Введение к работе
Актуальность проблемы .. Проблемы миомы матки привлекают пристальное внимание исследователей (Вихляева Е.М., Василевская Л.Н., 1981; Вихляева Е.М., Алексеева П.Н., Уварова Е.В., 1987; Ва-сильченко Н.П., Фириченко В.И., 1990; Савицкий Г.А., 1994; Garcia C.R., Turec R.W., 1984" Maheux R. et al., 1988). Это обусловлено значительным распространением миомы матки с тенденцией к росту числа больных (Василевская Л.Н., 1971; ConleyG., 1982: Parazzini F., Vecchia С, Negri E. et al., 1988) и возможными осложнениями хирургических методов лечения (Васильченко Н.П., 1989; Loffredo V., 1989; Aizenstein R., 1991).
По мнению ряда ведущих отечественных исследователей в настоящий момент "гормональные нарушения не являются ведущими или основными факторами патогенеза" миомы матки. Авторы считают гиперпластический процесс в миометрии, заканчивающийся развитием миомы, "неспецифическим", а факторы патогенеза возникновения и роста миомы матки - "многообразными" (Василевская Л.Н., 1979; Вихляева Е.М., 1980; Вихляева Е.М., Василевская Л.Н., 1981). В последнее время предполагают, что патогенез этой опухоли в большей степени связан с нарушениями в системе местной регуляции: гормоночувствительностью клеток, особенностью их иннервации, кровоснабжения, содержания гормонов в локальном кровотоке (Савицкий Г.А., 1994).
Несмотря на проводимую консервативную терапию, часто возникают показания к хирургическому лечению, которое проводится у 75% больных миомой матки (Краснопольский В.И., 1985; Vollen-hover В., Zawrence A., Healy D., 1990).
Должное внимание уделяется развитию органосохраняющих оперативных вмешательств в гинекологии. При этом используют не только лапаротомный подход к внутренним гениталиям, но и эндоскопическую технику (Ландеховский Ю.Д., Стрижаков А.Н., 1989; Кулаков В.И., Адамян Л.В., Белоглазова С.С., 1993; Карнаух В.И.,
Дарусов В.В., Тугишев М.Т., 1993; Савельева Г.М., Штыров СВ., Хатиашвили В.В., 1996; ; Ver Kauf В., 1992),
Наиболее распространенной радикальной операцией у больных миомой матки является надвлагалищная ампутация матки с сохранением или удалением придатков. Частота надвлагалищной ампутации матки составляет в различных клиниках от 47,83 до 87,7% (Закиров И.З., 1980; Вихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982). Эти операции приводят к различным сдвигам в гормональном гомеостазе организма (Давыдов С.Н., 1978; Левченко В.Г., 1992; Menon R.K., Okonofua F.E., 1987). После надвлагалищной ампутации матки без придатков часто возникают симптомы нарушения функции яичников. Такие осложнения развиваются в 4-83% случаев (Riedel Н., Lehmann-Wilenbrock, 1987).
Клиническая картина при этом выражается чаще всего в развитии вегетоневротических расстройств (Третьякова Л.М., 1980; Селезнева Н.Д., Иясу Хайли Селассие, 1981; Warnecke J., 1985). Выявляются нарушения интегративной деятельности мозга (Дондукова Т.М., 1970; Дондукова Т.М., Кац У.И., 1980), снижается физическая работоспособность (Уварова Е.В., 1982, 1984).
Изменения гормонального гомеостаза, возникающие у женщин, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков изучены недостаточно. Подобные исследования немногочисленны и разноречивы (Уварова Е.В., Вихляева Е.М., Талина И.С. 1982; Санько Л.М., 1991; Kaiser R., Geiger W., Kunzig H., 1978).
Развивающиеся после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков тяжелые нейроэндокринные нарушения объясняются не только выключением слизистой матки как инкреторного органа, влияющего на деятельность яичников, но и преимущественно нарушением кровоснабжения и иннервации яичников (Ле-онтюк Л.А., 1963, 1970; Mond R., 1896; Sanramo Н., 1954).
Имеются указания О.К.Никончик (1960) на недостаточность местного кровоснабжения яичников, возникающую в ряде операций при нарушении анастомоза между маточной и яичниковой артериями.
Связывают частоту развития выпадения функции яичников после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны с типом кровоснабжения яичников (Semm К., 1986;. Kaiser R., Kusche М., Wurz Н., 1989). Учитываются соответствующие роли яичниковой и маточной артерий в кровоснабжении яичников (Borell U., Fernstrom J., 1953).
Остаются нерешенными основные вопросы: почему в одних случаях подобные нарушения кровоснабжения яичников возникают, а в других нет; как прогнозировать и предупредить их во время операции надвлагалищной ампутации матки без придатков.
Остается невыясненным также вопрос возможности появления в ряде случаев тяжелых нейроэндокринных, вегетоневротических, психоэмоциональных нарушений после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков или с придатками с одной стороны.
Представляются актуальными исследования гемодинамики в экстраорганных сосудах яичников в исходном состоянии и после операции. Это может способствовать решению проблемы прогнозирования возможных нейроэндокринных нарушений после операции.
