Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Центральная и церебральная гемодинамика у гинекологических пациенток при лапароскопических и лапаротомных операциях. современные представления. (обзор литературы) 13
ГЛАВА 2. Методы исследований и общая характеристика клинических наблюдений. 30
2.1 . Характеристика обследованных больных 30
2.2. Методы исследования 36
2.3. Этапы исследования 45
ГЛАВА 3. Влияние внутрибрюшной гипертензии и положения тренделенбурга на состояние мозгового кровотока у гинекологических пациенток с лапароскопическим методом оперативного доступа 46
3.1. Влияние на состояние мозгового кровотока у больных со смешанным и с ангиоспастическим типами нарушений МК 48
3.2. Влияние на состояние мозгового кровотока у больных с ангиогипотоническим типом нарушений МК 60
3.3 Влияние на состояние мозгового кровотока у пациенток без
сопутствующих заболеваний 71
ГЛАВА 4. Влияние положения тренделенбурга на состояние мозгового кровотока, у гинекологических пациенток с лапаротомным методом оперативного доступа 82
4.1. Влияние на состояние мозгового кровотока у больных со смешанным и с ангиоспастическим типами нарушений МК 84
4.2. Влияние на состояние мозгового кровотока у больных с ангиогипотоническим типом нарушений МК 93
4.3. Влияние на состояние мозгового кровотока у пациенток без
сопутствующих заболеваний 100
ГЛАВА 5. Сравнительбїьш анализ состояния мозгового ьсровотоіса у гинекологичесьсих пациенток при различных методах оперативного доступа 108
5.1 Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока у гинекологических больных с ангиоспастическим типом нарушений МК 108
5.2 Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока у больных со смешанным типом нарушений МК 112
5.3 Сравнительная характеристика мозгового кровотока у
больных с ангиогипотоническим типом нарушений МК 119
5.4. Сравнительная характеристика состояния мозгового
кровотока у пациенток без сопутствующих заболеваний 125
Заключение 130
Выводы 143
Практические рекомендации 146
Списокработ по теме диссертации 148
Библиографический список 149
- Характеристика обследованных больных
- Влияние на состояние мозгового кровотока у больных со смешанным и с ангиоспастическим типами нарушений МК
- Влияние на состояние мозгового кровотока у больных со смешанным и с ангиоспастическим типами нарушений МК
- Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока у гинекологических больных с ангиоспастическим типом нарушений МК
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Стремительное развитие эндоскопии, обусловленное совершенствованием хирургической техники, медицинской технологии и возможностями современной анестезиологии, позволило за короткий период времени от диагностических лапароскопии перейти к выполнению сложных хирургических вмешательств, включая экстирпацию матки. Это в немалой степени связано с меньшей травматизацией тканей, чем при лапаротомии, снижением частоты послеоперационных осложнений и сокращением периода реабилитации. Преимущества подобной хирургической технологии очевидны и необходимость её более широкого внедрения в практику не вызывает сомнения [1,3,159].
Вместе с тем, лапароскопические гинекологические операции являются достаточно сложным хирургическим вмешательством, так как внутрибрюшная гипертензия, резорбция С02 и положение Тренделенбурга, вызывая изменения системного кровообращения и газового состава крови, могут приводить к различным, подчас достаточно тяжёлым осложнениям со стороны функции жизненно важных органов. В большинстве случаев эти осложнения связаны не с техникой оперативного вмешательства, а с нарушениями центральной и церебральной гемодинамики, по причине гидростатического эффекта и перенаполнения мозговых сосудов[3,5]. Опасность ухудшения кровоснабжения ГМ может возникать также за счёт повышения ликворного давления.
Всё вышеперечисленное создаёт опасность интраоперационного развития внутричерепной гипертензии и нарушения мозгового кровообращения, особенно у пациенток с сопутствующей кардиореспираторной патологией.
