Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Оценка эффективности применения интраоперациошюй (трансабдоминалыюй, трансвагинальной, трансректальной) и лапароскопической эхографии при гинекологических эндоскопических операциях (обзор литературы)
1.1. Методы визуализации гинекологических заболеваний 15
1.2. Эндоскопические методы визуализации 17
1.3. Рентгенологические методы визуализации 21
1.4.Ультразвуковые методы визуализации (до- и шгграоперационная эхография)
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 38
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА 3. Интраоперационная эхография при хирургическом 59 лечении заболеваний матки (результаты собственных наблюдений)
3.1.Интраоперационная эхография при лапароскопической миомэктомии
3.1.1. Клиническая характеристика больных с миомой матки 60
3.1.2. Техника ннтраоперационной эхографии при лапароскопической миомэктомии
3.1.3. До-, шггра- и послеоперационная количественная и качественная оценка миом матки
3.1.4.Иитра- и послеоперационная оценка эффективности интраоперацнонной эхографии при миомэктомии
3.1.5.Клинико-эхографическая оценка состояния матки после миомэктомии
3.1.6. Особенности и преимущества интраоперационной эхографии при диагностике миомы матки
3.2.Интраоперационная эхография при хирургическом лечении патологии эндометрия и полости матки
3.2.1.Клиническая характеристика пациенток с патологией эндометрия и полости матки
3.2.2.Результаты исследования интраоперацнонной эхографии при патологии эндометрия и полости матки.
3.3.Результаты исследования до- и ннтраоперационной эхографии в диагностике пороков развития матки
3.3.1.Клиническая характеристика пациенток с пороками развития матки
3.3.2.Результаты эхографического исследования пациенток с пороками развития матки
ГЛАВА 4. Результаты применения до- и интраоперационной эхографии при хирургическом лечении генитального эндометриоза
4.1.1.Клиническая характеристика пациенток с внутренним эндометрнозом
4.1.2.До- и шгграоперационная эхографнческая диагностика внутреннего эндометриоза
4.2.1. Клиническая характеристика пациенток с ретроцервикальным эндометрнозом
4.2.2.До- и ніпраоперацнониая эхографнческая днапюстнка ретроцервикалыюго эндометриоза
4.3.1.Клиническая характеристика пациенток с эндометриоидными кистами яичников
4.3.2.До- и шгграоперационная эхографнческая днапюстнка эндометриондных кист яичников
ГЛАВА 5. Результаты применения интраоперационной эхографии при диагностике и хиругическом лечении доброкачественных опухолей, опухолевидных и воспалительных образований придатков матки
5.1..Интраоперацнонная эхографнческая днапюстнка зрелых тератом яичников
5.1.1. Клиническая характеристика пациенток со зрелыми тератомами
5.1.2.Иігграоперацнонная эхографнческая характеристика зрелых тератом
5.2.Интраоперационная эхографнческая днапюстнка доброкачественных опухолей, опухолевидных и воспалительных заболевании придатков матки
5.2.1.Клиническая характеристика пациенток с доброкачественными опухолями, опухолевидными и воспалительными заболеваниями придатков матки
5.2.2 .Интраоперационная эхографнческая характеристика доброкачественных эпителиальных опухолей яичников
5.2.3.Интраоперационная эхографнческая характеристика параовариальных кист
5.2.4 .Интраоперационная эхографнческая характеристика 231
патологии маточных труб (пщросальпинксы н пюйные тубоовариальные образования)
ГЛАВА 6. Применение интраоперационной эхографии при внематочной беременности
6.1.Клиническая характеристика пациенток с внематочной беременностью
6.2.Результаты клинико-эхографического обследования пациенток
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов исследованиЯ 255
Выводы 300
Практические рекомендации 302
Список литературы 305
- Рентгенологические методы визуализации
- Техника ннтраоперационной эхографии при лапароскопической миомэктомии
- Клиническая характеристика пациенток с ретроцервикальным эндометрнозом
- Клиническая характеристика пациенток со зрелыми тератомами
Рентгенологические методы визуализации
Современный уровень развития методов визуализации позволяет с высокой точностью диагностировать различные заболевания женских половых органов, при которых в ряде случаев показано хирургическое лечение. Так, для выявления патологии внутренних половых органов применяют такие высокоинформативные методы визуализации как лапароскопия, гистероскопия, магнитно-резонансная и компьютерная томография, гистеросалышнгография, эхогистеросальпингография и эхография (трансабдоминальная, трансвагинальная, трансректальная) [1,2,5,21,41,85,88,93,139,153,161,193,324].
Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о том, что, несмотря на наличие большого числа различных лабораторных и инструментальных методов диагностики, применяемых в гинекологии, не всегда удается получить необходимую информацию для постановки точного диагноза. Нередко результаты дооперационных диагностических исследований гинекологических заболеваний недостаточно информативны, в то время как интраоперационная эхография остается еще недостаточно разработанной. В результате ошибочная диагностика обуславливает либо выполнение неоправданного хирургического вмешательства, либо приводит к запоздалому лечению [4,8,23,33,45,54,94].
В частности, неоправданное хирургическое вмешательство, например, при функциональных кистах яичников в ряде случаев может способствовать к образованию послеоперационных спаек, а это в свою очередь, нарушает топографию органов малого таза, что сопровождается снижением репродуктивной функции [32,124,86,96]. При выполнении лапароскопических операций хирургу чрезвычайно важно получить следующую информацию о характере патологического процесса: 1) происхождение: маточное, придатковое, исходящее из других органов, 2) размеры: длина, толщина и ширина, 3) локализация: для яичников (односторонняя или двусторонняя и расположение по отношению к матке -сзади, спереди, сбоку), 4) подвижность: имеется или отсутствует (наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазе), 5) форма образования: круглая, овоидная, удлиненно-овальная, неправильная, неопределенная, 6) контуры: ровные, неровные, 7) границы: четкие, нечеткие, 8) внутреннее строение: кистозное, солидное, смешанное, имеется перегородки [41].
Основным принципом реконструктивно-пластических операций у женщин детородного возраста является не только устранение патологического процесса, но и восстановление нарушенных функций репродуктивной системы с минимальной травматизацией матки, яичников и маточных труб. При этом следует отметить, что принципиально важным для органосохраняющих операций является адекватное удаление патологически измененного объекта. Адекватность удаления патологических образований зависит от точности определения локализации, выраженности патологического процесса, а также от возможностей хирургического метода. Это позволяет выработать наиболее оптимальную хирургическую тактику и выполнить адекватный объем операции [2,6,108,110,245,251,277, 279].
Однако, несмотря на наличие большого числа высокоинформативных методов исследования, диагностика некоторых патологических образований остается за пределами разрешающей способности приборов, в результате чего значительная их часть оказывается трудноопределяемой во время операции, что снижает эффективность хирургических вмешательств [18,64,66,141,277,279].
Нередко дооперационная диагностика или выявление объемных образований матки и придатков оказывается невозможной, поэтому хирурги 17 гинекологи во время операции прибегают к срочному рентгенологическому или ультразвуковому исследованию с тем, чтобы установить характер патологического процесса [269,277,288].
Указанные выше причины способствовали созданию нового поколения ультразвуковых приборов для интраоперационной диагностической эхографии, с помощью которых можно более четко идентифицировать структуру патологических образований независимо от их локализации и величины.
До начала 80-х годов эндоскопические методы применяли в основном с целью диагностики заболеваний внутренних половых органов. Эндоскопия как метод исследования позволял в короткие сроки идентифицировать различные заболевания. Создание и внедрение в клиническую практику новых фиброоптических систем и «холодных» источников света способствовало широкому распространению эндоскопических методов в гинекологической практике [198,199,211, 235,249,250, 272,336].
