Введение к работе
Актуальность проблемы
Внутриматочная патология (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, субмукозная миома матки, внутриматочные синехии и аномалии развития матки) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний [Кулаков В.И. и соавт. 2000; Баскаков В.П. и соавт. 2002; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. 2004]. Точная диагностика данных заболеваний позволяет определить тактику ведения больных, выбрать оптимальный метод лечения и у многих пациенток сохранить репродуктивную и детородную функцию [Сичинава Л.Г. и соавт. 1997; Бреусенко В.Г. и соавт. 2002]. Одной из основных причин развития бесплодия является трубный фактор, самой распространенной причиной которого, по мнению многих авторов, являются воспалительные и, как следствие, деструктивные процессы в маточных трубах [Кулаков В.И. и соавт. 1997; Гаспаров А.С. и соавт. 1997; Краснопольский В.И. и соавт. 1999; Адамян Л.В. и соавт. 2002].
Традиционно используемый неинвазивный рентгенологический метод диагностики внутриматочной патологии и проходимости маточных труб при бесплодии обладает рядом негативных факторов, таких как: ионизирующая радиация и использование йодированных контрастных веществ, которые могут вызывать анафилактическую реакцию у сенсибилизированных пациенток, а также приводит к повреждению реснитчатого эпителия маточных труб [Бойков М., Осипов С. 1995; Richman T. et al. 1984; Randolph J. et al.1986; Deichert U. et al. 1989].
Активное внедрение лапароскопии привело к широкому использованию этого метода для уточнения причинных факторов бесплодия [Савельева Г.М., Федоров И.В. и соавт. 2000 ; Савельева Г.М. и соавт. 2002; Кулаков В.И. и соавт. 2002; Koninckx P.R., Veigh E.Mc. 2002]. Накопленный опыт практического использования лапароскопии убедительно доказал, что с ее помощью можно точно определять характер и выраженность патологических изменений в маточных трубах и диагностировать, связанные с ними, причины инфертильности. Однако лапароскопия не является скрининг - методом исследования и связана с риском как интра, так и послеоперационных осложнений, и требует анестезиологического пособия [Каппушева Л.М., Егикян Н.М. 2005; Querleu D. et al. 1993; Chapron C.M. et al. 1997].
В последние годы получило признание ультразвуковое исследование с контрастированием полости матки - гидросонография, как улучшенный метод диагностики внутриматочной патологии, который позволил повысить информативность УЗИ от 86% до 100% [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. 1994; Демидов В.Н. 1996; Гус А.И. 1996; Бреусенко В.Г. и соавтр. 2000; Bernard J. et al. 1997; Kim A. et al. 1998]. У пациенток с неуточненной причиной бесплодия гидросонография развивалась в нескольких направлениях: исследование матки и эндометрия для выявления внутриматочной патологии, оценка состояния полости матки в плане предстоящего ЭКО или инсеминации, выявление причин невынашивания [Randolph J. et al. 1986; Perlitz U. et al. 1996; Aiyda G. et al. 1997; Bernard J. et al. 1997; Kim A. et al. 1998]. Ряд авторов использовали гидросонографию для оценки состояния полости малого таза [Бойков М.В. и соавт. 1995; Allahbadia G. 1992; Mgaloblishvili I. et al. 1999]. Наибольшее распространение методика получила в диагностике трубного и маточного фактора бесплодия [Бойков М.В. и соавт. 1995; Озерская И.А. 1999; Aiyda G. et al. 1996; Strandell A. et al. 1999].
Наряду с разработкой эхографических критериев различной гинекологической патологии при ГСГ, постоянно усовершенствуется методика исследования, оценивается информативность метода с использованием различных контрастных сред и внутриматочных катетеров. Несмотря на полученные результаты о достоинствах ГСГ в диагностике внутриматочной патологии, спорными остаются вопросы диагностики пороков развития при гидросонографии. Не разработаны эхографические критерии в зависимости от уровня окклюзии маточных труб. До настоящего времени не оценено место ГСГ в диагностике перитониального фактора бесплодия. Остаются дискутабельными вопросы методологического подхода: выбора катетеров, контраста, премедикации, а также профилактики возможных осложнений.
Цель исследования
Определить значимость гидросонографии в диагностике маточного и трубно-перитониального бесплодия.
Задачи исследования
1. Оценить информативность гидросонографии у больных
репродуктивного возраста для диагностики:
- патологии эндометрия (гиперпластические процессы
эндометрия, внутриматочные синехии)
-патологии миометрия (субмукозная, интерстициальная с центрипетальным ростом, интерстициально-субсерозная миома матки, аденомиоз)
- пороков развития матки (седловидная матка, перегородки в матке, двурогая матка, удвоение матки)
2. Оценить информативность гидросонографии для:
- проходимости маточных труб
- спаечного процесса в малом тазу
3. На основании ГСГ разработать эхографические критерии оценки
- внутриматочной патологии
- проходимости маточных труб
- спаечного процесса в малом тазу
4. Усовершенствовать методику гидросонографии для диагностики
внутриматочной патологии и проходимости маточных труб
5. Провести сравнительную оценку различных видов катетеров для
ГСГ при:
- анатомических особенностях матки (при стенозе
цервикального канал или спазме внутреннего зева, рубце на
матке после кесарева сечения)
- различных видах внутриматочной патологии
- трубно-перитониальном факторе бесплодия
6. На основании данных ГСГ разработать диагностический и лечебный алгоритм у пациенток с бесплодием.
Научная новизна
Впервые на большом количестве наблюдений научно обоснована значимость гидросонографии для выявления внутриматочной патологии и трубно-перитониального бесплодия. Доказана высокая информативность ГСГ для определения типа субмукозной миомы матки, перегородки в полости матки, внутриматочных синехий, полипов эндометрия. На основании данных ГСГ впервые разработана система балльной оценки проходимости маточных труб, описана эхографическая картина спаечного процесса в малом тазу.
Впервые использована автоматическая подача контрастной среды при помощи эндомата и доказана целесообразность дифференцированного подхода в выборе различных катетеров с учетом анатомических особенностей матки.
На основании данных ГСГ впервые разработан диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с внутриматочной патологией и бесплодием.
Практическая значимость
Гидросонография может использоваться в клинической практике в амбулаторных условиях как высокоинформативный метод диагностики внутриматочной патологии и у больных с бесплодием. ГСГ не требует больших экономических затрат, хорошо переносится больными и не снижает трудоспособность обследованных. На основании проведенных исследований разработан диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с маточной, трубной и перитониальной формами бесплодием. С учетом выявленной патологии на основании данных ГСГ определены показания для гистероскопии, гистерорезекции, эмболизации маточных артерий и лапароскопии. Усовершенствование методики исследования в значительной степени повысило информативность метода, сократило время проведения исследования.
Внедрение в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающее из них, используются в практической работе врачей городской клинической больницы №31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г.Москвы, а также в лекционном курсе для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, слушателей ФУВ.
Публикации
