Содержание к диссертации
Введение
Глава lj Внутриутробная гипоксия плода: этиология, патогенез, диагностика, лечение (обзор литературы) 9
1.1 Современные классификации внутриутробной гипоксии плод 9
1.2. Факторы риска внутриутробной гипоксии плода 11
1.3. Основные патогенетические механизмы пренатальных повреждений 13
1.4. Современные возможности анте- и интранатальной диагностики внутриутробной гипоксии плода 20
1.4.1. Кардиотокография и импульсная допплерометрия во время беременности и в родах 20 г
1.4.2. Определение параметров КОС 25
1.5. Лекарственная коррекция интранатальной гипоксии плода 28
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследовани CLASS й 36
2.1. Принцип деления пациентов на группы 36
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 45
2.3. Метод анкетирования 49
2.4. Методы статистической обработки 51
Глава 3. Верификация острой интранатальной гипоксии по данным кос и газового состава крови в артерии пуповины плода 53
Глава 4. Информативность поэтапного перинатального прогноза при плацентарной недостаточности 59
4.1. Угрожающие признаки интранатальной гипоксии плода у рожениц при отсутствии хронического внутриутробного страдания плода перед родами 60
4.2. Угрожающие признаки интранатальной гипоксии плода у рожениц при наличии хронического внутриутробного страдания плода во время беременности 68
4.3. Перинатальный прогноз интранатальной гипоксии плода 84
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и оценка эффективности фармакологической коррекции интранатальной гипоксии плода 91
5.1. Состояние плода и новорожденного при применении стандартных методик терапии интранатальной гипоксии плода : 93
5.2. Состояние плода и новорожденного при применениисовременных технологий терапии интранатальной гипоксии плода (трентал, инстенон) 104
5.3. Ретроспективная оценка эффективности фармакотерапии интранатальной гипоксии плода на основании данных катамнеза 114
5.4. Алгоритм мероприятий по лечению гипоксии плода в анте- и интранатальном периодах 117
Глава 6. Обсуждение результатов 119
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Современные возможности анте- и интранатальной диагностики внутриутробной гипоксии плода
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Угрожающие признаки интранатальной гипоксии плода у рожениц при наличии хронического внутриутробного страдания плода во время беременности
- Ретроспективная оценка эффективности фармакотерапии интранатальной гипоксии плода на основании данных катамнеза
Современные возможности анте- и интранатальной диагностики внутриутробной гипоксии плода
В современной акушерской практике метод кардиотокографии (КТГ) нашел широкое применение для оценки состояния плода [55, 69, 174]. Этот метод представляет большую ценность как для антенатальной, так и для интранатальной диагностики оценки эффективности проводимой терапии и определения тактики родоразрешения [17, 21, 29, 31, 91, 155]. Существующие подходы для оценки данных КТГ можно условно разделить на две большие группы.
Первую группу составляют методы компьютерной оценки КТГ как с использованием встроенного в кардиомонитор специального процессора, так и с применением дополнительной ЭВМ. Как правило, при этом используются дорогостоящая аппаратура и специально созданные для этой цели программы [91, 157, 158, 159]. Как показывает опыт работы, достоинством такого способа является быстрый автоматизированный анализ полученных данных [151]. При оценке кардиотокограмм наибольшее внимание уделяется частоте сердечных сокращений (ЧСС), вариабельности базального ритма (высокие и низкие эпизоды), урежению (децелерациям) и учащению (акцелерациям) частоты сердечных сокращений, а также нестрессовому тесту, отражающим реакцию сердцебиения плода на шевеление [ 91, 153, 156, 157, 158, 251].
Вторую группу представляют наиболее простые, доступные и широко применяемые методы визуального анализа с использованием оценки параметров КТГ в баллах. Для оценки антенатальной КТГ применяются различные шкалы. Наибольшее распространение получили шкалы, предложенные W. Fischer и соавт., H.Krebs и соавт., Е.С.Готье и соавт., а также различные модификации [81, 107, 125, 136]. Нельзя не отметить, что в перечисленных шкалах используется неполный спектр параметров КТГ и довольно ограниченная оценка каждого из них (только от 0 до 2 баллов). С точки зрения опыта работы и возможностей КТГ использование предлагаемых шкал является малоэффективным и чрезмерно субъективизированным, так как не всегда позволяет адекватно и достоверно оценить запись [81].
