Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения аденомиоза (обзор литературы) 9
1.1. Введение 9
1.2. Диагностика аденомиоза 13
1.3. Современные методы органосохраняющего лечения аденомиоза 29
1.4. Эмболизация маточных артерий влечении аденомиоза 38
Глава 2. Краткая характеристика наблюдений и методы исследования 45
2.1. Характеристика обследованных пациенток 45
2.2. Методы исследования 53
Глава 3. Диагностика и лечение пациенток с аденомиозом. Собственные наблюдения 62
3.1. Предоперационная диагностика у пациенток с изолированными формами аденомиоза 62
3.2. ЭМА и её эффективность при изолированных формах аденомиоза 69
3.3. Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с изолированными формами аденомиоза 81
3.4. Предоперационная диагностика у пациенток с сочетанными формами аденомиоза 86
3.5. Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с сочетанными формами аденомиоза 91
3.6. Заключение 101
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 106
4.1. Диагностика аденомиоза 107
4.2. Лечение аденомиоза 112
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 131
- Современные методы органосохраняющего лечения аденомиоза
- Предоперационная диагностика у пациенток с изолированными формами аденомиоза
- Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с изолированными формами аденомиоза
- Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с сочетанными формами аденомиоза
Введение к работе
Актуальность исследования
В течение длительного времени аденомиоз и особенно сочетание аденомиоза с миомой матки у пациенток с менометроррагией являлось показанием к гистерэктомии [14; 3; 60]. В настоящее время актуальным является поиск альтернативных методов органосберегающего лечения у пациенток с аденомиозом, не реализовавших репродуктивную функцию, желающих сохранить менструальную функцию, и у пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией [43, 53, 90].
В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом, доказана целесообразность и эффективность использования эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении миомы матки [8, 119, 124, 132]. Одновременно с внедрением ЭМА для лечения миомы матки была проведена, в основном, за рубежом серия исследований, посвященных применению этого метода при аденомиозе и в сочетании его с миомой матки [89, 115, 97, 109]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения по данной проблеме [32, 36, 59]. Единого мнения авторов о влиянии ЭМА на очаги аденомиоза нет. Трудности оценки эффективности ЭМА при аденомиозе заключаются, во-первых, в точности диагностики этого заболевания, во-вторых, в необходимости оценки эффективности лечения только при наблюдении больных в течение длительного периода времени. Постоянное совершенствование технологий и внедрение их в практику требует адекватной оценки значимости и эффективности каждого метода диагностики аденомиоза. Учитывая особенности в кровоснабжении очагов аденомиоза, по сравнению с перифиброидным сплетением миомы матки, также встаёт вопрос о необходимости определённой модификации техники ЭМА при аденомиозе. В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось: повысить эффективность комплексного лечения пациенток с аденомиозом с использованием ЭМА как альтернативы гистерэктомии.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Уточнить ультразвуковые характеристики различных форм аденомиоза до и после проведения ЭМА.
Модифицировать технику проведения ЭМА в зависимости от формы и степени выраженности аденомиоза.
Разработать алгоритм ведения пациенток с изолированными и сочетанными формами аденомиоза, перенесших ЭМА.
На основании изучения клинических проявлений и ультразвуковых критериев определить эффективность ЭМА с учетом степени выраженности аденомиоза, сочетания его с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) и эндометриозом яичников.
Научная новизна Впервые на основании полученных результатов доказана целесообразность использования ЭМА в комплексной органосохраняющей терапии пациенток с аденомиозом при наличии показаний к гистерэктомии. Разработаны принципы комплексной терапии для каждой формы аденомиоза (диффузной и узловой) и при сочетании аденомиоза с миомой матки, ГПЭ и эндометриозом яичников. У пациенток с аденомиозом показана возможность реализации репродуктивной функции после ЭМА. Подтверждена информативность ультразвукового исследования, особенно в режиме трехмерной реконструкции, как скринингового метода в дооперационном и послеоперационном периодах у пациенток с аденомиозом. Научно обосновано двухэтапное введение эмболизирующих частиц у пациенток с различными формами аденомиоза (использование частиц различных диаметров, калиброванное и сферичности).
