Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты разрывов матки (обзор литературы) 9
1.1. Этиология и патогенез разрывов матки 9
1.2. Структура причин разрывов матки, клиническое течение и меры профилактики 19
Глава II. Материал и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 30
2.2. Методы исследования 34
Глава III. Результаты собственных исследований. Особенности течения, осложнения и перинатальные исходы у женщин с разрывом матки 39
Глава IV. Результаты собственных исследований 58
4.1. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения 58
4.2. Морфофункциональная характеристика рубцовой ткани матки ... 74
4.3. Методика прогнозирования несостоятельности рубца на матке 80
Глава V. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Структура причин разрывов матки, клиническое течение и меры профилактики
- Методы исследования
- Морфофункциональная характеристика рубцовой ткани матки
- Методика прогнозирования несостоятельности рубца на матке
Структура причин разрывов матки, клиническое течение и меры профилактики
В настоящее время установлено, что при затяжных родах происходит значительное нарушение метаболизма, сопровождающегося накоплением токсических соединений, повреждающих ткани, эта так называемые -«биохимические травмы матки». При этом мышца матки становится дряблой, легко рвётся и нарушение целостности матки происходит даже на фоне слабых или дискоординированных её сокращений [55, 61, 77].
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, произошедшее в первой половине XX века и выполнение органосохраняющих операций на матке, в последующие годы резко повысили интерес к гистопатическим изменениям миометрия, состоянию рубца на матке и их значению для исхода родов.
Фундаментальные исследования И.Ф. Жордания и Л.С. Персианинова [55], выполненные в 50-е годы, определили значение этиологических факторов в генезе разрыва матки и позволили создать его современную классификацию. На большом материале авторы показали ведущее значение обоих этиологических факторов - нарушения функции и перерастяжения миометрия и гистопатических изменений во время родов. По данным И.Ф.Жордания [61], основанным на анализе 414 историй родов, у 92% женщин причина разрыва матки заключалась в перерастяжении миометрия за счёт поперечного положения плода и диспропорции между головкой плода и тазом матери. Лишь у 8% женщин разрыв матки произошёл при отсутствии механического препятствия к родам. Согласно сборной статистике Л.С. Персианинова [55], включающей 262 случая, в том числе 60 собственных наблюдений, более чем в половине случаев главной причиной разрыва матки являлись гистопатические изменения миометрия. На современном этапе, в связи с особенностями акушерской помощи и оснащенностью клиник, отмечены изменения удельного веса основных патогенетических факторов разрыва матки. Так, М.А. Репиной [61] проведен анализ 82 случаев разрыва матки, имевших место в родильных домах г. Ленинграда, а также сравнение полученных результатов с данными других авторов в свете определенных временных интервалов. Несмотря на затруднения при сопоставлении сведений разных авторов, все же удалось определить эволюцию причин разрыва матки. Основное значение в патогенезе разрыва матки, по данным М.А. Репиной, принадлежит гистопатическим изменениям миометрия. Несостоятельность миометрия за счет рубцового, дистрофического превращения, острого или хронического воспаления, глубокой инвазии элементов трофобласта, послужила причиной разрыва матки в 57 (69,5%) из 82 случаев. Кроме этого, ги стоп этические изменения миометрия были сопутствующим фактором ещё при 18 случаях разрыва матки, которые произошли в результате клинически узкого таза или форсированного родоразрешения через естественные родовые пути. Таким образом, в 91,5% случаев патоморфологические изменения миометрия были непосредственной и единственной причиной разрыва матки или сочетались с другими причинами.
И.Ф. Жордания и Л.С.Персианинов [55, 61, 77] также уделяют важное значение механическому и гистопатическому факторам при разрыве матки. Гистопатические изменения миометрия при этом являются фоном, на котором малейшие погрешности при ведении родов могут привести к разрыву матки. Этот тип разрыва отличается от такового, описанного Бандлем. Патологически изменённая стенка матки не разрывается, а как бы расползается в месте наиболее глубоких очаговых изменений, поэтому иностранные авторы используют термин «расползание рубца», «dehiscence, separation scar», а не разрыв матки, так как эти термины синонимами не являются. В связи с тем, что эти термины считают идентичными, во многих клиниках неохотно идут на самопроизвольные роды у женщин с рубцом на матке. При разрыве матки плод частично или полностью выходит в брюшную полость, что обычно сопровождается обильным кровотечением. В то же время при расползании рубца плодные оболочки остаются целыми, то есть плод находится в амниотической полости и брюшина остается целой. При этом кровотечение либо отсутствует, либо бывает минимальным [77, 98. 104, І08, 112, 116, 127]. В нашей стране термин «расползание рубца» не используется: подобное состояние рассматривают как неполный разрыв матки [77]. Следует различать насильственные факторы, приводящие к разрыву матки, к которым относятся использование приёма Крестеллера, применение родоразрушающих операций (плодоразрушзющих, акушерских щипцов и вакуум-экстракции) при отсутствии условий и нарушения техники операции.
