Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
Глава 3. Особенности течения беременности, состояния плода и новорожденного у женщин с гестозом
3.1. Течение беременности и родов у женщин с гестозом 37
3.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гестозом 42
3.3. Состояние плода и новорожденного у женщин с гестозом 44
3.4. Маточно-плацентарно-плодных взаимоотношения у женщин с гестозом 48
Глава 4. Особенности течения беременности, состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью
4.1. Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью 61
4.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гипертонической болезнью 62
4.3. Состояние плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью 63
4.4. Маточно-плацентарно-плодовые взаимоотношения у женщин с гипертонической болезнью 65
Глава 5. Особенности течения беременности, состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом
5.1. Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом 80
5.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом 82
5.3. Состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью в сочетании гестозом 83
5.4. Маточно-плацентарно-плодные взаимоотношений у женщин при гипертонической болезни в сочетании с гестозом 85
Глава 6. Особенности течения беременности и родов, а также состояния плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью на фоне приема дипиридамола и экстракта листьев артишока
6.1. Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока 101
6.2. Фетоплацентарный комплекс у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока 103
6.3. Состояние плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока 104
6.4. Маточно-плацентарные взатмоотношения у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока 105
Глава 7. Обсуждение результатов исследования 111
Выводы 122
Список литературы 124
- Течение беременности и родов у женщин с гестозом
- Состояние плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью
- Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом
- Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока
Введение к работе
Актуальность темы. Антенатальная охрана плода – одна из наиболее актуальных задач перинатологии, тесно связанная с проблемами снижения перинатальной заболеваемости и смертности, частота которых в значительной степени зависит от экстрагенитальных заболеваний матери, функции плаценты, характера течения беременности, осложнений родов, и т.д. (Федорова М.В. с соавт., 2001; Павлова Т.В., с соавт., 2002; Краснопольский В.И., с соавт., 2008).
Несмотря на многолетние изучения, артериальная гипертензия (АГ) у беременных по-прежнему остаются серьезной проблемой, обусловленной тяжелыми последствиями этого заболевания (Токова З.З. 2005; Roberts J.M., 2003). АГ осложняет от 4 до 15% всех беременностей (Супряга О.М., 1997; Sibai B.M., 2003). Как системная сосудистая патология она, в первую очередь, неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводя к фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и внутриутробному страданию плода. Это обусловливает высокие показатели не только перинатальной, но и материнской заболеваемости и смертности, во всем мире (Милованов А.П. с соавт., 2006; Naicker T. et al , 2003). Таким образом, проблема профилактики и лечения гипертензии во время беременности имеет не только медицинское, но и важное социальное значение (Макаров О.В. с соавт., 2008; Nicoloso E. et al, 2007).
По мнению И.С. Сидоровой (2008), наличие ФПН является маркером тяжелого и длительно текущего гестоза, а перинатальная смертность у пациенток с данной акушерской патологией превышает популяционную в 5 – 20 раз (Lee W., 2004). По достижении взрослого возраста у детей от этих матерей увеличен риск развития сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний (Valsamakis G., 2006).
При изучении влияния гипертензивных состояний на организм матери и плода особое значение играют морфологические аспекты маточно-плацентарных взаимоотношений, которым посвящены единичные работы и они остаются пока еще недостаточно изученными (Милованова А.П., 2006; Кондриков Н.И., 2008). При этом в большинстве существующих исследований мало внимания уделяют детальному изучению данного вопроса, особенно с учетом различных структурных уровней исследования.
Исходя из основных звеньев патогенеза ФПН, основными направлениями для предупреждения ее развития и лечения являются воздействия, направленные на улучшение кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать–плацента–плод, улучшение в ней метаболических процессов, функции гормон-продуцирующих систем фетоплацентарного комплекса (ФПК) и ликвидацию гормонального дисбаланса (Краснопольский В.И., Новикова С.В. с соавт., 2008).
В последние годы в научную и практическую деятельность врача стали внедряться новые технологии, такие как электронная (растровая и трансмиссионная) и атомносиловая сканирующая микроскопии, в связи с чем появилась возможность осуществлять комплексный подход к изучению морфогенеза и патогенеза осложнений беременности, и позволяет оптимизировать предложения по профилактике и лечению патологии матери, плода и новорожденного.
