Введение к работе
Актуальность научного исследования
Повышение артериального давления (АД) и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из главных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи в терапии этого состояния.
Развитие первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии (АГ) предопределено сложным взаимодействием гемодинамических, нейрогуморальных и других факторов. Общеизвестно, что наиболее частыми формами АГ является эссенциальная артериальная гипертензия (или гипертоническая болезнь), а также повышение артериального давления, связанное с хронической болезнью почек (ХБП). По данным Бреннер Б.М., 1995, Волгиной Г.В. 2000, Levin A., Locatelli F., ренопаренхиматозные АГ обусловливают до 14% всех случаев АГ и по частоте занимают второе место после гипертонической болезни.
Наличие у больного артериальной гипертензии различного генеза сопряжено с высочайшим риском ускоренного развития сердечно-сосудистой патологии [Ланг Г.Ф. 1950, Гогин Е.Е. 2003]. При гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) значительно повышается риск возникновения кардиоваскулярных осложнений, которыми чаще всего является инфаркт миокарда и фатальные нарушения ритма сердца [Мазур Н.А. 1985, Лазутин В.К. 1990, Messerli F. 1992, Sideris D. 1993, Mayet J. 1995, Varili B., 2001]. Это обусловлено одновременно комплексным действием и взаимодействием совокупности факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и процессов, неизбежно возникающих вследствие ремоделирования сердечной мышцы, и связанных с этим нарушений гомеостаза, метаболизма, гемодинамики и электрофизиологии миокарда.
В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений [Koren M. 1991, Pearson A. 1991, Pouleur H. 1994, Devereux R. 1996, Цоколов А.В. 2004, Третьяков С.В. 2006]. Ремоделирование левого желудочка сердца при АГ, возникающее в ответ на повреждающую перегрузку давлением и/или объемом, включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полости, а также изменение его геометрических характеристик.
Изучение этих процессов и инициируемых ими патогенетических механизмов имеет принципиальное значение не только для дальнейшего прогресса кардиологии, но и для развития современных представлений о природе и механизмах кардиоваскулярной патологии. Результаты достаточно скромных по объему работ посвященных этой тематике часто носят противоречивый характер. Все это и побудило нас к выполнению данного исследования.
Цель исследования. В интересах улучшения прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений и их целенаправленной профилактики у больных с повышенным артериальным давлением исследовать особенности ремоделирования миокарда при эссенциальной и ренальной артериальной гипертензии (с наличием и без хронической почечной недостаточности) и взаимосвязь изменений геометрии сердца с развитием сердечно-сосудистых катастроф.
Задачи исследования:
1. Определить частоту выявления патологического ремоделирования миокарда в зависимости от нозологической формы, проявляющейся повышенным артериальным давлением (гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек с и без хронической почечной недостаточности), а также влияние степени утраты почечных функций на выраженность гипертрофии левого желудочка.
2. Определить возможность косвенной оценки наличия патологического ремоделирования миокарда у пациентов в группах исследования, путем изучения взаимосвязей развития ГЛЖ с отдельными клинико-инструментальными и лабораторными проявлениями заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией.
3. Дать сравнительную характеристику структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эссенциальной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией в рамках хронической болезни почек с наличием и без хронической почечной недостаточности (ХПН).
4. С помощью метода факторного анализа математическим путем выделить основные симптомокомплексы, свойственные больным с артериальной гипертензией в рамках рассматриваемых нозологических форм и сопоставить их клиническое значение, с учетом весовых коэффициентов, в плане влияния на развитие сердечно-сосудистых осложнений.
5. Используя регрессионный и дискриминантный анализ, обосновать подходы к прогнозированию развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензий различного генеза.
6. На основании методов математического анализа разработать количественные показатели степени выраженности ремоделирования миокарда левого желудочка, являющиеся критическими в отношении ожидаемого развития сердечно – сосудистых осложнений.