В дальнейшем благодаря усовершенствованию электрохирургической, лазерной и эндоскопической техники, а также созданию специальных инструментов позволило производить большинство гинекологических операций лапароскопическим и гистероскопическим способами [7,13,159,39,130]. Таким образом, эндоскопия не только повышает точность диагностики, но и помогает разработать новые оперативные методики, которые в большинстве случаев заменяли традиционные гинекологические хирургические вмешательства.
Техника ннтраоперационной эхографии при лапароскопической миомэктомии
При контактном сканировании датчик находился в непосредственном контакте с объектом. Для улучшения контакта между датчиком и сканируемой поверхностью последнюю увлажняли с помощью ирригатора. После расположения датчика на поверхности исследуемого объекта на монитор выводили не весь орган, а только отдельную его часть, расположенную непосредственно под зоной локации.
При дистанционном сканировании датчик располагали в нескольких сантиметрах от поверхности органа, где зона обзора всегда шире, чем при контактном сканировании. Трансабдоминальную эхографию использовали только по показаниям: для определения не только расположения инструмента по отношению к стенке матки и внутриматочному образованию, но и локализации удаленных узлов в брюшной полости и выявления эмфиземы, гематомы передней брюшной стенки после введения троакара. Кроме того, трансабдоминальную эхографию применяли при хирургической гистероскопии для предотвращения перфорация матки. Данный метод можно использовать при пустом пузыре, так как применяемая при гистероскопии жидкостная среда дает возможность четко визуализировать матку.
У отдельных пациенток для более точного определения локализации миоматозных узлов мы проводили интраоперационную трансвагинальную трехмерную эхографию на аппарате «Voluson 730 D МТ» со специальными влагалищными датчиками. Такая методика позволяет получить объемное изображение в автоматическом режиме. Вся информация сохраняется в памяти компьютера. В последующем осуществляют реконструкцию полученных изображений в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях. Объемное изображение во всех случаях дает более полную информацию о местонахождении, размере и других особенностях миоматозных узлов, а также помогает более точно обследовать органы малого таза. Трехмерная эхография обладает несомненным преимуществом перед двухмерным сканированием. Однако основным недостатком этой методики является необходимость введения в брюшную и тазовую полость изотонического раствора натрия хлорида. Трехмерная визуализация образований сразу в 3 плоскостях с последующей трехмерной реконструкцией является ценным дополнением к информации, получаемой при обычном двухмерном исследовании. Эта методика особенно ценна для точного определения местонахождения трудновыявляемых опухолей при других методах исследования. Полученное изображение в 3 плоскостях (а не 2 как при традиционной эхографии) дает возможность точно определить месторасположение узлов в матке. Получаемая при этом информация важна для контроля хирургических вмешательств. У пациенток с внутренним эндометриозом метод послойного анализа срезов позволяет уточнить глубину инвазии эндометриоза в миометрий. К преимуществам этого метода следует также отнести возможность проведения другими исследователями ретроспективного анализа всего объема информации, что может быть использовано для стандартизированного подхода к диагностике при ультразвуковом исследовании.
В послеоперационном периоде проводили эхографический мониторинг заживления операционных ран на матке. Восстановление матки оценивали по уменьшению размеров рубца и восстановлению кровотока в зоне операции. Для определения кровотока в зоне операции использовали цветовое допплеровское картирование, параметры кровотока оценивали при донплерографии.
Для изучения кривых скоростей кровотока использовали следующие показатели: PI - пульсационный индекс; RI - индекс резистентности; PS -максимальная систолическая скорость кровотока, м/с; MD - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока, м/с; SD - систоло 52 диастолическое соотношение; ТАМх - усреднённая по времени максимальная скорость кровотока, м/с.
Параметры кривых скоростей кровотока матки без миоматозных узлов в норме составляли:IR- 0,81; PI -1,89; PS - 0,21 м/с; MD - 0,04 м/с; S/D - 5,3; ТАМх - 0,09 м/с.