Цель исследования: улучшить исходы беременности у женщин с АГ различного генеза путем выявления клинико-морфологических особенностей системы мать-плацента-плод и разработки способов их коррекции.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности течения беременности у пациенток с АГ различного генеза (гипертоническая болезнь, гестоз, гестоз на фоне гипертонической болезни).
-
Установить клинико-морфологические параллели при различных видах АГ.
-
На основе полученных данных охарактеризовать особенности маточно-плацентарного кровотока (МПК) при АГ различного генеза.
-
На основании полученных данных об изменения в матке и плаценте обосновать целесообразность и оценить эффективность применения препаратов дипиридамол и экстракт листьев артишока при АГ различного генеза.
Научная новизна:
Получены новые сведения о механизмах развития нарушений в ФПК при АГ различного генеза приводящие к нарушению МПК, основными компонентами которого являются эндотелиальная дисфункция и нарушение реологических свойств крови, приводящие к развитию тромбов, инфарктов, кровоизлияний и ишемическим процессам, что влечет за собой нарушение состояния плода.
Практическая значимость
Выявленные особенности изменения в матке и плаценте при АГ различного генеза позволяют прогнозировать осложнения для матери, плода и новорожденного, осуществлять дифференцированный подход к профилактике и лечению плацентарной недостаточности, что в свою очередь будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Препарат дипиридамол и экстракт листьев артишока оказывает положительный эффект на течение беременности и состояние МПК, что еще раз подтверждает возможность их успешного использования в терапии и профилактики плацентарной недостаточности и гестоза.
Разработанные морфофункциональные показатели изменения МПК при АГ могут быть рекомендованы патологоанатомам при постановке диагноза.
Апробация работы и публикации
Результаты диссертационного исследования были доложены на: 2-й Межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов: «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2009), 10 юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». (Москва, 2009), Межвузовской научной конференции посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ «Актуальные вопросы фармакологии и фармации» (Курск, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ (Белгород, 2010), а так же на расширенном заседании каф. Патологии и Акушерства и гинекологии БелГУ (Белгород, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность клинических подразделений МОНИИАГ, ОКБ перинатального центра г. Белгорода и учебный процесс БелГУ и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Основные положения, выносимые на защиту
-
По данным морфологических методов исследования частота плацентарной недостаточности у беременных с АГ составила 100%.
-
При гипертонической болезни (ГБ) сформировавшееся нарушение маточно-плацентарного кровообращения проявляется в образовании инфарктов, тромбов, в том числе и в пуповине, что приводит к образованию склероза, альтеративных изменений и афункциональных зон. При присоединении гестоза происходит значительный сдвиг морфофункциоальных изменений маточно-плацентарного обмена, приводящий к нарушению метаболизма.
-
При гестозе основным звеном морфогенеза является нарушение МПК, которое формируется под влиянием нарушений кровообращения, являющихся последствием быстротекущих процессов.
-
Электронная микроскопия дает возможность уточнить пути развития морфогенеза в матке и плаценте при АГ различного генеза, обозначить начальные этапы его развития на основе изучения ультраструктур, выявить изменения обменных процессов в плаценте, а также продемонстрировать пути улучшения МПК при лечении.
-
Выявленные патоморфологические изменения в плаценте позволяют осуществлять дифференцированный подход к профилактике и терапии плацентарной недостаточности у беременных с АГ различного генеза.
Структура и объем диссертации
Материал диссертации изложен на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 таблицами, а также 54 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 90 отечественных и 96 иностранных источников.
Течение беременности и родов у женщин с гестозом
Из 112 исследуемых женщин с АГ 81 (72,3%) женщин имели гестоз различной степени тяжести: гестоз легкой степени у 39,4 % женщин, средней у 6,25 %, тяжелой у 10,7%. У 31 (27,7%) пациентки бала ГБ и 54 (48,2%) имели сочетание ГБ с гестозом, у 27 (20,5%) был «чистый» гестоз. В I группе гестоз легкой степени встречался у 20 (74%) обследуемых, средней у 3 (11,1%), и тяжелой степени у 4 (14,8%).
Осложненное течение беременности выявлено у 119 (90,2%) пациенток. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 5.
Наиболее частыми осложнениями беременности явились: хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) в 114 (86,4%) случаев, угроза прерывания первой и второй половины беременности в 62 (47%), маловодне в 31 (23,5%). Диагноз ХФПН был выставлен на основе клиники, данных КТГ, УЗИ, допплерометрии.