7 Практическая значимость
Внедрение разработанных алгоритмов диагностики и комплексного лечения в клиническую практику способствует сохранению менструальной и репродуктивной функции у пациенток с аденомиозом при наличии показаний к гистерэктомии.
Полученные результаты позволяют выработать новые подходы в технике эндоваскулярного вмешательства у пациенток с аденомиозом.
Настоящая работа способствует более широкому внедрению современных эндоваскулярных методов лечения аденомиоза в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту
Эффективная методика до- и послеоперационной диагностики аденомиоза на основании ультразвукового исследования и допплерографии (УЗИ и ДГ) позволяет своевременно изменить технику проведения эндоваскулярного вмешательства и адекватно контролировать течение заболевания.
При сочетании аденомиоза с эндометриозом яичников на первом этапе комплексного лечения с лечебно-диагностической целью показано проведение лапароскопии (кистэктомия, резекция яичника или аднексэктомия) с получением патогистологического заключения, при наличии сопутствующего ГПЭ - обязательное проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с получением патогистологического заключения до проведения ЭМА.
При аденомиозе целесообразно применение модифицированной методики проведения ЭМА с одновременным назначением в раннем послеоперационном периоде курса гормональной терапии длительностью 6-12 месяцев.
В отдаленные сроки наблюдения (более 12 месяцев) у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки, с учетом выраженности аденомиоза
8 и сопутствующей патологии матки решить вопрос в пользу гормональной терапии или аблации эндометрия (предпочтительно тотальная термоаблация эндометрия).
5. Использование ЭМА в комплексном лечении пациенток с аденомиозом при наличии показаний для гистерэктомии позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию.
Внедрение полученных результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе гинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» ДЗ г. Москвы и ГБУЗ «Центра планирования семьи и репродукции человека» ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Современные методы органосохраняющего лечения аденомиоза
Лечение аденомиоза представляет собой сложную и далеко не решённую задачу. Несомненно, современная медицина сделала шаг вперёд в решении этого вопроса в связи с развитием хирургии, в том числе эндохирургии и расширением арсенала фармакологических средств, однако желаемые результаты исследователями ещё не достигнуты [20]. Следует отметить, что ни один из современных методов лечения аденомиоза не является этиологическим, в связи, с чем не исключается возможность возникновения рецидивов заболевания [40].
Первым вопросом, касающимся лечения аденомиоза, является определение контингента пациенток, нуждающихся в лечении. Большинство литературных данных указывают на то, что лечение следует назначать только женщинам, имеющим клинически активный патологический процесс с кровотечениями, болями, анемией [21, 6, 20, 9]. Неактивный процесс не поддается гормонотерапии, а попытка лечить его у ряда больных вызывает активизацию процесса. Однако, В.Е. Радзинский и соавт. (2001) заключают, что естественное течение заболевания абсолютно не предсказуемо. Прогрессирующее течение заболевания обнаруживается у двух третей пациенток в течение года с момента установления диагноза. При этом невозможно предсказать, у каких именно пациенток патологический процесс будет прогрессировать.
Большинство клиницистов, занимающихся проблемой аденомиоза, считают, что лечение этой патологии следует начинать с консервативной терапии, которая должна быть комплексной и включать в себя не только гормональные препараты, но и средства, улучшающие микроциркуляцию и устраняющие гипоксию в миометрии, стимулирующие неспецифическую резистентность организма, седативные препараты, средства антиоксидантной защиты, иммуностимуляторы, гепатопротекторы и липидокорригирующие средства, симптоматические болеутоляющие, антианемические препараты, физиотерапевтическое лечение [1, 6, 14].
