Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о спаечной болезни. (Обзор литературы) 10
І.І.Общие сведения о спаечной болезни 10
1.2. Исторический аспект изучения спаечного процесса 12
1.3. Этиология и патогенез спаечного процесса в малом тазу 14
1.4. Состояние иммунной системы при спаечном процессе в малом тазу 18
1.5. Генетические аспекты спайкообразования 21
1.6. Профилактика образования спаек 24
Глава 2. Программа, контингент, материалы и методы исследования 26
Глава З. Клинико-статистическии анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин :..38
Глава 4. Результаты инструментальных и лабораторных исследований 66
4.1. Микробиологическое исследование 66
4.2.Результаты гнстеросальпингографического исследования 61
4.3. Результаты ультрасонографического исследования 69
4.4. Результаты иммунологического исследования методом ЭЛИ-П-Тест 71
4.5. Генетическое исследование 75
Глава 5. 0бсуждение полученных результатов 82
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Приложение 105
Указатель литературы 107
- Этиология и патогенез спаечного процесса в малом тазу
- Состояние иммунной системы при спаечном процессе в малом тазу
- Генетические аспекты спайкообразования
- 0бсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность исследования
Спаечная болезнь в малом тазу — бич гинекологии, объединяющий как минимум пять нозологических форм, известен врачам со времён Гиппократа.
Однако детальное изучение спаечной болезни имеет не более чем столетнюю историю. Известно, что брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение: механическое, термическое или носящее воспалительный характер — спайкообразованием, биологический смысл которого - ограничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Но результатом этого, по сути защитного механизма, зачастую является трубно-перитонеальное
бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле (жидкостное образование в малом тазу), нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности [21]. При этом консервативные методы лечения спаечной болезни не имеют должной эффективности, а хирургическое лечение приводит к усугублению спайкообразования [28]. Медико-экономическая составляющая этого лечения поражает масштабом: на консервативные методы лечения каждая американская пациентка тратит около 1600 долларов, а стоимость оперативного лечения достигает 4,5 тыс. долларов [61,86,94,106]. Стоимость всех операций по рассечению спаек в США достигает в 1,5 млн. долларов в год.
Наиболее часто в литературе указываются следующие этиологические факторы спаечного процесса - оперативная травма, инородные тела, эндометриоз и инфекционный процесс [30,42,53,59,68,87,98,100,114].
По статистическим данным СП возникает у 60 - 90% женщин после оперативных вмешательств [61,86]. Крупнейшая из работ, отражающая эпидемиологический аспект данного вопроса - SCAR-исследование, -
5 проведена в Шотландии и базировалась на результатах десятилетнего наблюдения (1986-1996) за 30000 женщинами после гинекологических операций [94]. Авторы доказали, что в течение десятилетия каждая третья пациентка была госпитализирована дважды в связи с жалобами, вызванными наличием спаечного процесса. А 5% женщин были госпитализированы за этот период времени более 6 раз. При этом стоимость оперативного лечения составила более 6 млн. фунтов стерлингов, общая же стоимость медицинских услуг доходила до 25 млн. фунтов стерлингов в год.
Важно, что причиной СП после оперативных вмешательств может стать как показания к нему (гнойный процесс в малом тазу, эндометриоз и др.) так и само оперативное вмешательство (непосредственно хирургическая травма брюшины и инородные тела в виде шовного материала, веществ для обработки хирургических перчаток, сгустков крови). [37,21,107].
Другие авторы Краснопольский В.И., Гаспаров А.С.[8,20] говорят о преимущественном влиянии на спайкообразование не оперативного вмешательства, а инфекционно - воспалительного процесса органов малого таза. По их данным у 30-35% впервые оперированных женщин интраоперационно находят СП разной степени. Остаётся неясным не только преимущественная причина спайкообразования в малом тазу, но и те зачастую не учитываемые факторы, которые при прочих равных условиях превращают физиологический процесс ограничение брюшиной места патологического воздействия - в патологический процесс тяжёлой спаечной болезни. Например, изучение иммунологического и генетического аспекта спайко образования.