Разрыв матки может произойти при попытке поворота плода при запушенном поперечном положении, при экстракции плода за тазовый конец в случае неполного раскрытия маточного зева, при освобождении запрокинутых ручек плода, при извлечении последующей разогнутой головки плода.
Очень редко во время родов может возникнуть спонтанный разрыв матки без рубца. Обычно разрыв матки без рубца является ятрогенным. Матка без рубца может разорваться во время оперативного родоразрешения, наложения полостных щипцов и вакуум-экстракции плода, при тазовом предлежании плода [55, 61, 77].
Как известно, при ведении родов давление на дно матки не должно применяться. Однако, приложение внешней силы на матку при головном предлежании - давление на дно матки и надлобковую область, может привести к разрыву матки. Перерастяжение матки у многорожавших, вследствие многоводия или интраамниального введения большого количества раствора также увеличивают риск разрыва матки. Аномалии
Методы исследования
Объем оперативного вмешательства, у более чем половины женщин (57,4%) состоял из ампутации (23 чел. или 30,7%) и экстирпации (20 чел. или 26,7%) матки, что указывает на травматичность данного акушерского осложнения. Зашивание разрыва матки произведено 31 (41,3%) пациентке. Целостность мочевого пузыря восстановлена 4 (5,3%) больным, при наличии его травматизации. У 1 (1,3%) больной произведено лигирование сосудов матки. В 2 (4,5%) случаях из-за осложнений произведены релапаротомия и у 2 (4,5%) - вскрытие межкишечных абсцессов, санация и дренирование брюшной полости.
По данным ретроспективного анализа установлено 4 случая материнской смертности, которые детально анализированы и приведены ниже.
Случай первый: Беременная 23 лет, таджичка, жительница села Согдийской области, домохозяйка, состояла в браке, на диспансерном учете по беременности не состояла. Поступила в 02 ч 35 мин в тяжелом состоянии в родильное отделение ЦРБ с жалобами на резкую слабость. Анамнез собран со слов мужа: Половая жизнь с 17 лет, брак I, не родственный. Перенесенные заболевания - ОРЗ, гинекологические заболевания - отрицает. Менструальная функция не нарушена. Анализ детородной функции показал, что женщина имела всего 4 беременностей, при этом 1 - закончилась поздним самопроизвольным выкидышем в сроке 12 недель, 2 - срочных родов, при чем последние роды закончились производством кесарева сечения на нижнем маточном сегменте. Абдоминальное родоразрешение произведено по поводу частичной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Новорожденный извлечен живым, массой 4000,0 г, у ребенка диагностирован ВПР - «волчья пасть». Данных о течение послеоперационного периода нет. Интергенетический интервал составил 2 года. При настоящей беременности на учете в СВА не состояла, данных о течение гестационного периода нет.
Объективно при поступлении у больной было заторможенное сознание, на вопросы отвечала не охотно, была вялой и адинамичной. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, покрыты холодным липким потом, зрачки средней величины, отмечается зевота. Дыхание через нос было поверхностным и частым. Пульс нитевидный, 120 уд. в Імин. АД 70/30 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены.
Язык бледен, суховат. Живот резко болезнен. Контуры матки не определялись, при этом отмечалась резкая болезненность при пальпации по всему животу. Сердцебиение плода прослушать не удалось, головка плода врезывалась. Установлен диагноз:
Беременность 38 недель. Головное предлежание. II период родов. ОАА. Рубец на матке. Разрыв матки. Комбинированный шок Ш-IV степени.