Как правило, почти все врачи для лечения аденомиоза применяют гормональные препараты: эстроген-гестагенные препараты или прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона [42, 23, 14]. Патогенетической основой назначения гормональной терапии является уменьшение секреции эстрадиола яичниками вследствие временного угнетения их циклической функции, прекращение гормональной стимуляции, приводящее к регрессу эндометриоидных очагов [6, 67].
Методики применения этих препаратов весьма разнообразны: прерывистыми курсами (по схеме контрацепции или во вторую фазу менструального цикла), непрерывно с увеличением дозы накануне и во время менструации или применение пролонгированных форм. Вид гормональной терапии, дозировка, продолжительность, длительность интервалов между курсами определяются индивидуально в зависимости от клинической симптоматики, возраста больной, длительности течения заболевания, эффективности ранее проводимой терапии, переносимости препарата, общего соматического состояния и финансовых возможностей пациентки [53, 20, 67, 90].
При проведении гормональной терапии аденомиоза следует руководствоваться основным положением: ни один препарат не ликвидирует морфологический субстрат заболевания, а лишь оказывает опосредованное влияние на него, чем и объясняются симптоматический и клинический эффекты. Гормональная терапия оказывает воздействие только на одно звено патогенеза и временно приостанавливает дальнейшее прогрессирование заболевания, вводит его в состояние ремиссии [40, 14, 67, 90]. По некоторым данным, постепенный возврат симптомов наблюдается практически сразу после окончания лечения, а состояние миометрия через 4-6 месяцев становится идентично миометрию нелеченных больных [14, 3, 38].
Одним из новых направлений фармакологической коррекции при аденомиозе является поиск препаратов, блокирующих процесс пролиферации, неоангиогенеза, инвазии и индуцирующих апоптоз [25, 49]. Указанное обусловлено тем, что исследования молекулярно-биологических особенностей аденомиоза выявили в эндометриоидных гетеротопиях и ткани окружающего миометрия снижение уровня апоптоза, повышение пролиферативной, неоангиогенной и инвазивной активности. В литературе встречаются многочисленные описания двух химических соединений - Indol-3-carbinol (I3C) и Epigallocatechin-3-Gallate (EGCG), обладающих корригирующим влиянием на молекулярно-биологические процессы [25, 78, 118]. По данным вышеуказанных авторов, у пациенток с аденомиозом или при его сочетании с миомой матки целесообразно осуществление приема препаратов, содержащих I3C, EGCG, на начальном этапе, когда отсутствуют показания к оперативному лечению.
В последние годы ряд исследователей обращают внимание на изучение генов детоксикации в развитии эндометриоза, полиморфные варианты которых могут привести к нарушению слаженного баланса между оксидантами и антиоксидантами с развитием оксидативного стресса. Ключевая роль в генерации активированных кислородных метаболитов отводится в настоящее время так называемой реакции Фентона, или реакции разложения перекисей с образованием высокореакционных гидроксильных радикалов в присутствии металлопротеинов. К ним относятся белки семейства трансферринов, церулоплазмин, лактоферрин и другие [3, 37, 127]. В своей работе М.М. Сонова (2009) обосновывает включение в комплексную терапию эндометриоза после органосохраняющей операции наряду с гормональным лечением нескольких курсов применения антиоксидантных и противовоспалительных препаратов.