В литературе о роли иммунной системы при спайкообразовании приводятся следующие данные: развитие СП является следствием выраженной аутоагрессии иммунной системы [21], при СП выявляется дисфункция Т-системы иммунитета, угнетение фагоцитоза, дисбаланс иммунорегуляторных клеток, приводящих к хронизации воспалительного процесса, дисглобулинемия [40]. О генетических исследованиях сведения
сводятся к понятию наследственной предрасположенности к СП (образование спаек связано с наличием "генетической предрасположенности у лиц с фенотипом "быстрого ацетилирования"). Тем не менее, роль генетических и иммунных факторов при спайкооброзовании мало изучены, не говоря об их взаимосвязи.
Одним из таких факторов является содержание интегринов — специфических белков экстрацеллюлярного матрикса, осуществляющих межклеточные контакты. Один из множества интегринов кодируется геном GPIIIa, представленным аллелем PLA1 и PLA2 [80]. Распространённость PLA1 в популяции достигает 14-16%. В настоящее время появились сообщения, что интегрин кодируемый GPIIIa не только отвечает за молекулярную адгезию, но и участвует в процессе апоптоза [27,35,83]. А значит, нельзя исключить роль экспрессии гена GPIIIa на интенсивность спайкообразования.
Другим неизученным фактором, возможно, влияющим на развитие СП, является такой показатель иммунитета, как иммунореактивность.
Иммунореактивность определяется с помощью стандартного иммуноферментного анализа значений количества и активности некоторых видов естественных (физиологических) аутоантител, постоянно присутствующих в сыворотке крови здоровых женщин. В зависимости от количества и активности этих белков реактивность иммунитета может быть нормальной (нормореактивность), сниженной (гипореактивность) или повышенной (гиперреактивность) [71]. Иммунореактивность может меняться в зависимости от того, с каким воздействием встречается организм (изменение среды, заболевания, оперативные вмешательства). И если нормореактивность организма определяет нормальную реакцию тканей на многочисленные воздействия, то переход иммунореактивности в гипер и особенно в гипо-форму означает, если не наличие, то предрасположенность к реализации болезни. Однако, в последнее время появились сообщения о том, что процесс перехода состояния иммунитета из нормореактивности в гипер-
7 или гипореактивность зависит не только от интенсивности внешних воздействий, но и генетической предрасположенности [Апресян СВ., 2003; Литвак О.Г. 2001].
Указанные аспекты позволяют предполагать особую роль не столько факторов риска, как генетических детерминант и иммунологического профиля на факт и интенсивность развития спаечной болезни в каждом конкретном случае.
Цель исследования: разработать и внедрить комплекс мероприятий по прогнозированию, доклинической диагностике и профилактике спаечного процесса на основе изучения патогенетической роли генных и иммунных факторов.
Задачи исследования:
Определить факторы риска развития спаечного процесса в малом тазу.
Выявить роль гена GPIIIa в возникновении спаечного процесса и определить его информативность в прогнозировании и доклинической диагностике спаечной болезни.
Оценить влияние иммунореактивности на спайкообразование у женщин.
Разработать возможности прогнозирования степени спаечного процесса на основании комплексных воздействий иммунных и генетических факторов.
5. Обосновать возможности профилактики спайкообразования.
Научная новизна
Впервые исследована роль гена GPIIIa и иммунореактивности организма, а также их взаимосвязи в патогенезе спаечного процесса. Обоснованы прогностические критерии возникновения и пути профилактики спаечной болезни после хирургического лечения гинекологических заболеваний.
Практичная значимость
8 На основании проведенного исследования подтверждена значимость изучения генотипа (создание генетических паспортов) для прогнозирования развития спаечного процесса в малом тазу, его степени и эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. В комплекс медицинской помощи при спаечной болезни должно быть обязательно включено восстановление нормоиммунореактивности, особенно у гипореактивных пациенток.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
К факторам риска спаечного процесса в малом тазу относятся: оперативное вмешательство, отягощенный соматический (заболевания желудочно-кишечного тракта, частые ОРВИ) и гинекологический анамнез (воспалительные заболевания органов малого таза, бактериальный вагиноз, особенности полового поведения, внутриматочные вмешательства и т.д.), малоподвижный образ жизни.