Колыюскопию (простая и расширенная) проводили с помощью колыюскопа «OCS-3» (Olympus Optical С, Япония).
Ректороманоскопию выполняли в специализированных клиниках при наличии у пациенток жалоб, дающих основание предположить вовлечение в патологический процесс нижних отделов кишечника (запор, тенезмы, кровянистые или серозно-слизистые выделения из прямой кишки во время менструаций) или при ультразвуковом исследовании прямой кишки.
Лапароскопию проводили по общепринятой методике - с помощью лапароскопов фирмы "Karl Storz" (Германия), "Cabot" (США), "Olympus" (Япония) под эпдотрахеальным наркозом, который обеспечивает оптимальные условия для обследования и проведения лечебных меропрятий. После опорожнения мочевого пузыря, при горизонтальном положении больной на спине в положении для лапароскопии через разрез в области пупка в брюшную полость вводят иглу Вереша и с помощью инсуфлятора «Endoflator» или «Thermoflator» («Karl Storz GmbH & С0», Германия) накладывают пневмоперитонеум с давлением в 15-25 мм рт. ст. Пневмоперитонеум создавали с помощью углекислого газа. После наложения нневмоперитоиеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 10-11 мм фирмы («Karl Storz GmbH & С0», Германия). После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп «Hopkins II (0)» «Karl Storz GmbH & С », Германия) и больную переводили в положение Тренделенбурга (20-30). Для вторичных проколов брюшной стенки использовали 5 мм троакары с винтовой нарезкой («Apple Medical Corp.», США или «Karl Storz GmbH & С0», Германия).
Клиническая характеристика пациенток с ретроцервикальным эндометрнозом
При лапароскопической и гистероскопической миомэктомии было установлено, что размер матки соответствовал 6-16 нед беременности (в среднем 8,7±3,4 нед). Количество миоматозных узлов колебалось от 1 до 15 и составило в среднем на 1 пациентку в ОГ 2,49±1,9 и в КГ -2,58 ±1,8 (Р 0.05) (табл. 3.6). Таблица 3.6
Во время операции установлены и удалены 721 миоматозный узел у пациенток ОГ и 225 - в КГ. Однако в послеоперационном периоде при контрольной эхографии у пациенток КГ были обнаружены еще 33 миоматозных узла, не удаленных во время лапароскопической и гистероскопической миомэктомии. Таким образом, общее количество узлов в ОГ составило 721 и в КГ-258.
Как видно из данных таблицы 3.7, ультразвуковое исследование с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков перед операцией позволило выявить 602 (83,4%) узла в ОГ и 215 (83,3%) в КГ соответственно. При этом с помощью иитраоперациошюго визуального осмотра во время лапароскопии и гистероскопии дополнительно выявлено ещё 28 (3,8%) узлов в ОГ и 10 (3,9%) в КГ. В дальнейшем применение интраоперационной эхографии с помощью вагинального, ректального и лапароскопического датчиков обнаружен ещё 91 (12,6%) узел у пациенток ОГ, которые не были установлены при дооперациошюй эхографии, во время лапаро- и гистероскопии. Затем они были удалены под контролем интраоперационной эхографии.
Следует отметить, что при контрольном ультразвуковом исследовании (с помощью абдоминального и вагинального датчиков) через 1-2 нед после операции диагностированы 33 (12,8%) миоматозных узла у пациенток КГ. Эти были в основном небольшие узлы (менее 2,5 см в диаметре), располагались в глубоких слоях миометрия и для их выявления мы применяли как абдоминальный, так и вагинальный датчики. Диагностировать на сканограммах небольшие миомы трудно, так как они располагались позади больших миоматозных узлов, поэтому их невозможно определить при помощи эхографии.