Научная новизна: На основании комплексного исследования больных страдающих артериальной гипертензией различного генеза с использованием высокоинформативных функциональных методов – эхокардиографии, велоэргометрии, тетраполярной реографии с тахоосциллографией, холтеровским мониторированием ЭКГ и АД, чреспищеводной электростимуляцией предсердий, биохимических и гормональных исследований, методов математического моделирования, автором выявлена высокая частота развития патологического ремоделирования миокарда. Максимальной частота развития патологического ремоделирования миокарда отмечалась при АГ нефрогенного генеза с хронической почечной недостаточностью. Соискателем установлено, что при эссенциальной артериальной гипертензии и у больных с артериальной гипертензией нефрогенного генеза с сохраненной функцией почек наиболее характерным вариантом патологического ремоделирования сердца является концентрическая модель ГЛЖ, а у больных АГ с хронической болезнью почек, течение которой осложнилось развитием ХПН, наиболее частой геометрической моделью является эксцентрическая гипертрофия миокарда. Во всех исследованных группах выявлена зависимость развития ГЛЖ от ряда клинико – инструментальных показателей (длительность АГ, наличие изменений сосудов глазного дна, уровень систолического и диастолического АД, альдостерона плазмы крови). Доказано, что развитие концентрической ГЛЖ больше сопряжено с увеличением суточного количества суправентрикулярных и особенно желудочковых нарушений ритма сердца, а при эксцентрической ГЛЖ превалировали явления относительной коронарной недостаточности при суточном мониторировании ЭКГ и нагрузочных пробах на фоне интактных коронарных артериях. Установлена степень ремоделирования миокарда, являющаяся «критической» в отношении развития угрожающих жизни аритмий и бессимптомной ишемии миокарда. Подобного рода исследование выполнено впервые. Автором обоснована необходимость проведения факторного математического анализа при проведении комплексного обследования больных с различным генезом артериальной гипертензии с целью выявления характерных симптомокомплексов при каждом типе АГ, позволяющих глубже охватить все аспекты патологического ремоделирования миокарда. С помощью регрессионных уравнений и дискриминантного анализа автором доказана возможность (с высокой долей вероятности) математического прогнозирования различных сердечно – сосудистых осложнений при получении данных обследования, которое доступно как в условиях специализированного стационара, так и в амбулаторных условиях.
Практическая значимость: Комплексное клинико-инструментальное обследование больных АГ с применением факторного анализа позволяет разделить их на группы с различной степенью выраженности патологического ремоделирования миокарда, изучить особенности формирования патологического ремоделирования в каждой группе. Это позволит индивидуализировать проводимую терапию и в конечном итоге снизить смертность и инвалидизацию больных от основных сердечно-сосудистых осложнений. Применение уравнений дискриминантной регрессии для прогнозирования возможных сердечно-сосудистых осложнений при АГ различного генеза позволит более целенаправленно проводить профилактику основных сердечно-сосудистых осложнений у данных лиц. Проведение обследования позволяющего провести последующую математическую обработку для доступно для врачей как в стационаре, так и амбулаторного звена.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Ремоделирование сердца является частым спутником синдрома артериальной гипертензии различного генеза и включает в себя прогрессирующее увеличение массы миокарда левого желудочка, увеличение полостей сердца, а также изменение его геометрических характеристик.
-
Тип геометрических изменений сердца зависит от вида артериальной гипертензии, наличия или отсутствия хронической почечной недостаточности
-
При всех видах АГ наличие ГЛЖ напрямую ассоциируется с уровнем артериального давления, длительностью АГ, наличием изменений сосудов глазного дна (ангиопатией), уровнем различных гормонов, толщиной стенок ЛЖ и объемными показателями ЛЖ.
-
Патологическое ремоделирование миокарда при АГ сопровождается высокой частотой электрической нестабильности миокарда в виде разнообразных нарушений ритма сердца и проявлениями относительной коронарной недостаточности при интактных коронарных артериях.
-
Проведение факторного математического анализа позволяет сгруппировать многочисленные признаки, входящие в состав корреляционной матрицы в факторы, составляющие которых идентичны понятию «синдрома болезни»
-
Применение уравнений прогнозирование позволяет с большой долей вероятности рассчитать возможность развития основных сердечно – сосудистых осложнений у больных АГ.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на многочисленных научно – практических конференциях, на заседании Московского городского терапевтического общества в феврале 2006 года, апреле 2008 года.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 7 в центральных журналах, издана 1 монография, 1 методические рекомендации, получен патент на изобретение № 2226085 на способ нормализации нарушений ритма сердца при АГ.
Объем и структура диссертации:
