ренального кровотока плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности для определения, риска развития патологии почек у новорожденных и детей раннего возраста было проведено комплексное динамическое обследование 158 беременных в сроки от 24 до 40 недель беременности.
Контрольную группу составили 50 беременных с неосложненным течением беременности, у которых было проведено комплексное ультразвуковое морфометрическое исследование почек (определение размеров почек в разные сроки гестации, их эхогенности и эхоструктуры) и изучение артериальной и венозной гемодинамики плода с разработкой нормативных показателей кровотока в почечных артериях и венах. В основную группу были включены 108 беременных с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести.
Двадцати восьми новорожденным, родившимся от матерей, включенных в основную группу, проводилось исследование почечного кровотока до 14 суток жизни с целью выявления особенностей ренальной гемодинамики в постнатальном периоде.
На протяжении второй половины физиологически протекающей беременности нами проводилась комплексная ультразвуковая морфометрия почек плода.
Во всех наблюдениях почки располагались в проекции поясничного отдела позвоночника плода латерально от позвоночного столба, нисходящей аорты и нижней полой вены, имели округлую форму при поперечном сканировании, овоидную- в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Соотношение площади поперечного сечения почек и брюшной полости плода составляло 1:3.Определение размеров почек плода при неосложненном течении беременности не представляло затруднений. Нами определялись длина почки, ее переднезадний и поперечный размеры.
В таблице 12 представлены средние численные значения размеров почек во второй половине неосложненной беременности. Четкая визуализация контуров почек определялась к концу второго триместра. Незначительная неровность контуров объясняется дольчатым строением почки плода.
Эхогенность почечной ткани сравнивалась с эхогенностью печени, костных структур и противоположной почки. Во II триместре почки представляли собой образования средней эхогенности, в III триместре паренхима почек была изоэхогенна или отмечалось незначительное снижение эхогенности.
При оценке коркового вещества и паренхимы почек ни в одном из наблюдений при неосложненном течении беременности не было отмечено повышения их эхогенности; размеры чашечно-лоханочной системы не- превышали допустимые для указанных сроков беременности. Так,, во втором триместре размеры лоханки находились в пределах 5 мм, в третьем- 8-10 мм. Внутренние структуры (пирамидки, синус) четко визуализировались после 20 недель беременности. Почечный синус представлял собой тонкую линейную эхоструктуру с пониженной эхогенностью, определяющуюся, при поперечном сканировании.
Обязательным этапом проведения эхогафического исследования являлась визуализация мочевого пузыря, наличия или отсутствия в нем остаточной мочи, проксимального и/или дистального отделов мочеточника, проксимального отдела уретры.
Полученные нами данные не отличались от результатов других авторов (Митьков В.В., Медведев М.Ві, 1996; Callen P.W., 2000). Кроме того, с целью подтверждения нормального функционального состояния» почек проводилось определение почасовой продукции мочи плодом в вышеуказанные сроки фи-зиологическойбеременности.
Наиболее значительное увеличение почасовой продукции мочи отмечалось со срока 32 недели беременности, что соответствует активному периоду роста плода.
