Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология и патогенез цистоцеле при опущении и вьшадении внутренних половых органов у женщин 12
1.2. Клинические признаки и классификация опущения и вьшадения тазовых органов 16
1.3. Современные возможности влагалищного доступа при хирургической коррекции цистоцеле, а также опущения и вьшадения внутренних половых органов 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Методы оперативного лечения цистоцеле и недержания мочи при напряжении при опущении и вьшадении внутренних половых органов 37
2.2.1. Техника выполнения передней кольпоррафии по Келли 37
2.2.2. Техника выполнения передней кольпоррафии по Пинье 39
2.2.3. Техника выполнения операции TVT-Obturator 42
2.2.4. Техника выполнения задней кольпоррафии с леваторопластикой 44
2.2.5. Техника выполнения влагалищной гистерэктомии 46
2.2.6. Адаптированный способ петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft по методике GynATOM 49
2.3. Клинические и лабораторные методы исследования 51
2.3.1. Гинекологическое обследование 51
2.3.2. Ультразвуковое исследование 54
2.3.3. Кольпоскопическое исследование 55
2.3.4. Эндоскопические методы исследования 56
2.3.5. Цитологический метод исследования 57
2.3.6. Бактериологический метод исследования 58
2.3.7. Комплексное уродинамическое исследование 59
2.4. Статистическая обработка полученных данных 59
ГЛАВА 3. Результаты хирургической коррекции цистоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов 61
3.1. Эффективность передней кольпоррафии при коррекции цистоцеле 61
3.2. Эффективность влагалищной гистерэктомии в коррекции цистоцеле и опущения и выпадения внутренних половых органов 74
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты хирургической коррекции цистоцеле 90
4.1. Отдаленные результаты эффективности передней кольпоррафии при коррекции первичных и рецидивных форм цистоцеле 90
4.2. Отдаленные результаты по эффективности влагалищной гистерэктомии в коррекции первичных и рецидивных форм цистоцеле при опущении
и выпадении внутренних половых органов 98
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Эпидемиология и патогенез цистоцеле при опущении и вьшадении внутренних половых органов у женщин
- Методы оперативного лечения цистоцеле и недержания мочи при напряжении при опущении и вьшадении внутренних половых органов
- Эффективность передней кольпоррафии при коррекции цистоцеле
- Отдаленные результаты эффективности передней кольпоррафии при коррекции первичных и рецидивных форм цистоцеле
Введение к работе
Актуальность. исследования. Частота встречаемости пролапса тазовых органов в структуре гинекологической заболеваемости по данным различных авторов варьирует от 15 до 30% (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Адамян Л.В. и со-авт., 2004; Айламазян Э.К. и соавт., 2006; Теобальд П., 2006; DeLancey J., 1999; Hendrix S.L., 2002; Friedman M., 2007; Neuman M. et al., 2007). Несмотря на улучшение жизненного уровня населения России и снижение занятости женщин на тяжелом производстве, проблема лечения опущения гениталий остается одной из наиболее актуальных для акушеров-гинекологов. Пролапс гениталий, как правило, сочетается с анатомической и функциональной недостаточностью смежных органов и приводит к мочевой и кишечной инконтиненции (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Попов А.А. и соавт., 2006; Sand Р.К. et al., 2001). Клинические симптомы опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) приносят женщине физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, сексуальную активность, влияют на качество жизни. Наиболее частой проблемой у больных с пролапсом тазовых органов, является формирование цистоцеле при опущении передней стенки влагалища. Наличие цистоцеле, в свою очередь, может приводить к значительному опущению шейки мочевого пузыря и усугубляет тяжесть нарушений мочеиспускания (Данилов В.В., 2006; Пушкарь Д.Ю., 2006).
Хирургическое лечение у больных с пролапсом тазовых органов рассматривается как единственно эффективный метод лечения, а количество операций, предложенных для коррекции данной патологии, составляет более 200 модификаций. Однако высокая частота рецидивов заболевания (от 16 до 43%) свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых в настоящее время хирургических методик (Савельева И.С., 1993; Адамян Л.В. и соавт., 2004; Рад-зинский В.Е. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Клюковкина А.С., 2007; Lowder J.L. et al., 2008).
