Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 13
1.1. Артериальная гипертензия и глобальная диастолическая дисфункция левого желудочка 14
1.2. Эхокардиографическая оценка глобальной диастолической функции левого желудочка 19
1.3. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка 37
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Дизайн исследования, характеристика контингента обследуемых 42
2.2. Критерии включения в исследование 43
2.3. Допплерэхокардиографическое исследование 44
2.4. Статистические методы, используемые для анализа результатов 48
Глава 3. Разработка методики регистрации компонента еа высоко амплитудных отраженных сигналов движения 49
3.1. Оценка четкости записи компонента еа ВОСД 50
3.2. Определение корреляционной связи компонентов ВОСД еаиЕа 53
3.3. Оценка взаимосвязи скоростного допплерографического показателя еа с возрастом и полом и определение его нормативного значения 55
3.3.1. Оценка влияния возрастного фактора на величину еа у здоровых лиц 55
3.3.2. Оценка влияния тендерного фактора на величину еа у здоровых лиц 58
3.4. Оценка воспроизводимости нового допплерографического показателя 61
3.4.1. Оценка воспроизводимости показателя еа при повторных измерениях одним исследователем 62
3.4.2. Оценка воспроизводимости показателя еа при повторных измерениях двумя исследователями 66
Глава 4. Анализ диагностической роли допплерографического показателя еа в выявлении начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных с артериальной гипертензией 70
4.1. Сравнение величины стандартных допплерэхокардиогра-фических показателей у больных АГ 1 ст. и здоровых лиц 70
4.2. Сравнительный анализ диагностической значимости нового показателя еа и традиционного отношения Е/А в выявлении диастолических нарушений функции миокарда ЛЖ у больных АГ 1 ст 73
4.3. Определение оптимальных положительных критериев для разделения здоровых лиц и больных АГ 1 ст. с учетом возрастного и полового факторов 78
Глава 5. Хронометраж выполнения новой методики выявления диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией 1 степени с помощью допплерографического показателя 83
Заключение 87
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Эхокардиографическая оценка глобальной диастолической функции левого желудочка
- Оценка влияния возрастного фактора на величину еа у здоровых лиц
- Оценка воспроизводимости показателя еа при повторных измерениях двумя исследователями
- Сравнительный анализ диагностической значимости нового показателя еа и традиционного отношения Е/А в выявлении диастолических нарушений функции миокарда ЛЖ у больных АГ 1 ст
Введение к работе
Актуальность исследования
Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [Агеев Ф. Т. с соавт., 2011; Мартынов А. И. с соавт., 2006; Оганов Р. Г., 2008; Чазова И. Е. с соавт., 2010; Galderisi M., 2010]. АГ, начинающаяся как функциональное расстройство, в большинстве случаев последовательно, через различные патофизиологические механизмы, приводит к специфическим поражениям органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки), трансформируясь из фактора риска в заболевание [Арутюнов Г. П. с соавт., 2006; Тимофеева Т. Н. с соавт., 2005]. Исходы заболевания у пациентов с АГ как раз и определяются тяжестью поражения органов-мишеней [Карпов Ю. А., 2007; Кушаковский М. С., 2002]. А поражение миокарда оказывается наиболее важным из прогностических факторов [Оганов Р. Г., 2008; Singer D. R. et al., 2008; Wong T. et al., 2007].
Показано, что одним из первых проявлений патологического ремоделирования при формировании гипертонического сердца является появление диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (ДД ЛЖ) [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Минеева Е. Е. с соавт., 2008; Oyati I. A. et al., 2004; Pedersen F. et al., 2004]. Поэтому задача обнаружения первых признаков поражения миокарда у больных АГ – это практически всегда задача выявления начальных проявлений ДД [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Мазур Н. А., 2001; Саидова М. А. с соавт., 2008]. Ранняя диагностика ДД ЛЖ предоставляет клиницистам возможность сразу же начать целенаправленную и в большинстве случаев успешную терапию по предупреждению развития гипертрофии миокарда и нормализации релаксационных процессов [Борзова Н. В. с соавт., 2008; Евдокимова А. Г. с соавт., 2008; Кастанаян А. А. с соавт., 2006; Чазова Е. И., 2008; Coca A., 2008; Sever P. S., et al., 2011].