С развитием молекулярной биологии клетки актуальными становятся исследования эндометрия и гетеротопий при эндометриозе [55, 9, 74]. В настоящее время доказано, что одним из наиболее важных молекулярно биологических факторов, обнаруженных в эутопическом эндометрии при эндометриозе, является патологическая экспрессия ароматазы, которой отводится ключевая роль в развитии локальной гиперэстрогении и биохимическом превращении нормальных клеток эндометрия в эндометриоидные. Доказана прямая корреляция между активностью ароматазы, стадией заболевания и выраженностью болевого синдрома у пациенток с аденомиозом. Однако применение ингибиторов ароматазы при эндометриозе требует дальнейшего изучения для широкомасштабного внедрения. Описаны лишь единичные наблюдения успешного лечения эндометриоза у женщин пременопаузального возраста. L.A. Hefler et al. (2005) провели исследование, в котором 10 пациентками с диагнозом эндометриоза ректовагинальной перегородки, подтвержденным гистологически, вводился анастрозол 2,5 мг в день в течение 6 мес. Авторами были отмечены значительное улучшение качества жизни пациенток, отсутствие дисменореи, однако хроническая тазовая боль и диспареуния сохранялись во время проводимой терапии. L.L. Amsterdam et al. (2005) применили комбинацию ингибитора ароматазы 1 мг анастрозола с оральным контрацептивом (20 мкг этинилэстрадиола и 0,1 мг левоноргестрела) для лечения эндометриоза у 15 женщин в период пременопаузы с хронической тазовой болью. Терапия продолжалась в течение 6 месяцев. По окончании терапии у 14 из 15 пациенток отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома. Побочные эффекты были незначительными и уменьшились по окончании лечения, органных и системных побочных эффектов не было отмечено. Большинство литературных данных свидетельствуют, что до 93% случаев фармакотерапия аденомиоза малоэффективна или неэффективна [53, 6, 67, 90]. Естественно, что при этих обстоятельствах, ведущую роль в терапии аденомиоза занимает хирургическое лечение.
Предоперационная диагностика у пациенток с изолированными формами аденомиоза
До осуществления ЭМА, при проведении ангиографии у 16 из 20 пациенток с изолированными формами аденомиоза визуализировалась извитая и разветвлённая сеть мелких радиальных артерий с множеством коллатералей во всех отделах матки, создавая при диффузной форме аденомиоза эффект «гиперваскуляризации» миометрия, а при узловой форме - эффект наличия «гиповаскулярных образований» с преобладанием усиленного кровотока вокруг них (рис. 8).
У всех пациенток 1 подгруппы ЭМА проводилась накануне или во время фазы десквамации менструального цикла. На начальном этапе исследования у 3 пациенток ЭМА проводилась по стандартной методике, с использованием только калиброванных микросфер диаметром 500-710 нм. С учетом выявленных закономерностей изменений данных предоперационной ангиографии, у 17 из 20 пациенток для более полного эффекта была использована модифицированная методика с комбинированным воздействием на перфузию вокруг очагов аденомиоза: сначала вводились калиброванные микросферы диаметром 350-500 нм, которые накапливались в дистальных отделах и в разветвлении радиальных артерий, распределялись в средних отделах миометрия. На завершающем этапе проводилось введение несферических частиц поливинилалкоголя диаметром 500-900 нм для получения окончательного артериального стаза в системе маточной артерии и в восходящем стволе маточной артерии. Следует отметить, что в процессе проведения настоящего исследования у 7 пациенток с изолированным аденомиозом мы также решили отказаться от достижения ангиографической «конечной точки» эмболизации, ввиду введения большого объема частиц малого диаметра. Ангиографические критерии завершённости ЭМА (остановка кровотока в маточной артерии, выраженное накопление контрастного вещества в проекции матки, «стоячее» контрастирование ствола маточной артерии в течение как минимум 5 пульсовых колебаний) были достигнуты только у 13 пациенток.
Важно отметить, что постэмболизационный синдром (ПЭС) средней и тяжёлой степени выраженности определялся у 13 пациенток с изолированным аденомиозом, которым для эмболизации использовались эмболизирующие частицы наименьшего размера (350-500 нм). Из 20 пациенток 1 группы у 13 была диагностирована болевая форма ПЭС, у 4 -метаболическая, а у 3 - латентная форма. У 12 из 20 пациенток температура тела в раннем послеоперационном периоде не изменялась или носила субфебрильный характер в течение 7-9 дней. У 4 пациенток с метаболической формой ПЭС гектическая лихорадка продолжалась в течение 5-7 дней. У большинства обследованных (11 из 20 пациенток) формула крови оставалась стабильной. Всем пациенткам проводилась инфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая и анальгетическая терапия по схемам, разработанным в клинике [7].