Развитие функциональной хирургии таза на основе современных технологий представляет возможности для профилактики послеоперационных рецидивов путем использования новой методологии: применение малоинвазивных методик, обязательная коррекция всех функциональных расстройств органов малого таза, использование современных синтетических материалов для замещения дефектов тазовой фасции (Petros Р., 2006; Neuman М. et al., 2007):
Накопленный опыт применения современных технологий в» хирургии тазового дна в России диктует необходимость уточнения показаний, противопоказаний, критериев выбора и целесообразности использования синтетических материалов в качестве трансплантатов при оперативном-лечении пролапса гениталий и цистоцеле (Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Попов А.А. ихоавт., 2007; Пучков К.В. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
Таким образом, проблема хирургической коррекции цистоцеле при ОиВВПО остается актуальной и требует дальнейшего изыскания наиболее эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения. Особого1 внимания заслуживает решение вопросов о тактике ведения больных, ранее перенесших хирургическое лечение цистоцеле традиционными методами и с применением синтетических сетчатых протезов.
Цель исследования: обосновать целесообразность применения петлевых операций для хирургического лечения первичных и рецидивных форм цистоцеле у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту развития цистоцеле после различных хирургических, вмешательств по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов, проведенных влагалищным доступом.
2. Провести анализ причин и факторов риска рецидивов цистоцеле, основанный на ретроспективной оценке техники применяемых ранее операций, гинекологического и экстрагенитального статуса больных, особенностей послеоперационного ведения.
3. Разработать показания и технику выполнения петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft с целью коррекции цистоцеле.
4. Оценить клиническую эффективность применения петлевой пластики передней стенки влагалища и пластики пузырно-влагалищной фасции в новой модификации у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле, а также при сочетании с коррекцией недержания мочи при напряжении.
5. Определить частоту, структуру и причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле.
Научная новизна. Определена частота развития цистоцеле в отдаленном послеоперационном периоде после различных хирургических вмешательств, і выполненных влагалищным доступом с целью коррекции ОиВВПО (кольпор рафия по Келли, влагалищная гистерэктомия с кольпоррафией). Патогенетически обоснована необходимость соблюдения принципов функциональной хирургии тазового дна у женщин с первичными и рецидивными формами цистоцеле. Впервые показана возможность снижения частоты развития послеоперационных рецидивов цистоцеле путем использования синтетических материалов.
Определена роль влагалищной гистерэктомии в развитии рецидивов цистоцеле в связи с изменением анатомо-топографического состояния нижних мо-чевыводящих путей. Доказана целесообразность профилактики рецидивов цистоцеле при использовании слинговых MESH-методик у больных с показаниями к гистерэктомии и наличием декомпенсированного цистоцеле.
На основании комплексного проспективного клинического анализа в сроки от 3 до 5 лет доказана эффективность применения петлевой пластики передней стенки влагалища и пластики пузырно-влагалищной фасции в новой моди- 1 фикации у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле — \ 95,8%. Определены показания, методические подходы и функциональные осо бенности использования новой модификации слинговой кольпоррафии
"GynATOM" при коррекции декомпенсированных и рецидивных форм цистоцеле.
Доказано соответствие новой модификации петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом GyneMESH Soft современным критериям функциональной хирургии тазового дна.
Определена целесообразность одновременной коррекции цистоцеле и недержания мочи при напряжении (НМПН)і путем использования MESH-кольпоррафии и антистрессовой операции TVT-Obturator®, позволяющих повысить эффективность хирургического вмешательства.
Определена частота, структура и выявлены основные причины ближайших и отдаленных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле.
Выделены клинико-анамнестические показатели для группы риска по развитию рецидивов цистоцеле.
Практическая, значимость. Определены дифференцированные подходы к тактике ведения больных с первичными и рецидивными формами цистоцеле. Уточнены показания к коррекции цистоцеле в зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующей гинекологической патологии. Разработан алгоритм выбора метода хирургической коррекции цистоцеле с учетом, его степени тяжести и формы.