Выявление диастолических нарушений возможно только с помощью инструментальных методов диагностики. Среди них в практическом здравоохранении наибольшее распространение получила методика допплерэхокардиографии (ДэхоКГ) [Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Galderisi M., 2005; Nihoyannopoulos P., Kisslo J., 2010; Rakowsky H. et al., 1996; Oh J. et al., 2006]. Для диагностики ДД обычно используется ДэхоКГ со «стандартным» набором эхопризнаков, включающим показатели трансмитрального кровотока. Но все чаще появляются публикации о том, что «стандартная» ДэхоКГ малопригодна для обнаружения минимальной ДД [., 2005; Akdemir O. et al., 2003; . et al., 2008; Pedersen F. et al., 2004].
Для ранней диагностики ДД может оказаться полезной более чувствительная тканевая допплерография [Саидова М. А. с соавт., 2008; . et al., 2005; Kimura E. et al., 2005; Palecek T. et al., 2004; Tsai C. T. et al., 2008; . et al., 2005], однако доступность этой методики для широкой диагностической практики весьма ограничена. Ранее в Рост ГМУ было показано, что высокоамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД), зарегистрированные с помощью обычной импульсноволновой допплерографии с экстракардиальным расположением контрольного объема, можно использовать в качестве суррогата тканевого допплера кольца митрального клапана при оценке функции сердца [Nelassov N., 2004]. В исследованиях, выполненных Н. Ю. Неласовым [2005], М. М. Нагаплевым с соавт. [2008], было продемонстрировано, что ранний диастолический компонент Еа ВОСД закономерно изменяется с появлением и прогрессированием ДД и может быть успешно применен для диагностики тяжести диастолических нарушений.
Но, к сожалению, одновременно с сильными выяснились и слабые стороны разработанной методики:
врачи, проводящие ДэхоКГ, настороженно воспринимают непривычный методический прием размещения контрольного объема спектрального допплера вне пределов сердца, что не способствует распространению информативной и простой методики в практическом здравоохранении;
на запись еще одной дополнительной экстракардиальной спектрограммы тратится лишнее время;
трудно точно определить и нивелировать угол между длинной осью ЛЖ и направлением распространения ультразвуковых волн в месте расположения контрольного объема за пределами границ сердца; это может существенно влиять на правильность измерения скоростных параметров ВОСД у конкретного пациента.
Учитывая это, решено было попробовать изменить экстракардиальное расположение контрольного объема на более привычное интракардиальное, причем для записи ВОСД поместить его в стандартную позицию – в точку смыкания створок митрального клапана. Оценке возможности применения раннего диастолического компонента ВОСД еа (записанного из нового положения контрольного объема) для обнаружения начальных проявлений ДД у больных АГ 1 ст. и посвящено настоящее исследование.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: совершенствование ранней диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией путем разработки новой допплерографической методики и оценки ее эффективности.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ 1 степени и определить, насколько они применимы для ранней диагностики ДД.
-
Выбрать оптимальный вариант настройки ультразвукового сканера для наиболее четкой записи показателя еа ВОСД.
-
Оценить корреляцию между скоростными показателями Еа и еа ВОСД и решить вопрос, можно ли рассматривать еа в качестве суррогата тканевого допплера.
-
Изучить влияние возраста и пола на величину скоростного показателя еа у здоровых лиц и определить его нормативное значение.
-
В сравнительном аспекте изучить диагностическую значимость показателя еа в выявлении начальной ДД у больных АГ 1 степени и разработать алгоритм диагностики релаксационных нарушений.
-
Проанализировать уровень воспроизводимости скоростного показателя еа.
-
Провести хронометраж новой методики и оценить ее влияние на длительность стандартного ДэхоКГ исследования.
Научная новизна результатов исследования
-
Продемонстрировано, что традиционные структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ 1 ст. еще не выходят из зоны нормативных значений и поэтому малопригодны для ранней диагностики ДД.