Имеются исследования, в которых проведен анализ количественных параметров КТГ в родах в сопоставлении с показателями кислотно-основного баланса пуповинной крови. Обнаружено, что за 30 минут до рождения плода показатели КТГ с высокой достоверностью коррелируют с рН артериальной крови пуповины. Наиболее выраженная корреляция обнаружена с избытком оснований. Авторы пришли к заключению, что хорошие коррелятивные соотношения между показателями КОС и записью КТГ можно использовать для клинических целей. Однако, по их мнению, визуальная оценка КТГ практически недоступна для акушера. Компьютерная оценка более предпочтительна [247].
Немало исследований посвящено вопросу патогенеза децелераций в антенатальном периоде [88, 219]. В связи с новыми возможностями анализа КТГ изучаются различные виды вариабельных децелераций и их влияние на состояние плода [70]. При проведении 96 записей КТГ в 64 наблюдениях (66%) выявлены атипичные записи, к которым были отнесены медленный возврат сердцебиения к базальному уровню, отсутствие вариабельности, отсутствие первичных и вторичных акцелераций, продолжительное снижение базального уровня ЧСС, двухфазные децелерации. При атипичных КТГ уровень рН в артерии пуповины всегда был ниже 7,2 [219]. Авторы приходят к заключению о безвредности вариабельных типичных децелерации, отмечая при этом, что на их фоне атипические представляют риск, свидетельствуя о гипоксии плода.
При проведении антенатальной КТГ для интерпретации результатов важно учитывать, что у плода имеются периоды сна и бодрствования. Имеются сведения о проведении эмбриональной электроэнцефалографии. Полученные данные доказывают существование циклов сна у плода. Это, как и учет его реакции на шевеления, важно для диагностики внутриутробной гипоксии [182]. С покоем плода связан большой процент ареактивных нестрессовых тестов, что затрудняет выбор истинной группы риска по развитию этого осложнения беременности. Поэтому возникает необходимость проведения стрессовых тестов, для чего могут применяться дозированные звуковые сигналы [ 176, 203, 224]. Применение акустических стимулов возможно как в анте- так и в интранатальном периодах [120].
Для выявления нарушения состояния плода был предложен тест на основе введения 50% раствора глюкозы (0,5 г глюкозы на 1 кг массы тела) с последующей регистрацией КТГ плода в течение 30 минут [200]. При отсутствии реактивности на фоне введения глюкозы нарушения состояния плода выявлялись в 55,5% случаев, при наличии реактивности - в 17,1%. Сделан вывод о необходимости срочного родоразрешения при отсутствии акцелераций на фоне введения глюкозы [99].
Проводились исследования с целью выявления критических периодов декомпенсации сердечного ритма в конце беременности [234]; Авторы выявили низкие уровни рН пуповинной крови у плодов с поздними децелерациями и потерей вариабельности (7,15 ± 0,11, р 0,01) и у плодов с длительными децелерациями (7,17 + 0,16, р 0,01) по сравнению с теми плодами, у кого была нормальная запись КТГ (7,29 ± 0,06). Критические периоды для децелераций исчислялись 60 и 30 минутами соответственно. Это свидетельствует о существовании периодов декомпенсации сердечного ритма в конце беременности, в пределах этих критических периодов необходимо предпринять экстренное родоразрешение.
Клинико-лабораторные методы исследования
При выполнении работы были применены следующие методы исследования:
1. Общеклинические (клинический анализ крови с показателями свертывающей системы: количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, ПТИ. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, билирубин, креатинин, АЛТ, ACT, сахар крови. Общий анализ мочи и бактериологическое исследование посева мочи. В зависимости от показаний применялись такие методы исследования как: ЭКГ, СМАД, исследование функции мочевыделительной системы - УЗИ почек или УЗИ органов брюшной полости, пробы: Нечипоренко, Зимницкого, Реберга; обследование глазного дна. Проводились консультации смежных специалистов: окулиста, терапевта, эндокринолога, невролога.