У всех пациенток оценка эффективности ЭМА осуществлялась с помощью УЗИ с ЦЦК на 3-5-е сутки после ЭМА. При этом выявлено, что у пациенток с изолированным аденомиозом при диффузной форме наблюдались изменения в миометрии - неоднородность эхоплотности за счёт множественных гиперэхогенных включений в миометрии, визуализация эмболов в виде скоплений вокруг очагов эндометриоза, в парабазальных слоях миометрия (рис. 9).
По данным допплерометрии у 14 из 20 пациенток диагностирован тромбоз радиальных ветвей мелкого и среднего калибра, повышение ИР ниже уровня тромбоза до 0,71±0,03 (исходное значение 0,56±0,06, р 0,05). У 4 из 12 пациенток тромбоз восходящего ствола маточной артерии частично распространялся на аркуатные сосуды, ИР составил 0,74±0,05 (исходное значение 0,62±0,04, р 0,05).
При анализе данных динамической эхографии, мы могли отметить, что через 6 месяцев после ЭМА объем тела матки у всех пациенток с диффузной формой изолированного аденомиоза сократился на 16,2 %, через 1 год наблюдения - на 28,3 % (график 1).
Гормональная терапия была рекомендована 5 пациенткам с изолированным узловым адсномиозом сразу после ЭМА. 1 пациентке гестагенами (Норколут 10 мг по схеме с 5 по 25 день цикла) и 4 пациенткам КОК (Фемоден по контрацептивной схеме) в течение 6-12 месяцев.
У 6 из 10 пациенток с узловым аденомиозом, не получивших гормональную терапию после ЭМА, несмотря на уменьшение размеров матки, наблюдался однократный или периодический возврат меноррагии и болевого синдрома на фоне в целом стабилизированного цикла между сроками наблюдения 12 и 24 месяца (график 4, см. выше). У 1 пациентки однократный рецидив купировался самостоятельно, 4 пациенткам была рекомендована гормональная терапия (2 - Норколут 10 мг/день с 5 по 25 день цикла, 2 - Фемоден по контрацептивной схеме в течение 6-12 месяцев), 1 пациентке как альтернатива гистерэктомии произведена тотальная баллонная термоаблация эндометрия, с положительным эффектом. Пациентке 44 лет через 22 месяца после ЭМА, учитывая рецидив меноррагии, неэффективность гормональной терапии и отказ пациентки от проведения органосохраняющих методов лечения, произведена гистерэктомия. Согласно данным УЗИ малого таза, у данной пациентки отмечалось увеличение размеров матки, наличие узлового образования аденомиоза в миометрии с выраженным сосудистым компонентом (рис.16, см. выше). По данным патогистологического заключения выявлена узловая форма аденомиоза, часть очагов аденомиоза с наличием явлений склероза, фиброза, в части — органических изменений не выявлено.
Среди пациенток (5) с назначением гормональной терапией сразу после ЭМА рецидив симптомов аденомиоза наблюдался только у 1 пациентки 30 лет с узловой формой аденомиоза через 30 месяцев после ЭМА. Данной пациентке был назначен повторный курс гормональной терапии (Ригевидон по контрацептивной схеме на 6 месяцев). Следует полагать, что среди пациенток с изолированной узловой формой аденомиоза назначение гормонотерапии сразу после ЭМА повышает клиническую эффективность.
Таким образом, у пациенток с изолированными формами аденомиоза скрининговым методом обследования до и после ЭМА следует считать ультразвуковое исследование, в случае узловой формы - с использованием трехмерной реконструкции и МРТ на дооперационном этапе. Ангиография не может быть рассмотрена как дополнительный метод диагностики аденомиоза, однако при проведении ангиографии перед ЭМА нами отмечено ряд анатомических особенностей в артериальном кровоснабжении матки, в сравнение с пациентками с миомой матки, выражающиеся в наличие насыщенной разветвленной сети радиальных артерий. В нашем исследовании у большинства пациенток имела место болевая форма ПЭС, что объясняется комбинированной методикой использования эмболизирующих частиц при проведении ЭМА. У пациенток с узловой формой аденомиоза ЭМА целесообразно назначение сочетанной с ЭМА гормонотерапии.
Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с изолированными формами аденомиоза
Клинически миграция узлов сопровождалась явлениями пиометры и эндомиометрита у 2 пациенток. Таким пациентками в раннем послеоперационном пациентке проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная терапия с положительным эффектом. При гистологическом исследовании миоматозных узлов выявлено: фибромиома с отеком, фокусами некроза и воспалительной инфильтрацией, с большим количеством кровеносных сосудов, в просвете которых негомогенное содержимое (эмболизирующее вещество), или гистологическая картина некротического детрита.
Гормональная терапия (Фемостон 2/10 в непрерывном режиме - 10, Жанин по контрацептивной схеме - 2) в течение 6-9 месяцев была рекомендована у 12 пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии для восстановления эндометрия и профилактики образования синехий.
Уменьшение менструальной кровопотери отмечено у всех 37 пациенток с сочетанием аденомиоза с интерстициально-субмукозной миомой матки, что проявлялось снижением длительности менструации в среднем с 8,2±2,6 до 4,3±0,4 дней, уменьшением количества теряемой крови (сокращение использованных гигиенических прокладок с 32,3±11,1 до 13,4±4,2).
У пациенток 3 подгруппы результаты аспирационной биопсии и динамических УЗИ после ЭМА свидетельствовали, что рецидива ГПЭ не было выявлено у 15 из 20 пациенток в течение 3 лет наблюдения. Гормональная терапия в течение 6 месяцев после ЭМА была проведена у 4 пациенток (3 пациентки с ЖКГ эндометрия, 1 пациентка с ЖФП эндометрия) пременопаузального периода (Норколут 10 мг по обычной схеме) с положительным клиническим эффектом и отсутствием рецидивирования ГПЭ.
У 1 пациентки 34 лет, с диагностированным ЖФП эндометрия за 6 дней до проведения ЭМА, обнаружена очаговая железистая гиперплазия эндометрия при проведении гистерорезекции мигрировавшего субмукозного узла после ЭМА через 7 месяцев. Данной пациентке на 6 месяцев был рекомендован прием КОК (Фемоден по контрацептивной схеме) с положительным эффектом.
У 4 из 9 пациенток с диагностированной ЖКГ эндометрия через 8, 18, 24, 36 месяцев после ЭМА выявлен рецидив ГПЭ по данным гистологического исследования соскобов, полученных при проведении гистероскопии по поводу менометроррагии. У 2 пациенток был успешно проведен курс гормональной терапии (Норколут 10 мг в день с 5 по 25 день цикла) с положительным эффектом. 2 пациенткам 40 и 44 лет произведена тотальная баллонная термоаблация эндометрия, ввиду выраженности экстрагенитальнои патологии и невозможности проведения гормональной терапии. У 1 из 2 данных пациенток стойкий положительный эффект составил 1 год. Данной пациентке, 40 лет, через 1 год после термоаблации была произведена гистерэктомия, учитывая повторный рецидив менометроррагии. По данным гистологического исследования: фибромиома матки, очаги аденомиоза с частичными явлениями гиалиноза и склероза, и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Вторая пациентка продолжает наблюдаться, в течение 2 лет с положительным эффектом.
Анализируя эффективность проведенного комплексного лечения у пациенток 2 подгруппы, следует отметить, что назначение исходной гормональной терапии (гестагены, КОК) целесообразно у пациенток при сочетании узловой формы аденомиоза с миомой матки малых размеров. В случае рецидива менометроррагии у пациенток данной категории и отказа пациенток от проведения гистерэктомии допустима биполярная гистерорезекция субмукозного компонента аденомиозного узла и тотальная гистерорезекция эндометрия.