-
Впервые показано, что показатель еа зависит от пола и возраста.
-
Впервые установлено, что средние величины скоростного показателя еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
-
Впервые продемонстрировано, что показатель еа более чувствителен к выявлению начальных проявлений ДД у больных АГ, по сравнению с традиционным отношением трансмитрального кровотока Е/А.
-
Впервые определено, что параметры надежности еа находятся на приемлемом уровне.
Практическая значимость исследования
-
Разработаны таблицы, учитывающие возраст и пол обследуемого, с помощью которых может быть определено нормативное значение еа для конкретного случая диагностики.
-
Разработан новый эффективный способ выявления начальной ДД ЛЖ на основе анализа показателя еа ВОСД, учитывающий пол и возраст пациента.
-
Установлено, что применение новой методики диагностики ДД практически не влияет на продолжительность стандартной ДэхоКГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
«Стандартные» структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ 1 ст. малоэффективны в обнаружении ранних релаксационных нарушений миокарда ЛЖ.
-
Величина нового скоростного показателя еа зависит от пола и возраста.
-
Средние значения нового показателя еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
-
Показатель ВОСД еа более чувствителен к выявлению начальных проявлений ДД ЛЖ по сравнению с традиционным отношением трансмитрального кровотока Е/А.
-
Параметры воспроизводимости скоростного показателя еа находятся на приемлемом уровне.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на XXV Интерамериканском конгрессе по радиологии (Сантьяго, 2010), V Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011), V Конгрессе Азиатского общества кардиоваскулярной визуализации (Гонконг, 2011), XIII Конгрессе Мировой федерации ультразвуковых исследований в медицине и биологии (Вена, 2011), VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), XV Европейском съезде по эхокардиографии (Будапешт, 2011).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Рост ГМУ с участием членов Научно-координационного совета ГБОУ ВПО «Рост ГМУ» Минздравсоцразвития РФ 22.11.2011 г. (протокол № 10).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах. Оформлена заявка на изобретение «Способ диагностики диастолической дисфункции левого желудочка с помощью допплерографического показателя еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения», номер государственной регистрации 2011104939 и приоритет от 10.02.2011 г.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод обнаружения минимальных нарушений функции ЛЖ с помощью оценки раннего диастолического компонента еа ВОСД используется в клинике ГБОУ ВПО «Рост ГМУ» Минздравсоцразвития РФ и в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов Главный» ОАО «РЖД» г. Батайска; результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС Рост ГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4 и 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 265 источников, из них 89 отечественных и 176 иностранных авторов. Работа содержит 4 таблицы и 55 рисунков.
Эхокардиографическая оценка глобальной диастолической функции левого желудочка
При АГ манифестация заболевания всегда связана с появлением и про-грессированием релаксационных расстройств [Мартынов А. И., 2001; Ми-неева Е. Е., 2008; Galderisi М., 2005; Slama М. et al, 2002]. В связи с этим в обзоре литературы проведен анализ существующих ДэхоКГ методов диагностики ДД.
Наиболее раннее применение эхокардиографии для определения диастолической дисфункции ЛЖ связано с использованием М- и В-режимов эхо-кардиографии [Овчинников А. Г. с соавт., 2000]. На рис. 1.2.1 представлена М-эхограмма ЛЖ в сечении по короткой оси. Скорость изменения размера ЛЖ, определяемого при М-модальном исследовании, может использоваться для оценки скорости наполнения ЛЖ. Такую же информацию можно получить, определяя и изменения толщины стенок ЛЖ в течение сердечного цикла [Douglas P. S. et al., 1989]. Однако точность указанной методики не слишком высока. Более интересен подход с оценкой толщины стенок ЛЖ. Выше было изложено, что гипертрофия миокарда в большинстве случаев сопровождается развитием диастолических расстройств. В связи с этим высказывается точка зрения, что достаточно выявить гипертрофию ЛЖ, чтобы получить основание для диагностики наличия диастолических нарушений и не тратить время на их поиски с помощью допплеровских методик [Fouad F. М. et al., 1984; Galderisi М., 2005].
