Введение к работе
Актуальность проблемы
Яичниковый, трубно-перитонеальный, маточный факторы, а зачастую их сочетание, занимают ведущее место в структуре женского бесплодия (Сатрапа А., 1995). В России трубно-перитонеальная форма женского бесплодия диагностируется у 54% женщин в возрасте от 19 до 41 года (Белкина А.А., 2000), при первичном бесплодии - 42,5 - 80,5%, при вторичном бесплодии - 48,2-73,1% (Пшеничникова Т.Я., 1991). Врачам-репродуктологам необходим универсальный диагностический метод комплексной неинвазивнои диагностики точно отвечающий на главные вопросы репродукции, высокоспецифично исключающий или высокочувствительно указывающий на основные факторы женского бесплодия (Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г., 1997; Jensen ТК et al. 1998; Balasch J., 2000; Strandell A. et al., 2000; Hauge K. et al., 2000; Adamson GD, Baker VL., 2003; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2004).
Современные открытия в гинекологической ультрасонографии показали, что трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) может заменять многие инвазивные диагностические процедуры (Shalev J. et al., 2000). Контрастная гистеросальпингосоноскопия (КГССС) может с высокой диагностической точностью выявить причины бесплодия — патологию полости матки, аномалии развития, непроходимость маточных труб с образованием гидросальпинксов или яичниковой патологии, и во многих случаях, даже превышая традиционные методики, как гистеросальпингографию, гисте-рокопию и лапароскопию (Озерская И.А., 2005; Махотин А.А., 2006; Chenia F. et al., 1997; Ubaldi F.et al., 1998; Sladkevicius P., Campbell S., 2000). Соответствие проходимости маточных труб между КГССС и лапароскопии с гистероскопией составило 90,9 % (Hauge К. et al., 2000). Доказано, что ТВУЗИ является самым точным инструментом для измерения объема яичников, фолликулярного запаса, кровотока, оценки их работы (Saxton DW . et al., 1990). В настоящее время КГССС мало доступна по нескольким причинам: отсутствие коммерческих эхопозитивных контрастных средств (КС) на рынке России, отсутствие организации кабинетов для проведения данной методики, с обязательным наличием ультразвуковых аппаратов с возможностью 3D-реконструкции и применением допплеровских методик, отсутствие координированной работы нескольких специалистов, низкая воспроизводимость методики, отсутствие навыков для проведения данной процедуры. Не достаточно проработаны эхографические критерии проходимости маточных труб, уровней окклюзии маточных труб, сам алгоритм процедуры. Не изучены гидродинамические особенности тока КС в системе: полость матки - маточная труба - брюшная полость. Остаются дискутабельными вопросы методологического подхода и алгоритма исследования: профилактики спазма маточных труб, выбора катетеров, контрастных средств, премедикации, положения пациентки во время процедуры, профилактики возможных осложнений, отсутствие наглядной информации в виде документированных фото-
снимков и видеозаписи органов репродуктивной системы в момент проведения процедуры.
Цель исследования: улучшить диагностические возможности ультразвуковых методов в диагностике репродуктивной системы женщины на основе новых способов и нового алгоритма диагностики полости матки, маточных труб и миометрия.
Задачи исследования.
Усовершенствовать способ диагностики полых органов применительно к диагностике матки и маточных труб на основе последовательного применения эхонегативных и эхопозитивных контрастных средств.
Разработать и применить топографо-анатомическое обоснование визуализации ампулярного и фимбриального отделов маточных труб для оптимизации допплеровских методик в ходе ультразвуковой гистеро-сальпингоскопии.
Оценить гидродинамические особенности и скорости газо-жидкостного потока контрастных средств, при исследовании ампулярных и фимбри-альных отделов маточных труб, перистальтической активности маточных труб в норме и при патологии.
Разработать новый алгоритм ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе нового трёхэтапного способа диагностики полых органов и оптимизации допплеровских методик.
Оценить информативность и среднее затратное время контрастной ультразвуковой гистеросальпингоскопии, выполненной на основе нового алгоритма исследования.
Научная новизна
Впервые с целью диагностики репродуктивной системы женщины применён авторский способ диагностики состояния полых органов (патент №2290067). Впервые показано, что для снижения доли висцеро-вагальных реакций при проведении исследования необходимо учитывать «предельный объём заполнения полости матки (ПОЗПМ), с целью дозированного подведения контрастного средства по впервые рассчитанной формуле ПОЗПМ (патент №2307590). Обоснованы, сформулированы, топографо-анатомически определены понятия ампулярной и фимбриальной точек применительно к эхоанатомии маточных труб и предложен новый алгоритм определения проходимости маточных труб при КГССС. Показано, что линейная скорость тока контрастных средств в ампулярном отделе маточных труб, спектр шума потока контрастного средства, регистрируемый в режиме импульсно-волнового допплера (ИВД) указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств. Показана возможность регистрации перистальтической активности маточных труб при проведении КГССС.
