Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современные представления о наружном генитальном эндометриозе: патогенез, диагностика, тактика ведения больных . 10
1.2 Методы экспериментального моделирования наружного генитального эндометриоза 12
1.3 Хирургические энергии, применяемые для лечения наружного генитального эндометриоза . 18
1.4 Современные лазерные системы в хирургическом лечении наружного генитального эндометриоза. 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Эксперименты по разработке модели наружного генитального эндометриоза на среднем лабораторном животном, адаптированной к эндовидеохирургической технике . 38
2.2 Эксперименты по изучению воздействия лазерного излучения с разными параметрами на органы брюшной полости среднего лабораторного животного (кролика) 49.
2.3 Клинический отбор пациенток для определения 51
возможности получения фрагментов интактного миометрия
и ткани яичников.
2.4 Стендовые эксперименты по изучению воздействия 56 лазерного излучения с разными параметрами на ткань матки и яичника женщины при использовании операционного клинического материала.
2.5 Сравнительное изучению результатов лазерного и электрического воздействия на эндометриоидные гетеротопии в условиях разработанной модели наружного генитального эндометриоза.
2.6 Клиническая характеристика больных с рецидивом наружного генитального эндометриоза59
2.7 Гистологическое исследование и морфометрия полученного материала. 62
2.8 Статистическая обработка полученных результатов. 66
Глава 3. Результаты исследования 66
3.1 Результаты экспериментов по разработке модели наружного генитального эндометриоза на среднем лабораторном животном .
3.2 Результаты экспериментов по изучению воздействия 82 лазерного излучения с разными параметрами на органы брюшной полости кролика.
3.3 Результаты стендовых экспериментов по изучению 105 воздействия лазерного излучения с разными параметрами на ткань матки и яичника женщины при использовании операционного клинического материала.
3.4 Результаты экспериментов на модели по сравнительному изучению результатов лазерного и электрического воздействия на разработанную модель наружного генитального эндометриоза. 115
3.5 Результаты лапароскопического обследования больных с рецидивом наружного генитального эндометриоза 127
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 129
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список использованной литературы 154
- Современные представления о наружном генитальном эндометриозе: патогенез, диагностика, тактика ведения больных
- Хирургические энергии, применяемые для лечения наружного генитального эндометриоза
- Эксперименты по разработке модели наружного генитального эндометриоза на среднем лабораторном животном, адаптированной к эндовидеохирургической технике
- Результаты экспериментов по разработке модели наружного генитального эндометриоза на среднем лабораторном животном
Введение к работе
Согласно современным представлениям эндометриоидная болезнь является одним из самых распространенных и социально значимых гинекологических заболеваний (Адамян Л. В., Кулаков В. И., 2000; Баскаков В. П. и соавт., 2002; Цвелев Ю. В., Абашин В. Г., 2007; Allaire С, 2006; Gao X. et al., 2006; Farquhar С, 2007; Simoens S., Hummelshoj L., D'Hooghe Т., 2007). Особенно это касается перитонеального эндометриоза, который по данным разных авторов ассоциируется с бесплодием в 60-80% (Савицкий. Г. А.э Горбушин С. М., 2005; Герасимов А. М., 2007; De Hondt A. et al., 2006; Al-Inany H., 2006). Современная тактика ведения больных с наружным генитальным эндометриозом предусматривает комбинированное лечение- хирургическое вмешательство с последующим медикаментозным воздействием на ведущие патогенетические факторы заболевания (Айламазян Э. К. и соавт., 1997; Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., 2002; Соломатина А. А., Пашкова А. В., 2004; Адамян Л. В., Осипова А. А., Сонова М. М., 2006; Цвелев Ю. В., Абашин В. Г., 2007; Schindler А.Е. et al., 2004).
Непосредственной задачей хирургического метода является
максимальное удаление очагов эндометриоза в пределах неизмененных
тканей с сохранением функции органов, включаемых в операционное
поле. При этом использование лапароскопического доступа является
«золотым стандартом» (Адамян Л. В., Зурабиани 3. Р., Белоглазова С.