Оценка движения кольца митрального клапана в М-режиме из апикальной позиции датчика также дает интересную информацию о диастолической функции [Gan L. М. et al., 2004; Gibson D., Francis D., 2003; Petrie M. С et al., 2002] (рис. 1.2.2). Смещение клапана в систолу предсердия усиливается при нарушенной релаксации.
При исследовании сердца в В-режиме можно визуально оценить процесс расширения ЛЖ во время диастолы, движение кольца митрального клапана, измерить размеры ЛП, оценить степень гипертрофии миокарда ЛЖ. Полученная информация важна для понимания клинической значимости ДД. Подтверждением этого может служить исследование Tsioufis С. et al. [2006]. В этом исследовании было показано, что даже в начальных стадиях АГ индекс массы миокарда ЛЖ (105 г/м ) оказывается достоверно выше, чем у здоровых лиц (84 г/м2, р 0,05). Особый интерес вызывает определение размеров ЛП [Кушаковский М. С, 2002; Appleton С. P. et al., 1993; Danzmann L. С. et al., 2008; Galderisi M, 2010]. Ведь этот параметр тесно связан с ДД. Так, Копо Т. et al. [1992] в экспериментальном исследовании обнаружили при создании модели диастолической СН быстрый рост размера ЛП (с 2,4±0,2 см до 3,3±0,3 см, р 0,01). Можно просто определить стандартный линейный размер ЛП из парастернальной позиции датчика с сечением ЛЖ по длинной оси (рис. 1.2.3, слева). Но ряд авторов отдает предпочтение определению более информативного объема либо индекса объема ЛП [Jaubert M. P. et al., 2010; Gottdiener J. S. et al., 2006; Kim H. et al., 2010; Tsang T. S. et al., 2006] (рис. 1.2.3, справа). Так, M. P. Jaubert et al. [2010] установи-ли, что значение индекса объема ЛП больше 26 мл/м указывает на повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ. Appleton С. P. et al. [1993] сопоставили у 70 пациентов данные катетеризации ЛЖ и ЛП и данные ДэхоКГ. Была обнаружена высокая корреляция между уровнем заклинивания легочной артерии и объемом ЛП (г = 0,70); значение объема ЛП более 40 мл позволяло предсказать уровень давления в капиллярах легочной артерии 12 мм рт. ст. с чувствительностью 82% и специфичностью 92%. С. Tsioufis et al. [2006] отмечают большие передне-задний размер ЛП (39 мм) и индекс его объема (22 мл/м2) у больных АГ 1—2 ст. по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы (36 мм и 19 мл/м , соответственно, р 0,05). Tsang Т. S. et al. [2006] обнаруживают тесную связь индекса объема ЛП со степенью ДД (р 0,001) и риском возможных сердечно-сосудистых осложнений (р 0,001). В последнем исследовании приводятся данные о том, что объемные параметры ЛП обладают большей предсказательной ценностью, чем линейные. Так, площадь под кривой при использовании методики ROC для индекса объема ЛП равнялась 0,71, а для диаметра ЛП — 0,59.
Начало использования допплерографического метода для оценки диастолы явилось настоящим прорывом в развитии диастологии [Appleton С. Р. et al., 1988]. Наиболее известный подход к анализу диастолических свойств ЛЖ с помощью спектральной допплерографии — это оценка трансмитрального кровотока [Отто С. М., 2000; Фейгенбаум X., 1999; Appleton С. P. et al., 1992; Nishimura R. A., Tajik A. J., 1997]. Из апикальной позиции датчика с помощью прерывистоволнового допплера измеряют скорость раннего наполнения ЛЖ в диастолу (пик Е), скорость позднего наполнения в момент систолы предсердия (пик А), а также отношение пиков Е/А [Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Мазур Н. А., 2001; Мартынов А. И. с соавт., 2001; Отто С. М., 2000; Rakowsky Н. et al., 1996] (рис. 1.2.4).