Патологическое состояние иммунорективности приводит к усугублению развития спаечного процесса в малом тазу.
Аллельная принадлежность по гену GPIIIa является фактором, напрямую влияющим на распределения риска спаечной болезни в малом тазу, а именно: носительство аллеля PL-A2 усугубляет течение спаечного процесса.
Носительство аллеля PL-A2 увеличивает риск развития иммунологической гипореактивности после оперативного вмешательства, а значит, способствует возникновению тяжелых степеней СП у этих женщин.
Апробация работы. Работа выполнена в 2005-2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф.проф. В.Е. Радзинский ), кафедре биологии и общей генетики (зав.каф.проф. А.В.Иткес) Российского университета дружбы народов, отделения клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра ГКБ№29 (зав. отделением д.м.н., проф.
9 С.Г.Морозов), отделения гинекологии ГКБ№64 (зав.отделением к.м.н. В.И. Димитрова).
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 37 таблицами, содержит 1 приложений. Работа построена по классической схеме, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 115 источников: 46 на русском и 69— на других языках.
Этиология и патогенез спаечного процесса в малом тазу
Попытки изучение патогенетических аспектов спаечного процесса в брюшной полости известны с работы Graser (1888), который считал этиологическим фактором образования спаек отложение фибриногена при повреждении париетальной и висцеральной брюшины [73]. Множества других исследований, проведённых в этом направлении, сформировали классическое представление о патогенезе спайкообразования, актуальное и в современных условиях. Согласно этим представлениям, пусковым моментом в образовании послеоперационных спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности ткани с развитием последующей воспалительной реакции.
Считается, что в 46% случаев в качестве агента, повреждающего брюшину, может выступить кровотечение, связанное с овуляцией [21]. Повреждение ткани брюшины может наступить вследствие изменения температурного режима и уровня влажности в брюшной полости, избыточной коагуляции с целью гемостаза и чрезмерное наложение швов в ходе оперативного вмешательства[98,107]. В роли инородных веществ, как правило, выступают средства, используемые для обработки хирургических перчаток, имплантаты, шовный материал, остатки тканей. До сих пор вопрос о том, можно ли сгустки крови также отнести к этой группе факторов, остается спорным. Еще в 1889 г Stern [103] использовал во время операции тальк, что привело к более выраженному спаечному процессу. После доказанного негативного влияния талька, большое значение приобрел крахмал - было продемонстрировано, что он также обладает способностью вызывать реакции со стороны брюшины.
Последние 15 лет в Европе используются перчатки, не подвергнутые обработке сыпучими материалами [107].
Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, компонентов комплемента, простагландинов, и систем свертывании крови под контролем иммунокомпетентных клеток. При этом происходит выпотевание серозно-геморрагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и, наконец, образование фибринозных сращений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность брюшины сохранена, то в течение 24 — 72 часов после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. При снижении фибринолитической активности брюшины фибринозные сращения между органами брюшной области персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастании капилляров переходят в фиброзные соединительно-тканные спайки [42].
Как было отмечено выше, одним из главных причин спайкообразования являются инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза. Следовательно, факторы риска развития ВЗОМТ являются также факторами риска - спаечного процесса в малом тазу, которые весьма разнообразны. Социально-демографические аспекты, такие, как семейное положение и возраст пациенток, так как в какой-то мере определяет половое поведение женщины, что, бесспорно, оказывает влияние на риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий. Незамужние женщины, живущие активной половой жизнью, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста. К этой же группе относятся и подростки, активно живущие половой жизнью, что предполагает возможность наличия нескольких половых партнеров и вследствие этого -более высокий риск заражения инфекциями, передающимися половым путем [63,76, 81]. По мнению Miller H.G. [88], если женщина имела первый половой акт до 15 лет, то риск ИППП, возрастает в 4 раза, а ВЗОМТ - в 2 раза. Автор так же отмечает рост риска инфекционно - воспалительных заболеваний половых органов и при количестве половых партнеров более пяти на протяжении жизни женщины. Проникновению инфекции в верхние половые пути могут способствовать внутриматочные манипуляции. Немаловажное значение в распространении инфекции имеет использование внутриматочных контрацептивов (ВМК). Риск развития воспалительных процессов у женщин с ВМК повышается в 4 раза. [37,15].