Е., 1991; Кулаков В. И., Адамян Л. В., 2001; Берлев И. В., Цвелев Ю. В.,
Абашин В. Г. , 2007; Busacca М. et al., 1998; Jacobson Т. Z. et al., 2002;
Brosens I. et al., 2004; Donnez J., 2004; Scarselli G. et al., 2005; Nezhat С
et al., 2005; Bosteels J. et al., 2007). В широкой клинической практике
наиболее распространенным методом хирургического удаления
эндометриоидных гетеротопий является использование
5 электрического тока высокой частоты (Адамян Л. В. и соавт., 1999; Chen С.С., Falcone Т., 2006). Вместе с тем данный метод обладает целым рядом недостатков, связанных, преимущественно, с трудно прогнозируемой зоной повреждающего эффекта (Долецкий С. Я., Драбкин Р. Л., Ленюшкин А. И., 1980; Юшкин А. С, 1993; Федоров И. В., Никитин А. Т., 1997; Makama G.J., Ameh Е.А., 2007; Patterson Т., Stecker М.М., Netherton B.L., 2007; Pandey U., Killick S.R., Lindow S.W., 2007).
С 1964 года появились сообщения об использовании в
гинекологической практике лазерных установок ( McGuff P. Е. et
al.,1964). Однако долгое время применение лазерной хирургии в
гинекологии тормозила высокая стоимость оборудования и
нерешенная проблема подведения лазерной энергии к зоне
операционного поля (Плетнев С. Д., 1970; Скобелкин О. К., 1989).
Разработка и внедрение полупроводниковых лазеров, отличающихся
приемлемыми эксплуатационными характеристиками, значительно
расширили возможности применения этого вида энергии в общей
хирургической практике (Иванов А. А., 2001; Яицкий Н. А. и соавт.,
2001; Минкевич К. В., Проценко Н. Е., 2001; Abrao М. S. et al. 2000).
Простота осуществления прецизионного воздействия на
патологический очаг, адаптация к большинству эндоскопических
инструментов открывают большие перспективы применения
полупроводниковых лазеров в эндовидеохирургии в
лапароскопическом варианте ( Адамян Л. В. и соавт., 2000; Брянцев А. В. и соавт., 2006; Ogan К. et al., 2000). Длины волн этих установок находятся в так называемом «окне прозрачности» тканей, что обуславливает глубокое проникновение лазерного излучения при предсказуемости повреждения ( Неворотин А. И. и соавт, 2001; Проценко Н. Е. и соавт., 2001). Однако данные о практическом применении современных полупроводниковых лазерных систем в
лечении наружного генитального эндометриоза в доступной литературе отсутствуют. В связи с этим необходимы экспериментальные исследования для создания методологической основы целенаправленного применения данного вида энергии в гинекологической практике.
Исходя из вышеизложенного могут быть сформулированы следующие цели и задачи:
Цель работы Изучить влияние энергии излучения полупроводникового лазера на эндометриоидные гетеротопии в экспериментальных условиях с целью обоснования возможности его клинического применения.
Задачи
1. Создание на лабораторном животном среднего размера (кролик)
модели наружного генитального эндометриоза, адаптированной к
эндовидеохирургической технике.
Изучение морфологических характеристик лазерной раны органов брюшной полости кролика (толстая и тонкая кишка, матка, яичник, париетальная и висцеральная брюшина, мочевой пузырь) в условиях эксперимента в зависимости от мощности излучения полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм.
Изучение морфологических характеристик лазерной раны после воздействия полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм на ткань интактного миометрия и яичников женщины в зависимости от мощности излучения при использовании операционного материала.
Определение и обоснование оптимальных параметров излучения хирургического полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм для выполнения прецизионных вмешательств на органах брюшной полости экспериментального животного (кролик) и тканях матки и яичника женщины.
Изучение морфологических изменений в очаге экспериментального наружного генитального эндометриоза под влиянием излучения полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм при оптимальных параметрах.
Оценка эффективности разработанной методики лазерного удаления эндометриоидной гетеротопии по сравнению с результатом электрохирургического воздействия на разработанной модели наружного генитального эндометриоза.
