Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1 .Биологические свойства хламидий. 10
1.2. Клинические проявления. 13
1.3. Генитальный хламидиоз у беременных женщин, его последствия, воздействие на плод и новорожденного . 19
1.4. Лабораторная диагностика урогенитальных хламидиозов. 22
1.5. Лечение хламидийных заболеваний. 26
1.6. Озонотерапия. 30
1.7. Биологические и медицинские аспекты озонотерапии . 32
1.8. Озон в акушерстве и гинекологии. 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Материалы и методы исследования. 45
2.2. Методы лечения. Озонотерапия. 53
2.3. Статистическая обработка полученных данных. 57
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика обследуемых женщин .
3.1 Клиническая характеристика обследуемых женщин . 58
3.2. Результаты собственных исследований. 78
3.3. Результаты лечения больных.
3.3.1. Результаты вирусологических исследований после проведенной терапии . 92
3.3.2. Особенности клинического течения и исход беременностей у наблюдаемых женщин. 97
3.3.3. Течение родов и клиническая характеристика новорожденных. 102
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований. 106
Выводы. 119
Практические рекомендации. 121
Список используемой литературы. 123
- Генитальный хламидиоз у беременных женщин, его последствия, воздействие на плод и новорожденного
- Биологические и медицинские аспекты озонотерапии
- Клиническая характеристика обследуемых женщин
- Результаты вирусологических исследований после проведенной терапии
Введение к работе
Проблема невынашивания беременности относится к числу наиболее актуальных вопросов современного акушерства. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25% и не имеет тенденции к снижению (97).
Среди этиологических факторов невынашивания беременности, обнаруживаемая в цервикальном канале и в эндометрии персистирующая бактериальная и вирусная инфекция являются одним из основных факторов самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (5,12,13,129,155). Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных факторов на плод, морфофункциональные нарушения, вызванные персистированием их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие эндокри-нопатии и аутоиммунные нарушения ведут к патологии эмбриона/плода, прерыванию беременности (21,33,48,104,139,161). Поэтому за последние годы резко возрос интерес к изучению роли вирусов и бактерий в этиологии невынашивания беременности. При этом немаловажное значение отводится хламидийной инфекции.
Инфекции, вызываемые микроорганизмом Clamydia trachomatis, в настоящее время признаны одним из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. По оценкам ВОЗ, в 1995г. в мире зарегистрировано 89 млн. случаев хламидиоза.
В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные о распространенности хламидиоза; в среднем число случаев генитального хламидиоза в России превышает 1,5 млн. в год с неуклонной тенденцией к росту (69). При этом надо принимать во внимание, что регистрация урогенитального хламидиоза (УХ) в России началась лишь с декабря 1993 г. По этим данным заболеваемость УХ в 2-3 раза выше, чем гонореей (70,96,122). Учитывая, что в 50-70 % случаев урогенитальный хламидиоз клинически не проявляется, это заболе- вание представляет исключительную проблему для программ охраны здоровья населения (49).
Анализ распространенности заболевания среди различных групп населения показал, что лица молодого возраста с повышенной сексуальной активностью относятся к группе риска по развитию хламидиоза. Помимо этого, основными факторами, влияющими на частоту хламидиоза, являются: раннее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, искусственное прерывание беременности, хирургическое вмешательство, в том числе и по поводу экстрагенитальной патологии, послеродовой сепсис, использование внутрима-точной контрацепции, предшествующие гинекологические и урологические воспалительные заболевания, а также применение оральных контрацептивов.
Использование современных методов диагностики позволяет выявить хлами-дии у каждой второй женщины с хроническим воспалением урогенитальнои сферы, у 57% женщин, страдающих бесплодием, у 87% женщин с невынашиванием беременности (17,72,85).
