Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее часто встречающейся эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста. По данным разных авторов его частота составляет 5—15% в популяции женщин (Вихляева Е.М., Железнов Б.И., 2002; Homburg R., 2003; Cronin L.et al„ 2004), a при хронической ановуляции колеблется от 47,9 до 73%. При этом клинические проявления в виде гиперандрогении (ГА), бесплодия и нарушения менструального цикла встречаются по данным различных авторов у 18,4—85% пациенток. (Сметник В.П., Тумилович Л.Г. 2003; Taponen S.et al., 2004).
Патогенез синдрома до настоящего времени окончательно не ясен, несмотря на большое число предложенных теорий его развития.
Ряд авторов отметили, что СПКЯ часто сопровождается ожирением, инсулинрезистентностью (ИР), дислипидемией с повышением сывороточной концентрации триглицеридов и липопротеидов низкой плотности и снижением концентрации липопротеидов высокой плотности, предрасположенностью к гиперкоагуляции и нарушению фибринолиза (Беляков Н.А. и соавт., 2005, Макацария А.Д. и соавт., 2006; Дедов И.И., 2007). Conway G. и соавторы определили перечисленные изменения как факторы риска развития атеросклероза и кардиоваскулярных нарушений у женщин с СПКЯ. Другими исследователями было выявлено, что у женщин с СПКЯ в возрасте 40—50 лет возрастает риск развития гиперплазии эндометрия в 3 раза, а инфаркта миокарда в 7 раз (Манухин И.Б., 1999; Jones G.L. et. al., 2004; Блинова И.В., 2009).
Последние десять лет внимание исследователей привлечено к изучению роли гиперинсулинемии и инсулинрезистентности в формировании и течении СПКЯ. На сегодняшний день нет единого мнения относительно влияния коррекции гиперинсулинемии на уровень андрогенов, массу тела пациентки, восстановление менструального цикла и фертильносте (Franks S., 1995; Nestler J.E. et al., 1997).
Burghen G.A. и соавт (1980) впервые описали взаимосвязь между гиперинсулиниемий и гирсутизмом у женщин с СПКЯ. В этот период было проведено много исследований, направленных на изучение взаимосвязи между ожирением, гиперандрогенией, инсулинрезистентностью и метаболическими нарушениями у пациенток с СПКЯ.
Ehrmann D. и соавт. выявили снижение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-фибринолитического фактора, повышение активности которого
коррелирует с инсулинрезистентностью и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Вместе с тем отсутствует четкая тактика ведения пациенток с СПКЯ, способная сохранить здоровье женщин и предупредить развитие серьезных заболеваний в будущем.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: разработать тактику ведения больных с СПКЯ в зависимости от варианта течения заболевания, возраста пациенток, состояния репродуктивного и соматического здоровья. Задачи исследования
1. Изучить состояние репродуктивного здоровья и параметры эндокринной
системы женщин с СПКЯ в различные возрастные периоды их жизни.
-
Изучить состояние углеводного и липидного обмена, свертывающей системы крови, частоту соматических заболеваний у женщин молодого и старшего возраста
-
Установить частоту инсулинрезистентности, гиперандрогении, ожирения и его типа у пациенток и оценить их влияние на состояние эндокринной системы, углеводный и липидный обмен.
4. На основании анализа клинических лабораторных характеристик
пациенток выделить варианты течения заболевания, оценить риск развития
кардиоваскулярных и метаболических нарушений у выделенных групп больных.
5. Оценить эффективность лечения пациенток с СПКЯ в зависимости от
варианта заболевания, оценить его влияние на эндокринные параметры,
углеводный и липидный обмен и предложить дифференцированную тактику,
направленную на сохранение здоровья женщины в течение ее жизни.
Научная новизна
В работе проведена комплексная оценка клинико-лабораторных характеристик СПКЯ у женщин в течении их жизни.
На современном методологическом уровне рассмотрены особенности возрастных аспектов СПКЯ: показано, что с возрастом у этих женщин самостоятельно и/или вследствие предыдущего лечения происходит коррекция эндокринных нарушений, но отмечается высокая частота гинекологических и соматических заболеваний.
Определены клинические и лабораторные характеристики различных вариантов течения СПКЯ: андрогенный, инсулинрезистентный и сочетанный.
Изучено состояние углеводного и липидного обмена у женщин с СПКЯ в течении их жизни и выявлены факторы кардиоваскулярного риска у данного
контингента больных. Продемонстрировано, что «классические» признаки СПКЯ наиболее характерны для женщин с сочетанием гиперандрогении, инсулинрезистентности и висцерального типа ожирения.
Установлено, что инсулинсенситайзеры нормализуют обмен глюкозы, но не влияют на индекс массы тела (ИМТ), липидный обмен и менструальную функцию. Практическая значимость
Выделены три варианта течения СПКЯ у женщин молодого возраста, на основании чего разработан дифференцированный подход к ведению пациенток.
Обоснованы показания для назначения инсулинсенситайзеров (ИС) у пациенток с СПКЯ, показано их значение для коррекции нарушений углеводного обмена.
Определен риск развития кардиоваскулярных заболеваний в зависимости от эндокринных, метаболических показателей и типа ожирения.
Разработан алгоритм ведения пациенток с СПКЯ в различные возрастные периоды с учетом особенностей фенотипа, эндокринных и метаболических нарушений.
Положения, выносимые на защиту:
-
Современные репродуктивные технологии обеспечивают высокую эффективность лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ. С возрастом у этих женщин самостоятельно и/или вследствие предыдущего лечения происходит коррекция эндокринных нарушений, но возрастает частота гинекологических и соматических заболеваний.
-
Синдром поликистозных яичников характеризуется выраженным разнообразием клинических и лабораторных признаков и имеет три варианта течения: андрогенный, инсулинрезистентный и сочетанный; в каждом из них могут встречаться пациентки с нормальным ИМТ и различными типами ожирения. Особенно ярко «классические» симптомы СПКЯ проявляются у женщин с сочетанием гиперандрогении и инсулинрезистентности при висцеральном типе ожирения.
-
Фактором высокого риска развития кардиоваскулярных нарушений и диабета II типа является сочетание симптомов гиперандрогении, инсулинрезистентности и висцерального типа ожирения, при этом степень риска составляет 5%. У пациенток с СПКЯ и нормальным ИМТ риск развития кардиоваскулярных нарушений не превышает популяционный (2%). При ганоидном типе ожирения риск зависит от степени выраженности ожирения.
4. Лечение пациенток с СПКЯ необходимо проводить в зависимости от варианта течения заболевания. Инсулинсенситайзеры нормализуют обмен глюкозы, но не влияют на ИМТ, липидный обмен и менструальную функцию, в связи с чем они могут быть использованы лишь при наличии инсулинрезистентности, но не с целью лечения бесплодия и ожирения. При ИМТ >25 кг/м2 всем больным, не зависимо от варианта течения СПКЯ, необходима терапия, направленная на снижение веса.
Апробация работы Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГОУ ВПО «Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова» от 31 марта 2010 г. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» МЗиСР РФ. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» МЗиСР РФ, аспирантами и клиническими ординаторами. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 — по перечню ВАК РФ. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 23 таблицы. Библиографический указатель содержит 148 источников, из них 33 отечественных и 115 иностранных авторов.