Разработан адаптированный способ петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым? сетчатым протезом GyneMESH Soft по, методике GynATOM, предназначенный для лечения больных с первичными» и рецидивными, формами цистоцеле, позволяющий получить ожидаемый( функциональный результат операции у 95,8%. больных и доступный к широкому внедрению в практическую работу акушеров-гинекологов и урологов. I
Предложенная операция допускает контроль за состоянием слизистой оболочки передней стенки влагалища, предупреждает ее деформацию и укорочение влагалища, а также предусматривает трансобтураторную фиксацию полипропиленового протеза, изготовленного из современного синтетического материала GyneMESH Soft к arcus tendineus fasciae pelvis малого таза без натяжения.
При комбинированном цистоцеле и НМПН сочетанная хирургическая коррекция новым адаптированным методом GynATOM и методом TVT-Obrurator® не снижает эффективности лечения цистоцеле и позволяет устранить проявления мочевой инконтиненции в 100% клинических наблюдений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При сравнительной оценке методов хирургической коррекции цистоцеле: пластики передней стенки влагалища по Келли, влагалищной гистерэктомии с пластикой стенок влагалища и передней кольпоррафии поПинье, наибо-лее эффективной и оптимальной по отдаленным функциональным результатам! является MESH-пластика передней стенки влагалища с пластикой пузырно-влагалищной фасции по методике Пинье (эффективность 96,0 ± 3,9%).
Разработанный адаптированный способ петлевой пластики передней стенки влагалища, пластики пузырно-влагалищной фасции полипропиленовым сетчатым протезом по методике GynATOM сочетает в себе принципы функцио I нальной тазовой хирургии и высокую эффективность (95,8 ± 2,9%), предусмат ривает трансобтураторную фиксацию протеза, изготовленного из современного синтетического материала GyneMESH Soft к arcus tendineus fasciae pelvis малого таза без натяжения, дает возможность хорошей визуализации слизистой обо лочки передней стенки влагалища, предупреждает деформацию и укорочение передней стенки влагалища.
3. При выборе объема оперативного лечения декомпенсированных и ре цидивных форм цистоцеле целесообразно учитывать показания к выполнению гистерэктомии, имея в виду профилактику рецидива заболевания. Операция по методу Пинье достаточна для ликвидации цистоцеле в случае отсутствия показаний к гистерэктомии, при наличии показаний гистерэктомию необходимо дополнить коррекцией цистоцеле методом GynATOM.
Апробация, внедрение и личный вклад автора
Отбор пациенток в группы исследования, а также оперативные вмешательства при верификации диагноза проводились в гинекологическом отделении ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора СВ. Очапов-ского Департамента здравоохранения Краснодарского Края», а также в гинекологическом отделении с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.
Все хирургические вмешательства выполнены с участием автора или самостоятельно. Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно, с применением методов математической статистики.
Основные результаты работы доложены на XIX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006); I международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); II международном научном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии» (Санкт-Петербург, 2006); пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2007); XX международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); III международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата, зарегистрирована заявка для получения патента на полезную модель (№2008101191 от 9.01.08). Результаты исследования вне дрены в клиническую практику гинекологического отделения ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени проф. СВ. Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского Края», Южно-Российского центра косметологии и пластической хирургии и гинекологического стационара ООО МФО «Клиника «На здоровье» (г. Краснодар), гинекологического отделения с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе в гинекологическом отделении с операционным блоком ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, а также на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, клинической характеристики обследованных и методов обследования, двух глав с изложением собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, резюме, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 отечественную и 114 зарубежных публикаций. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 22 рисунками.
Эпидемиология и патогенез цистоцеле при опущении и вьшадении внутренних половых органов у женщин
Опущение и выпадение внутренних половых органов является актуальной проблемой современной гинекологии. Частота ОиВВПО по данным разных авторов составляет от 15 до 30% (Адамян Л.В. и соавт., 1999, 2002; Кулаков В.И. и соавт., 1999, 2000; Макаров О.В. и соавт., 2001; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Салуквадзе Т.С., 2007; Olsen АХ. et al., 1997; DeLansey J., 1999; Barranger E. et al., 2003; Friedman M., 2007). Данные литературы.пятидесятых годов прошлого столетия свидетельствуют о том, что пролапс тазовых органов является патологическим процессом, типичным для женщин старших возрастных групп (Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., 1958). В то же время исследования современных авторов показали, что пациентки репродуктивного возраста составляют от 30 до 50% от общего числа больных с пролапсом тазовых органов (Пушкарь Д.Ю., 1996; Кулаков. В.И. и соавт., 1998; Попов А.А., 2001; БуяноваС.Н. и соавт., 2003; Беженарь В.Ф. и соавт., 2006; Benson J.T. et al., 1996; Singh К. et al., 2001; Botchorishvili R. et al., 2007).