Оценка влияния возрастного фактора на величину еа у здоровых лиц
Ранее в РостГМУ было продемонстрировано, что скорость Еа компонента ВОСД, зарегистрированного из позиции контрольного объема на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана, имеет высокую корреляционную связь с гомологичным компонентом тканевой допплерограммы Е , зарегистрированным от латерального края кольца митрального клапана (г= 0,77; р 0,001) [Неласов Н. Ю. с соавт., 2003]. В настоящем исследовании изучена взаимосвязь гомологичных компонентов Еа и еа ВОСД.
При визуальном сравнении кривых ВОСД, записанных из позиции контрольного объема на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана и в точке смыкания створок митрального клапана, обнаруживается их большое сходство (рис. 3.2.1). Сходны и гомологичные компоненты Еа и еа. Но для вынесения обоснованного суждения о характере взаимосвязей необходимо проведение математического анализа.
Изучены данные 181 человека. Первоначально оценен характер распределения сравниваемых показателей Еа и еа. Результаты представлены на рис. 3.2.2. Как видно из рисунка, и Еа, и еа имеют практически нормальный характер распределения. Поэтому для анализа взаимосвязи двух показателей ВОСД можно использовать линейный регрессионный анализ. Данные анализа в графическом виде приведены на рис. 3.2.3. Зависимость между показателями очень сильная (еа = 4,5 + 0,8 х Еа, г = 0,94, R2 = 0,89, р 0,0001). Таким образом, показатель еа тесно связан с ранее изученным показателем Еа, имеющим, в свою очередь, тесную связь с гомологичным показателем Е . В связи с этим можно утверждать, что показатель еа также достаточно тесно связан с данными тканевой допплерографии и соответственно в отраженном виде описывает движение фиброзного кольца митрального клапана. Его можно использовать в качестве диагностического критерия наподобие показателя Е .
Известно, что для того чтобы дать объективную информацию о нормативных значениях того или иного нового показателя, необходимо проанализировать, влияет ли пол и возраст на его величину. Если такая зависимость прослеживается, то целесообразно представить нормальные показатели в возрастном и половом аспектах.
Хорошо известно, что возраст оказывает существенное влияние на показатели диастолической функции сердца и почти не влияет на систолическую функцию [Овчинников А. Г. с соавт., 2000; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Фейгенбаум X., 1999; Otto С. М, 2000; Rakowsky Н. et al., 1996]. Мы провели анализ скоростного показателя еа ВОСД в возрастном аспекте у 102 здоровых лиц (мужчин 61, средний возраст 39,9±15,5 лет). Характер распределения показателя еа и возраста у здоровых лиц представлен на рис. 3.3.1.1.
Как видно из рисунка, характер распределения показателей у здоровых лиц приближается к нормальному. Поэтому для анализа можно использовать параметрические критерии. Нами: а) с помощью методики вариационного анализа ANOVA изучены значения показателя еа в трех возрастных подгруппах: меньше 40 лет, 40—60 лет и больше 60 лет; б) с помощью линейного регрессионного анализа изучены корреляционные связи между показателями возраста и еа. Здоровые лица в трех возрастных подгруппах распределились следующим образом: в 1-й подгруппе — 56 человек, во 2-й — 33 человека, в 3-й — 14 человек. Данные о значении допплерографического показателя еа в трех возрастных подгруппах представлены на рис. 3.3.1.2. Как видно из этого рисунка, величина еа с возрастом постепенно уменьшается. Так, в подгруппе лиц 40 лет значение еа составляет 25,5±0,4 см/с, в подгруппе лиц 40—60 лет — уже 23,1 ±0,6 см/с, а в подгруппе 60 лет — понижается до 20,0±0,9 см/с. Различия показателей достоверные (pi_2 = 0,017, pi_3 = 0,000001, Р2-3 = 0,001). При