Эти узлы также не могли выявить во время операции, поскольку они располагались в глубоких слоях миометрия, не деформировали контуры матки, были менее 2,5 см, поэтому хирурги не могли их обнаружить во время лапароско- или гистероскопической миомэктомии.
Поскольку эти узлы были найдены через 1 -2 нед после операции, то исключается возможность возникновения рецидива миомы. При этом следует указать, что у пациенток ОГ при интраоперационной эхографии мы в 12,6% случаев обнаружили мелкие миоматозные узлы, глубоко расположенные в миометрии, что соответствует количеству таких же узлов в КГ, выявленных после операции.
Анализ результатов в ОГ свидетельствует о том, что у 230 (79,3%) пациенток количество миоматозных узлов, обнаруженных перед операцией и во время лапароскопии и гистероскопии, совпадало с данными интраоперационной эхографии(рис. 3.11). У 60 (20,7%) пациенток при ИОЭ число миоматозных узлов не соответствовало данным, полученным при дооперационной эхографии, лапароскопии и гистероскопии. При этом во время интраоперационной эхографии был диагностирован 1 узел у 33 (11,4%),2 узла-у 23 (7,9%) и более 3 узла-у 4 (1,4%) больных.
Детальный анализ информативности до- и интраоперационных эхографических и инструментальных методов диагностики миомы матки показал, что перед операцией при трансабдоминальной эхографии было выявлено 560 узлов, при трансвагинальной эхографии - 598 и при одновременном применении трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии — 602 (табл. 3,8). Ложноотрицательные результаты при указанных методах исследования были получены соответственно в 161 (22,3%), 123 (17,1%) и 119 (16,5%) случаях, ложноположительные - в 14 (5,43%), 9 (3,49%) и 8 (3,1%). Исходя из этих данных, чувствительность трансабдоминалыюй эхографии составила 81,7%; специфичность - 82,5%; эффективность - 82,1%; трансвагинальной эхографии соответственно -85,4; 88,0 и 86,7% и при сочетаннии обоих методов - 85,8; 89,1 и 87,5%).
На диагностическом этапе применения лапароскопии и гистероскопии дополнительно к 602 узлам, выявленным перед операцией, обнаружено ещё 28 миоматозных узлов (26 при лапароскопии и 2 при гистероскопии). При этом в 91 (12,6%) случае результаты оказались ложноотрицательными и в 10 (3,88%) - ложноположительными (см. табл. 3.8). Согласно полученным данным, чувствительность эндоскопических методов в диагностике миом составила 88,8%, специфичность - 86,8% и диагностическая эффективность -87,8%.
Как видно из данных табл. 3.8, при интраоперационной эхографии при применении трансвагиналыюго датчика было обнаружено 707 узлов, трапсректалыюго датчика - 704 узла, лапароскопического датчика - 717 узлов и при одновременном применении интраоперационного трансвагинального и лапароскопического датчика - 721 узел. Ложноотрицательный результат при интраоперационной трансвапшалыюй, трансректалыюй и
Диагностическая эффективность (средняя точность диагностики) % 82,1 86,7 87,5 87,8 94,9 94,0 98,2 98,5 лапароскопической эхографии получен соответственно в 14 (1,94%); 17 (2,4%); 4 (0,6%) случаях. Следует указать на отсутствие ложноотрицательных результатов при одновременном использовании интраоперационной трансвагинальной и лапароскопической эхографии. Показана высокая чувствительность использованных нами методов, составившая при интраоперационной трансвагинальной, трансректальной, лапароскопической и одновременном использовании интраоперационной трансвагинальной и лапароскопической эхографии соответственно 98,1; 97,6; 99,4 и 100,0%. Специфичность интраоперационной эхографии была также высокой для всех методов, составив соответственно 91,6; 90,4; 97,0 и 97,0%.
Следует отметить высокую диагностическую эффективность интраоперационной эхографии, которая составила при интраоперационной трансвагинальной, трансректальной, лапароскопической и одновременном использовании интраоперационной трансвагинальной и лапароскопической эхографии соответственно 94,9; 94,0; 98,2 и 98,5%.