Нарушения центральной гемодинамики, связанные с повышением внутрибрюшного давления, достаточно полно освещены в литературе. Но, к сожалению, до настоящего времени отсутствуют сведения о проводимых исследованиях, направленных на изучение состояния мозгового кровотока, на этапах лапароскопических и лапаротомных операциях, у гинекологических больных. И как результат, не проводился и сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики, у гинекологических больных, при различных видах оперативного вмешательства. Это позволило бы дифференцированно подойти к выбору оперативного метода доступа, у конкретной пациентки, в зависимости от исходного состояния церебральной гемодинамики.
Наши исследования, направленные на изучение данных проблем, особенно актуальны по причине значительного роста числа гинекологических больных, имеющих в анамнезе, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническую болезнь, ИБС, ожирение.
Кроме того, нельзя не упомянуть и об экономической стороне более широкого внедрения в практику лапароскопических гинекологических вмешательств, так как это приведёт к сокращению срока пребывания в стационарах и утраты трудоспособности больных, и следовательно, к уменьшению стоимости лечения.
Исходя из вышеперечисленного, определены цели и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является разработка критерий дифференцированного выбора метода оперативного доступа, у гинекологических пациенток, в зависимости от исходного состояния церебральной гемодинамики, у конкретной больной.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить и оценить влияние внутрибрюшной гипертензии, резорбции С02 и положения Тренделенбурга на состояние церебральной гемодинамики у гинекологических пациентов с сопутствующими заболеваниями и без них, при различных видах оперативного доступа.
Провести сравнительную оценку параметров церебральной гемодинамики, при различных видах оперативного доступа, и проанализировать корреляционную зависимость её показателей от центральной гемодинамики и вегетативного статуса пациенток.
Разработать информативные критерии возможных осложнений, у гинекологических больных, в условиях карбоксиперитонеума на этапе положения Тренделенбурга, с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа и решения вопроса о дооперационнои профилактики и коррекции возможных осложнений
Оценить необходимость дооперационнои и интраоперационной оценки мозгового кровотока методом реоэнцефалографии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые, у гинекологических пациентов на этапах
лапароскопических и лапаротомных операций, проведено комплексное исследование церебральной, центральной гемодинамики и состояния вегетативной нервной системы, в до- интра- и послеоперационном периодах.
Впервые установлено, что больные, имеющие в анамнезе
гипертоническую болезнь І-ІІст, атеросклероз сосудов ГМ, ИБС,
ожирение П-Шст. и эндокринопатии, имеют в исходном состоянии
умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х церебральных
гемодинамических синдромов: ангиоспастического,
ангиогипотонического и смешанного.
Доказано, что проведение лапароскопических операций в положении Тренделенбурга на фоне ВБД, вызывает у больных с сопутствующими заболеваниями, существенные изменения мозгового кровотока, системной гемодинамики и вегетативного статуса. Данные изменения сохраняются и в послеоперационном периоде.
Впервые установлено различное влияние интраоперационных условий в зависимости от исходного типа МК: при ангиоспастическом и смешанном типах - опасность ишемии головного мозга, при ангаогипотоническом типе - риск развития внутричерепной гипертензии, с угрозой развития отёка мозга.
Впервые установлены различия корреляционной взаимосвязи, во время лапароскопических вмешательств, между параметрами церебральной, центральной гемодинамики и вегетативным статусом больных, в зависимости от исходного типа мозгового кровотока. При ангиоспастическом и смешанном типах МК, наблюдалается высокая
9 корреляционная связь между изменением тонуса мозговых сосудов, показателями системного кровообращения и состоянием вегетативной регуляции. Это позволяет сделать вывод, что создание положения Тренделенбурга на фоне ВБД, является достаточно сильным активатором симпатической нервной системы и сопровождается соответствующими нарушениями мозгового и системного кровотока, вызывая угрозу ишемии головного мозга на фоне роста артериального давления и снижения сократительной способности миокарда. В то время, как в группе больных с ангиогипотоническим типом МК, при лапароскопическом методе доступа, корреляционная зависимость между параметрами МК, системным кровообращением и вегетативным статусом больных отсутствовала. То есть, несмотря на активацию симпатической нервной системы, тонус артериальных сосудов ГМ продолжал снижаться. Это даёт нам основание сделать вывод о нарушении регуляции тонуса мозговых сосудов у данной группы больных с эндокринопатиями, и привести к повышению внутричерепного давления с угрозой развития отёка ГМ. В связи с этим, больным данной группы рекомендован лапаротомный метод оперативного доступа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработаны прогностические критерии состояния церебральной гемодинамики, с целью оптимизации выбора метода оперативного доступа: лапароскопия с карбоксиперитонеумом или лапаротомия.