изучении корреляционной связи между возрастом и еа получены данные, представленные на рис. 3.3.1.3. Как видно из рисунка, между возрастным фактором и новым допплерографическим показателем имеется умеренно выраженная отрицательная связь. Показатели, характеризующие корреляцию, оказались следующими: еа = 29,2 — 0,1 х возраст; г = 0,54, R2 = 0,29, р 0,0001. В литературе имеются данные о том, что эхокардиографические диасто-лические показатели связаны с возрастом [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Новиков В. М. с соавт., 2001; Alam Mahbubul, et al., 1999; Danzmann L. С et al., 2008; De Sutter J. et al., 2005; Rakowsky H. et al., 1996; Tighe D. A. et al., 2003]. Полученные нами в ходе двухэтапного анализа данные также подтверждают этот факт. Изучены 102 здоровых человека, из них мужчин было 61, а женщин 49. Характер распределения значений еа у здоровых лиц оказался нормальным (рис. 3.3.2.1); в такой ситуации для математического анализа может быть применен параметрический критерий (нами использована методика ANOVA). Данные о средних значениях величины еа у здоровых лиц в графическом виде представлены на рис. 3.3.2.2. Как видно из рисунка, значение показателя еа у мужчин оказывается достоверно более низким, чем у женщин (22,8±3,7 см/с против 25,7±3,0см/с, р = 0,0001). Мы предположили: может быть, различия в еа по тендерному признаку обусловлены различиями в возрасте обследованных? Для проверки этой гипотезы было проведено сравнение возраста мужчин и женщин среди 103 обследованных (рис. 3.3.2.3). Однако, как оказалось, по возрасту мужчины и женщины в сравни 59 ваемых подгруппах существенно не различались (41,3±16,3 и 37,7±14,2 лет, р = 0,25).
Оценка воспроизводимости показателя еа при повторных измерениях двумя исследователями
Известно, что при формирования АГ изменения функции миокарда начинаются с появления диастолических нарушений. В этом разделе главы представлены результаты оценки диагностической значимости еа в обнаружении начальных проявлений ДД у больных АГ 1 ст. Изучен 181 человек (102 здоровых лица и 79 больных АГ 1 ст.). Данные о распределении величин еа у здоровых и больных представлены на рис. 4.2.1.
Как видно из рисунка, характер распределения является нормальным. Поэтому для сопоставления двух групп может быть использована методика ANOVA, как относящаяся к группе параметрических критериев.
Данные о значениях допплерографического показателя еа в группе здоровых лиц и больных АГ 1 ст. представлены на рис. 4.2.2. Анализ данных показал, что среднее значение еа у здоровых лиц оказывается существенно выше, чем у больных АГ 1 ст. (24,0±3,7 см/с против 17,9±2,9 см/с, р 0,0001).
Наличие достоверных различий показателя еа у лиц двух групп указывает на то, что изучаемый допплерографический признак может быть использован в качестве диагностического маркера появляющейся ДД.
Изучение характера расхождения распределений показателя еа в двух сравниваемых группах, применение в качестве референтного метода уже установленного диагноза АГ 1 ст., а также использование методики характерологических кривых (ROC) позволили отобрать среди нескольких возможных критериев тот, который является оптимальным (ОПК) по разделению здоровых лиц и больных АГ 1 ст. (рис. 4.2.3 и 4.2.4). Как видно из рис. 4.2.4, оптимальным является значение еа, равное или меньше 20 см/с. При таком значении ОПК удается наилучшим образом выделить лиц с появляющимися сдвигами в диастолической функции ЛЖ. При этом величина чувствительности (Ч) составляет 82,3%, а величина специфичности (С) — 84,3%. Ложноотрицательными результаты оказываются только у 14 из 79 больных, ложноположительными — только у 16 из 102 здоровых. Диагностическая эффективность (ДЭ) метода составляет 83,4%.