Учитывая полученные результаты динамического наблюдения среди пациенток 3 подгруппы, мы пришли к выводу, что у пациенток с выявленной ЖКГ эндометрия до ЭМА целесообразно продолжать гормональную терапию в течение 6-12 месяцев после ЭМА. У пациенток с наличием рецидивирующего ГПЭ эндометрия в отсроченном периоде после ЭМА необходимо проводить тотальную термоаблацию эндометрия. В качестве скринингового метода послеоперационного обследования, помимо УЗИ малого таза, следует проводить аспирационную биопсию эндометрия с интервалом каждые 6 месяцев.
Среди пациенток 4 подгруппы (10), которым до ЭМА была произведено лапароскопическое вмешательство (в объёме кистэктомии или резекции яичника), рецидива эндометриоза яичников за период наблюдения до 2 лет не отмечено. Гормональная терапия была проведена всем пациенткам (10) сразу после ЭМА в течение 6 месяцев с использованием КОК по обычной схеме (Жанин, Линдинет 30).
К 12 месяцу послеоперационного периода у всех пациенток 4 группы по данным лабораторных показателей зафиксирована нормализация экспрессии гонадотропных гормонов гипофиза, эстрадиола, восстановление количественных соотношений их секреции в течение менструального цикла. По данным УЗИ через 12 месяцев средний показатель ИР в яичниковой артерии во вторую фазу менструального цикла у данных больных составил 0,47±0,05, варьируя от 0,36 до 0,59, достоверно не отличаясь от нормы (0,48±0,06) (р 0,05).
Клиническая эффективность ЭМА у пациенток с сочетанными формами аденомиоза
У 6 из 10 пациенток с узловым аденомиозом, не получивших гормональную терапию после ЭМА, несмотря на уменьшение размеров матки, наблюдался однократный или периодический возврат меноррагии и болевого синдрома на фоне в целом стабилизированного цикла между сроками наблюдения 12 и 24 месяца. У 1 пациентки однократный рецидив купировался самостоятельно, 4 пациенткам была рекомендована гормональная терапия (2 - Норколут 10 мг/день с 5 по 25 день цикла, 2 -Фемоден по контрацептивной схеме в течение 6-12 месяцев), 1 пациентке как альтернатива гистерэктомии произведена тотальная термоаблация эндометрия, с положительным эффектом. Пациентке 44 лет через 22 месяца после ЭМА, учитывая рецидив меноррагии, неэффективность гормональной терапии и отказ пациентки от проведения органосохраняющих методов лечения, произведена гистерэктомия. По данным патогистологического заключения выявлена узловая форма аденомиоза, часть очагов аденомиоза с наличием явлений склероза, фиброза, в части - органических изменений не выявлено.
Высокая эффективность ЭМА в сроках наблюдения до 12 месяцев была показана и другими исследованиями. В серии работ зарубежных авторов приводится информация о лечение 102 пациенток и последующем наблюдении в течение 12 месяцев. Положительный клинический эффект был у 83,3% пациенток [116].
В отечественной литературе, в работе Т.Б. Макухиной (2009) сообщается о проведение ЭМА у 18 пациенток с изолированным аденомиозом. К 12 месяцам 16 пациенток отметили полное удовлетворение процедурой (88,9%).
Мы считаем, что высокий процент эффективности при сроках наблюдения до 12 месяцев может являться основанием в оценке ЭМА как эффективного метода остановки профузных маточных кровотечений, вызванных аденомиозом. В клинической практике встречаются ситуации, когда продолжающееся обильное кровотечение, вызванное аденомиозом и рефрактерное к стандартной консервативной терапии, вынуждает проводить экстренную гистерэктомию. В нашей практике имели место 4 пациентки с изолированным аденомиозом и 5 пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки, которым в экстренном порядке, в связи с обильными маточными кровотечениями успешно была выполнена ЭМА.