Получены подтверждения возможности прогнозирования, в дооперационном периоде у конкретного больного, реакции мозгового кровообращения на повышение ВБД, резорбции С02 и положения Тренделенбурга и возможность своевременной информации об
изменении МК на этапах операции. Это окажет существенную помощь в профилактике и проведении корригирующей терапии, и тем самым, повысит безопасность больного на операционном столе.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Больные с сопутствующими заболеваниями, имеют в исходном
состоянии, умеренные нарушения мозгового кровотока в виде 3-х
церебральных гемодинамических синдромов: ангиоспастического,
ангиогипотонического и смешанного.
2. При лапароскопических гинекологических операциях
положение Тренделенбурга, в условиях абдоминальной гипертензии,
вызывает у больных с сопутствующими заболеваниями, нарушения
всех звеньев регуляции мозгового кровообращения. Эти нарушения
сохраняются и в раннем послеоперационном периоде. Степень
нарушений зависит от исходного типа МК и от метода оперативного
доступа.
3. У больных с ангиогипотоническим типом МК, на этапе
создания положения Тренделенбурга, в условиях абдоминальной
гипертензии, имеет место прогрессирующая дилатация
артериальных и венозных сосудов ГМ. Это создаёт риск повышения ВЧД, с угрозой развития отёка головного мозга, по причине существенного увеличения притока и затруднения оттока крови из полости черепа. Корреляционная зависимость, при этом, между параметрами мозгового кровотока, системной гемодинамикой и вегетативным статусом отсутствует, что свидетельствует о срыве ауторегуляции мозгового кровотока, у данной группы больных с эндокринопатиями.
4. В группах больных с ангиоспастическим и смешанным
типами МК, изменения мозгового кровотока, носят иной
характер. В аналогичных условиях наблюдается выраженный спазм мозговых сосудов, с уменьшением артериального притока и затруднением венозного оттока, что может спровоцировать ишемию ГМ. При этом наблюдается прямая корреляционная зависимость, между изменением тонуса мозговых сосудов, вегетативным статусом больных и показателями системного кровообращения, что свидетельствует о сохранённой ауторегуляции у данной группы больных.
5. У гинекологических больных с атеросклерозом сосудов
головного мозга, кардиальной патологией, ожирением, и
эндокринопатиями, в дооперационном и в интраоперационном
периодах, необходим мониторинг мозгового кровотока, с целью
оптимизации выбора метода оперативного доступа и предупреждения
развития осложнений. Наиболее безопасным и достаточно
объективным методом является неинвазивный метод
регистрации церебрального кровообращения - реоэнцефалография.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
Всероссийской научной конференции «Критические и терминальные
состояния, постреанимационная болезнь», (г. Москва, Октябрь
2007г.), а также на расширенной научно-практической
конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (г. Москва 2008г.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты проведенного исследования внедрены в работу гинекологических отделений ГКБ №33 им. А.А. Остроумова г. Москвы, клинической больницы им. Н.А.Семашко Московской железной дороги на ст. Люблино.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации изложены на 178 страницах печатного текста и иллюстрированы 27-ю таблицами и 41 рисунком. Работа состоит из введения, V глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель, включает ПО работ отечественных и 117 работ зарубежных авторов.
Характеристика обследованных больных
В основу работы положен сравнительный анализ показателей мозгового кровотока, у гинекологических больных, на этапах лапароскопических и лапаротомных операций, выполненных в плановом порядке. Исследования проводились в Центральной клинической больнице Н.А.Семашко Московской железной дороги на ст. Люблино и в ГКБ №33 им. А.А. Остроумова в период с 2004 по 2007 год.