Для сравнения изучена диагностическая значимость традиционного скоростного отношения Е/А трансмитрального кровотока в выявлении начальной ДД у больных АГ 1 ст. Характер расхождения распределений по показателю Е/А и разделение обследованных при использовании общепринятого ОПК для Е/А 1,0 представлены на рис. 4.2.5. При использовании этого критерия показатель Ч составляет всего 30,3%, а показатель С — 98,0%. Ложноотрицательные ответы получены у 55 из 79 больных, а ложноположительные — у 2 из 102 здоровых. ДЭ = 68,5%. Отчетливо видно, что отношение Е/А существенно проигрывает по Ч и ДЭ (р = 0,001) показателю еа в выявлении минимальной ДД. Попробуем использовать не общепринятый, а вновь определенный с помощью методики ROC ОПК для Е/А в разделении лиц с наличием и без наличия ДД. Величина ОПК для этого случая составляет 1,3. Данные о разделении всех обследованных с помощью нового ОПК представлены на рис. 4.2.6. При использовании вновь определенного критерия показатель Ч увеличивается до 78,5%, а показатель С уменьшается до 72,5%. Ложноотрица-тельные ответы определяются у 17 из 79 больных, а ложноположительные — у 28 из 102 здоровых. При этом ДЭ составляет 75,1%. При сравнении результативности двух методик (методики с применением показателя еа и Е/А) обнаруживаются почти достоверные различия (р = 0,06). Таким образом, и в этом случае методика с использованием допплеро-графического показателя еа оказывается более информативной в выявлении начальных проявлений диастолической дисфункции ЛЖ по сравнению с методикой с использованием традиционного отношения трансмитрального кровотока Е/А. В предыдущей главе было продемонстрировано, что на значение еа существенное влияние оказывают возрастной и половой факторы. Учитывая это обстоятельство, нами решено определить значение ОПК по еа для различных возрастных групп и с учетом пола. Проанализированы группы лиц 40 лет, 40—60 лет и 60 лет. В каждой из них отдельно изучены мужчины и женщины. 1) Группа 40 лет, мужчины. Количество изученных 39 (здоровые 31, больные АГ 8). Значение еа у здоровых лиц составило 24,1±3,6 см/с, а у больных АГ 1 ст. — 19,1 ±4,6 см/с (р = 0,002). Расхождение распределений показателя еа у здоровых и больных мужчин и значение ОПК ( 20 см/с) показаны на рис. 4.3.1. Ч = 75,0%, С = 87,1%. Ложноотрицательные ответы получены у 2 из 8 здоровых, а ложноположительные — у 4 из 31 здорового лица. ДЭ = 84,6%. 2) Группа 40 лет, женщины. Количество изученных 29 (здоровые 25, больные АГ 4). Значение еа у здоровых лиц составило 27,1±2,7 см/с, а у больных АГ 1 ст. — 21,5±1,7 см/с (р = 0,0004). Расхождение распределений показателя еа у здоровых и больных женщин и значение ОПК ( 24 см/с) показаны на рис. 4.3.1. Ч = 100,0%), С = 100,0%). Ложноотрицательные и ложноположительные ответы ни в одном из случаев не получены. ДЭ= 100,0%.
Сравнительный анализ диагностической значимости нового показателя еа и традиционного отношения Е/А в выявлении диастолических нарушений функции миокарда ЛЖ у больных АГ 1 ст
В предыдущих главах нами было изложено, что а) допплерографический показатель еа более чувствителен к выявлению начальных проявлений ДД у больных АГ 1 ст., чем традиционное отношение трансмитрального кровотока Е/А; б) еа легко регистрируется и с высокой точностью измеряется; в) новый показатель обладает хорошим уровнем воспроизводимости. Для того чтобы рекомендовать новую методику к практическому использованию, необходимо убедиться, что она не оказывает существенного влияния на продолжительность стандартного ДэхоКГ исследования (в противном случае возникает необходимость пересмотра стандартных временных нормативов). В настоящей главе поставлена задача определить, насколько новая методика обнаружения начальных проявлений ДД удлиняет общее время ДэхоКГ исследования.
При планировании данного фрагмента нашего исследования были приняты во внимание следующие обстоятельства. В протокол стандартной ДэхоКГ обязательно входит определение отношения трансмитрального кровотока Е/А, которое включает в себя 4 компонента: а) включение режима импульсноволнового допплера; б) запись спектрограммы трансмитрального кровотока из точки смыка ния створок митрального клапана; в) измерение пиковых скоростей Е и А; г) расчет отношения Е/А. Определение показателя еа включает в себя также 4 компонента: а) включение режима импульсноволнового допплера; б) запись спектрограммы из точки смыкания створок митрального клапана; в) измерение пиковой скорости еа; г) сравнение полученного значения еа с табличным. Как видно, обе методики включают в себя два одинаковых первых компонента, в связи с чем для расчета истинного времени удлинения стандартной ДэхоКГ (At) от хронометража этих компонентов можно отказаться. Итак, для определения показателя At необходимо провести хронометраж только двух компонентов — измерения пиковой скорости еа и сравнения полученного значения еа с табличным. Для решения этой задачи у 30 больных АГ 1 ст. (средний возраст 46,5±8,7 лет, мужчин 17) проведен хронометраж вышеуказанного компонента. Для регистрации временных интервалов использован электронный секундомер.
