Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, при этом значение имеет не только уровень артериального давления, но и оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (АКС) (И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова, 2008; С.А. Шальнова, 2008; Ю.А. , А.Д. , О.А. и др., 2011; В.И. Маколкин, 2011). Международными и национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ предложены алгоритмы обязательного и расширенного (углубленного) обследования, однако затратность и труднодоступность некоторых методик не позволяют выполнить их в полном объеме (С.В. Виллевальде, 2009; Е.Б. Прокофьева, М.Г. Глезер, 2012).
Оценка состояния центральной и регионарной гемодинамики у больных АГ позволяет выявить ранние функциональные изменения сердечно-сосудистой системы с целью прогнозирования вероятных сердечно-сосудистых заболеваний (А.А. Антонов, 2006), это определяет повышенный интерес к неинвазивным методам диагностики гемодинамики (Е.Е. Минеева, Т.А. Гвозденко, 2010). Раннее выделение пациентов с АГ, имеющих высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск, имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больных АГ (В.В. Скибицкий, 2011).
В последнее десятилетие наблюдается повышенный научно-исследовательский интерес к методологии допплерэхокардио-графической (ДэхоКГ) оценки диастолической функции (ДФ) желудочков сердца, принципы оценки ДФ левого желудочка (ЛЖ) претерпели значительные изменения, первостепенное значение приобрела тканевая допплерография (TDI) (М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко, 2010). Однако, следует признать, что по-прежнему сохраняется проблема оценки состояния сердца при трансторакальной ДэхоКГ у пациентов с плохим акустическим окном (М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков, 2008; J.N. Kirkpatrick, M.G. Keane, 2008). До 20% ДэхоКГ - исследований имеют ограниченные возможности из-за сниженной акустической доступности сердца (О.В. Волнова, 2009).
При ДэхоКГ - оценке систолической функции желудочков сложности могут возникнуть по следующим причинам: ремоделирование ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), неоптимальная визуализация границ эндокарда ЛЖ и правого желудочка (ПЖ), сложность геометрии и трабекулярность ПЖ, большая зависимость скоростных показателей TDI от угла инсонации, от наличия кальциноза фиброзного кольца митрального клапана, от выраженности митральной регургитации, зависимость отдельных показателей систолической функции от постнагрузки и др. (М.Н. Алехин, 2003; О.В. Волнова, 2009; L.G. Rudski, W.W. Lai, J. Afilalo et al., 2010).
Таким образом, диагностика и трактовка систолической и диастолической дисфункции (ДД) желудочков до сих пор представляет непростую задачу. При трансторакальной ДэхоКГ в импульсно-волновом режиме можно получить высокоамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД) со стороны ЛЖ и ПЖ, схожие с сигналами TDI, но не требующие четкой визуализации структур сердца и строгого соблюдения определенного диапазона значений угла инсонации. Ряд исследований показал эффективность измерения ВОСД для оценки функции желудочков при различных заболеваниях (H.Ю. Неласов, A.A. Кастанаян, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, 2003; И.Д. Эль-Сайед, 2005; А.С. Шишкина, Н.А. Короткиян, Н.Ю. Неласов и др., 2011). Однако до сих пор не изучена эффективность измерения скоростных параметров ВОСД для комплексной оценки систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ у кардиологических больных.
Подтвержденное в проспективных исследованиях влияние артериальной жесткости на прогноз больных АГ и ИБС в сочетании с достаточным арсеналом надежных и доступных методик ее оценки могут сформировать новые подходы к ведению больных, разработке современных ангио- и органопротективных терапевтических технологий (Ф.Т. Агеев, Е.В. Ощепкова, Я.А. Орлова, 2007). Методик по оценке упруго-эластических свойств сосудистой стенки много, однако большинство из них трудоемкие и требуют наличия специальной аппаратуры.
В настоящее время сохраняется необходимость в простом и информативном методе оценки эластических свойств магистральных артерий, который должен быть доступным, безопасным, неинвазивным, быстрым и недорогим, а полученные с его помощью данные - достоверными, коррелирующими со степенью поражения сосудистой стенки и имеющими высокую прогностическую значимость (М.В. Илюхина, 2009).
Вышеизложенное подчеркивает актуальность дальнейшего изучения возможностей ультрасонографических методов диагностики ремоделирования сердца и артериальной системы у больных АГ, что и определило направления наших исследований.
Цель исследования: повышение эффективности неинвазивной диагностики структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных АГ.
Задачи исследования:
-
Изучить у больных АГ структурные параметры сердца, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, скоростные показатели высокоамплитудных отраженных сигналов со стороны ЛЖ и ПЖ.
-
Исследовать у больных АГ фазовые показатели кровотока в аорте и легочной артерии.
-
Изучить структурно-функциональные изменения общих сонных, внутренних сонных и церебральных артерий у больных АГ методом дуплексного сканирования с дополнительным измерением систолической и диастолической скорости движения задней стенки общей сонной артерии в М-режиме.
-
Изучить особенности гемодинамики в артериях почек у больных АГ методом дуплексного сканирования.