Первую группу составили 63 пациентки (61,8%), которым выполнялись в положении Тренделенбурга лапароскопические гинекологические операции, с величиной ВБД 14 мм. рт. ст., со скоростью инсуффляции СОг 0,5 мм.рт.ст.\мин. Во вторую группу включены 39 пациенток (38,2%), которым в положении Тренделенбурга проводились лапаротомные гинекологические операции. Средняя продолжительность лапароскопических операций составила 38±4,3 минуты. при лапаротомном методе оперативного доступа - 62±8,4 минуты. Средний возраст больных 1-ой группы составил 33,2±5,4 года и во П-ой - 35,7±6,1 года.
Из приведённых в таблице № 1 данных следует, что наибольший процент в наших исследованиях, составили пациентки в возрасте от 30 до 40 лет,
В 1-ю группу с лапароскопическим методом оперативного доступа включены 22 пациентки, с одно- или двухсторонней аднексэктомией и 41 пациентка с резекцией яичника. Вторую группу с лапаротомным методом оперативного доступа составили 25 и 14 пациенток с аналогичными операциями. Все операции выполнены по поводу доброкачественных образований придатков (кисты и кистомы яичников). Объём оперативного вмешательства при обоих методах доступа, был аналогичен. Средний объём кровопотери составил 100 мл при лапароскопических и 150 мл при лапаротомных операциях. С целью определения изменений МК, в зависимости от длительности и объёма оперативного вмешательства, дополнительно исследованы изменения мозгового кровотока у 12 больных с гистерэктомией и у 8 пациенток при диагностических лапароскопиях (в I и II группы данные пациентки, не включены).
Данные о распределении больных по виду сопутствующей патологии представлены в таблице № 2.
Как видно из табл.2, в группу больных с лапароскопическим методом доступа вошли 48 больных с сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 1-І! степени, ИБС, атеросклероз сосудов ГМ. ожирение І-Ш ст., эндокринопатии и 15 пациенток без сопутствующих. Группу с лапаротомным методом оперативного доступа составили 31 и 8 пациенток соответственно.
Все больные с сопутствующей патологией в зависимости от исходного типа нарушений мозговой гемодинамики были разделены на 3 подгруппы.
В 1 подгруппу, включены 23 пациентки с ангиогипотоническим типом нарушений мозгового кровотока или 29,1% от всех больных с сопутствующими заболеваниями. Данный тип характеризуется снижением тонуса мозговых сосудов с преимущественным поражением мозговых вен, что приводит к затруднению венозного оттока, при достаточном или повышенном притоке крови к головному мозгу, венозному застою, перерастяжению внутричерепных вен и венозных синусов, и как следствие, к внутричерепной гипертензии.
2 подгруппа - 29 больных (36,7%). В нее вошли пациентки с ангиоспастическим типом мозгового кровотока, при котором наблюдается уменьшение артериального кровенаполнения головного мозга, избыточное повышение тонуса крупных и мелких артериальных сосудов, без нарушения венозного оттока.
В 3-ю подгруппу включены 27 больных или 34,2% со смешанным типом церебральной гемодинамики, при котором отмечается не только повышение тонуса крупных и мелких артерий, но и дилатация мозговых вен, в результате чего снижается артериальный приток и затрудняется венозный отток. Распределение больных по вышеперечисленным подгруппам представлено в таблице 3.
Влияние на состояние мозгового кровотока у больных со смешанным и с ангиоспастическим типами нарушений МК
В данную группу вошли 63 пациентки, с лапароскопическим методом оперативного доступа, из них 48 больных с сопутствующими и 15 пациенток без сопутствующих заболеваний, у которых методом реоэнцефалографии получена объективная информация о кровоснабжении головного мозга и эластических свойствах церебральных сосудов. С целью определения изменений МК, в зависимости от объёма и длительности оперативного вмешательства, дополнительно исследованы изменения мозгового кровотока у 12 больных с л/с гистерэктомией и у 8 пациенток при диагностических лапароскопиях (в количество 63-х, данные пациентки не включены).
Все больные с сопутствующими заболеваниями, в зависимости от характера нарушений мозгового кровотока, были разделены на 3 подгруппы. В подгруппу с ангиоспастическим типом МК включены 17 больных, у которых нарушения мозгового кровотока характеризовались, в исходном состоянии, вазоспазмом артерий головного мозга. Ангиогипотоническая группа представлена 15-ю больными, у которых, напротив, установлена вазодилатация сосудов головного мозга. В смешанную группу вошли 16 больных с нарушениями мозгового кровотока характерными, как для ангиоспастического, так и для ангиогипотонического типов мозгового кровотока. Средний возраст больных 1-ой подгруппы, составил 32,3 года, во 2-ой — 29,8, и в 3-ей подгруппе больных - 37,5 года.
Результаты исследования показали, что у больных с ангиоспастическим типом МК, в исходном состоянии, из 5-ти показателей, характеризующих состояние мозгового кровотока, в пределах нормы отмечены 3 показателя: (ВО)-условия возврата крови из венозного русла мозга к сердцу; ВВ - характергоующий тонус сосудов венозного русла и (F) - объёмная скорость мозгового кровотока. При этом, отклонения от нормы имели 2 показателя: редукция артериального притока крови к мозгу - (А) на 1,8%, на фоне повышения тонуса артерий головного мозга (В\А) на 2,5% (Табл. 4). При ангиогипотоническом типе МК, у больных установлены вазодилатация на 2,0%, при достаточном притоке крови к ГМ, а также затруднение венозного оттока на 7,3%, на фоне снижения тонус вен на 20%. (табл. 4). При смешанном типе МК, у больных в пределах нормы установлен один показатель - F, характеризующий гемодинамические условия транскапилярного обмена в исследуемой области. При этом отклонения от нормы имели 4 показателя: повышение тонуса артерий на 3,9%, с уменьшением артериального притока крови к ГМ на 3,4%, и затруднение венозного оттока на 6,3%, на фоне дилатации мозговых вен на 20%. (табл. 4).
Анализ результатов исследования показал однонаправленность нарушений мозгового кровотока, у больных со смешанным и с ангиоспастическим типами МК, на всех этапах операции. Однако, степень их выраженности была выше в группе больных со смешанным типом МК, имеющих более высокую степень тяжести сопутствующих заболеваний: гипертоническую болезнь II ст, атеросклероз сосудов ГМ, ИБС, ожирение П-Ш ст и эндокринопатии. (См. Табл. 5).
Изменения церебральной гемодинамики, у больных с ангиоспастическим типом МК характеризовались, к исходному состоянию, редукцией артериального притока на 1,7%, на фоне вазоконстрикции артерий ГМ на 2,1% и затруднением венозного оттока на 2,2%. В то время, как в подгруппе больных со смешанным типом МК, установлена вазоконстрикция на 2,5% и затруднение венозного оттока на 3,2% (р 0,005) Это вызвано действием барбитуратов, вызывающих снижение сердечного выброса, а также стимуляцией симпатической нервной системы, вследствие повышения внутригрудного давления на этапе ИВЛ (Табл.5).
На этапе создания карбоксиперитонеума, у вышеуказанных 2-х групп больных, произошли следующие изменения мозгового кровотока к исходному состоянию: снижение артериального притока крови к ГМ, на 25,4% у больных с ангиоспастическим типом МК (1-я подгруппа) и на 27,3% со смешанным типом МК (2-я подгруппа). Эти происходило на фоне выраженного роста тонуса мозговых артерий головного мозга на 51,7% и на 60,9% (р 0,005). Вышеуказанные изменения обусловлены реакцией сосудов на рост ОПСС на 56,1%, у 1-ой и на 62,2% у 2-ой подгруппы больных (р 0,005). Это привело к росту среднего артериального давления на 21% и на 24,2% соответственно (р 0,005) (табл.5, рис.5).
Влияние на состояние мозгового кровотока у больных со смешанным и с ангиоспастическим типами нарушений МК
Анализ результатов исследования, у больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, показал идентичность нарушений церебральной гемодинамики, на всех этапах операции. При этом степень их выраженности была выше в группе больных со смешанным типом МК, у которых степень тяжести сопутствующих заболеваний носила более выраженный характер (гипертоническая болезнь II ст, атеросклероз сосудов ГМ, ИБС, ожирение Н-Ш ст, эндокринопатии) (Табл. 15).