Пролапс тазовых органов — это смещение тазовых органов в просвет влагалища или за его пределы (Краснопольский В.И. и соавт., 2000). Чрезвычайно важно подчеркнуть, что автором методологического положения о том, что генитальный пролапс — это разновидность,грыжи крестцово-тазового типа, развивающейся в области влагалищного входа, является выдающийся акушер-гинеколог современности — Дмитрий Оскарович Отт. Согласно современным взглядам, под пролапсом тазовых органов следует понимать дислокацию органов малого таза под воздействием внутрибрюшного давления с формированием характерных центрального или паравагинальных дефектов в тазовой фасции (Webb M.J. et al., 1998; Weber A.M. et al., 2005; Petros P., 2006; Botchorishvili R. et al., 2007).
Вопрос об этиологии пролапса тазовых органов достаточно хорошо изучен (Буянова С.Н. и соавт. 2000; Virtanen H.S. et al., 1995; Buller J.L. et al., 2001; Petros P., 2006). В основе развития пролапса лежит частичная или полная утрата внутренними половыми органами связей с костными и фасциальными структурами таза, вторичные дефекты связочного аппарата (посттравматические, ме-нопаузальные изменения соединительной ткани), несостоятельность мышц тазового дна.
Его возникновение, как правило, связывают с количеством родов и трав-матизацией родовых путей. Так, по мнению В.В. Стрежковой и соавт. (1990), Т.С. Салуквадзе (2007), R. Villet et al. (1997) и др., для возникновения ОиВВПО большое значение имеет не только число, но и, в большей степени, особенности родов. Например, по данным Н.Н. Глебовой и В.О. Вехновского (1988), 77,3% обследованных ими женщин с пролапсом гениталий имели от 3 до 5 родов. На степень опущения или выпадения стенок влагалища и матки влияет также недостаточно квалифицированное восстановление разрывов мышц тазового дна (Савельева И.С., 1993, 1995; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и соавт., 1993; Тихонова Т.Ф., 1996; Тычкова Л.А., 2002). Пролапс гениталий может возникнуть и после первых родов в случае родовой травмы (Савельева И.С., 1993; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Weber A.M. et al., 2005). По данным Н.Н. Глебовой (1983), Т.И. Фетисовой (1988) и Т.С. Салуквадзе (2007), травмы тазового дна в родах составляют от 10,3 до 40%, при этом у первородящих они встречаются в 73%, а при оперативных вмешательствах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) они достигают 90%. Исследования Т.Ф. Тихоновой и соавт. (1996), О.В. Макарова и соавт. (2000), А.А. Попова и соавт. (2004, 2006, 2007) свидетельствуют о том, что процент травматичных родов составляет от 50 до 90%. Заживление ран промежности вторичным натяжением также может привести к развитию пролапса гениталий у 47,3% женщин (ГлебоваН.Н. и соавт., 1988,2003).
В-исследованиях О. Contreras et al. (1997) убедительно доказано, что при травматичных родах повреждение п. pudendus играет важную роль в генезе развития пролапса гениталий. Роды крупным плодом также могут влиять на возникновение ОиВВПО (Карамышев В.К., 1995; Стрижакова М.А., 2001).
По мнению J.L. Whiteside et al. (2004), большее значение в развитии несостоятельности мышц тазового дна (НМТД) имеют нарушения обменных процессов в соединительной ткани при беременности (увеличение синтеза релаксина и простагландинов), а не сами роды как таковые. Тяжелый физический труд — также один из важных факторов, приводящий к опущению женских половых органов (Савельева И.С, 1993; Карамышев В.К., 1995). По мнению» М.А. Стрижаковой (2001), 30,9% обследованных пациенток отмечали наличие1 у ближайших родственниц по женской линии опущение половых органов; что, по-видимому, свидетельствует о наследственной предрасположенности к развитию несостоятельности мышечно-соединительнотканного аппарата тазовых органов.