Клиническая характеристика пациенток со зрелыми тератомами
Интраоперационную лапароскопическую эхографию мы также применяли для контроля эффективности гистероскопических операций. Сочетание УЗИ и эндоскопической техники наиболее целесообразно при гистерорезектоскопии так как, хирург может убедиться в том, что полип удален полностью и, следовательно, избежать излишней травматизации миометрия.
Интраоперационную трансвагинальную и трансректальную эхографию использовали для дифференциальной диагностики миомы и полипов у 2 пациенток и её применение (трансвагинальная и трансректальная) позволило изменить тактику хирургического лечения. Этим пациенткам вместо гистерорезектоскопии мы выполнили только диагностическое выскабливание эндометрия.
Иногда возникают определенные технические сложности при удалении железисто - фиброзных полипов. Это обусловлено с тем, что при выскабливании таких полипов удаляется только железистый компонент, а фиброзный остается в виде обрывков в полости матки. В связи с этим применение интраоперационной трансвагинальной и трансректальной эхографии целесообразно для того, чтобы во время гистероскопии установить наличие фиброзных остатков полипа и их местонахождение в полости матки. По нашему мнению, перед и во время гистероскопической резектоскопии необходима интраоперационная эхография с тем, чтобы минимизировать травматизацию тканей и осуществлять контроль за эффективностью хирургического вмешательства.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что если до операции имелись характерные эхографические признаки полипа эндометрия, а результат диагностического выскабливания был отрицательный (в макропрепарате полип не обнаружен), то следует провести интраоперационную эхографию с тщательным морфологическим исследованием соскоба, а в раннем послеоперационном периоде -контрольную эхографию.
При наличии полипов с фиброзным компонентом или фиброзных полипов, особенно, если они имеют широкое основание и большие размеры, их следует удалять гистерорезектоскопически. Такой способ их удаления, с одной стороны, является щадящим, а с другой - дает возможность полностью устранить патологический процесс и предупредить возможность рецидива.
В тех случаях, когда по тем или иным причинам резектоскоп не применяют, полип следует удалять под контролем интраонераицопной эхографии чтобы уточнить месторасположение и исключить осложнения, обусловленные травматизацией матки.
Большие полипы трудно диагностировать при гистероскопии, и мы их удаляли с помощью резектоскопа.
При обследовании сразу после менструации гиперэхогенная зона, обусловленная эндометриозом первой степени распространения или очаговым эндометриозом, иногда может быть ошибочно принята за очаговую гиперплазию эндометрия или полип эндометрия. Для дифференциации этих патолопіческих процессов необходимо провести повторное ультразвуковое исследование в конце второй фазы менструального цикла. При этом гиперэхогенная зона, определяющаяся за пределами М-эха, будет характерным признаком внутреннего эндометриоза. Кроме того, во время гистероскопии применение жидкостной среды позволяет четко визуализировать патологию эндометрия и полости матки, а также установить другие патологические процессы за пределами М-эха. На дооперационном этапе для этих целей возможна применение гистеросалышнгоэхографии. Поскольку при этой методике, так же как и при гистероскопии проводится расширение полости матки с помощью жидкостной среды, патологические образования выявляют достаточно четко.
Следует отметить, что интраоперационная эхография представляет собой ценный метод, использование которого позволяет получить важную информацию во время операции при патологии эндометрия и дает возможность в каждом конкретном случае провести рациональное хирургическое лечение.