ХФПН, встречалась в 86,4% беременных, из них у женщин из группы сравнения данная патология была выявлена в 10%, в I группе в 100%. При этом СЗРП был выявлен у 50 (37,9%) исследуемых, у 11 (55,6%) из I группы: 8 (29,6%) - I степени, 2 (7,4%) - II степени и 1 (3,7%) - III степени. Вторым осложнением, по частоте встречаемости, была угроза прерывания первой и второй половины беременности, которая встречалась у 62 (47%) беременных из них в группе женщин с гестозом у 11 (40,7%), в группе сравнения у 7(35%). Маловодне было выявлено у 12 (44,4%) беременных, многоводие у 5 (18,5%) гестационный пиелонефрит у 2 (7,4%), в группе сравнения ни у одной из женщин данные осложнения не встречались. Крупный плод обнаружен у 2 (7,4%) и у 5 (25%), токсикоз первой половины беременности у 6 (22,2%) и у 3 (15%) обследуемых из I и IV групп соответственно. Крупный плод выявлен у беременных, имеющих гестоз легкой степени тяжести. Р 0,05 — в сравнении ГБ без гестоза и с гестозом Выявлены следующие особенности течения родов у женщин в исследуемых группах (Таблица 6).
Срочные роды имели место у 124 (93,9%) обследуемых. В группе женщин с гестозом было 25 (92,6%) срочных и 2 (7,4%) преждевременных родов, при сроке 31 (нарастание тяжести гестоза, оперативное родоразрешение) и 35 недель (несвоевременное излитие около плодных вод). Роды путем операции кесарево сечение закончились у 7 (25,9%) женщин из I и у 4 (20%) из IV группы. В I группе было 20 (74,1%) самопроизвольных родов. Среди осложнений родов чаще всего встречались: несвоевременное излитие около плодных вод у 15 (55,6%) женщин с гестозом и у 6 (30%) из группы сравнения и аномалии родовой деятельности у 6 (22,2%) рожениц. Нарастание тяжести гестоза было выявлено у 3 (11,1%) беременных (1 женщина была родоразрешена при сроке 31 неделя, ребенок родился с СЗРП II степени, массой 1250 гр, ростом 37 см); и у 2 (7,4%) прогрессирующая ХВУГП (родились дети: СЗРП II и III степени, с оценкой по шкале Апгар 6 и 5 баллов на 1-ой минуте и 7 на 2-ой соответственно), данные осложнения явились показанием к экстренному оперативному родоразрешению (Таблица 7).
Роды путем операции кесарево сечение имели место у 36 (27,3%) женщин. На первом месте среди показаний к оперативному родоразрешению стоит рубец на матке - 12 (9,1%) обследуемых, второе место занимает прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода 11 (8,3%), и на третьем месте - утяжеление гестоза - 8 (6%). В 15,2 % имелись сочетанные показания для оперативного родоразрешения. На первом месте среди показаний к оперативному родоразрешению в I группе стоит утяжеление гестоза - 3 (11,1%) обследуемых, второе место занимает прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода 2 (7,4%), третье место делят между собой миопия высокой степени и рубец на матке по 1 (3,7%) женщине. У 7 (25,9%) беременных были сочетанные показания для оперативного родорвзрешения.
Неотъемлемым компонентом лечения беременных с АГ различного генеза является гипотензивная терапия. Выбор препарата основывался на данных, полученных при суточном мониторировании АД (СМАД). СМАД был проведен у 100% беременных, тип гемодинамики определен у 103 (92%).
Состояние плода и новорожденного у женщин с гипертонической болезнью
В группе беременных, имеющих ГБ у 19 (61,3%) женщин была I стадия А, и у 12 (38,7%) I Б) гипертония. Анализируя течение беременности в данной группе выявлено, что наиболее частым осложнением, как и в других группах, явилась ХФПН, которая в данной группе встречалась у 31 (100%) женщины, в группе сравнения данная патология выявлена у 2 (10%). При этом СЗРП, был выявлен у 8 (25,8%) беременных из данной группы: 5 (16,1%) - I, 2 (6,4%) - II и 1 (3,2%) - III степени. Беременные с СЗРП II и III степени, страдали ожирением II и III степени, ГБ более 10 лет, у этих женщин наблюдались максимальные цифры АД (САД до 140 мм.рт.ст). Вторым осложнением, по частоте встречаемости, также как и в остальных группах была угроза прерывания первой и второй половины беременности, у 15 (48,4%), в группе сравнения у 7(35%) беременных. На третьем месте, в отличие от других групп, стоит многоводие - у 7 (22,6%) женщин, маловодне встречалось у 4 (12,9%). Крупный плод обнаружен у 5 беременных 16,1% и 25% из II и IV групп, токсикоз первой половины беременности у 7 (22,6%) и у 3 (15%) обследуемых соответственно. Диагноз ХФПН был выставлен на основе клиники, данных КТГ, УЗИ, допплерометрии.