2. Ультразвуковая фетометрия, плацентометрия и допплеровское исследование кровотока в системе мать-плацента-плод проводились при помощи ультразвуковых диагностических аппаратов Sonolain АС фирмы Siemens (ФРГ), Ultramark 9 фирмы ADL (США), сканирующих в реальном масштабе времени и снабженных пульсирующими допплерометрическими датчиками, позволяющими проводить селективную регистрацию сосудов, располагающихся на различной глубине с одновременной их визуализацией. Эхографическое исследование
проводилось для определения положения и предлежания плода, для измерения основных фетометрических параметров: БПР головки, диаметра груди и живота. Для точности измерения перечисленных параметров пользовались унифицированными точками отсчета в соответствующих плоскостях. Диагностика СЗРП основывалась на определении отставания одного или нескольких фетометрических показателей от нормативных параметров для данного срока гестации. Степень выраженности СЗРП определялась в зависимости от темпов отставания фетометрических показателей: отставание на 2 недели — 1 степень, на 3-4 недели — 2 степень, более 4 недель - 3 степень в соответствии с показателями М.В. Медведева, Е.В. Юдиной [91].
При ультразвуковой плацентографии определяли толщину плаценты, ее локализацию, визуальную структуру.
Стадия структурности плаценты определялась по классификации Grannmn et al., (1979) рассматривающей последовательные изменения на протяжении третьего триместра беременности в трех ее зонах: хориальной пластине, паренхиме и базальном слое. При не осложненном течении беременности в большинстве случаев плацента последовательно проходит стадии «созревания» от 0 до III степени в соответствии с показателями М.В. Медведева, Е.В. Юдиной [91].
К эхографическим критериям преждевременного «созревания» плаценты относятся обнаружение стадии II до 32 недели и стадии III — до 36 недели беременности [91]. Прогностическая значимость преждевременного созревания плаценты возрастает при измененном количестве околоплодных вод.
Объем околоплодных вод определяли полуколичественным способом, измеряя задний столб околоплодных вод, нормальные значения которого находятся в пределах 2-8 см. Характер околоплодных вод определяли по интенсивности эхогенных участков.
Допплерометрические исследования кровотока проводились в артерии пуповины, в грудном отделе нисходящей аорты плода и в спиральных артериях матери. Проводился качественный анализ кривых скоростей кровотока в данных сосудах, включавший в себя определение систоло-диастолического отношения (С/Д). Оно представляет собой отношение максимальной систолической скорости кровотока к конечной диастолической скорости кровотока и характеризует периферическое сосудистое сопротивление плода и сосудистую резистентность в области плацентарного бассейна. Полученные данные сопоставляли с нормативными показателями, установленными в клинике МОНИИАГ и определенными в сосудах фетоплацентарного комплекса в зависимости от срока гестации (таблица 8).
Кардиомониторное наблюдение плода проводили на мониторе фирмы HEWLETT PACKARD (Германия) в положении беременной лежа на боку или сидя (для исключения синдрома сдавления нижней полой вены) в течение 60 мин. Визуальная интерпретация антенатальных кардиотоко-грамм проводилась по бальной системе оценки W. Fischer et al. в модификации Г.М. Савельевой [14]. Оценка интранатальных кардиотокограмм проводилась по балльной шкале Кребса [156].
С целью получения наиболее достоверного определения антенатального состояния плода и пренатального прогноза осложнений применялись: нестрессовый тест, контрактильный (маммарный) тест, физиологическая проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, оценка двигательной активности плода, показатель состояния плода, вычисленный по формуле, предложенной В.Н.Демидовым и Б.Е.Розенфельдом в 1994 г.
Для исследования кислотно-основного и газового состава крови в артерии и вене пуповины сразу после рождения, до первого вдоха ребенка осуществляли забор крови в гепаринизированные капилляры и с помощью автоматического анализатора Easy Blood Gas фирмы MEDICA (США), определяли концентрацию водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислоты в крови (рС02), парциальное напряжение кислорода (р02), бикарбонаты плазмы (НСОз), общее содержание двуокиси углерода (ТС02), избыток оснований крови (ВеЬ), избыток оснований во внеклеточной жидкости (BE ecf), стандартный бикарбонат (SBC), содержание кислорода в крови (02ct), процентное насыщение крови кислородом (% S02c), альвеолярно-артериальный кислородный градиент (A-aD02), респираторный коэффициент (RI) (таблица 9; 10). A-aD02 и RI - показатели оксигенации крови. Альвеолярно-артериальный градиент представляет собой разность между альвеолярным парциальным давлением кислорода и артериальным парциальным давлением кислорода. Респираторный коэффициент представлен отношением между Aa-D02 и артериальным парциальным напряжением кислорода.