В результате выполненного анализа обнаружено, что значение At колебалось между 10 и 19 секундами, а среднее значение At составило 15,1 ±2,1 секунд. Согласно приказу Министерства здравоохранения РСФСР № 132 от 02.08.91 г. (Приложение № 22), на проведение ДэхоКГ исследования отводится 6 условных единиц. Каждая условная единица приравнивается к 10 минутам. Таким образом, нормативное время стандартного ДэхоКГ исследования составляет 60 минут, или 3600 секунд. При добавлении к стандартной ДэхоКГ предлагаемой нами новой методики определения начальных проявлений ДД у больных АГ 1 ст. общее время исследования несколько увеличивается (назовем условно такое исследование модифицированной ДэхоКГ). Сопоставим временные показатели стандартной и модифицированной ДэхоКГ. Данные о характере распределения показателя At представлены на рис. 5.1. Как видно из рисунка, характер распределения значений At оказался нормальным. При сравнении двух показателей длительности стандартной и модифицированной (3600 сек и 3615 сек) ДэхоКГ при количестве наблюдений, равном п = 30, достоверных различий не обнаруживается (р 0,05). В графическом виде данные проведенного анализа представлены на рис. 5.2.
Интересно сопоставить длительность At в нашем исследовании с длительностью At в исследовании Б. А. Гагиевой с соавт. [2010] по изучению возможности выявления ДД с помощью параметра ВОСД Еа, полученного при экстракардиальном размещении контрольного объема. В указанной работе на материале 26 человек среднее значение At составило 41,7±4,4 секунд. При сравнении двух исследований различия по At оказались высокодостоверными (р 0,0001).
Таким образом, можно сделать выводы: а) продолжительность стандартного ДэхоКГ исследования, при дополнении его новой методикой обнаружения минимальной ДД ЛЖ с измерением скоростного допплерографиче-ского показателя еа, практически не увеличивается; б) время выполнения методики с определением показателя еа ВОСД существенно меньше, чем время выполнения ранее разработанной методики с определением показателя ЕаВОСД.
В связи с этим новая методика вполне может быть рекомендована к использованию в практическом здравоохранении. АГ является величайшей в истории человечества пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [Ку-шаковский М. С, 2002; Мартынов А. И., 2001; Оганов Р. Г., 2008; Чазов Е. И. и Чазова И. Е.; 2005]. По данным Р. Г. Оганова [2002], АГ болеют приблизительно 1 миллиард людей во всем мире. Распространенность АГ в России — более 40 миллионов человек (39% мужчин и 41% женщин) [Шальнова С. А. с соавт., 2006].
Прогноз пациентов с АГ в большой степени определяется своевременностью выявления повышенного артериального давления и формирующихся нарушений диастолической функции миокарда. Чем раньше удается выявить эти отклонения, тем лучше могут быть результаты лечения. Ранняя диагностика появляющейся ДД ЛЖ предоставляет кардиологам возможность сразу же начать целенаправленную и в большинстве случаев успешную терапию по предупреждению развития гипертрофии миокарда и нормализации релаксационных процессов [Арутюнов Г. П., 2002; Борзова Н. В. с соавт., 2008; Курбанова Д. Р. с соавт., 2003; Остроумова О. Д., с соавт., 2004; Скибицкий В. В. с соавт., 2007; Чазова Е. П., 2008; Devereux R. В. et al., 2004; Galderisi М. et al., 2004; Muller-Brunotte R. et al., 2005].
Похожие диссертации на Оптимизация ранней диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией
