Введение к работе
Актуальность темы. Доброкачественные опухоли (ДОЯ) и опухолевидные образования яичников (ООЯ) являются одной из наиболее распространенных форм патологии у женщин репродуктивного возраста, приводящей к нарушению репродуктивной функции и снижению качества их жизни.
ДОЯ составляют от 66,8 до 80,3% всех новообразований яичников. В 48-64% случаев они возникают у женщин репродуктивного возраста (В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, 2005; Е.П. Кузнецова, 2011). По данным ряда авторов, на долю ООЯ приходится 41,1-9,5% от всех ДОЯ, из них фолликулярные кисты яичников (ФКЯ) встречаются в 28,6-51,4% случаях (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001; Е.П. Кузнецова, 2011; N. Isobe, 2007).
Несмотря на успехи, достигнутые в гинекологии за последние десятилетия, проблема диагностики и лечения опухолей яичников остается чрезвычайно актуальной и обусловлена не только большой распространенностью данной патологии, но и высокой частотой необоснованных хирургических вмешательств. Нанесенный вред репродуктивному здоровью женщины при выборе неправильной, а зачастую, неоправданно радикальной тактики впоследствии невозможно исправить даже с помощью тщательно проведенной терапии. Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде нарушения менструального цикла, бесплодия, спаечной болезни (В.И. Кулаков, В.А. Бурлаев, 2007). Вероятность развития рецидива опухоли яичников после хирургического вмешательства на гонадах, по данным разных авторов, составляет от 2,4 до 26,9% (Н.А. Abenhaim, 2007; И.Н. Шкарупа, 2004; Л.В. Адамян, А.В. Козаченко, 2002; Р.Г. Гатаулина и др., 2001). Использование консервативной тактики ведения у пациенток с ФКЯ, по мнению ряда авторов, позволяет значительно уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств (В.Н. Серов и др., 1999; Е.П. Кузнецова и др., 2011; К.Г. Серебренникова и др., 2002). М.В. Демьянов и др. (2011) и СИ. Ку-линич и др., (2008) отрицают необходимость проведения консервативной терапии в связи с возможностью самоликвидации ФКЯ в течение 1 -2 месяцев. В исследованиях, проведенных В.Н. Серовым, Л.И. Кудрявцевой (1999), регресс кистозного образования через 3 месяца динамического наблюдения был отмечен лишь у 5,4% пациенток, а при проведении противовоспалительной терапии — у 18,7% пациенток. Данные об эффективности гормональных контрацептивов (ГК) при лечении ФКЯ весьма разноречивы: она колеблется от 19,8 до 80% (В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева, 1999; В.И.Кулаков, Р.Г. Гатаулина, 2005; Е.П.Кузнецова, 2011; I. Duijkers, N. Kilick е.а., 2004). Ряд исследователей считает, что эффек-
тивность терапии ГК при ФКЯ во многом определяется стабильной концентрацией гормонов в крови (В.Н. Запорожан, 2000; СО. Дубровина и др., 2002; СВ. Пауков и др., 2004). В последние годы в качестве альтернативы пероральным ГК рассматривается возможность использования трансдермальных и трансвагинальных гормональных рилизинг-систем (ГРС). Трансдермальный и трансвагинальный методы введения ГК позволяют исключить эффект первичного метаболизма, благодаря чему достигается 100% биодоступность и стабильный уровень препаратов в крови, а также снижение выраженности побочных эффектов (В.Н. При-лепская, Н.М. Назаров, 2005; D. Archer, A. Bigrigg, 2002). Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов, пути их введения в организм, а соответственно и их терапевтические возможности, продолжают совершенствоваться, что делает дальнейшие исследования в этой области весьма актуальными.
В научной литературе нет сведений о применении в комплексном лечении ФКЯ микродозированных ГК последнего поколения в зависимости от их состава и метода введения (перорального, трансдермалыюго, трансвагинального), а также оценки их эффективности, что явилось предметом наших исследований.
Цель исследования - усовершенствование комплексного консервативного метода лечения больных репродуктивного возраста с фолликулярными кистами яичников с целью снижения хирургической агрессии на гонадах.
Задачи исследования:
-
Проанализировать уровень заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста в г. Нальчике за последние 10 лет.
-
Выявить ведущие факторы риска развития ФКЯ у данного контингента женщин.
-
Изучить особенности клинической картины, лабораторных данных у пациенток репродуктивного возраста с ФКЯ.
-
Определить значение ультразвуковых критериев при верификации диагноза и оценке эффективности лечебных мероприятий при ФКЯ.
-
Патогенетически обосновать применение в комплексном лечении ФКЯ у женщин репродуктивного возраста микродозированных ГК в зависимости от их состава и метода введения.
-
Провести клиническую апробацию использования микродозированных ГК в комплексном лечении ФКЯ и оценить их эффективность и приемлемость в зависимости от состава и метода введения (перорального, трансдермального и трансвагинального).
-
На основании полученных результатов выработать оптимальный алгоритм ведения пациенток с ФКЯ, разработать и внедрить практиче-
ские рекомендации по диагностике и лечению ФКЯ у женщин репродуктивного возраста.
Научная новизна. Впервые изучены особенности клинико-лабораторных и инструментальных показателей у пациенток репродуктивного возраста с ФКЯ в г. Нальчике. Доказано, что в патогенезе ФКЯ у них имеет место многофакторность, но основное значение имеют гормональные нарушения.
Впервые в комплексном лечении ФКЯ у больных репродуктивного возраста использованы микродозированные ГК с разными путями введения - пероральный, трансдермальный и трансвагинальный. При этом показана возможность дифференцированного лечения ФКЯ в репродуктивном возрасте. На основании полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных доказана эффективность предложенного комплексного подхода в терапии ФКЯ: быстрое купирование клинических проявлений заболевания, восстановление гормонального профиля, нормализация маркеров УЗИ данной патологии, что обеспечивает положительный эффект при лечении ФКЯ в 88,2-100% случаев.
Научно обоснованы и доказаны преимущества применения транс-дермальных и трансвагинальных ГРС при терапии ФКЯ, что позволяет сократить сроки проводимого лечения и способствует регрессу ФКЯ у 80,0-88,5% пациенток.
Практическая значимость и внедрение в практику. Впервые изучен уровень и многолетняя динамика заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста г. Нальчика. Полученные данные позволяют своевременно сформировать группу высокого риска по развитию данной патологии.
На основании оценки эффективности применения ГК для лечения ФКЯ в клиническую практику внедрены наиболее эффективные из них -микродозированные трансвагинальные и трансдермальные ГРС.
Усовершенствованный метод терапии ФКЯ, включающий применение вышеуказанных лекарственных средств в комплексе проводимых мероприятий, позволил сократить сроки лечения и снизить необходимость оперативного вмешательства в 3,1 раза. Разработанный алгоритм диагностики и дифференцированной терапии ФКЯ на основе выявленных патогенетических особенностей привел к снижению частоты рецидивов ФКЯ в 5,4 раза.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета. Практические рекомендации используются в работе гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №1 города Нальчика, ГБУЗ «Городская поликлиника №3» города
Нальчика, ГБУЗ «Городская поликлиника №1» города Нальчика, что подтверждается актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Уровень заболеваемости ДОЯ и ООЯ у женщин репродуктивного возраста в г. Нальчике возрос за последние 10 лет в 2,3 раза, а ежегодный прирост в среднем составил 7,7%. В структуре доброкачественных опухолей яичников преобладают серозные цистаденомы (15,9%), среди опухолевидных образований яичников - фолликулярные кисты (39,8%).
-
Применение традиционной противовоспалительной терапии, без последующего назначения гормональных контрацептивов сопряжено с высокой частотой развития осложнений (25,0%) и низкой эффективностью (45,0%).
-
Разработанный алгоритм диагностики и терапии ФКЯ с использованием микродозированных гормональных контрацептивов третьего поколения позволил снизить необходимость в операции в 3,1 раза, рецидивы заболевания - в 5,4 раза.
-
Эффективность консервативного лечения ФКЯ у женщин репродуктивного возраста при использовании микродозированных гормональных контрацептивов третьего поколения и комплексной противовоспалительной терапии достигает 81,3%. Препаратом выбора гормональной терапии ФКЯ является трансвагинальный гормональный контрацептив последнего поколения - НоваРинг.
Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на V Межрегиональной научно-практической конференции (Нальчик, 2006); на Научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2006); на Научно-практической конференции «Достижения медицинской науки практическому здравоохранению» (Нальчик, 2007); на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); на IV съезде акушер-гинекологов России (Москва, 2008); на XIII Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2011); на XIV Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи» (Нальчик, 2012). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 123 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.