Научная новизна Впервые разработана модифицированная модель экспериментального эндометриоза на лабораторном животном среднего размера (кролик), адаптированная к эндовидеохирургической технике. Уточнено влияние эстрогенной стимуляции на формирование эндометриоидных гетеротопии в эксперименте.
Определена зависимость морфологических результатов воздействия хирургического полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм на органы брюшной полости экспериментального животного от мощности излучения: матка, яичники, париетальная и висцеральная брюшина, стенка толстой и тонкой кишки, стенка мочевого пузыря. На операционном клиническом материале в аналогичной серии исследований получены сопоставимые морфологические изменения в ткани матки и яичников женщины.
Экспериментально определен диапазон мощности излучения хирургического полупроводникового лазера 980 нм, при котором морфологический эффект воздействия имеет стабильные предсказуемые характеристики.
Экспериментально определены параметры излучения и режимы работы хирургического полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм, при которых возможно радикальное удаление экспериментальной эндометриоидной гетеротопии.
В серии опытов определены преимущества удаления
экспериментальной эндометриоидной гетеротопии
полупроводниковым лазером с длиной волны 980 нм по сравнению с электрохирургическим воздействием.
Практическая значимость
Модель экспериментального эндометриоза, модифицированная на лабораторном животном среднего размера, позволяет адаптировать экспериментальные исследования к условиям эндовидеохирургической техники и может быть использована для изучения различных методов хирургического лечения наружного генитального эндометриоза. Уточнена методика эстрогенизации, позволяющая получать воспроизводимые результаты моделирования наружного генитального эндометриоза.
Экспериментально определен оптимальный диапазон мощности
излучения хирургического полупроводникового лазера 980 нм, при
котором морфологический результат воздействия имеет стабильные
предсказуемые характеристики и позволяет произвести прецизионное
удаление очага экспериментального эндометриоза. Доказана
возможность использования хирургического полупроводникового
лазера 980 нм к тканям матки и яичника женщины с морфологическим
результатом, аналогичным по характеристикам тканям
экспериментального животного после лазерного воздействия при идентичных параметрах излучения.
Положения, выносимые на защиту
На лабораторных животных среднего размера (кролик) возможно создание адекватной модели наружного генитального эндометриоза, адаптированной к эндовидеохирургическим вмешательствам.
Морфологические результаты воздействия излучения полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм на органы брюшной полости экспериментального животного (толстая и тонкая
9 кишка, матка, яичник, париетальная и висцеральная брюшина, мочевой пузырь) и на ткани матки и яичника женщины сравнимы и находятся в прямопропорциональной зависимости от мощности излучения. 3. Мощность излучения полупроводникового лазера от 2 до 3 Вт является необходимой и достаточной для радикального удаления экспериментальной эндометриоидной гетеротопии. 4 Полупроводниковый лазер с длиной волны 980 нм обладает рядом преимуществ по сравнению с электрокоагуляцией при использовании для удаления очага экспериментального эндометриоза. Апробация материалов исследования
Материалы диссертационного исследования представлены на Второй и Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (М., 2001, 2002), Международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины» (Украина, Днепропетровск, 2001), Межвузовской студенческой научной конференции (СПб., 2001), 62-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых (ЄП6., 2001), Научно- практической межвузовской конференции ВНОКС (СПб, 2002), Пироговской студенческой научной конференции (М., 2002, 2003), Проблемной комиссии «Хирургия и онкология» СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова ( СПб, 2007). По результатам диссертационного исследования внедрено 6 рационализаторских предложений.
Результаты исследования внедрены в научный и учебный процесс кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
10 Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Основной текст диссертации изложен на 185 страницах. Текст иллюстрирован 56 рисунками, 27 таблицами. Библиографический список содержит 329 источников (124 отечественных и 205 зарубежных).
Публикации По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 - в рецензируемых журналах.
Современные представления о наружном генитальном эндометриозе: патогенез, диагностика, тактика ведения больных
Современные представления о наружном генитальнрм эндометриозе: патогенез, диагностика, тактика ведения больных.