Учитывая тяжелое состояние больной, решено было роды закончить в операционном зале с последующей лапаротомией. Одновременно начать противошоковую терапию, определить группу и резус принадлежность. Были вызваны главный врач роддома и ургентный врач, а также специалист пункта переливания крови. Через 5 мин., в 02 час 40 мин. - родился живой доношенный мальчик, массой - 3100,0 длиной 51 см, в крайне тяжелом состоянии, оценка по шкале Апгар 1 балл. Новорожденный передан неонатологу и начаты реанимационные мероприятия.
Сразу после рождения ребенка началось обильное кровотечение из половых путей в связи, с чем произведено клеммирование сосудов с обеих сторон и катетеризация мочевого пузыря.
Концентрация гемоглобина составила 38 г/л, величина гематокрита 18% и свертываемость крови по Ли Уайту: начало 4 мин 30 сек; конец - 5 мин 25 сек.
Под общим обезболиванием, внутривенным наркозом в условиях ИВЛ, в 02 час 55 мин, произведена лапаротомия. При лапаротомии, установлен полный разрыв матки в области послеоперационного рубца, переходящий на область сосудистого пучка слева, с образованием гематомы размером 15x20 см, переходящую на тазовую клетчатку. Края раны были размозжены, сосуды оголены. С большими трудностями наложены зажимы на сосуды матки.
В брюшной полости обнаружено 1,5 л крови со сгустками. В этот момент произошла остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия в течение 20 минут, которые были без эффекта и женщина экзальтировала. В посмертном диагнозе установлено: Срочные роды III. Головное предлежание. II период родов. Отягощенный акушерский анамнез (рубец на матке). Полный разрыв матки по рубцу, переходящий на область сосудистого пучка слева и левое ребро матки. Декомпенсированный необратимый геморрагический шок. Острая сердечнососудистая недостаточность.
В данном случае беременная женщина с рубцом на матке не состояла на учете у акушеров-гинекологов и семейных врачей ПМСП, не обследовалась, а также не была госпитализирована заблаговременно в роддом, с целью подготовки к родоразрешению. Женщина пыталась родить дома, без присутствия подготовленного медицинского персонала и мониторинга за состоянием послеоперационного рубца на матке. Ряд организационных ошибок привел к трагедии.
Второй случай материнской смертности произошел также в одном из сел Согдийской области. Беременная 25 лет, узбечка, домохозяйка. Брак зарегистрирован. Посещала СВА не регулярно. Анамнез собран со слов супруга: начало половой жизни - с 21 года, перенесенные заболевания -отрицает. Беременность П. Роды II. I беременность закончилась срочными родами в 1997г., массой 3300,0 г. В связи с подозрением на неполный разрыв матки после родов произведена диагностическая лапаротомия. Настоящая беременность II. Из карты амбулаторного наблюдения установлено, что женщина взята на учет при сроке 17-18 недель беременности, осмотрена терапевтом и стоматологом. Амбулаторию посещала нерегулярно, последнее посещение в сроке 24-25 недель.
В 12 час 15 мин. доставлена на собственной машине, в крайне тяжелом состоянии из СУБ в родильное отделение ЦРБ в сопровождении врача терапевта с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. I период родов. ОАА. Хроническая анемия.
При осмотре состояние пациентки было крайне тяжелое, возбужденное, вела себя беспокойно, при этом сознание было спутанное, на вопросы не реагировала, кожные покровы бледные. Контуры матки при пальпации четкие, положение плода продольное, предлежала головка плода прижатая ко входу в малый таз. Со слов свекрови, боли в животе появились за день до обращения в СУБ, однако к врачу не обращалась. За 2 часа до поступления отмечалось ухудшение состояния, потеря сознания, после чего обратились в СУБ где, учитывая низкие цифры артериального давления (50/20 мм.рт.ст), оказана первая медицинская помощь и переведена в ЦРБ.
