Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика гнойно-септических осложнений в гинекологии (обзор литературы)
1.1. Частота, прогнозирование и факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии 8
1.2. Источники микробной контаминации операционной раны, возбудители раневой инфекции 11
1.3. Методы профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений 14
1.4. Экономическая значимость антибиотикопрофилактики 24
CLASS Глава 2. Материал и методы исследовани CLASS я
2.1. Клинический материал 29
2.2. Методы исследования 31
Глава 3. Клиническое и фармакоэкономическое обоснование антибиотикопрофилактики
3.1. Клиническое обоснование антибиотикопрофилактики 40
3.2. Определение доз антибиотиков и времени их введения на основании фармакокинетических исследований 53
3.3. Оценка клинической эффективности антибиотикопрофилактики 59
3.4. Фармакоэкономический анализ 64
CLASS Глава 4. Обсуждение результато CLASS в Д
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Указатель литературы 89
- Частота, прогнозирование и факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии
- Экономическая значимость антибиотикопрофилактики
- Клиническое обоснование антибиотикопрофилактики
- Фармакоэкономический анализ
Частота, прогнозирование и факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений в оперативной гинекологии
Послеоперационные инфекционные осложнения в оперативной гинекологии продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Несмотря на развитие фармакотерапии, усовершенствования техники операций, улучшения качества шовного материала и т.д. частота послеоперационных гнойно-септических осложнений продолжает оставаться высокой, что доказывает недостаточную эффективность существующих методов профилактики. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений связана с особенностями эпидемиологической обстановки в хирургическом стационаре, типа операции и наличия факторов риска(42,43,155). В хирургии выделены 4 типа операций, имеющих различный риск развития послеоперационных осложнений: «чистые», «условно чистые», «контеминированные» и «грязные» операции (55,120) После любой операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: 1) это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных поцювов(34,115,144). По данным некоторых авторов стафилококки вызывают 79% от общего числа послеоперационных нагноений(5); 2) это инфекция с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с локусом оперативного вмешательства. В последнем случае присутствует полимикробный спектр возбудителей , 15,16,21,23,54,153). По сообщениям G.W. Tatteroo с соавт (147), около 71% всех случаев назокомиальной инфекции приходится на пациентов хирургических стационаров, из них локальная (раневая) инфекция составляет 40%, инфекция мочевыделительной системы - 42%, инфекция респираторного тракта - 14%, и на прочие виды инфекционных осложнений приходится 4%. Многие исследователи указывают, что наиболее высокая заболеваемость отмечается в гинекологических отделениях (34,41,44,53,56,100). По данным В.А. Григорьева среди оперированных больных гинекологического профиля, гнойно-воспалительные осложнения регистрируются в 25,4% случаев. Ведущее место в структуре гнойно воспалительных осложнений принадлежит «загрязнённым» операциям(59,2%), потом «условно-чистым» (19,4%). (14).
В исследовании, проведенном P.J. Cruse (85), отмечено, что из общего количества операций раневые инфекции встречаются в 1,5% (47054 операций) в «чистой» хирургии, в 7,7% в «чисто-контаминированной» , в 15,2% в «контаминированной» и в 40% в «грязной» хирургии. В гинекологии частота послеоперационных гнойно-септических осложнений колеблется от 7 до 40% (54).
Заживление послеоперационной раны является сложным биологическим процессом, в котором принимают участие как клеточные элементы соединительной ткани, так и многочисленные факторы иммунной системы, состояние которых определяет течение раневого процесса. Развитие постхирургической инфекции зависит от ряда факторов, среди которых присутствие микроорганизмов и защитные функции организма играют главную роль(77,48,49,50). Повреждение ткаяи, гипоксия, кровопотеря, гематомы и инородные тела благоприятно действуют на выживание и размножение микробов(8,35,). В развитии послеоперационных инфекционных осложнений огромное значение имеет шовный материал: отечественные материалы (шёлк, лавсан, капрон) могут вызвать такие осложнения, как формирование послеоперационных инфильтратов разной локализации, лигатурные свищи и т.ц.(128).