Из вышеприведённой табл. 15 следует, что у больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, после вводного наркоза и начала ИВЛ, существенных изменений мозгового кровотока не установлено, что связано с проведением корригирующей терапии в дооперационном периоде и на этапе вводного наркоза. Состояние церебральной гемодинамики при этом, характеризовалось к исходному состоянию, редукцией артериального притока на 4,5% у больных с ангиоспастическим и на 5,6% со смешанным типами МК, на фоне вазоконстрикции артерий ГМ на 4,3% и 5,1%. Также установлено ухудшение венозного оттока на 4,6% и 6,5% соответственно. Как мы считаем, это вызвано действием барбитуратов, а также снижением сердечного выброса и стимуляцией симпатической нервной системы, в связи с повышением внутригрудного давления при ИВЛ (табл. 15).
Как видно из табл.15 и рис 18, на этапе создания положения Тренделенбурга, к исходному состоянию, наблюдался умеренный рост тонуса мозговых артерий, у больных с ангиоспастическим типом на 14,4% и со смешанным типом МК на 19,6%, что объясняется активацией симпатической нервной системы и ростом среднего артериального давления. Артериальной приток при этом, достоверно снижался на 11,8% и на 13,0%, что обусловлено не только вазоконстрикцией церебральных артерий, но и снижением ударного объёма, в ответ на увеличение венозного притока крови к сердцу, у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы (табл.15, рис.18). Показатели венозного оттока также достоверно ухудшались на 6,6% у больных с ангиоспастическим, и на 9,0% со смешанным типами МК, что вызвано гидростатическим эффектом, на фоне повышения внутригрудного давления. Одновременно с этим снижался тонус вен на 8,0 и на 10,0% соответственно. Объёмная скорость мозгового кровотока, снизилась у больных с ангиоспастическим на 8,2% и со смешанным типом МК на 14,4%, по причине редукции артериального притока на 11,8% и на 13% соответственно. Все изменения были достоверны. (См. Табл. 15, рис. 18).
Вышеперечисленные изменения обусловлены замедлением оттока венозной крови из полости черепа, вследствие гидростатического эффекта, роста АДср и увеличения внутригрудного давления, наблюдаемых на этапе положения Тренделенбурга. Вазоконстрикция вызвана не только повышением среднего АД, но и компенсаторной реакцией, в ответ на угрозу повышения ВЧД.
Из вышеизложенного следует, что у больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, на этапе создания положения Тренделенбурга, нарушения мозгового кровотока, при лапаротомных операциях, имели умеренный характер. Наблюдался спазм мозговых артерий, с редукцией артериального притока, на фоне незначительного затруднения венозного оттока.
После возврата в горизонтальное положение и десуффляции, у вышеуказанных групп больных, отмечалась тенденция к нормализации параметров церебральной гемодинамики, но последние после окончания операции оставались повышенными: тонус периферических артерий - В/А, в группе больных с ангиоспастическим типом МК, на 8,3% и со смешанным на 9,9%. Артериальный приток оставался сниженным на 5,5% и на 7,4%. Наблюдалось также затруднение венозного оттока в группе больных с ангиоспастическим на 1,5%, и со смешанным типом МК на 3,4%. По вышеуказанным причинам оставалась сниженной, к исходному состоянию, и объёмная скорость МК на 2,9% с ангиоспастическим, и на 5,3% у больных со смешанным типом МК (р 0,005) (Табл.15, рис.19).
Сравнительная характеристика состояния мозгового кровотока у гинекологических больных с ангиоспастическим типом нарушений МК
Исследования, направленные на изучение состояния мозгового кровотока у гинекологических больных, в положении Тренделенбурга на этапах лапароскопических и лапаротомных операций, дают возможность проанализировать сходства и различия нарушений церебральной гемодинамики, в зависимости от метода оперативного доступа, а также установить причины и последствия изменений мозгового кровотока. У пациенток с сопутствующими заболеваниями сравнительный анализ проводился дифференцированно в зависимости от характера нарушений мозгового кровообращения в исходном состоянии, в 3-х подгруппах больных: с ангиоспастическим, смешанным и с ангиогипотоническим типами нарушений.