Анализируя вышеизложенные сообщения об исследованиях, посвященных проблеме хламидиоза целесообразно выделить контингент пациенток, нуждающихся в обследовании на хламидийную инфекцию: беременные женщины с угрозой прерывания с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные аборты, мертворождения...) с бесплодием с невынашиванием беременности в анамнезе с заболеваниями шейки матки имеющие более одного партнера имеющие другое заболевание, передающееся половым путем
Особую значимость урогенитальный хламидиоз приобретает у беременных, т.к. доказано его влияние на развитие плода и новорожденного (92,102). Наиболее частые осложнения беременности у инфицированных хламидиями беремен- ных являются хроническая гипоксия и гипотрофия плода. Поражение хлами-диями обусловливает высокий риск инфицирования плода и новорожденного. Результатом хламидийной инфекции является повышение антенатальной смертности, возникновение трахомоподобных конъюктивитов и пневмоний у новорожденных. По данным экспертов ВОЗ (1993г.), 40-50% детей, рожденных от матерей с хламидийным цервицитом, имеют те или иные клинические признаки хламидийной инфекции, а 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, также поражены этим заболеванием (96).
Однако именно вопросы патологии беременности и родов, а также течение послеродового периода остаются изучены совершенно недостаточно. По существу остается неясным влияние этиотропной терапии хламидиоза во время беременности на ее течение, а также на исход родов и состояние новорожденного. Кроме того, применение наиболее эффективных в отношении хламидий препаратов неприемлемо во время беременности, и полностью исключено в 1-ом триместре.
Исходя из этого, возникает необходимость изыскания новых методов терапии, которые не противопоказаны и эффективны на ранних сроках беременности. Т.о. применение нетрадиционных методов лечения, одним из которых является озонотерапия, вызывает все больший интерес и имеет-тенденцию к активному внедрению в клиническую практику.
Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования явилось обоснование и оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении угрожающего выкидыша в 1-ом триместре беременности, у женщин с урогенитальным хламидиозом.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Установить частоту распространения и особенности клинического тече ния хламидийной инфекции у беременных с невынашиванием на ранних сроках, сочетание ее с другими инфекциями, передаваемыми половым путем;
2. Оценить эффективность применения озонотерапии по данным клини ческого наблюдения и лабораторных исследований в комплексном ле- чении угрожающего выкидыша у женщин с урогенитальным хламидио-зом в 1-ом триместре беременности.
Провести сравнительный анализ результатов лечения в группах небеременных женщин с УГХ в плане прегравидарной подготовки получающих озонотерапию, традиционнонные методы лечения, или же сочетанный курс.
На основании полученных результатов разработать, апробировать и внедрить в практику методику применения озонотерапии у женщин с данной патологией.
Проанализировать дальнейшее течение беременности и родов у женщин с хламидийной инфекцией и угрозой прерывания данной беременности, в комплексное лечение которой была включена озонотерапия.
Научная новизна планируемого исследования.
Впервые выявлено воздействие озонотерапии на дальнейшее течение и исходы беременности у пациенток с хламидийной инфекцией.
Разработана и обоснована методика применения медицинского озона в комплексном лечении угрожающего выкидыша в первом триместре беременности у женщин с УГХ.
Проведен анализ частоты выявления изолированной и сочетанной хламидийной инфекции в группе больных с угрозой прерывания беременности и самопроизвольными выкидышами в анамнезе на ранних сроках.
Проведено динамическое исследование клинико-лабораторных показателей, дана положительная оценка эффективности озонотерапии в сравнении с традиционной терапией, направленной на сохранение беременности.
С целью профилактики осложнений гестационного процесса у женщин с хламидийной инфекцией и самопроизвольными выкидышами в анамнезе рекомендовано своевременное и адекватное лечение с использованием озоно-терапии.
Практическая значимость
Проведенные исследования и полученные в ходе работы данные позволили установить высокую частоту хламидийной инфекции, а также сочетание её с другими 3111Ш у женщин с самопроизвольными выкидышами в анамнезе, что диктует необходимость проведения целенаправленного обследования пациенток с угрозой прерывания в соответствии с алгоритмом диагностики невынашивания беременности.
На основании проведенной работы разработана и апробирована система обследования и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты самопроизвольных выкидышей у женщин с УГХ.
Показана эффективность и рациональность применения озона в комплексной терапии угрозы прерывания беременности у женщин с хламидийной инфекцией на ранних сроках, что позволяет ограничить прием лекарственных препаратов.
Предложено и обосновано включение озонотерапии в схемы лечения хлами-диоза у женщин вне беременности с привычным невынашиванием в анамнезе.
Основные положения, выносимые на защиту. - Высокая частота выявления УГХ - 28,7% у женщин с невынашиванием в анамнезе и сочетание её с другими ЗППП обосновывает необходимость проведения всем женщинам скринингового исследования - Озонотерапия, включаемая в схемы традиционного лечения беременных с угрозой невынашивания на малых сроках на фоне УГХ, оказывает положительное действие на клиническое течение угрозы выкидыша, приводит к снижению числа самопроизвольных прерываний беременности на ранних сроках
Комплексное применение озонотерапии при лечении хламидийной инфекции у женщин вне беременности с самопроизвольными выкидышами в анамнезе повышает эффективность лечения.
Апробация.
Апробация материалов диссертации проводилась на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Публикация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.
Структура и объем диссертации
Структура работы: диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных женщин, главы, определяющей результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающих в себя 200 источников, из них 121 отечественных, 79 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками.
Генитальный хламидиоз у беременных женщин, его последствия, воздействие на плод и новорожденного
Проблема урогенитального хламидиоза у беременных заслуживает особого внимания. По данным различных источников частота хламидиозов у беременных колеблется в пределах 3,4-36,7% (21,47,50,62,77,98,108,113,119,127, 144,165,183,185,192), причем у женщин с привычным невынашиванием этот показатель намного выше, и составляет 23-56,4% (21,108,113,158).
Анализ многочисленных наблюдений показывает, что хламидийная инфекция значительно чаще приводит к развитию угрозы прерывания беременности (в 4.6 раза), самопроизвольным выкидышам (11,7 раза), преждевременным родам (ЗДраза), преждевременному излитию околоплодных вод, развитию хорионам-нионита (Кузьмин «Актуальность хламидийной инфекции в проблеме невынашивания беременности». Сборник «Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости» 1998). По мнению Савичевой A.M. и Башмаковой М.А. у женщин, инфицированных хламидиями, симптомы угрожающего выкидыша чаще встречаются все-таки на ранних сроках - до 12 недель (6). По данным Harrison H.R (147), Eschenbach D.A (139,109) частота неблагоприятных исходов беременности и поражений плода зависят от остроты хламидийного заболевания и давности его начала. Наибольший процент недонашивания беременности отмечены у тех женщин, у которых в сыворотке крови обнаружены М- антитела к хламидийному антигену, а в шеечном канале обнаружены Chlamydia trachomatis, что говорит об активном процессе.
Подтверждением роли хламидийной инфекции в генезе невынашивания беременности являются положительные результаты противохламидийной терапии в комплексном лечении при угрозе прерывания (73,113,114). Возможным механизмом преждевременного развития родовой деятельности при наличии хламидийной инфекции является увеличение образования фосфо-липазы А-2. Под действием этого фермента из фосфолипидов оболочек амниона и хориона происходит освобождение эфиров арахидоновой кислоты, что ведет к повышенной выработке простагландинов, повышению сократительной активности матки, развитию родовой деятельности, рождению недоношенных детей (160). Хламидиоз также отягощяет течение беременности, вызывая увеличение частоты ранних (21%) и поздних (51%) токсикозов, а также хронической гипоксии и гипотрофии плода (14-16%) (106). Беременные с хламидиозом составляют группы риска в отношении развития послеродовых инфекционных осложнений, особенно эндометрита, субинволюции матки, пиелонефрита (50,63,98). Прогрессирование беременности без назначения адекватной терапии увеличивает число перинатальных осложнений и заболеваний новорожденного ребенка. Мертворождаемость и неонатальная смертность за счет недоношенности плода достигает 21-33%, что в 2-10 раз выше, чем у женщин, неинфицированных хламидиями. Частота инфицирования новорожденного ребенка при выявлении хламидиоза у матери составляет 40-70% (21,47,77,123,142,167). Заражение происходит в родах, при контакте с инфицированной слизистой родовых путей или при заглатывании инфицированных околоплодных вод (190). Клиническое и микробиологическое обследование инфицированных младенцев показало, что плод инфицируется не только во время родов при контакте с зараженными ин-фицированнными путями, но и в антенатальном периоде, чрезплацентарно (42,59,123). В последнем случае болезнь протекает особенно тяжело, часто с генерализацией процесса. Доказательство вертикального инфицирования околоплодных вод стало возможным после выделения хламидий из амниотический жидкости, а также плацентарной и хориальной ткани в последние годы (136,146,194). Клинический спектр хламидийной инфекции у новорожденных довольно разнообразен. Течение хламидийной инфекции в раннем неонатальном периоде зависит от времени и массивности инфицирования, степени морфофункциональ-ной зрелости плода, наличия сопутствующих заболеваний, неблагоприятных условий развития плода и может принимать следующие клинические формы: внутриутробный сепсис, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония, респираторный дистресс-синдром, гастроэнтеропатия, конъюнктивит (29).
В 90-е годы была выдвинута гипотеза о существовании синдрома хламидий-ной инфекции матери и плода. По мнению автора, Тарасовой Л.Н., существует прямая корреляционная связь между хроническим эндоцервицитом или аднек-ситом у матери и фолликулярной формой конъюктивита у новорожденного (102). У всех инфицированных детей наблюдаются не специфические признаки заболевания, которые свидетельствуют о нарушении микроциркуляции и гемодинамики и расцениваются как гипоксическое поражение ЦНС. Механизм поражения ЦНС плода реализуется через патогенное воздействие бактериальных эндотоксинов, которые оказывают прямое или косвенное влияние на клеточные элементы развивающегося организма с последующей неспецифической реакцией. 20-60% детей страдают конъюктивитом, поражаются также альвеоциты, ге-патоциты, нефротелий и другие ткани (92,110,111,135,190). Хочется еще раз подчеркнуть, что в основе расстройств лежит единый патогенетический механизм: хламидии при размножении выделяют туморнекротизирующий фактор, под воздействием которого происходит поражение и разрушение эпителиальных клеток, активация процессов перекисного окисления липидов, усиление метаболизма арахидоновой кислоты, изменение синтеза простогландинов, что способствует нарушению микроциркуляции в мозге, легких, почках и др. органах (29).
Таким образом, заболевания хламидийной этиологии встречаются достаточно часто, имеют тяжелые последствия и являются проблемой не только акушеров-гинекологов, но и неонатологов, педиаторов, окулистов и венерологов. Только комплексный подход в лечении этого заболевания может привести к успеху в разрешении проблемы.
Биологические и медицинские аспекты озонотерапии
На сегодняшний день разработана и научно обоснована методика применения медицинского озона в комплексном лечении невынашивния беременности, доказано благоприятное влияние медицинского озона на гормонпродуцирующую функцию фетоплацентарного комплекса, иммунологический статус, состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у беременных с угрозой невынашивания.
Сопоставление результатов озонотерапии и традиционных методов лечения свидетельствует о том, что при использовании озона существенно возрастает вероятность донашивания беременности. Так, сохранение беременности и пролонгирование до родов у беременных, получавших озонотерапию в 1-ом и 2-ом триместре выше на 20 и 25 % соответственно по сравнению с женщинами, лечившимися по традиционным методикам (22). Коррекция гормональных нарушений у пациенток с угрожающим выкидышем, проводимая внутривенным введением озонированного физраствра приводит к приросту уровня прогестерона, плацентарного лактогена, важного адаптоген пролактина, эстрадиола ( в 1-ом триместре беременности), эстриола (во 2-ом триместре) (23). Подобные явления объясняются , по-видимому, нормализацией под влиянием озона микроциркуляции, в том числе и в плаценте, функциональные свойства которой улучшаются.
Учитывая важное значение в патогенезе угрожающего выкидыша активизации перекисного окисления липидов, и неэффективность методов традиционной терапии приостановить усиливающиеся процессы ПОЛ, коррекцию таких состояний предпочтительно проводить методом озонотерапии. Стимулирующее действие озона на антиокислительную систему защиты организма приводит к снижению диеновых конъюгатов, оснований Шиффа и усилению ОАОА плазмы, что улучшает прогноз заболевания (23).
Вирусолитическое и бактерицидное действие озона позволяет широко применять его у женщин с привычным невынашиванием беременности, мертворож-дений как следствие герпетической и цитомегаловирусной инфекций. Исследования в этой области проведены на кафедре акушерства и гинекологии 1-го лечебного факультета ММА им. Сеченова. Полученные положительные результаты послужили основой для широкого внедрения в практику метода озонотерапии при лечении герпетической и цитомегаловирусной инфекции у женщин, страдающих невынашиванием беременности (37).