Выявлены следующие особенности течения родов у женщин с ГБ. В данной группе 29 (93,5%) срочных и 2 (6,4%) преждевременных родов, при сроке 31 и 35 недель (несвоевременное излитие около плодных вод). В первом случае родился ребенок массой 1680 гр. ростом 43 см, с оценкой по шкале Апгар 5 баллов на первой и 6 баллов на второй минуте, во втором случае масса ребенка составила 2620 гр., рост 45 см, с оценкой 6 — 7 баллов, соответственно. Роды путем операции кесарево сечение закончились у 7 женщин из II (22,6%) и у 4 (20%) из IV групп. Во II группе было 24 (77,4%) самопроизвольных родов. Среди осложнений родов чаще всего встречались: несвоевременное излитие о/плодных вод у 18 (58%) женщин с ГБ и у 6 (30%) из группы сравнения и аномалии родовой деятельности у 9 (29%) рожениц. Клинически узкий таз выявлен у 4 (12,9%) беременных, и у 2 (6,4%) прогрессирующая ХВУГП, данные осложнения явились показанием к экстренному оперативному родоразрешению.
Роды путем операции кесарево сечение имели место 7 (22,6%) из II группы. На первом месте среди показаний к оперативному родоразрешению во II группе стоит клинически узкий таз - 4 (12,9%) обследуемых, второе место делят между собой прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода и рубец на матке по 2 (6,4%) женщины. У 3 (9,6%) беременных были сочетанные показания для оперативного родоразрешения.
Наиболее часто для лечения АГ во II группе был применен сульфат магния у 12 (38,7%) беременных, сочетание препаратов из группы р — адреноблокаторов и антагонисты ионов Са у 8 (25,8%) и у 7 (22,6%) - Р -адреноблокаторы. Эффективность применения гипотензивных препаратов оценивалась с помощью СМАД. УЗИ и допплерометрия были проведены у 100 % обследуемых. По данным УЗИ наиболее часто встречалось преждевременное «созревание» плаценты (у 80,3 % женщин среди всех исследуемых), из них у 29 (93,5%) женщин с ГБ, в группе сравнения данные изменения встречались у 2 (10%) беременных. У большинства женщин из II группы (19 (61,3%) структурные изменения плаценты выявлены на сроке 22—24, и у 10 (27%) на 32-34 недели. СЗРП и многоводие обнаружены у 8 (25,8%) и у 7 (22,6%) обследуемых соответственно. У 5 (16,1%) рожениц выявлено СЗРП I степени, у 2 (6,4%) - II и у 1 (3,2%) - III степени. Данная патология встречалась на сроке 32-34 недели у 5 (16,1%), перед родами у 2 (6,4%), и в 22-24 недели у 1 (3,2 %). Косвенные признаки ВУИ выявлены 6 (19,2%) пациенток, маловодне 5 (16,1%). Проведено допплерометрическое исследование в III триместре. В группе женщин с ГБ была выявлена только IA степень гемодинамических нарушений -13 (41,9%), и у 5 (25%) из группы сравнения. При проведении КТГ у женщин с ГБ выявлены следующие особенности. Нормальный тип был выявлен у 79 (59,8%) обследуемых, из них у 27 (87,2%) беременных из II группы. В группе женщин страдающих ГБ, из патологических изменений КТГ, был выявлен только узкоундуляторный тип -3 (9,7%). 4.3. Состояния новорожденного у женщин с ГБ Одной из причин страдания плода при АГ у беременных является ФПН, которая приводит к внутриутробной задержке развития плода, гипотрофии плода и в конечном итоге - к внутриутробной гибели плода. На более благоприятное состояние плаценты и исходы для плода при хронической АГ по сравнению с гестозом указывают некоторые зарубежные авторы (Н. Fox, 2007). При ГБ реже, чем при гестозе формируется ФПН, которая сопровождается гипотрофией плода (И.