Морфофункциональная характеристика рубцовой ткани матки
Совпадение данных ультразвукового исследования с интраоперационным диагнозом составило 68,2% в I и 33,3% во II группах. Интересные данные получены при морфологическом исследовании ткани матки иссеченной из мест предыдущего разреза при повторной операции кесарево сечение. Гистологическими методами установлены следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке: преобладание волокнистой соединительной ткани (40%), в том числе с диффузной воспалительной инфильтрацией; некротические и некробиотические изменения миометрия (36%); наличие гемолизированных эритроцитов в межмышечных пространствах (12%). При проспективном исследовании случаев разрыва матки установлено, что каждая вторая (41,7%) больная поступала в стационар в тяжелом состоянии. У каждой второй (50%) пациентки разрыв детородного органа происходит в течение беременности. В большинстве случаев (75%) разрывы матки происходят дома, и чаще разрыв матки бывает полным (66,7%). В 25% случаев разрыв матки сопровождался одновременным разрывом мочевого пузыря. Необходимо отметить, что при оказании своевременной квалифицированной помощи при разрывах матки, новорожденные рождались живыми, но каждый 3 ребенок (33,3%) извлекался в асфиксии тяжелой степени, а каждый четвертый (25%) - в асфиксии легкой степени. 2 новорожденных были переведены на II этап выхаживания новорожденных.
При анализе случаев разрывов матки выявлены ошибки, которые сгруппированы следующим образом: недостаточное антенатальное наблюдение в условиях ПМСП беременных женщин с рубцом матке; недооценка факторов риска возникновения родового травматизма, в том числе разрыва матки; транспортировка беременных с угрозой разрыва матки и даже со свершившимся разрывом; недооценка состояния рубца на матке и функционально узкого таза; недооценка симптомов угрожающего разрыва матки при отягощенном гинекологическом и акушерском анализе; форсированное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для выполнения родоразрешающих операций; интенсивное введение родостимулирующих смесей; отсутствие грамотного динамического наблюдения за роженицей. отсутствие в большинстве районов, соответствующей инфраструктуры (транспорта, электричества, достаточного количества медикаментов, кровезаменителей, реанимационно-анестезиологической службы и др.) способствующей оказанию экстренной, квалифицированной медицинской помощи.
Следовательно, при правильном, грамотном и квалифицированном ведение беременности и родов, возможно, предотвратить такое грозное осложнение в акушерстве как разрыв матки. А при совершившимся разрыве матки снижение летальности женщин и достижение успеха при лечении разрыва матки, возможно только при четкой организации мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, совершенствование оперативной техники акушеров-гинекологов, реанимационно-анестезиологической службы, четкой работе службы переливания крови. Перспективными методами предупреждения акушерских осложнений являются: индивидуальный прогноз, формирование групп повышенного риска, дифференцированное наблюдение и своевременное проведение профилактических мероприятий.
В соответствии с программой исследования в специально разработанную карту-анкету заносились сведения о выявленных нами факторах риска разрыва матки. Перспективные наблюдения с учетом ретроспективных данных. С помощью формулы Байеса рассчитывали вероятность прогнозируемых патологических осложнений. Для количественной оценки информативности каждого существенного симптома использовали диагностический коэффициент по Е.В. Гублеру [19]. В связи с тем, что данные коэффициенты использовали не для диагностики, а для прогноза, они получили название прогностических коэффициентов. При прогнозировании акушерской патологии в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска присваивали определенный прогностический коэффициент и определяли его оценку.
После отбора факторов были определены пределы колебания оценки риска т. е. Рт1П и Ртах. Для определения минимального риска перемножали все наименьшие значения по каждому фактору. Pmm составил 10,4; Ртах - 39,5.
После составления оценочной карты и шкалы для определения степени риска была проведена проверка пригодности их для практической работы. 10 беременных использовали оценочные карты и шкалу для прогнозирования разрыва матки. Эффективность прогноза составила 80%. При динамическом контроле точность прогноза была оценена как достоверная. Дифференцированное ведение беременных в соответствии со степенью риска ожидаемого осложнения позволяют рационально осуществлять
Методика прогнозирования несостоятельности рубца на матке
Перспективными методами предупреждения акушерских осложнений являются: индивидуальный прогноз, формирование групп повышенного риска, дифференцированное наблюдение и своевременное проведение профилактических мероприятий.
В соответствии с программой исследования в специально разработанную карту-анкету заносились сведения о выявленных нами факторах риска разрыва матки. Перспективные наблюдения с учетом ретроспективных данных. С помощью формулы Байеса рассчитывали вероятность прогнозируемых патологических осложнений. Для количественной оценки информативности каждого существенного симптома использовали диагностический коэффициент по Е.В. Гублеру [19]. В связи с тем, что данные коэффициенты использовали не для диагностики, а для прогноза, они получили название прогностических коэффициентов. При прогнозировании акушерской патологии в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска присваивали определенный прогностический коэффициент и определяли его оценку.
После отбора факторов были определены пределы колебания оценки риска т. е. Рт1П и Ртах. Для определения минимального риска перемножали все наименьшие значения по каждому фактору. Pmm составил 10,4; Ртах - 39,5.
После составления оценочной карты и шкалы для определения степени риска была проведена проверка пригодности их для практической работы. 10 беременных использовали оценочные карты и шкалу для прогнозирования разрыва матки. Эффективность прогноза составила 80%. При динамическом контроле точность прогноза была оценена как достоверная. Дифференцированное ведение беременных в соответствии со степенью риска ожидаемого осложнения позволяют рационально осуществлять профилактику акушерских осложнений.
Профилактика разрыва матки главным образом связана с организационными мероприятиями, в первую очередь - четкой и налаженной работой учреждений ПМСП (женских консультаций, сельских участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов). Детальное изучение анамнеза, данных объективного и специальных методов исследования позволит выявить беременных угрожаемых в отношении разрыва матки и выделить их в группу повышенного риска. К данной группе беременных следует относить беременных с «рубцом на матке», узким тазом, после реконструктивных операций на матке, после зашивания матки при аборте, после внематочной беременности с иссечением трубного угла, с аномалиями развития матки, крупным плодом, неправильным положением плода, многорожавших, беременных с отягощенным акушерским анамнезом.
Беременных, угрожаемых в отношении разрыва матки, необходимо госпитализировать в стационар за 2 недели до предполагаемого срока родов, а по показаниям и раньше для обследования и выбора рациональной тактики родоразрешения. выводы
1. В структуре причин разрывов матки при ретроспективном анализе лидирующее место занимает рубец на матке установленный в 54,7% случаев, затем основными причинами были: клинически узкий таз в 10,7%, аномалия предлежания и положения плода в 8,0%, хориоамнионит в 5,3%, врожденные пороки развития плода в 4,0%. При проспективном исследовании в 91,7% разрывы матки были обусловлены наличием рубца на матке, после кесарево сечеиия.
2. Выявлены факторы риска разрыва матки, такие как: кесарево сечение в анамнезе, высокая частота искусственных и самопроизвольных абортов и его осложнений, низкий уровень антенатального наблюдения, осложненное течение послеоперационного периода, наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний абортов, патологические изменения при УЗИ, попытка родоразрешения на дому.
3. У 80% женщин с рубцом на матке беременность протекала с осложнениями, в виде угрозы прерывания беременности (55,4%), раннего токсикоза (55,4%), гестоза (26,2%) и многоводия (15,4%) и сочетанием с экстрагенитальными заболеваниями, такими как анемия (35,4%), хронический пиелонефрит (35,4%) и йоддефицитного заболевания (16,9%).
4. Перинатальные исходы при разрывах матки характеризуется высокой частотой асфиксии новорожденных различной степени тяжести (77,7%), постгипоксических поражений ЦНС в периоде ранней адаптации (38,6%) и акте- и интранатальной гибелью плода (5,3% и 42,7%, соответственно).
5. Осуществление динамического контроля за состоянием послеоперационного рубца на матке, позволяет своевременно выявить признаки его несостоятельности и после математической обработки факторов оценки риска, выбрать правильную тактику родоразрешения и предотвратить разрыв матки.
1. Все беременные с факторами риска развития разрыва матки составляют группу высокого риска и нуждаются в раннем выявлении и тщательном антенатальном наблюдении в учреждениях ПМСП, со своевременной госпитализацией в специализированный стационар для правильного выбора тактики родоразрешения.
2. Необходимо проводить динамическое наблюдение за беременными с рубцом на матке с обязательной комплексной оценкой области послеоперационного рубца и проведением трансвагинальной эхографии.
3. Проводить мероприятия по снижению частоты домашних родов, путем повышения информированности женщин.
4. Всем женщинам после кесарева сечения в послеоперационном периоде проводить предупреждение гнойно-септических осложнений интраоперационнойантибиотикопрофилактикой.
5. Всем женщинам с рубцом на матке, отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом необходимо диспансерное наблюдение в течение не менее 2-х лет после родов с оказанием контрацептивных услуг. При планировании следующей желанной беременности проводить предгравидарную подготовку с выявлением и лечением экстрагенитальных и генитальных заболеваний.
