Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблемы профилактики и терапии интраоперационной кровопотери продолжают оставаться одними из наиболее актуальных в современной гинекологии. Несмотря на совершенствование оперативной техники, при многих гинекологических оперативных вмешательствах имеет место значительная кровопотеря (Адамян Л.В. и соавт., 2011; Liu W.M., 2008). Следует отметить, что гинекологические операции нередко проводятся у анемизированных больных, на фоне экстрагенитальных заболеваний (Данилов А.Ю., 2012).
Появившиеся в последние годы современные гемостатические средства и новые плазмозамещающие растворы позволили значительно повысить эффективность проводимой трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах в гинекологии. Однако до настоящего времени проблемой данной терапии является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения (Федорова Т.А., 2012; Bocci V. et al., 2010).
Многие годы проблема восполнения кровопотери решалась за счет донорской крови. Проведенные исследования выявили отрицательные стороны возмещения кровопотери компонентами донорской крови у оперированных больных: опасность заражения вирусными инфекциями, возможность развития тяжелых гемотрансфузионных осложнений, метаболические реакции, значительные сдвиги в клеточном и гуморальных звеньях иммунитета. Поиск эффективных средств трансфузионной безопасности привел к разработке и внедрению альтернативных методов трансфузионной медицины - кровесберегающих технологий. Одним из наиболее значимых методов кровесбережения является интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА), полученных из операционной раны, для проведения которой используется аппараты, отвечающие всем требованиям безопасности (Жибурт Е.Б., 2011).
Однако, несмотря на необходимость проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при органосохраняющих операциях по поводу миомы матки, имеется крайне малое число сообщений об использовании данного метода у столь сложной категории больных.
Цель исследования
Оценка эффективности и безопасности проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при оперативном лечении больных миомой матки, сопровождающегося значительной кровопотерей.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ историй болезней гинекологических пациенток с интраоперационной кровопотерей свыше 500 мл, которым проводилось трансфузия донорских компонентов крови.
2. Провести сравнительную оценку методов определения интраоперационной кровопотери у гинекологических больных и определить показания к применению ИРА при гинекологических операциях.
3. Оценить влияние интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на основные показатели периферической крови, системы гемостаза, биохимического статуса у оперированных женщин.
4. Определить особенности морфофункционального состояния эритроцитов периферической крови гинекологических больных до оперативного вмешательства, в реинфузате и после трансфузии аутоэритроцитов с использованием морфометрических и электрокинетических параметров клеток.
5. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у оперированных гинекологических больных в зависимости от методов кровевосполнения.
Научная новизна работы
В данной работе научно обосновано применение метода интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях (гистерэктомии, миомэктомии), сопровождающихся кровопотерей свыше 20% ОЦК. Произведена сравнительная оценка объема кровопотери, определенного по индексу Альговера и аппаратным методом (Селл-сейвер).
Впервые произведена прижизненная компьютерная фазометрия эритроцитов в реинфузате и в кровеносном русле пациентки до и после трансфузии аутоэритроцитов. Проведен сравнительный анализ показателей гемограммы, биохимических параметров крови, системы гемостаза, у оперированных женщин в зависимости от ауто – или гомологичной гемотрансфузии во время операции. Показана зависимость частоты осложнений послеоперационного периода от объема интраоперационной кровопотери. Проведенное исследование доказало, что применение ИРА позволяет отказаться или минимизировать использование донорских эритроцитов у пациенток с кровопотерей любого объема, в т.ч. сверхмассивной, избежать синдрома массивной гемотрансфузии и снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде. Теоретическая и практическая значимость
Разработаны показания и противопоказания к проведению ИРА при оперативных вмешательствах по поводу миомы матки. При гинекологических операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей, проведение реинфузии аутоэритроцитов позволяет отказаться или сократить использование донорских компонентов крови, снизить риск заражения вирусными инфекциями и развития гемотрансфузионных осложнений, уменьшить длительность пребывания в стационаре и улучшить качество жизни женщин.
Положения, выносимые на защиту
1. Миомэктомия у больных миомой матки больших размеров (14-24 недели гестации) сопровождается кровопотерей более 20% ОЦК, определенной аппаратным методом и по индексу Альговера и наблюдается более чем у 40% больных. Объем кровопотери в подгруппах с лапароскопическим доступом на 20% превышает объем кровопотери в подгруппах больных, оперированных лапаротомическим доступом.
Кровопотеря более 20% ОЦК требует переливания донорских эритроцитсодержащих сред в объеме большем, чем объем аутоэритроцитов, полученных на аппарате Селл-сейвер.
2. Применение ИРА при гинекологических операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей, способствует восстановлению уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, показателей лейкоцитов и СОЭ на 1-5 сутки послеоперационного периода, не приводит к повышению уровня билирубина, ферментов крови и снижению общего белка. Аутоэритроциты, полученные во время аппаратной реинфузии, не обладают антикоагулянтной активностью.
3. Особенности морфофункционального состояния эритроцитов оперированных гинекологических больных с помощью экспресс–методов комьютерной фазометрии и микроэлектрофореза служат подтверждением эффективности и целесообразности проведения ИРА при гинекологических операциях, которая обеспечивает быструю стабилизацию морфометрических и электрокинетических показателей циркулирующих эритроцитов, что способствует улучшению реологических свойств крови.
4. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является высокоэффективным и безопасным методом кровесбережения при оперативном лечении пациенток с множественной миомой матки, так как позволяет избежать трансфузии донорских эритроцитсодержащих сред, что способствует снижению частоты инфекционно-воспалительных осложнений, анемии среднетяжелой и тяжелой степени и сокращает пребывание в стационаре в среднем на трое суток.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования используются на курсах по тематическому усовершенствованию врачей на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также методика интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при оперативном лечении больных миомой матки используется в клинической практике отделений оперативной гинекологии и гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21 декабря 2012 года, протокол №17. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По данной теме имеются 13 публикаций в отечественной печати, в том числе 3 в изданиях, рецензируемых ВАК. Основные положения диссертации были доложены на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», г. Москва, 23-26 ноября 2010; на V Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва 18 мая 2012г.
Личное участие автора в выполнении работы
Автор самостоятельно проводила все этапы исследования, анализ и обобщение полученных результатов. В процессе работы накоплен большой материал собственных исследований, включающий 187 клинических наблюдений больных миомой матки, из которых 97 пациентам автором была произведена интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. Все результаты проведенного исследования были подвергнуты автором тщательному анализу, систематизации и современным методам статистической обработки.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 146 страницах машинописного текста, включает 44 таблицы и 22 рисунка. Указатель литературы содержит 167 работ, в том числе 119 отечественных и 42 работы иностранных авторов.