Эндометриоидная болезнь занимает ведущее место в структуре гинекологической заболеваемисти (Адамян Л. В., Кулаков В. И., 1992, 1998, 2000; Баскаков В. П. и соавт., 1990, 2002; Farquhar С, 2004). На протяжении 20 века проблеме диагностики и лечения этого заболевания посвящено множество научных исследований, конгрессов и симпозиумов, но ее актуальность не уменьшается, и в 21 веке эндометриоз остается одной из самых загадочных проблем в гинекологии (Adamson G. D. 2005; Nezhat С. et al. 2005; Anger D. L., Foster W. G. 2008).
Эндометриоидная болезнь - дисгормональное, иммунозависимое и генетическое обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. (Баскаков В. П. и соав., 2002)
Современные представления об этиологии неоднозначны, подчас противоречивы, вследствие чего эндометриоз можно назвать «новой болезнью цивилизации» (Старцева Н. В., 1997; ,Кондриков Н. И., Адамян Л. В., 1999; Адамян Л. В., Кулаков В. И., 2000; Bischoff F., Simpson J. L., 2004; Wu M. H. et al. 2007; Clement P. B. 2007). Ha сегодняшний день существует несколько теорий развития эндометриоидной болезни, но ни одна из них не является окончательно доказанной и признанной (Nap A.W., 2004; Osteen К. G, Brunerran К. L, Eisenberg Е., 2005; Denny Е., Mann С. Н. 2007)
Эндометриоидная болезнь характеризуется разнообразием клинической картины от бессимптомного течения заболевания до такого синдрома, как «острый живот» (Железнов Б. И., Стрижаков А. Н., 1985; Баскаков В. П. и соавт., 1989; Цвелев Ю. В. и соавт., 1990; Адамян Л. В., 1992; Андреева Е. Н., 1997; Адамян Л. В., Кулаков В. И., 2000; Баскаков В. П. и соавт., 2002; Donnez J, Van Langendonckt A., 2004; Butrick С W. 2007). К наиболее важным клиническим симптомам диагностики относятся: дисменорея, боль в области таза, бесплодие, диспареуния, нерегулярность менструаций. Большое значение имеет зависимость интенсивности симптомов от фазы менструального цикла. Используется широкий арсенал неинвазивных и инвазивных методов диагностики (Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Кондриков Н. И., 1994; Мазуров А. Д, 2003; Беспалова Ж. В. Волков Н. И. Куликов В. И. 2004; Carbognin G., et al., 2004; Bazot M., Darai E., 2005; Kinkel K., et al. 2006; Del Frate C. et. al 2006; Valentin L. 2006; Stanford E. J., et al. 2007). Важнейшая роль принадлежит лапароскопии, позволяющей установить диагноз даже при бессимптомном течении заболевания и выполнить хирургический этап лечения (Ищенко А. Н. и соавт: 1996; Шухман М. Г. И. соавт., 1996; Берлев И. В. И соавт., 1998; Кира Е. Ф., Беженарь В. Ф., Ильин А. Б. 2001; Адамян Л. В., Кулаков В. И., 2000; Баскаков В. П. и соавт., 2002; Бурлев В. А., Гаспаров А. С, Дубинская Е. Д., 2006; Brosens I., 2004; Azarani A., et al., 2004; Scarselli G., et al., 2005; Nezhat С et al., 2000).
Основным методом лечения до 60х годов был хирургический. С развитием Фарминдустрии в лечение эндоментриоза стали применяться различные гормональные препараты и на сегодняшний день основным принципом лечения эндометриоза является комбинированное использование гормональной, иммуномодулирующей терапии и оперативного удаления патологического очага (Краснопольский В. И., Ищенко А. И., 1997; Айламазян Э. К. и соавт., 1997; Стрижаков и соавт., 1997; Кулаков В. И. и соавт., 2000; Цвелев Ю. В и соавт., 2001; Баскаков В. П. и соавт., 2002; Соломатина А. А., Пашкова А. В., 2004; Абдуллаева У. А., Ищенко А. И., Озген Д. 2004; Цвелев Ю. В., Абашин В. Г. 2007; Bain С. 2007; Ball Е., Byrne Н., Davis С. 2007). В последнее десятилетие, когда все чаще стали проявляться отрицательные воздействия длительной гормональной терапии, вновь бурное развитие получило хирургическое лечение, претерпевающее эволюцию от радикальных до сберегательных операций благодаря возможностям эндовидеохирургии и современных видов хирургических энергий. (Адамян Л. В., Кулаков В. И . 2000; Адамян Л. В., Осипова А. А., Сонова М. М., 2006; Donnez J. 2004; Garcia-Velasco J. A., Quea G., 2005; Ferrero S. et al. 2005; Chlouber R. O., Olive D. L., Pritts E. A., 2006; Frishman G. N., Salak J. R., 2006; Owusu-Ansah R., Gatongi D., Chien P.F. 2006) Ведется поиск и изучение новых способов оперативного лечения, в том числе и на моделях с использованием лабораторных животных, позволяя сделать очередной шаг в его совершенствовании и улучшении результатов. ( Кулаков В. И., Адамян Л. В., Мынбаев О. А., 2000; D Hooghe Т. М., et al., 2004; Magrina J. F. 2007; Hompes P. G., Mijatovic V. 2007)
Хирургические энергии, применяемые для лечения наружного генитального эндометриоза
. В хирургическом лечении эндометриоза используются следующие виды хирургических энергий (Адамян Л. В. соавт., 2000): механическая, термическая, волновая, электрическая, лазерная. Механическая энергия в хирургическом понимании- это прямое или косвенное приложение физической или мышечной силы к биологичсекому объекту. Среди всех видов энергии она обладает наименьшей повреждающей способностью по отношению к соседним тканям, объем повреждения в решающей роли зависит от опыта хирурга и конструктивных особенностей инструмента. Но этот вид энергии имеет и ряд недостатков, связанных с минимализацией повреждения, в первую очередь это необходимость в проведении дополнительного гемостаза и отсутствие абластичности, что крайне важно для хирургического лечения наружного генитального эндометриоза.
Термическая энергия в хирургии подразумевает тепло или холод, прикладываемые к тканям с лечебной целью и способные вызвать немедленные изменения в тканях. Исторически это первый после механической вид энергии применяемый в хирургии. Хирургическое воздействие на ткани, являющееся результатом изменения температуры твердых тел, осуществляется нагреванием в пределах 100-150 градусов Цельсия или охлаждением до -195. К недостаткам тепловой энергии следует отнести неоднородность воздействия и обширность повреждения, формирования при заживлении большого количества рубцовой ткани, вследствие чего этот вид энергии в хирургии используется мало. Криохирургия лишена этих недостатков, но особенности оборудования и техники выполнения воздействия делают ее малоприменимой для видеоэндохирургии. (D Hont С. 2007) К волновым видам энергии относятся методы, основанные на воздействии на ткань ультразвука и микроволн. Повреждающую роль играет кавитация молекул, возникающая под воздействием волновой энергии. При этом эффект значительно различается в зависимости от механических свойств ткани. Но существующие волновые системы крайне дороги и не облают решающими преимуществами по сравнению с традиционными, и в хирургическом лечении наружного генитального эндометриоза используются мало (Юркин С. М. и соавт. 1997).