Практическая значимость результатов исследования Разработанные и внедрённые в практику авторские способы диагностики состояния полых органов позволяют существенно повысить ценность
методики КГССС в диагностике шеечного, маточного и трубного факторов бесплодия.
Установленные типичные точки локализации ожидаемого появления контрастного средства применительно к эхоанатомии фаллопиевых труб имеют принципиальное значение для визуализации ампулярного и фимбри-ального отделов маточных труб.
Предложенное топографо-анатомическое понятие ампулярной и фим-бриальной точек и позволяет быстро и надёжно диагностировать проходимость маточных труб, повысить диагностическую точность, значительно уменьшить количество вводимых контрастных средств и снизить затратное время исследования.
Новый алгоритм ультразвуковой гистеросальпингоскопии на основе нового трёхэтапного способа диагностики полых органов и оптимизации допплеровских методик позволяет снизить количество реакций спазма маточных труб, висцеро-вагальных и отсроченных болевых реакций раздражения тазовой брюшины, повышает воспроизводимость данной методики.
Применение режима и 3D томографии при проведении КГССС повышает точность диагностики патологии полости матки, аномалий шейки матки, матки и придатков матки, облегчает планирование маршрута органосбе-регающих операций. Основные положения, выносимые на защиту:
Трёхэтапный способ ультразвуковой диагностики состояния полых органов на основе внутриполостного введения стерильных растворов звукопроводящих эхонегативных контрастных средств на первом этапе и эхопозитивного контрастного средства, на втором этапе, позволяет с высокой точностью выявлять различную патологию цервикального канала, полости матки и маточных труб, оценить проходимость маточных труб и на третьем, заключительном этапе - перистальтическую активность маточных труб.
Для прогноза требуемого количества контрастных средств, снижения доли висцеро-вагальных реакций, эффективной диагностики эндомет-риоза тела матки и рубцовых изменений миометрия при проведении КГССС необходимо учитывать предельный объём заполнения полости матки при дозированном подведении контрастных средств.
Новый алгоритм определения проходимости маточных труб при гисте-росальпингосоноскопии на основе «ампулярных и фимбриальных точек» при эхопозитивном контрастировании повышает диагностическую точность метода и снижает среднее затратное время исследования.
Линейные скорости тока контрастных средств и спектры шума потока контрастного средства в ампулярном отделе маточных труб, регистрируемые в режиме импульсно-волнового допплера указывают на проходимость либо непроходимость маточных труб для контрастных средств.
5. Анатомические особенности ампулярного и фимбриального отдела маточных труб позволяют успешно применять технологию импульсно-волнового допплера для регистрации потока контрастных средств в ампулярном отделе, и технологию энергетического допплера для реги-стрирации движения контрастных средств в фимбриальном отделе. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований использованы в практике клинического отдела Института Химической Биологии и Фундаментальной Медицины СО РАН, гинекологического отделения районной больницы №1 Новосибирской области, медицинских центров «Астрамед» (г.Новосибирск), «Репродуктивное здоровье +» (г.Новосибирск), курса ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (г. Новосибирск). Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г. Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2005); Санкт-Петербургском Международном Перинатальном Форуме «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (г. Санкт-Петербург, 2006); Международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» СО РАН (г. Новосибирск, 2006); IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г.Томск, 2007); V съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2007); III Международной конференции «Фундаментальные науки - медицине» СО РАН (г.Новосибирск, 2007); 7-ой научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию ЦКБ СО РАН, «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (г. Новосибирск, 2008), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (г.Челябинск, 2008); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для медицины» СО РАН (г.Новосибирск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (г.Омск, 2009); научно-практической конференции «Фундаментальные науки - медицине. Новые материалы и методы для медицины» СО РАН (г.Новосибирск, 2009).
Публикации По теме диссертации опубликовано 19 печатных научных работ, из них 5 - в ведущих, рецензируемых ВАК изданиях. Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 168 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 47 рисунками. Библиография включает 203 источника, из них 54 отечественных и 149 зарубежных источников.
![Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4419/179542.png "Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий [Электронный ресурс] Алиева Халисат Гимбатовна")