Как видно на рис.28 и в табл. 24, в исходном состоянии больные с ангиоспастическим типом мозгового кровотока, при обоих методах оперативного доступа, существенных различий между показателями церебральной гемодинамики не имели. Это объясняется коррекцией функций сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде, у больных, имеющих разную степень выраженности сопутствующих заболеваний. Средние значения параметров мозгового кровотока и их динамика в % представлены на рис.28 и в табл.24.
На этапе создания положения Тренделенбурга, у больных с ангиоспастическим типом МК, при обоих методах оперативного доступа, установлены изменения всех параметров церебральной гемодинамики. Данные нарушения МК носили однонаправленный и достоверный характер, однако степень их выраженности была значительно выше у больных при лапароскопических операциях.
Как видно на рис 29 и табл. 24.дилатация мозговых вен - (ВВ) возросла к исходному состоянию у больных при лапароскопии на 42%, а затруднение венозного оттока (ВО) на 36,5%. В то время как, у больных 2 группы, при лапаротомном методе оперативного доступа, данные нарушения МК носили умеренный характер и составили 8% и 6,6% или меньше в 5,2 и 5,5 раза. Рост тонуса мозговых артерий в 1-ой группе больных составил 59,2%, что сопровождалось снижением артериального притока крови (А) к ГМ на 32,5%, в то время как, у больных 2-ой группы при лапаротомном методе оперативного доступа, данные показатели составили 14,4% и 11,8% или меньше в 4,1 и в 2,7 раза.
Вышеуказанные нарушения привели к снижению объёмной скорости мозгового кровотока (F), у больных 1-й группы на 27,9%, в то время как во 2 группе при лапаротомии на 8,2% или в 3 раза меньше. Различия, показателей мозгового кровотока, между двумя группами больных, носили достоверный характер (Табл.24, рис.29).
После окончания операции показатели мозгового кровотока к дооперационному состоянию не вернулись, при этом нарушения у больных 1 группы, при лапароскопическом методе оперативного доступа, составили от 17,5% до 59,2%, а у больных при лапаротомии (2группа), вышеуказанные нарушения были незначительны и составляли от 2,0% до 8,3% (Рис.30, Табл.24). Результаты исследования состояния церебральной гемодинамики показали однонаправленность нарушений мозгового кровотока, у больных с ангиоспастическим и смешанным типами МК, на всех этапах операции (Табл. 24, 25).
Из приведённых данных в табл. 25 и на рис 31 следует, что у больных со смешанным типом МК показатели церебральной гемодинамики при обоих методах оперативного доступа были в исходном состоянии идентичны и характеризовались умеренным повышением тонуса мозговых артерий в 1 гр- на 4,8% и во 2-й на 5,6%, а также дилатацией мозговых вен, со снижением артериального притока крови к ГМ на 8,3% и на 10%. Это сопровождалось затруднением венозного оттока на 6,7% и на 8,0% соответственно (См.табл. 25).
Результаты проведенного исследования показали у больных со смешанным типом МК, на этапе создания положения Тренделенбурга более значительные нарушения мозгового кровотока при лапароскопических операциях, по сравнению с больными при лапаротомии. Рост тонуса артериальных сосудов ГМ составил при лапароскопических операциях - 77,7%, в то время как у больных при лапаротомии рост аналогичного показателя — 19,6% или меньше почти в 4 раза.. Это сопровождалось снижением артериального притока крови к ГМ при лапароскопии на 39,1%, в то время как при лапаротомии данный показатель снизился на 13%.
Наряду с этим, рост дилатации мозговых вен, у больных 1-й группы, при лапароскопических операциях, составил 46,7%, на фоне затруднения венозного оттока на 42,2%. У больных 2-ой группы, при лапаротомии, аналогичные изменения составили, к дооперационному периоду, 10% и 9% соответственно. Вышеперечисленные нарушения привели к снижению объёмной скорости МК, у больных при лапаротомии на 14,4% или в 2,2 раза ниже, чем при лапароскопии ((См.рис 32, табл.25).
![Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс]](/i/i/4242/206934.png "Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс] Орехова Валентина Константиновна")