Таким образом, одновременное использование лапароскопии, гистероскопии, а также интраоперационной и лапароскопической эхографии позволяет уточнить характер патологического процесса и, основываясь на полученных данных, определить адекватную тактику хирургического вмешательства. Трансвагинальная, трансректальная и лапароскопическая интраоперационная эхография с дополнительным использованием звукопроводящих акустических жидкостных сред и непосредственным контактом эндоскопического инструмента с патологическим образованием эндометрия и полости матки позволяет более точно определить локализацию, количество, размеры и распространенность патологического процесса, а также зону предполагаемого вмешательства. При этом для повышения информативности метода звукопроводящая акустическая среда может быть введена в брюшную полость или полость матки. В целом применение интраоперационной эхографии способствовало значительному расширению возможностей гистероскопических оперативных вмешательств и повышению их эффективности.
Сочетание интраоперационной трансвагинальной, трансректалыюй и лапароскопической эхографии с эндоскопической визуализацией позволило в подавляющем большинстве случаев уточнить нозологию патологического процесса и, основываясь на полученных данных, применять наиболее рациональную тактику оперативного вмешательства.
У 1 пациентки во время удаления остатков плодного яйца образовался ложный ход, обусловленный перфорацией стенки матки. Перфорационное отверстие в мнометрии на сканограммах определялось как гиперэхогенная линейная структура, являющаяся продолжением канала шейки матки. С помощью интраоперационной трансректалыюй и лапароскопической эхографии была точно установлена перфорация, зашито перфорационное отверстие и успешно завершена операция.
У 4 пациенток мы обнаружили фрагменты костного скелета плодов. У всех данная патология впервые была установлена при ультразвуковом исследовании. Время, прошедшее от последнего искусственного прерывания беременности до выявления костных фрагментов плода, колебалось от 2 мес до 6 лет. В анамнезе прерывание беременности в сроках от 12 до 16 недель беременности. У 3 пациенток имелись жалобы на вторичное бесплодие, помимо этого у одной из них отмечалась мажущие постменструальные кровянистые выделения из половых путей, у другой -субфебрильная температура в течение 2 мес вследствие хронического эндометрита.
У 2 пациенток костные фрагменты были единичными, у 2 -множественными (2 и 3). Длина костных фрагментов колебалась от 0,3 до 2,5 см, а толщина - от 0,3 до 0,5 см. Следует отметить, что когда толщина фрагментов костей превышала 0,3 см, то на эхограмме при трансвагинальной, трансректальной и лапароскопической эхографии непосредственно за ними появлялась акустическая тень. Эхогенность костных образований во всех наблюдениях была высокой, а поверхность фрагментов в большинстве случаев ровной (рис. 3.2.4).
Представленные нами данные свидетельствуют о том, что после искусственного прерывания беременности в полости матки могут оставаться костные фрагменты плода, которые вызывают вторичное бесплодие, хронический эндометрит, нарушение менструального цикла, а также болевой синдром. Поскольку костные фрагменты вклиниваются в миометрий, необходимо их удаление под визуальным контролем с использованием гистероскопии или при глубоком внедрении в миометрий -лапароскопии. Результаты исследований свидетельствуют о том, что для установления местонахождения костных фрагментов, определения их количества, выбора наиболее рационального метода хирургического лечения, а также оценки его эффективности необходима интраоперационная эхография. К важным достоинствам этого метода следует отнести также возможность осуществления контроля за расположением инструмента в полости матки, что позволяет избежать травматизации её стенок.
Внутриматочные контрацептивы (ВМК) у 4 пациенток перфорировали стенку матки и частично располагались в толще миометрия (рис. 3.2.5). При этом у 3 были контрацептивы типа СиТ-200 и у 1 - петля Липпса.
На продольных сканограммах петля Липпса определялась в виде 4-5 небольших гиперэхогенных структур диаметром около 2 мм и на поперечных сканограммах она имела вид удлиненно тонкой гиперэхогенной структуры.
![Сравнительная оценка эффективности электрохирургических методик гемостаза при лапароскопических операциях в гинекологии [Электронный ресурс]](/i/i/4492/177411.png "Сравнительная оценка эффективности электрохирургических методик гемостаза при лапароскопических операциях в гинекологии [Электронный ресурс] Шевченко Максим Борисович")