По данным разных авторов, у 15-40% пациенток с трубно - перитонеальной формой бесплодия имеются явления перигепатита, именуемые синдромом Fitz-Hugh-Curtis [10]. В литературе нет единой точки зрения на этиологию данного синдрома: некоторые авторы [3,6] считают его этиологически связанным с любой генитальной инфекцией, другие [13,16] - свойственным и хламидийной, и гонококковой инфекции, третьи [19] - только хламидийной инфекции.
Но существуют и другие теории патогенеза образования спаек.
Согласно теории Р.А. Женчевского (1989), к образованию спаек приводит наличие аутоиммунного компонента при воспалении брюшины или сенсибилизации организма антигенами (гаптенами), попадающими извне [21]. При хронических воспалительных процессах вследствие гипоксии возникает дистрофия ткани брюшины. Видоизменённый белок приобретает свойства антигена, к которому организм вырабатывает аутоантитела. Циркуляция иммунных комплексов (антиген - антитело), вызывает цитопатогенное влияние на собственные клетки, что в значительной мере определяет хронизацию воспалительного процесса [36,41], а развитие сращений в этом случае является следствием выраженной аутоагрессии иммунной системы в ходе воспалительного процесса брюшины. Автор считает, что образование спаек - проявление реакции гиперчувствительности замедленного типа, то есть формирование волокон коллагена происходит на месте эпителиодно-клеточных гранулём.
Также изучалось действие гипоксии на апоптоз и пролиферацию фибробластов неизменной перитонеальной и спаечной ткани одних и тех же пациенток. Обнаружено существенное снижение апоптоза и усиленная пролиферация фибробластов спаечной ткани. В ответ на гипоксию уровень маркера апоптоза был существенно выше в фибробластах спаечной ткани по сравнению с неизменной брюшиной. Таким образом, гипоксия индуцирует усиленную пролиферацию фибробластов на фоне замедленного апоптоза, способствуя прогрессированию адгезии [7]
Основываясь на своих результатах и данных литературы, О.А. Мынбаев (1997) обобщил предложенные схемы патогенеза образования спаек. В основу его концепции положены патофизиологические механизмы процесса, обусловленные действием трех групп факторов [21]. 1 группа - механические факторы: чужеродные материалы (узлы ниток, дренажные трубки и др.), «шероховатость» поверхности оперированного органа. Эти факторы вызывают локальное замедление перистальтики органов брюшной полости.
2 группа - адгезивные факторы: выпотевание и коагуляция серозно-геморрагического экссудата, кровотечения и наличие сгустков крови, локальное снижение фибринолитической активности ткани и перитонеальной жидкости, повышение свертывающего и антифибринолитического потенциала перитонеальной жидкости. Адгезивные факторы создают в брюшной полости условия для образования и персистирования фибринозных сращений.
3 группа - гуморально-клеточные факторы: иммунокомпетентные клетки, белки, медиаторы воспаления и биологически активные вещества.
Среди современных научных дискуссий, обсуждающих патогенетические особенности спаечного процесса, все более часто возникает вопрос об иммунологическом компоненте и индивидуальной предрасположенности к спайкообразованию.
Состояние иммунной системы при спаечном процессе в малом тазу
В современной литературе при исследовании роли иммунной системы в процессе спайкообразования наиболее актуально изучение цитоконов. Цитокины — собирательное название растворимых (белковых и полипептидных) гормоноподобных иммуномодуляторов, синтезируемых и секретируемых активированными лимфоцитами (лимфокины), моноцитами/макрофагами (монокинами) и другими клетками иммунной системы. Они играют роль межклеточных медиаторов не только при иммунном ответе, но и при других физиологических и патологических процессах в организме [84,85,104,105]. Цитокины условно разделены на антивоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10) и провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-11-бета, ИЛ-12, ИФН-альфа, ИФН-гамма, ФНО, ГМ-КСФ), антиопухолевые (ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15, ФИЛ, ФНО) и проопухолевые (РІЛ-6, ИЛ-10), действие которых зависит от гистиотипа новообразования [91,102,104].