Электрохирургическое воздействие на биологические ткани является неотъемлемой частью подавляющего большинства современных оперативных вмешательств, особенно в эндовидеохирургии (Адамян Л. В., Мынбаев О. А., 1999; Дмитриев Е.. Г., Федоров И. В., 1984; Долецкий С. Я., Драбкин Р. Л., Лёнюшкин А. И., 1980; Semm К., 1987, Jones С. М. et al. 2006). Электрохирургия прочно завоевала свое место в арсенале хирургических средств для бескровного рассечения тканей и обеспечения" надежного гемостаза. В гинекологии электрохирургические технологии широко используются в качестве основных и вспомогательных методик лечения широкого спектра заболеваний, таких как доброкачественные и злокачественные опухоли органов женской половой сферы, генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, воспалительные заболевания придатков матки, трубно-перитонеальное бесплодие (Лурье Р. Г., 1909; Здановский В. М., Аншина М. Б., Прилепская В. Н. и соавт, 1987; Кулаков В. И., Адамян Л. В., 1999; Сазонова Е. О. Гурченкова Е. Ю. Шевченко М. Б., 2005; Филонова Л. В. и соавт., 2006; Tanigawa К., Yamashita S., Maeda Y. и соавт., 1995; Gupta А. К., Sibbald R. G., 1996; Pelosi М. A., Pelosi М. А. 3d., 1996; Baldauf J. J., Dreyfus ML, Ritter J., 1996, 1997; Гуриев Т. Д., Сидорова И. С, Поддубный М. И., 1997; Fung Н. Y., Cheung L. P., Rogers М. S. и соавт., 1997; Glasser М. Н., 1997). В лапароскопии электрохирургическое резание является основной методикой рассечения тканей (McSherry С. К., 1989; Hunter J. G., 1992; Voyles S. R., Tucker R. D., 1992; Cushieri A., Buess G., Perissat J., 1994; Luciano A. A., Soderstrom R. M., Martin D. C, 1994; Grosskinsky С. M., Hulka J. F., 1995; Седов В. M., Юрлов В. В., Иваниха Е. В., 1997; 1998; Борисов А. Е., Земляной В. П., Кащенко В. А. и соавт., 2000).
Электрохирургия включает прохождение переменного тока с плотностью, достаточной для создания такого количества тепла, чтобы ткань разрушилась. Поскольку высокая частота, требуемая для возникновения электрохирургического эффекта, находится в одном ряду с электромагнитным излучением радиоволн, ее часто называют радиочастотой.
Монополярная электрохирургия основана на использовании активного и пассивного электродов. Она характеризуется обширным воздействием на ткани в области соприкосновения активного манипуляционного электрода.
Биполярная электрохирургия основана на использовании двух активных электродов, расположенных в непосредственной близости друг к другу. Она характеризуется ограниченным воздействием на ткань, находящуюся непосредственно между электродами — браншами инструмента. Это ограничивает спектр клинического применения биполярных систем. (Белик Д. В., 1995; Rioux J. Е. 2007) Таким образом, в некоторых случаях недостатком биполярного оборудования по сравнению с монополярным является неадекватно малое количество переносимой энергии, которое затрудняет достижение желаемого эффекта.
Аргонусиленная электрохирургия обеспечивает коагуляцию и рассечение ткани радиочастотными волнами, распространяющимися от электрохирургического генератора через поток ионизированного аргона. Плотный поток аргона удаляет кровь с поверхности ткани и позволяет произвести эффективную коагуляцию (Кабанов А. Н. и соавт., 1992; Verco P. J. 2007).
Эксперименты по разработке модели наружного генитального эндометриоза на среднем лабораторном животном, адаптированной к эндовидеохирургической технике
Результаты моделирования в контрольной группе кроликов При лапаротомии и при выполнении этапов моделирования отмечали следующие особенности: - маточный рог был диаметром приблизительно 3 мм. - после вскрытия полости матки оценивали состояние эндометрия. Следует отметить, что в этой группе, как правило, обращала на себя внимание скудность этого слоя, - отделение имплантируемого участка производилось обычно с захватыванием в препарат фрагментов мышечной стенки матки, так как отделение однослойного препарата было крайне затруднительно. - толщина мышечной стенки матки не превышала 1 мм. 1) Первая серия контрольной группы, (без применения микрохирургических методов) При сроке наблюдения 7 дней: При обзорной лапароскопии отмечали: - выраженную гиперемию зоны имплантации - наличие пленок фибрина на некоторых имплантатах (25-50 %) - плоские и узкие спайки между кишкой (как тонкой, так и толстой) и имплантатами были выявлены в 50 % случаев; - одиночные полиморфные подбрюшинные кровоизлияния в зоне имплантации, наибольшей величиной около 3 мм; - имплантаты имели вид равномерно белесоватых фрагментов ткани, незначительно возвышавшихся над поверхностью брюшины При морфологическом анализе (рис. 3.1-1) было выявлено:
Морфологическая картина имплантата первой серии контрольной группы кроликов на 7 сутки после имплантации. Окраска по Ван Гизон, увеличение 120х ( условные обозначения: 1-нить шовного материала, 2- брюшина, 3-фрагмент имплантированного эндометрия) - фрагменты эндометрия и мышц стенки матки находились в состоянии дистрофии (отек клеток и межуточного вещества, увеличение межклеточных промежутков, выраженное ослабление тинкториальных свойств; - множественные кровоизлияния как в имплантат, так и в подлежащие ткани брюшной стенки, особенно в зоне наложения швов; - наличие нескольких островковых пленок фибрина на поверхности имплантата; - малую выраженность железистого компонента эндометрия на фоне дистрофии стромальной основы, слущивание эпителиальных клеток в просвет желез; - инфильтрация имплантата и подлежащих тканей сегментоядерными лейкоцитами, максимально выраженная в местах наложения хирургических швов и в центре имплантата; - прослеживалась четко выраженная щель между париетальной брюшиной и имплантатом без признаков их сращения;
В срок наблюдения 14 дней: При обзорной лапароскопии наблюдали: - интенсивную гиперемию области имплантации - постепенное утолщение имеющихся спаек (рис. 3.1-3) между тонкой и толстой кишкой и париетальной брюшиной за счет организации фибрина; - фрагмент пересаженного эндометрия был неотличим от окружающих тканей как по цвету, так и по толщине; - неравномерную деформацию брюшной стенки в зоне имплантации и по ее периферии за рыхлой рубцовой ткани;
При морфологическом анализе (рис. 3.1-2) было выявлено: - отсутствие эндометриальных желез; -скудной остаток эндометриальной стромы неправильной формы, инфильтрированной макрофагами по всей толщине; - наличие рыхлой соединительной ткани по периферии остатка имплантата;
Морфологическая картина спайки между зоной имплантации и кишкой кролика, 14 сутки после имплантации. Окраска по Ван-Гизон, увеличение 120х. ( условные обозначения: 1- зона сращения, 2- тонкая кишка кролика) Полученные в 1-й серии контрольной группы результаты не соответствовал необходимым критериям успешного моделирования и были признан отрицательными.
2) Вторая серия контрольной группы (с применением микрохирургической техники) В срок 7 суток: При обзорной лапароскопии выявляли: - незначительную гиперемию в зоне имплантации. - спаек не отмечалось во всех проведенных опытах - имплантаты бледно-розового цвета слегка возвышались над поверхностью брюшины - кровоизлияний в зоне имплантации отмечено не было
При морфологическом анализе (рис. 3.1-4): - фрагменты эндометрия и прилежащих мышц стенки матки находились в состоянии дистрофии - незначительные кровоизлияния отмечались лишь в зоне швов - четко выраженный слой брюшины прослеживался над поверхностью имплантата, в то время как под имплантатом происходил частичный лизис этого слоя; определяли малую выраженность железистого компонента эндометрия, дистрофию и отек стромального компонента, слущивание эпителиальных клеток в просвет железы, - отмечали инфильтрацию имплантата и подлежащей тканей сегментоядерными лейкоцитами;
Результаты экспериментов по разработке модели наружного генитального эндометриоза на среднем лабораторном животном
Морфологическая картина лазерной раны матки женщины при использовании мощности 9 Вт. Окраска гематоксилин-эозином, ув 120х Расхождения краев лазерной раны не наблюдалось, зияние раны было минимально.(рис. 3.3.1-4)
2. Зона некроза
Внутренняя поверхность зоны некроза покрыта остатками карбонизированной ткани. Наилучшая визуализация изменений в тканях была при использовании окраски по Ван-Гизон. Сравнение производилась с окраской гематоксилин-эозином.
Зона некроза характеризовалась гомогенизацией клеточной массы и всегда повторяла собой контуры зоны абляции с истончением по мере удаления от краев лазерной раны. Таким образом, по мере увеличения мощности излучения форма зоны некроза изменялась от блюдцеобразной при мощностях 1-2 Вт, к чашеобразной с отвесными краями при мощности 3 Вт до цилиндрической при более высоких мощностях. Характерной особенностью являлось более дифференцированная граница этой зоны с зоной дистрофии, чем в аналогичных препаратах матки животного. Важно отметить, что фактор времени не имел значительного, по сравнению с животным, влияния на глубину некроза, что хорошо видно из представленных графиков (Рис 3.3.1.-5,6 ). Увеличение глубины данной зоны по мере нарастания мощности имело пропорциональный характер.
3. Зона дистрофии.
Своей формой, как в сериях опытах на кролике, эта зона повторяла форму зоны некроза, но вместе с тем имелись определенные отличия: - четко прослеживалась граница с зоной некротических тканей, особенно при окраске пикрофуксином. - граница с зоной неизмененных тканей крайне размытая, в некоторых препаратах определение этой зоны представляло значительные трудности. изменения клеток и межуточного вещества были минимальны, в основном эти изменения концентрировались на границе с зоной некроза.
При анализе общей глубины повреждения выявлена прямая коррелятивная зависимость между мощностью и глубиной повреждения, при этом влияние фактора времени было не столь значимым, как в сериях опытов на животном. Важно отметить, что в диапазоне 2- 6 Вт не происходило значительного возрастания глубины повреждения, но этот процесс имел определенные особенности: —в диапазоне 1-2 Вт изменения носили умеренно интенсивный характер; —в диапазоне 3-6 Вт по мере увеличения мощности, изменения глубины повреждения имели незначительный характер; —в то же время дальнейшее увеличение мощности приводило к резкому возрастанию ее глубины.
Распределение мощностей воздействия на ткани и результаты измерений зон повреждения. (р 0.05) Зоны повреждения имели следующие характеристики: 1. лазерный дефект При низких мощностях излучения (1-2 Вт) не происходило непосредственное формирования дефекта белочной оболочки и коркового вещества яичника, —наблюдалась лишь поверхностная карбонизация.( рис. 3.3.2-1)
Морфологическая картина лазерной раны яичника женщины при использовании мощности 1 Вт. Окраска по Ван-Гизон, ув 168х. По мере возрастания мощности до 3 Вт происходило формирование дефекта белочной оболочки и коркового вещества. При этом дефект имел блюдцеобразную форму с характерным «оплавлением» краев. При дальнейшем увеличении мощности до 6 Вт дефект приобретал чашеобразную форму. Отличительной особенностью являлось выраженное «оплавление» краев дефекта ( преимущественно белочной оболочки, имевшей выраженные отражательные свойства по сравнению с корковым веществом ). (рис. 3.3.2-2)
Морфологическая картина лазерной раны яичника женщины при использовании мощности 9 Вт. Окраска по Ван-Гизон, ув. 120х 2.Зона некроза
При низких мощностях (1-2 Вт) эта зона захватывала всю толщину белочную оболочку яичника и незначительный объем подлежащей ткани коркового вещества, и имела форму односторонневогнутой линзы. 114 С дальнейшим увеличением мощности до 3 Вт зона некроза приобретала блюдцеобразный характер с дальнейшим увеличением глубины за счет поражения коркового вещества.
При мощностях 6-9 Вт некроз приобретал форму чаши с утолщенными краями за счет белочной оболочки при дальнейшем продвижении зоны дефекта в корковое вещество.
Выявляемая зависимость между мощностью излучения и глубиной некроза носила характер прямопропорциональной зависимости. (рис.3.3.2.3) Однако, при этом обращали на себя внимание следующие особенности: —в диапазоне 1-2 Вт увеличение глубины поражения имело умеренно выраженный характер; —по мере возрастания мощности от 3 до 6 Вт изменения глубины зоны некроза крайне незначительны (формируется своеобразное «плато»); —с увеличением мощности от 6 до 9 Вт происходит резко выраженное (скачкообразное) увеличение глубины зоны некроза. 3. Зона дистрофии
По своей форме эта зона соответствовала зоне некроза. Характерной особенностью было отсутствие четкой границы этой зоны, как с зоной некроза, так и с неизмененными тканями, что соответствовало результатам опытов на животных. Выраженность дистрофических изменений была минимальной, что создавало значительные трудности при морфометрии.
Однако , выявлена прямая зависимость между общей глубиной повреждения и мощностью излучения, при этом отмечено постепенное плавное нарастание глубины повреждения по мере увеличения мощности лазерного излучения.(рис.3.3.2.4)