В. Тумбаев, 2006; J.R. Barton et al, 2001). Оценивался клинический статус новорожденного. Проводились морфометрические измерения, на первой и пятой минуте проводилась оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. В группе женщин с ГБ доношенными родилось 29 (29,3 %), недоношенными - 2 (6,5%) детей. Перинатальной смертности в данной группе не было. Масса тела новорожденных у женщин из группы ГБ соответствовала примерно 62 перцентильному уровню, при этом в 5 (16,1%) случаев масса превышала 97 перцентиль, в данной группе минимальная масса плода составила 20 перцентиль. Оценка 6-7 баллов на 1-й минуте во II группе встречалась у 3 (9,7%) новорожденных, 5 баллов у 2 (6,5%). Оценки меньше 5 баллов по шкале Апгар в данной группе не зарегистрировано. Оценка 7-8 баллов на 5-й минуте встречалась у 4 (12,9%) новорожденных. Оценка по шкале Апгар 6-5 баллов в данной группе была у 1 (3,2 %) новорожденного, рожденного на сроке 31 неделя. Менее 5 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте не зарегистрирован. В группе женщин с ГБ с СЗРП родилось 8 (25,8%) детей, из них I степени -5 (16,1%), II степени - 2 (6,5%) и III степени - 1 (3,2%). Основными осложнениями раннего неонатального периода явились ВУИ 6 (19,2 %), детей неврологическая симптоматика, СДР и морфофункциональная незрелость по 2 (6,5%) случая. В течение 7-10 суток домой в удовлетворительном состоянии было выписано 30 (96,8%) детей из II группы, на 2-й этап выхаживания переведен 1 (3,2%) ребенок.
Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью в сочетании с гестозом
Частота гестоза, по данным Г.М.Савельевой, у женщин с гипертонической болезнью очень велика и составляет 80% (Г.М. Савельева, 1998). Аналогичные данные приводят и зарубежные авторы - частота гестоза у беременных с хронической гипертонией составляет 78%. В III группе преобладающее число женщин страдали I Б - 33(61,1%), 17 (31,5%) I А, и у 4(7,4%) была II А стадия гипертонии. Из 112 исследуемых женщин с АГ различного генеза 81 (72,3%) женщин имели гестоз различной степени тяжести, из которых 54 (48,2%) беременные имели сочетание ГБ с гестозом. В данной группе гестоз легкой встречался у 32 (59,3%) обследуемых, средней у 10 (18,5%. В III группе как и следовало ожидать частота тяжелых форм гестоза была выше чем в группе с «чистым» гестозом и достигала 12 (22,2%). При этом его первые признаки у 20 (37%) женщин появились до 30 недель, у 8 (14,8%) в 30-32 недели, и у 26 (48%) после 32 недель беременности.
Наиболее частыми осложнениями беременности явилась: ХФПН - 91,7% беременных, из них у женщин из группы сравнения данная патология была выявлена у 2 (10%), во всех остальных группах в 100%. При этом в III группе СЗРПI степени был выявлен у 21 (38,9%) женщин, II у 7 (12,9%), III у 3 (5,6%). Беременные, у которых был обнаружен СЗРП II и III степени страдали ГБ более 10 лет, максимальное САД было 193 мм рт ст, среднесуточное диастолическое АД составило 83 мм рт ст. Установлена взаимосвязь между уровнем АД и частотой внутриутробной задержки роста плода. Так, мета-анализ 14 исследований показал, что частота низкого веса ребенка при рождении коррелирует с уровнем среднего АД (С. Ramon et al, 2004). В исследовании Churchill D. показано, что повышение среднесуточного диастолического АД по данным СМАД на 5 мм рт.ст. у исходно здоровых беременных сопровождается снижением веса ребенка при рождении (D. Churchill et al, 1998). Аналогичная корреляция, носящая характер обратной зависимости, между весом новорожденного и среднедневным диастолическим АД у беременных с гипертонией, отмечена и Waugh J. С соавт. Увеличение диастолического АД на 5 мм рт.ст сопровождалось снижением веса ребенка на 70 г. Вторым осложнением, по частоте встречаемости, также как и в остальных группах была угроза прерывания первой и второй половины беременности, у 29 (53,8%), в группе сравнения у 7 (35%) беременных. На третьем месте, также как и в I группе, стоит маловодне - у 15 (27,8%) женщин, многоводие встречалось у 12 (22,2%). Токсикоз первой половины беременности у 7 (12,9%) и у 3 (15%) обследуемых из III и IV групп соответственно. Был выявлен 1 (1,9%) случай гестационного пиелонефрита. Крупный плод в данной группе не встречался. Диагноз ХФПН был выставлен на основе клиники, данных КТГ, УЗИ, допплерометрии.