Кроме этого, установлено, что нередко фактором развития этой патологии является частое повышение внутрибрюшного давления, экзо- или эндогенного характера (хронические запоры, хронические бронхолегочные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.) (Краснопольский В.И. и соавт., 1996; Попов.А.А., 2001; Шалаев О.Н. и соавт., 2002).
В генезе пролапса гениталий определенную роль может играть системная дисплазия соединительной ткани (ДСТ), особенно у женщин репродуктивного возраста, у которых роды протекали без осложнений со стороньгмягких тканей промежности (Викторова И.А., 1993; Блинникова О.Е., 1995; Буянова С.Н1. и соавт., 2001; Кулавский В.А., 2004; Клюковкина А.С., 2007; DeLancey Л, 1992, 1999; Olsen A.L. et al., 1997; Рота Р.А., 2000). Отсутствие затяжных родов с относительно невысоким процентом травм тазового дна и вместе с тем возникновение в течение ближайшего года после родов тяжелых форм пролапса гениталий у больных со сколиозом, гипермобильностью суставов, склонностью к привычным вывихам, грыжам, спланхноптозу, с пролапсом митрального клапана свидетельствуют о том, что генез пролапса гениталий у этой категории больных может быть связан с ДСТ (Русина Е.И. и соавт., 2006). В основе морфологических изменений при этом лежит уменьшение коллагена в промежуточном веществе вследствие нарушения его распределения при сохранном синтезе. Роды, даже не осложненные, являются провоцирующим фактором в развитии пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста с ДСТ. Чем ярче выражены проявления ДСТ, тем раньше после родов развивается пролапс гениталий (Терещенко Л.Г., 1994; Смольнова Т.Ю. и соавт., 2001; Савельева И.С., 1993, 1995; Буянова С.Н. и соавт., 2001; Русина Е.И. и соавт., 2006; Клюковкина А.С, 2007). По данным J.L. Whiteside et al. (2004), гипермобильность суставов является маркером дисфункции соединительной ткани. По мнению Т.Ю. Смольновой, С.В.Савельевой и Л.И. Титченко (2001), а также А.С. Клюковкиной (2007), пролапс гениталий — лишь частное проявление генерализованной ДСТ на уровне репродуктивной системы.
Методы оперативного лечения цистоцеле и недержания мочи при напряжении при опущении и вьшадении внутренних половых органов
Проведено обследование 210 больных, оперированных по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов и сочетанного стрессового недержания мочи в гинекологическом отделении ГОЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора СВ. Очаповского Департамента здравоохранения Краснодарского Края», Южно-Российском центре косметологии и пластической хирургии, а также отделении оперативной гинекологии ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН с 2003 по 2008 гг.
Средний возраст пациенток составил 56,0 ± 2,3 лет, минимальный возраст больных составил 36 лет, максимальный — 79 лет. В репродуктивном периоде (до 45 лет включительно) находилось 6 (2,9%) пациенток, в периоде перимено-паузы (46-48 лет) — 66 (31,4%), в постменопаузе (старше 48 лет) — 138 (65,7%). Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 15 лет.
Мы использовали классификацию пролапса по стадиям (ICS, 1996): 0 ст. — во время натуживания опущения не наблюдается; I ст. — наиболее дистальная точка находится не ниже чем на 1 см выше уровня гименального кольца; II ст. — наиболее дистальная точка находится на уровне плоскости гименального кольца; III ст. — наиболее дистальная точка опускается ниже плоскости гименального кольца более чем на 1 см, однако полного выпадения не наблюдается; IV ст. — имеет место полное выпадение матки или купола влагалища.
При гинекологическом исследовании генитальный пролапс II—III стадии был диагностирован у 165 (78,6%) больных, IV стадии — у 45 (21,4%). При этом элонгация шейки матки наблюдалась у 25 женщин (11,9%). Нарушения мочеиспускания были отмечены у 95 (45,2%) женщин, в том числе: учащенное мочеиспускание — у 42 (20%), затрудненное мочеиспускание — у 14 (6,6%), недержание мочи при физической нагрузке — у 39 (18,6%).