При оценке степени вероятности развития послеоперационных инфекционных осложнений после гинекологических операций важным является выявление факторов инфекционного риска, от наличия которых зависит характер профилактических мероприятий (29,35). Факторы инфекционного риска можно разделить на 4 группы:
1. Экстрагенитальные факторы: возраст старше 60 лет, анемия, истощение или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хроническая почечная или печеночная недостоточеность, недостаточность кровообращения, инфекции другой локализации (бронхо-лёгочной, мочевой системы и пр.).
2. Генитальные факторы: ношения ВМК, предшествующие операции, внутриматочные вмешательства, наличие хронического сальпингоофорита, бесплодие или хронические рецидивирующие №11 ill (хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес и др.).
3. Госпитальные факторы: антибиотикотерапия за нескол ко дней до операции,длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация.
4. Интраоперационные факторы: длительность вмешательства 2,5 ч. и более, кровопотеря более 800-1000 мл, недостаточный гемостаз (кровотечение), гипотония во время операции, применение инородных материалов. (29).
Экономическая значимость антибиотикопрофилактики
Последние десятилетия нынешнего столетия отмечены значительным повышением расходов, связанных с системой здравоохранения. Неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения является почти осязаемым во всем мире, и серьезной проблемой, вызывающей беспокойство, являются высокие расходы на здравоохранение.
С 1990 года в США расходы на здравоохранение росли почти в два раза быстрее показателя общей инфляции. Так, в 1923 году стоимость дня пребывания больною в стационаре составляла $ 4.36.К 1992 г. Эта стоимость составила $ 1550.53 - среднегодовой прирост составил 8.8 %. При сохранении темпа увеличения затрат на медицинскую помощь к 2010 году стоимость пребывания в стационаре составит $ 7090. Такая ситуация не приемлема ни для кого, и в том числе для преуспевающих США, которые являются мировым лидером по величине медицинских расходов на душу населения в год - $2500-2600. Эта цифра приблизительно на 70% больше, чем расходы на здравоохранение в Канаде, и, по меньшей мере, в 2 раза больше, чем в Японии (27).
В период работы проходивших за последние годы крупных медицинских конгрессов и съездов неоднократно обсуждалась проблема именно экономической стороны оптимизации лечебного процесса. Последние Национальные Конгрессы "Человек и лекарство", проходившие в 1997-2001 годах еще раз показали, насколько проблема рационального использования средств, выделяемых на систему здравоохранения, является актуальной и требует незамедлительного и скорейшего решения в научном, методологическом и законодательном плане не только на уровне медицинских учреждений, но и на государственном уровне.
Стратегия рационального применения лекарственных средств должна быть направлена исключительно на сохранение баланса всех компонентов лечебного процесса. Тактически - это выбор клинически и экономически эффективных лекарственных средств. Это поиск путей, ведушчх к возможности увеличения спектра наиболее эффективных лекарственных средств при ограниченных финансовых средствах. Стратегия рационализации должна характеризоваться не ограничительными мерами для использования и закупок более дорогих лекарственных средств, а правилами, направленными на возможности поиска и расширения спектра лекарственных средств, естественно, наиболее эффективных с клинической и экономической позиций, но в рамках отпускаемых денежных средств.
Антибактериальные препараты составляют от 6 до 21 % рынка лекарственных препаратов в различных странах, в то же время на них приходится 3-25 % общих назначений (105). Исходя из столь широкого их использования, эта группа "обречена" на пристальную экономическую оценку.
В России антибактериальные препараты также занимают существенный сегмент фармацевтического рынка и составляет от 4 до 12 % в целом от его величины (108). На антибактериальные препараты приходится до 25% от общих назначений лекарственных препаратов, а в стационаре необходимость их применения существенно возрастает (105). Стоимость антибиотиков составляет только 4-5% всех расходов, связанных с инфекцией. При этом более 30% антибиотиков назначается для хирургической профилактики в неадекватных дозах, 24% антибиотиков назначается только в послеоперационном периоде и 23% - в течение слишком длительного периода (55).