Также изучена и доказана возможность использования медицинского озона в комплексном лечении ЖДА при беременности; подобрана оптимальная концентрация его для лечения железодефицитных анемий беременности (115). Использование мед.озона в дозе 0,4 мкг\мл физ. р-ра способствует нормализации параметров красной крови, феррокинетики и ферродинамики, КНДР, белкового статуса, благоприятно влияет на ПОЛ, антиоксидантную систему защиту организма, ликвидирует патологические типы гормональной секреции, нормализует динамику внутриутробного роста плода и маточно-плацентарный кровоток, снижает риск развития осложнений беременности и родов, и перинатальную заболеваемость (189).
Особый интерес с нашей стороны вызывают случаи инфект-анемий, где применение ферропрепаратов практически не оказывает лечебного воздействия. По данным Шакутиной М.Г. повышение уровня гемоглобина на фоне озонотерапии наблюдалось в 5%, в то время как в контрольной группе всего лишь в 0,9% случаев. Указывается, что использование озона должно быть более длительным, чтобы ликвидировать очаг воспаления и добиться реутилизации находящегося в нем железа. После озонотерапии снижается частота осложнений беременности и родов, у женщин с ЖДА возрастают адаптационные возможности для новорожденных. Сроки лечения при использовании метода сократились в 1,67 раза без ущерба для эффективности (116,117).
Одной из основных акушерских патологий являются поздние гестозы. Ими страдают от 10 до 17 % беременных. В настоящее время актуальной является новая концепция роли антиоксидантной недостаточности в патогенезе позднего токсикоза. Увеличение количества первичных свободных радикалов, как следствие возрастания активности адаптивных биохимических реакций, инициирует образование перекисных соединений, которые оказывают повреждающее действие на мембрану клетки. Медицинский озон в комплексном лечении гестозов беременных обладает выраженным положительным влиянием на процессы пе-рекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты организма. Так, по данным Усачевой О.Н., в результате проводимой озонотерапии отмечалось снижение диеновых конъюгатов на 67 %, триеновых конъюгатов на 78%, оснований Шиффа на 10 %, активность СОД эритроцитов матери возрастает на 26 %, что значительно улучшает прогноз заболевания (45).
В патогенезе позднего токсикоза беременных ведущая роль принадлежит сосудистым расстройствам, а также диссеменированному внутрисосудистому свертыванию крови: сосудистые расстройства в виде генерализованного спазма артериол, агрегация форменных элементов крови приводят к нарушению кровообращения в жизненно важных органах. Применение озонотерапии при ОПГ-гестозах беременных имеет выраженный эффект в отношении основных показателей системы гемостаза и фибринолиза, что проявляется в снижении гиперкоа-гуляционной активности свертывания крови: удлинению времени реакции (R), отражающим протромбиновую активность, времени образования сгустка (К), и по параметру мА, отражающему эластичность сгустка (44).
Иммунологический конфликт, сопровождающийся гиперреакцией матери на антигены фетоплацентарного комплекса, активация аутосенсибилизации как одна из причин гестозов и невынашивания беременности позволили предположить, что иммуностимулирующее действие озона приведет к снижению повреждающего действия этого фактора. В ходе клинико- лабораторных исследований отмечено, что озонотерапия способствует достоверному увеличению содержания иммуноглобулина группы G, нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета (46).
Доказана способность озона оказывать седативный эффект, что при лечении поздних токсикозов дает возможность снизить дозировки нейролептиков, транквилизаторов при индивидуальном контроле.
Озонотерапия оказывает выраженное положительное влияние и на клиническое течение гестозов. Введение озоно-кислородной смеси с концентрацией в ней озона 400 мкг/л, вводимая в течение пяти дней способствует быстрому устранению классических симптомов данной патологии: устранению протеинурии, нормализацией артериального давления, исчезновению отечного синдрома. Озонотерапия снижает вероятность развития слабости родовой деятельности, частоту оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений.
Клиническая характеристика обследуемых женщин
Комплексное клинико-лабораторное обследование было проведено 155 женщинам, с невынашиванием беременности в анамнезе и инфицированным CI. trachomatis; из которых 100 женщин находились под наблюдением на протяжении гестационного процесса и 55 женщин вне беременности.