Полученные отдаленные результаты (более 12 месяцев) наблюдения после ЭМА у 20 пациенток с изолированным аденомиозом свидетельствуют о снижении клинической эффективности ЭМА до 60,0% (рецидив был отмечен у 8 пациенток в различные сроки после ЭМА). Средний срок наблюдения составил 25,5 месяцев (от 12 до 48 месяцев). По нашим данным, наиболее критическим периодом для проявления рецидива аденомиоза является интервал между 12 и 24 месяцами. При проведении анализа результатов мы отметили, что клиническая эффективность зависит от техники проведения ЭМА, формы распределения аденомиоза и от тактики ведения пациентки в послеоперационном периоде (назначение гормональной терапии, проведение аблации эндометрия). В нашем исследовании отсутствие эффекта ЭМА в 47,7% было выявлено у пациенток с узловой формой аденомиоза.
Полученные результаты согласуются с литературными данными. В работе М.Б. Макухиной (2009) автор отмечено нарастание клинический проявлений рецидива заболевания к 24 месяцу наблюдения (4 из 13 пациенток). Согласно данным автора, к концу 3-летнего периода наблюдения полное удовлетворение проведённым лечением отмечали 8 пациенток (72,7% от продолжавших наблюдение и 44,4% от исходного количества больных). По данным допплерометрии, появлений зон диффузного усиления кровотока в миометрии обнаружено между 12 и 18 месяцами после ЭМА. Автор приходит к выводу об ограничении времени эффективности ЭМА в лечении аденомиоза, справедливо считая целесообразным назначение дополнительной гормонотерапии.
Ряд зарубежных авторов приходят к выводу, что форма распределения аденомиоза также может являться фактором, определяющим применение ЭМА. В проведенном исследовании через 1 год область аваскулярности по данным МРТ наблюдалась у 57% (4/7) пациенток с узловым аденомиозом и у 70% (7/10) пациентов с ассиметричным диффузным аденомиозом. И наоборот, только у 8% (1/13) пациентов с симметричным диффузным аденомиозом наблюдались подобные изменения. Это может быть отражением различной патофизиологии заболевания и, возможно, различной степени микроваскуляризации [88].
Согласно данным зарубежной литературы, при среднем сроке наблюдения 40,6 месяцев у 115 из 208 (64,9%) пациенток с изолированным аденомиозом отмечено значительное улучшение клинических проявлений и качества жизни после ЭМА [116]. Средний интервал времени между проведением ЭМА и рецидивом симптомов по данным M.D. Kim et al. (2007) составил 17,3 месяцев (от 4 до 48 месяцев наблюдения), а по данным P.N. Lohle et al. (2007) - 19,2 месяца (от 3 до 36 месяцев наблюдения). Имеются также указания на попытки понять причину неудач ЭМА при аденомиозе на основании патогистологических исследований. W. Weichert et al. (2005) оценили образцы гистерэктомии у двух пациенток с аденомиозом, у которых использовали трис-акрил-желатиновые микросферы (Embosphere Microsphere, Biosphere Medical, Inc., Rockland, MA) диаметром 500-700 и 700-900 нм. Они обнаружили, что на 34 и 48 неделе после операции очаги аденомиоза остались неизменными после эмболизации. Частицы были случайным образом распределены по внешней половине миометрия. Эти данные свидетельствуют, что неудача лечения связана с наличием определенного артериального снабжения и диффузным распределением эндометриальных желез и стромы по всему миометрию. В работе Dundr et al. (2006) авторы также исследовали три образца, полученных в результате гистерэктомии у женщин с аденомиозом после ЭМА. Повторно было обнаружено случайное распределение частиц по миометрию без каких-либо морфологических изменений в определенных участках аденомиоза. Анализируя полученные нами данные, мы пришли к выводу, что ЭМА является достаточно эффективным симптоматическим органосохраняющим методом лечения пациенток с изолированным аденомиозом. Следует предполагать, что первоначальный объём зоны инфаркта или ишемии очагов аденомиоза прямо пропорционален долговременности клинического эффекта проведенной ЭМА. Увеличение длительности эффекта ЭМА возможно за счет реализации 2 положений.