Практически важным и актуальным является создание новых радикальных методов хирургического лечения миом матки, позволяющих сохранять кровоснабжение оставленных после операции яичников на должном уровне, способствовать сохранению их функции, предупреждать возникновение вегетативноневротических, об-менно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений.
Цель работы .. На основании изучения особенностей анатомо-функциональньгх вариантов кровоснабжения матки и ее придатков разработать новый способ хирургического лечения больных миомой матки, позволяющий сохранять кровоснабжение придатков матки после ее удаления для предупреждения нарушения функции яичников, профилактики возникновения нейроэндокринных нарушений после операции и показания к нему.
Задачи исследования ..
-
Исследовать анатомо-функциональные варианты кровоснабжения придатков матки методами трансиллюминации и ангиотен-зометрии.
-
Изучить изменения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников до- и после операции надвлагалищнои ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.
-
Разработать критерии интраоперационного прогнозирования возможных изменений кровотока в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников после надвлагалищнои ампутации матки.
-
Изучить нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, изменение гормональных взаимоотношений в организме женщин до- и после операции надвлагалищнои ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.
-
Выявить взаимосвязь между циркуляторной ишемией сохраняемых яичников после операции с нейроэндокринными нарушениями и степенью их тяжести.
-
Исследовать состояние молочных желез у больных миомой матки до- и после операции надвлагалищнои ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.
-
Разработать показания и способ надвлагалищнои ампутации матки без придатков, позволяющий сохранять кровоснабжение яичников на должном уровне для предупреждения нарушения их функции и возникновения нейроэндокринных нарушений после операции.
Научная новизна ..
Установлены изменения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников после операции надвлагалищнои ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.
Выявлены нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, изменения гормонального статуса, состояние молочных желез у женщин, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков или с одними придатками.
Впервые установлена прямая связь между циркуляторной ише-
мией сохраняемых после надвлагалищной ампутации матки яичников с вышеуказанными нарушениями и степенью их тяжести.
Прекращение кровотока в сосудах сохраняемых придатков матки после операции приводит к глубокой гормональной перестройке в организме больной, к появлению нейровегетативных, психоэмоциональных нарушений тяжелой степени. Незначительные изменения кровотока в сосудах придатков матки не влекут за собой выраженных нсйроэндокринных нарушений.
Впервые разработаны критерии интраоперационного прогнозирования возможных нейроэндокринных нарушений после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.
Впервые разработаны показания и способ надвлагалищной ампутации матки с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ее ребер, позволяющие проводить операцию с учетом индивидуальных особенностей кровоснабжения внутренних гениталий, избежать циркуляторных изменений в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников и возникновения нейроэндокринных нарушений после оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы .. Выявлены особенности кровоснабжения придатков матки с использованием методов трансиллюминации и ангиотензометрии. Установлены варианты экстраорганного кровоснабжения придатков матки и циркулирующих в них потоков крови.
Изучены нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, изменения гормональных взаимоотношений, связь их с циркуляторнои ишемией яичников, сохраняемых после надвлагалищной ампутации матки, и возможность прогнозирования данных изменений в ходе самой операции.
На основании этих данных разработан способ надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки, позволяющий предотвращать нарушения кровоснабжения придатков матки в ходе операции и предупреж-
дать посредством этого возникновения нейроэндокринных расстройств в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту .. Надвлагалищная ампутация матки приводит к нарушению кровоснабжения сохраняемых придатков. Изменения гемоциркуляции в сосудах сохраняемых яичников влекут за собой нарушение их функции и возникновение в последующем нейроэндокринных нарушений.
На основании выявленных особенностей ангиоархитектоники и гемодинамики в экстраорганных сосудах придатков матки разработаны способ надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки, показания к нему, позволяющие учитывать индивидуальные особенности кровоснабжения гениталий, предотвратить их нарушения в ходе операции и предупредить в последующем возникновение изменений гормонального статуса, нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений.
Апробация работы .. Материалы диссертации доложены на заседании Научного общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан (1992), Ассоциации радиологов РТ (1995), на научно-практической конференции молодых ученых Казанской медицинской академии (1989, 1992), VII Республиканской онкологической конференции РТ (1987), научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Альметьевск, 1992), VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения новообразований (1995), научно-практической конференции акушеров-гинекологов г.Зеленодольска (1995), Клинического Онкологического Центра РТи научно-практических конференциях Казанской медицинской академии; на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии NN1 и 2, лучевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанской медицицинской академии и кафедры акушерства и гинекологии N2 Казанского медицинского университета (Казань, 1997).
Публикации по теме диссертации. . По теме диссертации опуб-
ликовано 18 работ. Получен патент на изобретение "Способ над-влагалищной ампутации матки без придатков", авторское свидетельство N1779349 от 8.08.1992 г. выдано Госкомитетом СССР по делам изобретений и открытий.
Внедрение результатов исследования .. Результаты работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр акушерства и гинекологии N1 и лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии. Разработанные методы исследования и оперативного вмешательства внедрены в гинекологической клинике Республиканского медицинского Клинического объединения, в Клиническом онкологическом Центре РТ, в городском специализированном медицинском объединении "Онкология", в гинекологическом отделении родильного дома N 1 г.Казани.
Объем и структура диссертации .. Диссертационная работа изложена на 221 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 работ отечественных и 164 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 13 таблицами.