У всех женщин проведено хирургическое лечение ОиВВПО разными спо-собами в зависимости от возраста больных и степени опущения матки; В: зависимости от вида оперативного-вмешательства больные были распределены на две группы, следующим образом:
1-я группа — 55 больных с опущением стенок влагалища II—IV стадии (26,2%), которым выполняли пластику передней стенки влагалища (переднюю кольпоррафию). Данная, группа, была, разделена на 2 подгруппы: Га подгруппа-— 30 женщин (14,3%) после классической передней кольпоррафиишо Кел-ли, и 16 подгруппа—25 больных (11,9%) с рецидивом цистоцеле, после передней кольпоррафиив модификации Пинье с применением NffiSH:
2-я группа— 155 женщин (73,8%) с опущением стенок влагалищап II- , IV стадии которым была произведена? влагалищная гистерэктомия./ Данная: группа также была разделена на 2 подгруппы: 2а подгруппа— 108. женщин; : (51,4%) после1 классической І влагалищной гистерэктомии в сочетании с: перед ней кольпоррафией и задней кольпоррафиейі с: леваторопластикой ,. и 26 под- , группа— 47 пациенток (22,4%), после разработанной; нами передней/.кольшь,,. ррафии по- адаптированной методике. GynATOMt с применением MESH в сочетании с задней кольпоррафией и леваторопластикой; В подгруппе 26 40-5%. больных оперированы впервые, а 59,5% женщин — в связи с рецидивом-цисто целе.
Критериями;включения в исследование были: :, 1. Сочетание цистоцеле с полным выпадением матки и стенок влагалища. 2. Рецидивные формы цистоцеле IMV CT. 3: Декомпенсированное цистоцеле ІІІ-IVст. у больных, имеющих: высокий риск развития рецидива опущения (т. е. с. наличием клинических маркеров. дисплазии соединительной ткани и хронических экстрагенитальных заболева- ний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления).. 4. Цистоцеле II—IV ст. в сочетании с недержанием мочи при напряжении: 2—3 типа Критериями исключения были: 1. Больные с впервые выявленным, компенсированным цистоцеле 1-І! ст., не имеющие факторов риска рецидива пролапса. 2. Больные с поливалентной аллергией, в связи с высоким риском развития реакции отторжения синтетического материал а;
Критериями для сравнительной оценки эффективности различных мето-, дов хирургической коррекции цистоцеле считали: длительность операции, число интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений,-а также число; рецидивов цистоцеле в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты, оперативного вмешательства, был и прослежены у. больных в сроке от 3; до 5 лет. Эффективность, хирургического лечения оценивали комплексно при5 проведении клинико-лабораторного обследования, УЗИ уретро-везикального (УВ) сегмента мочевого пузыря с 3D реконструкцией внутреннего сфинктера уретры, комплексного уродинамического обследования (КУДИ);
Эффективность передней кольпоррафии при коррекции цистоцеле
При отсутствии у больных с цистоцеле заболеваний матки (миома;, аде-номиоз, гиперпластические процессы эндометрия), при которых могли бы быть сформулированы показания к оперативному лечению в объеме гистерэктомия; мы считали целесообразным; выполнение органосохраняющих: операций (особенно у пациенток репродуктивного возраста);
В первую группу нашего исследования были включены 55 (26j2%) больных с цистоцеле, которым была проведена передняя кольпоррафия».Пациентки были разделены на две подгруппы.
К: первой подгруппе (Га) были: отнесены 30:(14Д%) женщищс цистоцеле II—IV. стадии, которым была выполнена передняя? кольпоррафия; по- методике Кёлли, т. е. наиболее распространенный в практике; способ; ко второйшодгруп-пе (16)—25 (11,9%) пациенток с рецидивными формами цистоцеле-II-IV стадии- Женщинам из 16 подгруппы выполняли переднюю кольпоррафию с применением. GyneMESH или GyneMESH Soft (ETHICON «Women s Health & Urology», Johnson & Johnson Company, США) по методике Пинье.