Угрожающие признаки интранатальной гипоксии плода у рожениц при наличии хронического внутриутробного страдания плода во время беременности
Нарушение кровотока по исходным данным было выявлено у 45,5% (46) обследованных основной группы. При этом у 36,6% (37) беременных выявлено одновременно нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока системы мать-плацента-плод, а у 8,9% (9) антенатальный сосудистый спазм был зарегистрирован в отдельных звеньях системы мать-плацента-плод: либо в маточно-плацентарном, либо в плодово-плацентарном (разнонаправленная резистентность).
В-основной группе НСТ в 100% был реактивным, маммарный тест у пациенток с повышенной и разнонаправленной резистентностью в 35,1% (13) и в 66,7% (6) - неопределенный, проба с задержкой дыхания на вдохе выявила в 13,5% (5)- повышение ЧСС плода, на выдохе в 5,4% (2) урежение ЧСС. Двигательная активность была повышена у 16,2% (6) и 33,3% (3) (р 0,02), общая стабильность сердечного ритма плода более 30% выявлена у 43,2% (16) и 33,3% (3), среднее значение максимального отрезка стабильности сердечного ритма плода составило 18,75 (9,68/31,625) и 15 (8/23,62) (р 0,005) (р 0,008). Достоверные различия выявлены при трактовке сокращенного биофизического профиля при обследовании беременных с удовлетворительным и нарушенным (повышенный, разнонаправленный) состояниями кровотока в системе мать-плацента-плод (р 0,02). Перед родоразрешением удовлетворительная оценка антенатального состояния плода диагностирована у 78,4% (29) с повышенной резистентностью кровотока и у 88,9% (8) с разнонаправленной резистентностью, относительно удовлетворительная у 18,9% (7) и 11,1% (1) соответственно, средней степени тяжести у 2,7% (1).
Угрожающие признаки по данным антенатальных КТГ представлены в таблице 19.
Балльная оценка по шкале Фишера, Савельевой Г.М. перед родами у беременных с повышенной резистентностью у 63,6% (21) была более 8 баллов, у 36,4% (12) - 7 баллов (р 10"6), с разнонаправленной резистентностью у 100% (9) была более 8 баллов. Средняя оценка антенатальной КТГ с повышенной резистентностью соответствовала 8 баллам (7/9), при разнонаправленной - 9 баллов (9/10) (р 0,004 и р 0,02).
Анализ записей КТГ позволил выявить признаки угрожающей интранатальной гипоксии в различные периоды и фазы родов (рисунок 5).
В родах среднее значение базальной ЧСС в латентную фазу при повышенной резистентности составило 140 уд.мин (130/149), при разнонаправленной - 130 (123/136) уд.мин (р 0,05 и р 0,04), в активной фазе - 140 (130/150) и 140 (122/150) уд.мин соответственно (р 0,003). Во втором периоде родов базальная ЧСС менее 120 уд.мин диагностирована у 5,4% и 11,1%, более 160 уд.мин -у 8,1% и 33,3% (р 0,04); 140 (121/150) уд.мин при повышенной и 140 (125/169) уд.мин при разнонаправленной. Амплитуда мгновенных осцилляции в латентную фазу, среднее значение которой соответствовало 11 (8/12), в активную фазу - 8 (5/10) и 6 (4,5/9) уд.мин (р 0,04).
Во втором периоде родов АМО у 73% (27) и 66,7% (6) не превышала 6 уд.мин (р 0,04), а среднее значение соответствовало 4 (3/6)/4(2,5/6) соответственно (р 0,03 и р 0,02). Частота мгновенных осцилляции достоверно отличалась в латентной фазе — среднее значение 5(4/6) при повышенной резистентности и 5 (4,5/5,5) (р 0,03),во втором периоде родов — 3(3/4) и 3(2/3,5) (р 0,05) (рисунок 5).