Выявлены следующие особенности течения родов у женщин с ГБ в сочетании с гестозом. В группе женщин имеющих сочетание ГБ и гестоза было 50 (92,6%) срочных и 4 (7,4%) преждевременных родов, из них одни оперативные роды при сроке 33 недели (прогрессирующая ХВУГП, родился ребенок массой 1980 гр, ростом 42 см), и при сроке 33, 34 и 35 недель (преждевременное излитие около плодных вод). В первом случае родился ребенок массой 2000 гр. ростом 43 см, во втором массой 2100 гр, ростом 43 см, в третьем случае масса ребенка составила 2520 гр., рост 45 см. Роды путем операции кесарево сечение закончились у 18 (33,3%) и 4 (20%) женщин из III и IV групп соответственно. В III группе было 36 (66,7%) самопроизвольных родов. Среди осложнений родов чаще всего встречались: преждевременное излитие околоплодных вод у 27 (50%) женщин с ГБ в сочетании с гестозом и у 6 (30%) из группы сравнения, и аномалии родовой деятельности у 17 (31,5%) рожениц. Прогрессирующая ХВУГП выявлен у 7 (12,9%) беременных, и у 5 (9,3%) нарастание тяжести гестоза, клинически узкий таз был у 1 (1,9%) беременной. Данные осложнения явились показанием к экстренному оперативному родоразрешению.
Роды путем операции кесарево сечение имели место у 18 (33,3%) беременных из III группы. На первом месте среди показаний к оперативному родоразрешению в III группе стоит прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода — 7 (12,9%) рожениц, второе место делят между собой нарастание тяжести гестоза и рубец на матке - 5 (9,3%) женщин, и у 2 (6,4%) женщин был клинически узкий таз. У 7 (12,9%) беременных были сочетанные показания для оперативного родоразрешения.
Неотъемлемым компонентом лечения беременных с АГ различного генеза является гипотензивная терапия. Наиболее часто для лечения АГ в исследуемой группе был применен сульфат магния у 83 (74,1%) беременных, из них у 49 (90,7%) женщин из группы ГБ в сочетании с гестозом. Вторыми, по частоте применения, были препараты из группы антагонисты ионов Са, в 22,7%, из них в 29,6 % (16 женщин) в группе ГБ в сочетании с гестозом. Препараты из группы (3 - адреноблокаторов использовались у 28 (51,9%) женщин из группы ГБ в сочетании с гестозом, сочетание препаратов последних двух групп встречалось у 7 (12,9%) - наименьший процент использования из всех групп. Наиболее часто, по сравнению с другими, в группе применялись препараты центрального действия - у 6 (19,2%). В I первой группе данный препарат использовался у 4 (14,8%) беременных, во II у 3 (9,6%). Эффективность применения гипотензивных препаратов оценивалась с помощью СМАД.
Течение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока
При анализе акушерско-гинекологического и соматического анамнеза наблюдаемых пациенток в V группе установлено: первородящих - 8 (53,3%), повторнородящих - 7 (46,7%). Беременность была первая у 6 женщин (40%). Наследственную предрасположенность удалось выявить у 9 (60%) беременных, линии наследования ГБ четко проследить не удалось.
Структура экстрагенитальной патологии в данной группе ничем не отличается от остальных групп. Наиболее частой экстрагенитальной патологией у пациенток в V группе явились ожирение 1 -2 степени, анемия у 4 (26,7%), варикозная болезнь у 3 (20%), хронический пиелонефрит у 2 (13,3%) обследуемых.
Частота гестоза, по данным Г.М.Савельевой, у женщин с гипертонической болезнью очень велика и составляет 80% (Г.М. Савельева, 1998). Аналогичные данные приводят и зарубежные авторы - частота гестоза у беременных с хронической гипертонией составляет 78%, а средний срок родоразрешения - 34,5 недели. Частота развития эклампсии составляет, по данным различных авторов, от 0,03% до 3,23% (F. Mattar et al, 2001; W. Lee, 2004; S.O. Onuh et al, 2004; R. Sultana et al, 2005). В ряде работ отмечено, что это осложнение имеет наиболее тяжелый прогноз при развитии до 32 недель гестации (F. Mattar et al, 2001; R. Sultana et al, 2005).