Средний: возраст женщин;в, 1а подгруппе составил 62 ± 3,15 лет с колебанием от 42" до 70 лет, в, 16 подгруппе — 58 7 ± 3:,34 лет с колебанием от 48 до 67 лет.. Данные о возрастном составе пациенток,представлены в таблице.2.
Физическую нагрузку, в подавляющем; большинстве случаев вне- сферы профессиональной деятельности отмечали 19женщин (63,3%) из; 1а подгруппы и 2L (84%) из подгруппы 16. Опущение половых органов у родственниц по женской линии было отмечено у 4 (13,3%) больных из 1а и у 6 (24%) — из Гб подгруппы. У 7 (23;3%) пациенток Га подгруппы и у 13 (52%) 16 подгруппыг были выявлены клинические маркеры дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и/или хронические экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице 3.
Как следует из данных таблицы 3, в обеих подгруппах наиболее часто встречалось варикозное расширение вен нижних конечностей, являющееся, как известно, одним из проявлений системной недостаточности соединительной ткани (Буянова С.Н. и соавт., 2001; Костючек Д.Ф. и соавт., 2006). Клинические проявления хронических заболеваний дыхательной системы (частые бронхиты, ларингиты) отмечены у 2 (6,6%) женщин из 1а и у 4 (16%) больных из 16 подгрупп; желудочно-кишечного тракта в виде хронических запоров, также приводящих к повышению внутрибрюшного давления, — у 3 (10%) женщин первой и у 5 (20%) — второй подгруппы 1-й группы.
Интересно, что среди всех пациенток обследованной группы 11 (36,6%) из 1а подгруппы и 8 (32%) из 16 подгруппы отрицали наличие гинекологических заболеваний в анамнезе. Данные о структуре и, частоте гинекологических заболеваний, выявленных в анамнезе у пациенток этой группы, представлены в таблице 4.
У 2 (6,6%) пациенток из 1а подгруппы и у 1 (4%) из 16 подгруппы, находившихся перименопаузе, за несколько лет до поступления і на оперативное лечение была обнаружена миома матки небольших размеров. При- предоперационном ультразвуковом исследовании у этих больных подтверждено наличие миомы (диаметр узла до 1,0 см). При этом отмечалось бессимптомное течение заболевания у всех 3 женщин.
Цистаденома яичника ранее имела место — у 3 (5,4%) женщин, в связи с чем им производилось оперативное лечение лапаротомическим доступом в объ еме — удаление цистаденомы. Доброкачественные заболевания шейки; матки были диагностированы у 3 (10%) женщин из 1а и 4 (16%)из 16 подгрупп: .
В анамнезе у 8 (26,6%) пациенток из 1а подгруппы по поводу дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) производилось раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и слизистой оболочки цервикального; канала: Сальпингэктомия; произведена у 2 (6,6%) пациенток, в том числе у Ггйь : (3;3%)в связи-с трубной беременностью а у одной по поводу; сактосальпинкса;: , резекция яичника.— у 1 (3;3%) больной, марсупилизация кисты большой,;желе- : зы преддверия влагалища—-у 2-х (6,6%)i,У 5 (20%)шациенток из 16 подгруппы- -по поводуДМКпроизводилосьраздельное диагностическое выскабливание;:эн- дометрия и; слизистой оболочки цервикального канала; Єальпингзктомия; произведена у 1 (4%) пациентки по поводу пиосальпинкса:
Таким образом, по частоте перенесенных гинекологических: заболеваний, и;операций в;первой и;во второй подгруппах больных первой группы не было; принципиальных и; достоверных различий. Однако;;как было;указано выше; у всех пациенток 16 группы; в анамнезе.производились,операции в связи с;опу- г щениемустенок влагалища:,Всем больным?16;подгруппыранее;выполнялжпе реднююі кольпоррафию по Кёлли, причем; в-10 случаях. (40%) — в сочетании с пластикой уретры по Атабекову, а у 15 женщин (60%) — в; сочетании с коль-поперинеолеваторопластикой. Длительность временного промежутка от onepaf ,. ции до возникновения; рецидива- цистоцеле в среднем составила 5,4 ± 0]6 года;; (отб месяцев до 7 лет);
Отдаленные результаты эффективности передней кольпоррафии при коррекции первичных и рецидивных форм цистоцеле
Длительность послеоперационного наблюдения у всех обследованных женщин, перенесших оперативное вмешательство в связи с пролапсом гениталий, составила от 3 до 5 лет. Эффективность хирургического лечения оценивали комплексно. Для комплексной оценки состояния органов малого таза и тазового дна проводились: гинекологическое обследование, функциональные пробы («кашлевая проба», проба Вальсальва и др.), ультразвуковое сканирование органов малого таза (трансабдоминально и трансвагинально), уретроцисто-скопия, КУДИ, кольпоскопия с онкоцитологическим исследованием, бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала.