В зависимости от получаемой терапии пациентки разделены на 4 группы, при этом в четвертой выделено несколько подгрупп. I группу (основную) составили 40 беременных женщин первого триместра беременности с угрозой прерывания беременности и хламидийной инфекцией, получившие курс озонотерапии в виде в/в озонированного 0,9 % физиологического раствора в комплексной терапии невынашивания беременности. Во вторую группу вошли 30 беременных пациенток с угрозой выкидыша, невынашиванием в анамнезе и урогенитальным хламидиозом, получившие наряду с в/в введением озона курс антибиотиков, активных в отношении CI. trachomatis (ровамицин) во 2 триместре беременности. Третья группа (группа сравнения) - 30 беременных женщин, инфицированных CI. trachomatis, которым проводилась традиционная терапия, направленная на пролонгирование беременности и антибиотикотерапия (ровамицин, эритромицин, суммамед) в сроках от 16 нед. беременности. Четвертая группа - 55 небеременных женщин, инфицированных хламидиями, также имевшие в анамнезе 1 и более выкидышей, которые в зависимости от получаемой в плане прегравидарной подготовки терапии разбиты на подгруппы: подгруппа 4а — 20 женщин, получающих специфическую в отношении CI. Trachomatis антибиотикотерапию и озонотерапию; подгруппа 46 - 20 женщин, прошедших курс антибиотикотерапии и противовоспалительного лечения; подгруппа 4в — 15 пациенток без признаков воспалительного процесса урогени-тальной сферы, получивших в/в инъекции озонированного физраствора как монотерапию хламидийной инфекции. Все пациентки 4в группы обследованы и пролечены в амбулаторных условиях поликлинического отделения клиники акушерства и гинекологии. Исход беременностей у пациенток исследуемых групп явился показателем эффективности применения озонотерапии и разработки лечебно профилактических мероприятий для подготовки и ведения беременности у инфицированных CI. trachomatis женщин с невынашиванием на ранних сроках. Для решения основных задач исследований провели тщательное клиническое обследование и сравнение полученных результатов у вышеуказанных групп женщин между собой. Провели анализ факторов, которые могут оказать влияние на течение гестационного процесса: возраст, социально-экономическое и семейное положение, наследственность, экстрагенитальная и сопутствующая генитальная патология, период становления менархе и характер менструальной функции, физическое развитие и др. Распределение обследованных женщин по возрастным группам представлено в таблице 3.1 Анализируя данные таблицы установлено, что невынашивание беременности в сочетании с урогенитальным хламидиозом наиболее часто встречается у женщин в возрастном интервале 26 - 30 лет (по 60 % в I группе и в группе сравнения , 40 % во второй, у 30; 40; 46,67 % соответственно в подгруппах 4 группы), т.е. в том репродуктивном периоде, в котором большинство женщин уже имеют одного или нескольких детей. При анализе полученных результатов не выявлено достоверных различий между группами (Р 0,05), следовательно, они сравнимы по этому показателю. По социальному положению преобладали служащие, большинство женщин имели среднее специальное или высшее образование, занимались преимущественно интеллектуальным трудом. Профессиональная деятельность не была связана с производственными вредностями. Практически все женщины проживали в одинаковых климатогеографических условиях: в средней полосе России (преимущественно г. Москва и Московская область). При сборе семейного анамнеза частота выявления у родственников онкологических заболеваний, генетической патологии, туберкулеза, алкоголизма, гени-тальных пороков не превышала среднепопуляционпых данных. Обследованные женщины не имели вредных привычек, не злоупотребляли алкоголем, 84 % женщин не курило. У обследованных женщин достаточно высокий инфекционный индекс, почти каждая имела частые ОРВИ, перенесла в детстве несколько инфекционных заболеваний.
Результаты вирусологических исследований после проведенной терапии
В соответствии с поставленными задачами проведено полное клинико-лабораторное обследование 100 беременных (1,2 и 3 группы) и 55 небеременных женщин (4 группа).
Комплекс обследования включал в себя анализ результатов бимануального исследования, ультразвуковой диагностики, бактериоскопии мазка влагалищного содержимого, обследование на заболевания, передающиеся половым путем методом ПЦР - диагностики и определения специфических антител в сыворотке крови; гормональное исследование сыворотки крови, исследование свертывающей системы крови и выявление аутоиммунных нарушений, клинические и биохимические анализы крови, общие анализы мочи.