В формировании спаек перитонеальных органов участие провоспалительных цитокинов — ИЛ-1 и ФНО, считается бесспорным. Существуют данные, подтверждающие возрастание содержания ИЛ-1 и ФНО в перитонеальной жидкости и повышения уровня продукции этих цитокинов макрофагами у пациенток при остром воспалительном процессе половых органов [5]. Учитывая высокий риск спайкообразования при воспалительном процессе инфекционной либо травматической природы, можно утверждать, что повышение продукции ИЛ -1 и ФИО коррелирует с утяжелением спаечного процесса. Однако необходимо учитывать, что воспалительный процесс является естественным механизмом заживления ран и восстановления нарушенной в процессе операции целостности органов и нормальной реакцией организма на бактериальную инвазию. При этом повышение продукции провоспалительных цитокинов является абсолютно необходимым условием развития воспалительной реакции, которое не воспринимается как патологическое явление. О роли других цитокинов, в частности-ИЛ-6 и ИЛ-10 в процессе спайкообразования существуют противоречивые данные. Некоторые авторы указывают их антивоспалительную роль, другие же провоспалительную [42].
При спаечном процессе в малом тазу отмечается дисфункция Т-системы иммунитета, проявляющаяся в снижении содержания общего числа Т лимфоцитов, изменении соотношения Т-активных/Т-общих лимфоцитов, хелперов/супрессоров. Также отмечается повышение содержания В-лимфоцитов и основных классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG [11,14, 39]. Необходимо отметить, что в острой фазе воспалительного процесса придатков матки, у большинства женщин выявляется также и нарушения функционального состояния клеточного звена иммунитета, что косвенно свидетельствует о снижении противовирусного и антибактериального иммунитета [40].
Учитывая тесную связь спаечного процесса в малом тазу и трубно-перитонеальную форму бесплодия, можно отметить снижение концентрации IgA и IgG при нормальных значениях IgM. Подобные изменения объясняются потреблением иммуноглобулинов в процессе хронического воспаления, особенно в группе женщин с выраженными анатомическими изменениями в маточных трубах [26,29]. Другим неизученным фактором, возможно, влияющим на развитие СП, является такой показатель иммунитета, как иммунореактивность.
Иммунореактивность определяется с помощью стандартного иммуноферментного анализа значений количества и активности некоторых видов естественных (физиологических) аутоантител, постоянно присутствующих в сыворотке крови здоровых женщин. Эти аутоантитела направлены к ряду белков, вовлеченных в механизм раннего онтогенетического развития: основному белку миелина (ОБМ, АГ1); белку S100 (АГ2);белку ядерного хроматина АСВР 14/18 (АГЗ) и представителю семейства адгезинов — белку МР-65 (АГ4). В зависимости от количества и активности этих белков реактивность иммунитета может быть нормальной (нормореактивность), сниженной (гипореактивность) или повышенной (гиперреактивность) [71]. Иммунореактивность может меняться в зависимости от того, с каким воздействием встречается организм (изменение среды, заболевания, оперативные вмешательства). И если нормореактивность организма определяет нормальную реакцию тканей на многочисленные воздействия, то переход иммунореактивности в гипер и особенно в гипо форму означает, если не наличие, то предрасположенность к реализации болезни. Гипореактивность может быть диагностирована при: наличие активной вирусной, хламидийной, уреаплазменной инфекции, длительный контакт с вредными веществами, приём некоторых фармакопрепаратов, резко выраженные нарушения питания, при длительном психоэмоциональном стрессе и интенсивной физической нагрузке, оперативном вмешательстве. Гиперреактивность обычно диагностируется при остром или обострении хронического инфекционного-воспалительного процесса и системных аутоиммунных заболеваний [31,32]. У пациенток с ТПФБ в 92,5% случаев встречается аномальная иммунореактивность: гиперреактивность 37,5%, гипореактивность - 55,0% и только у 7,5%- нормореактивность [2]. По мнению многих авторов, при оперативном вмешательстве наиболее значимые ответные изменения происходят в иммунном гомеостазе. Согласно работе Лавриненкова И.З. [24], после хирургического вмешательства на органах малого таза (консервативная миомэктомия, резекция яичников, тубэктомия, односторонняя овариоэктомия) наблюдается супрессия эмбриотропных аутоантител в 71,1%, независимо от объёма операции. И данное состояние иммунореактивности у большинства (72,4%) пациенток сохраняется в течение шести лет после операции.