До операции средний возраст больных в 1а подгруппе (30 женщин с цистоцеле II—IV ст., которым была выполнена передняя кольпоррафия по методике Келли) составил 62,0 ±3,2 лет с колебанием от 39 до 70 лет. В 16 подгруппе (25 пациенток с рецидивными формами цистоцеле II—IV ст., которым выполняли переднюю кольпоррафию с применением MESH по методике Пинье) — 58,7 ±3,3 лет с колебанием от 28 до 68 лет. После операции, в момент контрольного обследования, средний возраст больных 1а подгруппы составил 66,3 ± 2,5 лет, а пациенток 16 подгруппы — 63,0 ±3,1 лет.
Наиболее важным критерием эффективности хирургической коррекции цистоцеле мы считали развитие в позднем послеоперационном периоде рецидива пролапса. Во время гинекологического обследования в 1а подгруппе рецидив цистоцеле отмечен у 3 (10%) пациенток, при этом опущение стенок влагалища II ст. — у 1 (3,3%) женщины и III ст. — у 2 (6,7%) пациенток. В 1 б подгруппе рецидив цистоцеле диагностирован лишь у 1 больной (4%), у которой отмечали опущение стенок влагалища II ст. (р 0,05). Следователь но, достоверной разницы по частоте рецидивов среди пациенток 1а и 16 подгрупп мы не выявили, однако следует подчеркнуть более низкий процент рецидивов в подгруппе 16, среди пациенток, оперированных по поводу предыдущего рецидива пролапса.
При анализе причин рецидивов мы обратили внимание, что у всех четырех пациенток 1 -й группы были выявлены клинические маркеры дисплазии соединительной ткани (варикозное расширение вен нижних конечностей, гиперэ-ластоз кожи) и/или хронические экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, хронический бронхит курильщика). Также важно подчеркнуть, что все пациентки с рецидивом цистоцеле были оперированы в связи с декомпенсированной формой заболевания (IV ст.).
Мы отнесли развитие послеоперационного рецидива цистоцеле к разряду поздних послеоперационных осложнений. К ним же относится и такое специфическое для MESH осложнение, как возникновение эрозии стенки влагалища, через которую пролабирует синтетический имплантат. В 16 подгруппе мы наблюдали одно такое осложнение (4%) у больной А., 48 лет, которой была выполнена MESH-пластика по Пинье в сочетании с операцией TVT-Obturator (рис. 14).
Эрозия располагалась по передней стенке влагалища, ближе к левому боковому своду, т. е. в месте прохождения рукава протеза по направлению к ре-циевому пространству. Размер эрозии был около 0,3 см, края каллезные. Клинически данное осложнение себя не проявляло, и жалоб со стороны пациентки не было. Предрасполагающими факторами к развитию данного осложнения мы считаем следующие: молодой возраст пациентки (48 лет), ведение активной половой жизни после операции, использование жесткого имплантата GyneMESH (в последующем от его применения отказались в пользу мягкой сетки GyneMESH Soft). С учетом бессимптомного течения осложнения больной было предложено консервативное лечение (свечи овестин, тержинан), а также половой покой 2 месяца. Исход лечения — заживление эрозии.
Таким образом, в целом число поздних послеоперационных осложнений в подгруппе 1а составило 10,0 ± 5,5%, а в подгруппе 16 — 8,0 ± 5,4% (р 0,05).
Важно подчеркнуть, что в отдаленном послеоперационном периоде в обеих подгруппах 1-й группы обследованных отмечено статистически достоверное улучшение функции мочеиспускания (рис. 15).
![Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/207496.png "Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс] Кен-Амоа Себастьян")