В 1, 2 и 3 группах также проведен анализ течения и исходов беременности и родов, дана оценка состояния новорожденных. Бимануальное исследование. При бимануальном обследовании беременных женщин 1, 2 и 3 групп в сроках от 12 до 18 недель обнаружена истмико-цервикальная недостаточность: в 1 группе у 12 (30 %) женщин, во второй у 8 (26,67%), в третьей у 9 (30%). При ультразвуковом подтверждении диагноза ИЦН пациенткам проводилась хирургическая коррекция её путем наложения 2 П-образных швов на шейку матки в сроки от 14 недель. В послеоперационном периоде производили обработку швов растворами антисептиков в течение 5 дней, внутримышечно назначали магнезия сульфат. Снятие швов производилось в сроки 36-38 недель беременности. В 4а и 46 подгруппах у всех женщин выявлены нормальные размеры матки, в 4в подгруппе у 1 пациентки (6,67 %) матка несколько увеличена за счет интер-стициального миоматозного узелка. У 9 женщин 4а группы (45 %) и 8-й женщин 46 (40 %) тракции матки болезненные. Во всех 100 % случаев в 4а и 46 группах у пациенток пальпировались тяжистые, болезненные придатки, причем у 18 пациенток 4а группы (90 %) и 19 (95 %) 46 процесс имел давний характер и на момент обследования протекал в виде обострения хронического сальпингоофори-та, или же вялотекущего одно- или двухстороннего сальпингоофорита. В 1 случае из 20 (5 %) в 46 подгруппе пальпировались увеличенные яичники с обоих сторон у женщины с поликистозом яичников в анамнезе. В 4в подгруппе у Зженщин при пальпации своды укорочены в результате спаечного процесса, у всех 15 пальпация придатков и матки безболезненна, данных за наличие или обострение хронического процесса нет. При осмотре шейки матки в зеркалах у 8 женщин 4а подгруппы (40 %), 6 женщин в 46 (30 %) и 4 (26 %) в 4в обнаружены эктопии шейки матки, кольпо-скопическая картина которых характеризует их как истинные эрозии. Причем в двух случаях (10 %) из 4а и 1-ом случае (5 %) из 46 подгруппы эрозия имеет рецидивирующий характер, после произведенной ранее диатермокоагуляции. У беременных женщин основной группы циркулярные эрозии обнаружены в 5 случаях (12,5 %), во 2 группе в 4-х (13,33 %), в 3 группе у 3 женщин (9,99 %). Рубцовые изменения шейки матки выявлены у 1 женщины 2-ой группы (3,33 %). Бактериоскопическое исследование выделений из цервикалъного канала. При исследовании мазков из заднего свода влагалища вагинальный нормоце-ноз установлен только у 9 (22,5 %) женщин 1-ой группы, у 8 женщин во 2-ой (26,67 %), 5 (16,67%) в группе сравнения, двух в 4а подгруппе (10 %), у трёх в 46 (15 %) и у трёх (20 %) в 4в подгруппе. В остальных случаях обнаружены явления вульвовагинита: увеличение лейкоцитов до 100-200, большое количество эпителия в поле зрения, подавление лактофлоры. При этом у 5 пациенток (12,5 %) основной, 4 (13,33 %) во второй, 8 (26,67%) в третьей, 7-й, 8-й, 4 пациенток (35 %, 40 %, 26,6 %) 4а, 46, 4в подгрупп соответственно выявлены споры и мицелии грибов. Ключевые клетки в сочетании с обильной коккобациллярной флорой обнаружены в 1 группе у 3 женщин (7,5 %), во второй у 2 (6,66 %), в третьей у 3 (10 %) в подгруппах 4а и 46 в 20 % (4 случая) и 15 % (3 пациентки) соответственно. Столь высокий процент определения патогенных бактериальных ассоциаций свидетельствует о выраженном нарушении микробиоценоза влагалища, снижении местных защитных сил организма. Результаты ПЦР-диагностики. Следует отметить, что во всех 4-х группах, у всех пациенток в 100 % случаях по результатам ПЦР-диагностики обнаружено ДНК CI. trachomatis. Однако, принимая во внимание, что изолированная хламидийная инфекция встречается не часто, наше исследование также было направлено на вьывление возможных сочетаний хламидий и других возбудителей ЗГШП: цитомегаловируса, вируса простого герпеса, микоплазм, уреаплазм.