Эти факторы, вероятно, отражают тот факт, что, условием функционального состояния организма женщины, в том числе репродуктивной функции, является поддержание определенного оптимального уровня, регуляторных аутоантител. Более того, полученные результаты позволяют говорить о регуляторной роли не абстрактных, а вполне определенных по своей антигенной направленности естественных аутоантител, а значит, открывают возможности разработки новых методов диагностики (прогнозирования) и специфической иммунокоррекции нарушений репродуктивной функции [12,33,72].
Генетические аспекты спайкообразования
Небезосновательно возникает вопрос: почему такой физиологический процесс как спайкообразование у некоторых женщин превращается патологический. Естественно, становится актуальной изучение роли генетической предрасположенности к спайкообразованию. Кроме перечисленных выше причин М.М. Ковалёв с соавт. (1984) выделяет генетические факторы: группа крови О (I), послеоперационная спаечная болезнь у близких родственников, воздействие окружающей среды (сезонность-весна и осень, инфицирование) и комбинация наследственных и экзогенных факторов в этиологии спаечной болезни [18].
В последнее время особое значение в развитии спаек в брюшной полости придают индивидуальным свойствам организма, связанным с наследственной предрасположенностью. Известно, что интенсивность образования соединительной ткани связана с генетически детерминированным ферментом N-ацетилтрансферазой, в связи с чем проводится деление в популяции на фенотипы быстрого и медленного ацетилирования.
Так, Рауг [95] считает, что данная предрасположенность есть у астеников и у лиц с келлоидными рубцами. A Ashby [47] описал формирование спаек у лиц со склонностью к чрезмерному развитию соединительной ткани. Согласно наблюдениям Weibel и Majno пол человека, вес и возраст не играют никакой роли в спайкообразовании [111]. Таким образом, процесс формирования спаек зависит от действия множества факторов.
За развитие спаечного процесса отвечает множество клеток и тканей организма, защитные свойства которых во многом зависят от адгезивных взаимодействий клеток с внеклеточным матриксом или друг с другом [64]. Доказано, что нарушения этих взаимодействий, то есть способности клеток к сцеплению, имеют место при широком спектре патологических состояний: хронических воспалениях, нейромышечных и нейрологических расстройствах, сердечно-сосудистых заболеваниях [52]. Молекулы адгезии выполняют функцию рецепторов, специфически связывающихся со спайкообразованием, биологический смысл которого - ограничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости своими лигандами на поверхности других клеток или внеклеточного матрикса [43]. Одним из семейств клеточных рецепторов, осуществляющих межклеточные контакты, является семейство интегринов [34].
Интегрины - белковые комплексы, расположенные на внешней мембране клеток, специфически связывающиеся с внеклеточным субстратом. Интегриновые рецепторы экспрессированны на разных типах клеток: фибробластах, эпителиоцитах, эндотелиоцитах, кардиомиоцитах [51, 75], мегакариоцитах [49,65] лейкоцитах, тромбоцитах, а также на опухолевых клетках [55]. Он имеет длинный N- концевой внеклеточный, трансмембранный и очень короткий С — концевой цитоплазматический домены и состоят из двух субъединиц а и р. Различные сочетания этих субъединиц интегринового рецептора определяют специфичность связывания внеклеточного домена рецептора с тем или иным лигандом. Лигандами для интегринов чаще всего являются различные белки внеклеточного матрикса: коллагены, ламинин, фибронектин и др.[57]. Каждая из субъединиц может быть представлена несколькими вариантами, которые кодируются группой родственных генов. В рамках каждого варианта существуют аллельные формы субъединиц. Так, 3- субъединица типа III, подтипа а (гликопротеид Ша, или GPIIIa), кодируется двумя аллельными формами: PLAi и PLA2 [101]. Люди неспособные синтезировать р - субъединицу характеризуются наследственным дефицитом лейкоцитарной адгезии, поэтому их лейкоциты лишены целого семейства рецепторов, и больные подвержены повторным бактериальным инфекциям [80].