-
Исследовать у больных АГ фазовые параметры кровотока в экстра-, интракраниальном отделе каротидного бассейна и почечных артериях и оценить тесноту их взаимосвязи с уровнем дислипидемии и возрастом пациентов.
-
Провести анализ тесноты взаимосвязи изучаемых структурно-функциональных параметров сердца и сосудов у больных АГ и выделить наиболее информативные дополнительные маркеры повышенного сердечно-сосудистого риска.
Научная новизна.
-
Впервые проведено комплексное ультрасонографическое исследование сердечно-сосудистой системы у больных АГ в зависимости от наличия АКС, включающее изучение систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ с измерением скоростных показателей ВОСД, а также экстракраниальных, интракраниальных и почечных артерий с использованием кардиосовместимой допплерографии.
-
Впервые показана возможность изучения скоростных параметров ВОСД со стороны ПЖ для диагностики ДД ПЖ у больных АГ, а также оценки продольной систолической функции ПЖ у больных АГ и постинфарктным кардиосклерозом.
-
Впервые проведен анализ тесноты корреляционной взаимосвязи скоростных показателей ВОСД со стороны ЛЖ и ПЖ и структурных параметров сердца у больных АГ.
-
Впервые проведен комплексный анализ фазовой структуры кровотока в сонных, церебральных и почечных артериях у больных АГ в зависимости от наличия АКС. Выявлены общие закономерности изменений фазовых показателей кровотока в зависимости от возраста и уровня дислипидемии.
-
Впервые показана возможность измерения скорости систолического и диастолического движения задней стенки ОСА в М-режиме ультрасонографии для оптимизации оценки эластических свойств сосудистой стенки.
Практическая значимость работы.
-
Разработаны дополнительные критерии диагностики ДД ЛЖ и ПЖ у больных АГ на основе измерения скоростных показателей ВОСД.
-
Разработаны критерии оценки продольной глобальной систолической функции ЛЖ и ПЖ у больных АГ на основе измерения скоростных показателей ВОСД.
-
Предложена оригинальная методика оценки эластических свойств стенки ОСА на основе измерения скорости систолического и диастолического движения задней стенки в М-режиме ультрасонографии (патент РФ 2465831). Установлено, что снижение скорости движения задней стенки ОСА ассоциируется с очень высоким сердечно-сосудистым риском у больных АГ.
-
Разработаны возрастные нормативы для фазовых параметров кровотока в общих сонных, внутренних сонных, средних мозговых и почечных артериях. Показано, что изменение фазовой структуры кровотока в экстракраниальных, интракраниальных и почечных артериях ассоциируется с очень высоким сердечно-сосудистым риском у больных АГ.
-
Предложены показатели ДэхоКГ и кровотока в общей сонной и средней мозговой артериях для выявления среди больных АГ лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Систолические и диастолические компоненты ВОСД являются дополнительными показателями, отражающими продольную глобальную систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных АГ, и находятся в тесной корреляционной взаимосвязи со структурными параметрами сердца.
-
У больных АГ происходит изменение фазовых показателей кровотока в аорте, легочной артерии, общих сонных, внутренних сонных, средних мозговых и почечных артериях. Фазовые параметры кровотока в артериях каротидного бассейна и почечных артериях находятся в тесной зависимости от возраста и уровня дислипидемии.
-
Увеличение индекса фазы ускорения, снижение индекса систолической фазы кровотока в аорте, экстракраниальных, интракраниальных артериях каротидного бассейна и почечных артериях, а также снижение скорости движения задней стенки ОСА в М-режиме ассоциируются с очень высоким сердечно-сосудистым риском у больных АГ.
Апробация и реализация работы.
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ФПК и ППС и научно-координационного Совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов».
По теме диссертации опубликовано 40 работ, в том числе 6 - в зарубежной печати, 17 - в российских рецензируемых научных журналах и изданиях; получено 3 патента: патент 2164083 «Способ диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка»; патент 2465831 «Способ оценки эластических свойств стенки общей сонной артерии»; патент 2467695 «Способ диагностики латентной диастолической дисфункции миокарда правого желудочка».
Основные результаты работы представлены и обсуждены в рамках работы XVI Европейского конгресса ультразвука в медицине и биологии в Загребе (2004), 3 Съезда кардиологов ЮФО в Кисловодске (2005), I Съезда лучевых диагностов Юга России в Ростове-на-Дону (2009), III Съезде лучевых диагностов ЮФО в Краснодаре (2010), всемирном конгрессе по лучевой диагностике в Шанхае (2010), на Панамериканском конгрессе радиологов в Чили (2010).
Теоретические положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Практические рекомендации диссертации используются в работе отделения терапии №2 муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им Н.А. Семашко», отделения ультразвуковой диагностики муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр г. Ростова-на-Дону», отделения ультразвуковой диагностики клиники ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кабинета ультразвуковой диагностики ООО «Кардиоцентр», кабинета ультразвуковой диагностики ООО «Кинезио», отделения функциональной диагностики муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная городская больница г. Батайска», кабинета ультразвуковой диагностики ООО «Здоровье+» г. Азова.
Объем и структура работы.