Экономическая составляющая в профилактике послеоперационных осложнений является серьезной проблемой, которую, безусловно, следует решать в условиях ограниченного финансирования. Исследование, проведенное в Великобритании показало, что применение антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений уменьшает частоту внутрибольничных инфекций, а возникающие инфекционные осложнения оказываются менее выраженными, успешнее поддаются лечению вне стационара и не способствуют распространению инфекции среди окружающих (66) В другом исследовании показано, что переход с профилактики путем многократного введения антибиотиков на их однократное введение оказался экономически эффективной мерой (89), снижающей затраты на закупку антибактериальных средств в два раза (99)
Последнее время отмечается тенденция к увеличению уровня осложнений при чистых и условно-чистых операциях. Примером может служить частота осложнений после операции кесарево сечение, достигающая по некоторым данным 25% (59,157,158) Частота осложнений может оказаться и выше, если учитывать осложнения, развившиеся после выписки больного из стационара (65) С другой стороны, данные фармакоэкономических исследований, учитывающих последующую стоимость лечения осложнений, свидетельствуют о том, что если антибиотикопрофилактика при определенных видах операций снижает частоту осложнений хотя бы на 0,25%, то ее проведение представляется оправданным, хотя это существенно зависит от характера оперативного вмешательства, стоимости лечения осложнений и, безусловно, экономической ситуации в конкретном стационаре или стране (59).
Клиническое обоснование антибиотикопрофилактики
Для определения целесообразности проведения антибиотикопрофилактики, выбора наиболее оптимальных для этой цели антибиотиков, разработки схем и время введения антимикробных препаратов, оценки эффективности данного вида профилактики гнойно-септических послеоперационных осложнений нами обследовано 120 больных. Основной группе (с проведением периоперационной антибиотикопрофилактики) соответствовали 90 пациенток, контрольную (с проведением профилактической антибактериальной терапии в послеоперационном периоде) - 30 женщин.
Пациентки основной группы были в возрасте от 24 до 73 лет, контрольной - от 25 до 65 лет. Распределение больных по возрастным показателям представлено в таблице № 2.
В соответствии с хирургической классификацией выполненные гинекологические операции были систематизированы нами в 3 типа «чистые», «условно чистые» и «загрязнённые». «Грязные» операции, учитывая необходимость проведения интра- и послеоперационной антибактериальной терапии, в наших исследованиях не включены.
К «чистым» операциям относили все операции, выполненные в плановом порядке абдоминальным доступом, без вскрытия влагалищной трубки, при отсутствии спаечного процесса в брюшной полости, местной или системной инфекции.
Среды «чистых» операций наиболее часто нами выполнялась консервативная миомэктомия. Надо отметить, что эту операцию мы относили к «чистым» при отсутствии некроза и нарушения питания в узлах. У 5 (5,6 %) женщин в основной группе и у 1 (3,3%) - в контрольной показанием к оперативному вмешательству являлись аномалии развития половых органов: двурогая матка, и аплазия влагалища. Остальные больные оперированы по поводу доброкачественных опухолей яичников.
К «условно чистым» относили операции, выполненные абдоминальным (со вскрытием влагалишной трубки) или влагалищным доступом, комбинированные операции, операции с применением алопластических материалов, при отсутствии местной или системной инфекции.
К «загрязненным» или контаминированным операциям относили все повторные чревосечения, операции, выполненные в условиях спаечного и хронического воспалительного процессов в малом тазу, травматичные операции как влагалищным, так и абдоминальным доступом, а также экстренные хирургические вмешательства.
Операции на придатках в условиях спаечного процесса 5(5,6%) 2(6,7%)
Всего 28(31,1%) 9(30%) Таким образом, почти у половины больных в обеих группах выполнялись «условно чистые» операции, у каждой четвёртой - «чистые», у каждой третьей «загрязнённые» операции
Показанием к операции служили следующие гинекологические заболевания: миома матки (как основное заболевание выявлено в 49,2 %, как сопутствующее в 8,2 %), аденомиоза (как основное заболевание диагностирован в 25 % случаев, как сопутствующее в 27,5 %) и пролапса гениталий различной степени (выявлен у 39,2 %).
Другая патология (доброкачественные новообразования яичников, аномалии развития гениталий) наблюдались у 12,5 % больных (таблица 5).
Как видно из таблицы 5, наиболее частым заболеванием, явившимся показанием к оперативному вмешательству, была миома матки; в 17 случаях в основной и в 4-х - контрольной группе опухоль достигала гигантских размеров, сопровождалась симптомом кровотечения; исходя из этого, операции у данных больных были проведены по жизненным показаниям на фоне анемии тяжёлой степени, что повышало риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Известно, что на развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений существенно влияют так называемые факторы риска. Нами были проанализированы в каждой подгруппе больных следующие факторы инфекционного риска: экстрагенитальные, генитальные, госпитальные и интраоперационные.