Среднее количество медленных акцелераций в латентную фазу при повышенной резистентности соответствовало 5 (3/8) и 10 (5/12) - при разнонаправленной (р 0,02), в активной фазе и во втором периоде родов достоверных отклонений не выявлено. Децелерации с потерей сердечных ударов более 20 диагностировано в латентной фазе у 37,8% (14)/11,1% (1), в активной фазе - у 75,7%(28)/66,7%(6) (р 0,04), во втором периоде родов достоверных отличий не выявлено.
Монотонность базального ритма ЧСС плода выявлена в латентной фазе у 10,8% (4), в активной фазе у 27% (10) с повышенной и у 44,4% (4) с разнонаправленной (р 0,009), во втором периоде родов у 70,3% (26) и 55,6% (5) соответственно (р 0,003).
В латентной фазе ранние децелерации диагностированы у 32,4% (12) пациенток с повышенной резистентностью, из них 27% (10) -предупреждающие, 5,4% (2) - опасные (р 0,03 и р 0,04); в активной фазе - у 67,6%(25)/55,6%(5), из них у 64,9%/55,6% - предупреждающие, у 2,7%/0 -опасные (р 0,02 и р 0,04); во втором периоде родов достоверных отличий не выявлено (таблица 20). Поздние децелерации, относящиеся к опасным, в латентной фазе диагностировались у 11,1% пациенток с разнонаправленной резистентностью (р 0,01) и у 10,8%) пациенток во втором периоде родов при повышенной резистентности.
Балльная оценка КТГ в латентной фазе у 78,4%(29)/88,9(8) была более 8 баллов, соответственно у 21,6%/11,1% - 7 баллов и ниже (р 0,003); среднее значение соответствовало 8(8/9)/9(8,5/9,5) (р 0,01); в активной фазе оценка ниже 8 баллов диагностирована у 37,8%) (14)/33,3%(3)(р 0,004);; средняя оценка соответствовала 8(7/8) и 8(7/9) соответственно (р 0,02).
Во втором периоде родов балльная оценка, ниже 8 баллов; по шкале Кребса диагностирована? у 73%(27) с повышенной резистентностью и у 55,6%(5) с разнонаправленной (р 0;03), среднее значение соответствовало1 7(6,5/8) у пациенток с нарушенным фетоплацентарным кровотоком (р 10т4).
В латентной фазе выявлено отклонений в состоянии плода с повышенной резистентностью у 27% (10) - умеренные, у 1Г,1%(1) - с разнонаправленной (р 0,002) в активной; фазе у 56,8%(21)/22,2%(2) -умеренные и у 2,7%(1)/- - выраженные- (р 0,002) во втором-периоде родов у 27%(10)/22,2%(2) - умеренные и у 48,6%(18)/33;3% (3) — выраженные (р 0,002), представленные в таблице 21;. Анализируя- все показатели анте- и интранатальных KTF выявлено умеренных отклонений у 81,1.%(30), 2 7%(-1) -выраженных при повышенной резистентности фетоплацентарного кровотока и у 33 3%(3)І - умеренные, у 22,2% (2) - выраженные у пациенток: с разнонаправленной резистентностью(р 10"4);
Ретроспективная оценка эффективности фармакотерапии интранатальной гипоксии плода на основании данных катамнеза
Анализ эффективности применяемых технологий лечения гипоксии плода в родах проводился на основе истории развития детей по данным анкетного опроса родителей. Из 131 анкетированных родильницы ответ был получен от 72. Специально разработанная анкета (глава 2) содержала вопросы, ответы на которые позволили оценить психофизическое развитие ребёнка: антропометрические данные, двигательное и речевое развитие, заключения специалистов.
После родов перинатальный исход оценивался на основании клинической оценки новорожденного (по шкале Апгар), показателей КОС и газового состава крови плодов (до первого вдоха) и новорожденных на 5-е сутки неонатального периода, течению раннего неонатального периода и наличию нарушений функции ЦНС и анализа развития детей первых 2-х лет жизни по данным анкетного опроса родителей. Оценка основывалась на наличии отклонений от физиологической нормы и степени выраженности неврологической симптоматики: легкая степень — повышенная нейрорефлекторная возбудимость, нарушение сна, задержка моторного развития; тяжелая степень - нарушение мозгового кровообращения (НМК), гипотонический мышечный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка двигательного и речевого развития.
Анализ ретроспективного опроса показал, что нарушение двигательной активности выявлено в группе детей, получавших в родах кордиамин (группа А)- у 9,7% (3), в группе получавших инстенон (группа Б) - у 12,5% (3), в группе сравнения (группа В) - у 5;9% (1). На нарушение речевого развития было указано у 22,6% (7) детей в группе А, у 12,5% (3) в группе Б и у 5,9% (1) в группе В. Повышенная возбудимость была выявлена у 54,8% (17) в группе кордиамина, у 25%) (6) в группе инстенона, у 11,8% (2) в группе сравнения (р 0,006). Нарушение сна зарегистрировано в группе А у 58,1% (18), в группе Б у 41,7% (10), в группе В у 16,6% (3) (р 0,03). Инфекционные заболевания выявлены в группе кордиамина у 74,3% (23), в группе инстенона у 70,9% (17), в группе сравнения у 70,6% (12), аллергические реакции соответственно у 32,3% (10), 45,8% (11) и 47,1% (8).
Наблюдались у невропатолога 16,1% (5) в группе кордиамина, 16,7% (4) в группе инстенона, 11,8% (2) в группе сравнения, у других специалистов: 25,8% (8), 29,2% (7)и 5,9% (1) соответственно (таблица 42).
Выявлены достоверные различия наблюдения детей у невропатолога в зависимости от состояния ФПК: при повышении c/d пуповины - 28,6% (6), при отсутствии - 9,8% (5) (р 0,05). В зависимости от оценки состояния новорожденных по шкале Апгар выявлены достоверные различия в нарушении двигательной активности: при асфиксии средней степени - 12,5% (1), при гипоксическом синдроме - 3,7% (1), при удовлетворительном состоянии - 13,5% (5) (р 0,02). Нарушение речевого развития при асфиксии средней степени у 12,5% (1), при гипоксии легкой степени у 7,4% (2), при удовлетворительном у 21,6%) (8) (р 0,005). Наблюдение у невролога: при асфиксии - 37,5%, при гипоксии легкой степени - 18,5%, при удовлетворительном - 8,1%).
Таким образом, по данным ретроспективного анализа в результате проведения анкетирования выявлено, что нарушения двигательного развития встречалось одинаково часто на фоне перенесенной гипоксии. Нарушение речевого развития, повышенная возбудимость, нарушение сна чаще наблюдались у детей, пролеченных в родах с применением «триады» Николаева. Однако, у невролога дети наблюдались одинаково часто. Это в очередной раз доказывает, что проблема здорового поколения должна решаться во время беременности. В родах избавить ребенка от перинатальных проблем не удастся никому, при самом казалось бы оптимальном способе родоразрешения. Наши возможности в родах сводятся к оптимизации состояния плода путем активизации у него резервов жизнеобеспечения.
На основании разработанных схем медикаментозной коррекции в зависимости от фаз и периодов родом был создан алгоритм по проведении лечебных мероприятий в анте- и интранатальном периодах (рисунок 17).
В основу алгоритма были положены признаки хронической внутриутробной гипоксии плода. Если эти признаки будут диагностированы накануне родов по данным КТГ и допплерометрии, то следует проводить терапию, направленную на улучшение функции ФПК. При отсутствии хронического внутриутробного страдания плода проводится подготовка организма к родам седативными и спазмолитическими препаратами.
С началом регулярной родовой деятельности роженицам с признаками хронического внутриутробного страдания плода в обязательном порядке проводится терапия: в латентную фазу родов трентал и инстенон, инфузия которого может быть продолжена в активную фазу родов. Во 2 периоде родов - кордиамин.
В том случае, если признаки острого фетального дистресса будут диагностированы у рожениц, без признаков хронической внутриутробной гипоксии, в этом случае объем лечения будет определяться тем периодом или фазой родов, когда признаки страдания будут выявлены. В 1 периоде родов препаратами выбора будут трентал и инстенон, а во 2 периоде - кордиамин.