В группе женщин получавших профилактическое лечение, гестоз различной степени тяжести встречался у 5 (33,3%), а именно гестоз легкой степени у 4 (26,7%), средней у 1 (6,7%) пациентки. Осложненное течение беременности в V группе выявлено у 13 пациенток (86,6%о). Наиболее частыми осложнениями беременности явились: ХФПН - в 100% у женщин, которым не проводилось профилактическое лечение, в 66,7% получавших его, и в 10% в группе сравнения (рис. 48). В V группе были выявлены 2 (13,3%) беременные с СЗРП I степени. Угроза прерывания первой и второй половины беременности встречалась: во II группе - у 15 (48,4%) беременных, в IV - у 7 (35%) и в V - у 7 (46,7%). Частота развития ХФПН и СЗРП у женщин с АГразличного генеза Анализ течения родов у пациенток V группы показал, что срочные роды встречались у 14 (93,3%) беременных, и у 1 (6,7%) роды были преждевременные при сроке 33 недели (преждевременное излитие около плодных вод, родился ребенок массой 2000 гр, ростом 43 см). Во II группе преждевременные роды были у 4 (7,4%) женщин. Среди осложнений родов чаще всего встречалось преждевременное излитие около плодных вод - у 7 (46,7%) беременных. Аномалии родовой деятельности занимают второе место: во II группе у 9 (29% ) пациенток, в V у 3 ( 20%). У 12 беременных (80%) из V группы роды проходили через естественные родовые пути, у 3 (20%) роды закончились операцией кесарево сечение. На первом месте среди показаний к оперативному родоразрешению стоит рубец на матке 2 (13,3%), второе место занимает клинически узкий таз 1 (6,7%) случай (рис. 49). В группе женщин, получавших лечение, УЗИ и допплерометия проведено в 100%. По данным УЗИ наиболее часто встречалось преждевременное «созревание» плаценты у 29 женщин (93,5%) из II группы, у 10 (66,7 %) из V, и у 2 (10%) из IV группы. В группе женщин, получавших профилактическое лечение у 4 (26,7%) данные изменения обнаружены на 22-24 неделях, у 6 (40%) на сроке 32-34 недели, и у 5 (33,3%) перед родами. В V группе перед родами был выявлен только СЗРП I ст. у 2 женщин (13,3%). Наличие косвенных признаков ВУИ - у 10 (37,0%) обследуемых в I, и у 3 (20%) в V группе. При проведении допплерометрии, ІА степень гемодинамических нарушений в V группе имела место у 5 (33,3%) беременных, ІБ степень гемодинамических нарушений была отмечена только в данной группе - у 1 (6,7%) женщины. КТГ исследование в V группе проводилось в 100% случаев. Нормальный тип был выявлен у 12 (80%) обследуемых, узкоундуляторный тип у 2 (13,3%), и низкоундуляторный у 1 (6,7%) женщины из этой группы. Состояния плода и новорожденного у женщин с АГ различного генеза при медикаментозной коррекции препаратами дипиридамол и экстракт листьев артишока. В группе женщин получавших профилактическое лечение все дети родились живыми. Доношенными родилось 14 (93,3 %) детей, недоношенными - 1 (6,7 %) ребенок на сроке 33 недели. Средняя масса тела новорожденных у женщин из II группы соответствовала примерно 62 перцентильному уровню, при этом в 5 (16,1%) случаев масса превышала 97 перцентиль, в данной группе минимальная масса плода составила 20 перцентиль. Из V группы средняя масса тела новорожденных соответствовала примерно 57 перцентильному уровню, при этом в 3 (20%) случаев масса превышала 97 перцентиль, в данной группе минимальная масса плода составила 25 перцентиль. Оценка 6-7 по шкале Апгар на 1-й минуте и 7-8 баллов на 5-й мините встречалась в группе женщин, получавших лечение у 1 (6,7%) новорожденного родившегося на сроке 33 недели. Осложнениями раннего неонатального периода в V группе явились ВУИ (2 новорожденных - 13,3 %) и неврологическая симптоматика (1-6,7 %). В течение 7-10 суток домой в удовлетворительном состоянии из V группы было выписано 14 (93,3%) детей, на 2-й этап выхаживания переведено 1 (6,7%) ребенок.