Фармакоэкономический анализ
Для анализа экономических преимуществ современных подходов в антибактериальной профилактике в гинекологии нами было проведено исследование по сравнительной оценке эффективности трёхкратного периоперационного введения цефалоспорина 2-го поколения (цефуроксима) (данный режим антибиотикопрофилактики был проведен у 58 пациенток из основной группы) по сравнению со стандартными режимами "существующей" практики ведения больных - проведение профилактического курса антибиотикотерапии в послеоперационном периоде в течение 7 суток.
Сопутствующая терапия в послеоперационном периоде в обеих группах существенно не различалась и включала постельный или общий режим, по показаниям - инфузионную, дезагрегационную и дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующие средства, витамины. Местная терапия (обработка послеоперационного шва, перевязки и др.) проводились в необходимом объеме по показаниям в обеих группах.
Рублевая стоимость лекарственных препаратов импортного производства производилась по курсу 1 доллара USA = 30 рублей.
В связи с тем, что конечные клинические результаты данного исследования в обеих группах были одинаковы, данное фармакоэкономическое исследование проведено как анализ минимизации затрат (сравнение двух или более методов лечения, дающих одинаковые клинические результаты). Проведение анализа минимизации затрат возможно, если предположить, что одинаковый результат ведения больных в первой и во второй группах состоял в отсутствии инфекционных послеоперационных осложнений. В этом случае сравнение сводилось к оценке суммарной стоимости лечения в первой и во второй группах, где учитывалась и стоимость антибиотикопрофилактики, и стоимость традиционного профилактического курса, и стоимость лечения возникших неинфекционных осложнений.
При сравнении двух альтернативных программ лечения некоторые компоненты общей стоимости, входящие в одинаковом количестве в обеих исследуемых программах, не рассматривались. Такое рациональное упрощение позволило облегчить последующий анализ и сделать его более доступным.
Существует три обязательных этапа анализа экономической оценки лекарственного средства, проводимого в рамках анализа минимизации затрат:
1. Составление перечня использованных препаратов и медицинских материалов
2. Измерение их количественных показателей
3. Оценка экономической эффективности
Составление перечня всех издержек позволил выявить те из них, которые важны для исследуемого варианта терапии. Все компоненты общей стоимости лечения нами просчитаны и оценены.
При проведении данного исследования учитывались: а - затраты на закупку лекарственных препаратов, b - стоимость вспомогательных материалов для проведения инъекций (шприцы, системы для инфузии) и с -препараты, применяемые для лечения возникших неинфекционных осложнений. Схематически затраты на лечение в обеих группах можно представить следующим образом:
1. Основная группа - затраты на антибиотики + на неантибактериальные препараты + на вспомогательные материалы (шприцы, системы для инфузии)
2. Контрольная группа - затраты на антибиотики + на неантибактериальные препараты + на вспомогательные материалы (шприцы, системы для инфузии) + на препараты, применяемые для лечения возникших неинфекционных осложнений
Ниже в таблице 16 представлено количество антибактериальных препаратов на одну пациентку в основной и контрольной группах.
Следует отметить, что больные в контрольной группе получали дополнительно значительно больше медикаментов, не относящихся к группе антибиотиков. Учитывая сравнительно одинаковую тяжесть состояния больных, это можно объяснить усилением инфузионной терапии, назначением антигистаминных и противогрибковых препаратов и эубиотиков при возникновении дисбактериоза и таких нежелательных явлений, как аллергическая реакция.
Дополнительно было учтено время, затраченное на проведение инъекций, которое само по себе не весомо с позиции стоимости лечения в условиях Российской системы здравоохранения, но представляет значительный интерес с точки зрения снижения общего объема нагрузки на средний медперсонал. Нами экспериментально было установлено, что время, затраченное средним медперсоналом на одну инъекцию, в среднем равняется 4 минутам. В итоге на одну больную контрольной группы средним медперсоналом потрачено времени в среднем на 80 минут больше, чем на пациентку основной группы. Иначе говоря, кроме стоимостных отличий, данный метод ведения больных повысил «пропускную способность» в работе медсестер и высвободил время среднего медперсонала. В таблице 19 представлена стоимость лекарственных препаратов, используемых в основной и контрольных группах (антибактериальные и другие препараты).