В популяционных показателях, как правило, рассматривается сам факт наличия или отсутствия аллеля А2 независимо от того представлена она в гомозиготном или в гетерозиготном генотипе. В человеческой популяции гомозиготы по аллелю А1 доминируют, встречаясь в 85,5% случаев. Наличие аллеля А2 отмечается в 14,5% случаев. Сочетание А2А2 является крайне редким и встречается всего 2,1% населения планеты. Известно, что гипоксия индуцирует усиленную пролиферацию фибробластов на фоне замедленного апоптоза, способствуя прогрессированию адгезии. В последнее время в научных изданиях, появляются данные о том, что интегрины могут участвовать в передаче сигналов, регулирующих апоптоз [35,83]. Апоптоз- генетически запрограммированная гибель клеток, которая реализируется в ходе последовательных внутриклеточных событий (экспрессия специфических генов, протеолитическое расщепление определённых белков, активация специфических нуклеаз и др.) и находится под контролем множества внеклеточных воздействий (гормонов, цитокинов, стимуляторов и ингибиторов протеин-фосфокиназ и др.)[48].
Учитывая влияние гена GPIIIa на процесс апоптоза и лейкоцитарную адгезию, мы не исключаем её роль в возникновении спаек.
0бсуждение полученных результатов
Изучение спаечной болезни имеет более чем столетнюю историю. Известно, что брюшина на любое раздражение отвечает спайкообразованием, биологический смысл которого - ограничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Но гинекологи сталкиваются с такими проявлениями СП как трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле (жидкостное образование в малом тазу), нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности Кулаков В.И. 1998 [21].
В литературе указываются следующие этиологические факторы спаечного процесса - оперативная травма, инородные тела, эндометриоз и инфекционный процесс [30, 42, 53, 59, 68, 87, 98, 100, 114]. Причиной спаечного процесса может стать как показание к оперативному лечению (гнойный процесс в малом тазу, эндометриоз и др.) так и сама операция. Необходимо отметить неоспоримую роль инфекционно-воспалительного процесса органов малого таза как одну из весомых причин спайкообразования.
Широкий спектр клинических проявлений спаечного процесса и признание только одного, весьма неэффективного, метода их лечения -повторного оперативного вмешательства - делают эту проблему актуальной как в медицинском, так и в социально-экономическом аспекте.
Несмотря на достигнутые успехи в изучение спаечного процесса в малом тазу, остаётся неясным не только преимущественная причина спайкообразования, но и те факторы, которые при прочих равных условиях превращают физиологический процесс ограничения брюшиной места патологического воздействия - в патологический процесс тяжёлой спаечной болезни. К ним могут относиться, например, иммунологические и генетические компоненты спайкообразования.
Одним из таких факторов является содержание интегринов — специфических белков экстрацеллюлярного матрикса, осуществляющих межклеточные контакты. Один из множества интегринов кодируется геном GPIIIa, представленным аллелями PL-A1 и PL-A2 [Kirveskari J.,2000].
Распространённость PL-A2 в популяции достигает 14-16%. В настоящее время появились сообщения о том, что интегрины, кодируемые GPIIIa, не только отвечают за молекулярную адгезию, но и участвуют в процессе апоптоза [27, 35, 83]. А значит, нельзя исключить роль экспрессии гена GPIIIa на интенсивность спайкообразования.
Другим неизученным фактором, возможно, влияющим на развитие СП, является такой показатель иммунитета, как иммунореактивность. Иммунореактивность определяется с помощью стандартного иммуноферментного анализа значений количества и активности некоторых видов физиологических аутоантител, постоянно присутствующих в сыворотке крови здоровых женщин (глава 2). В зависимости от количества и активности этих белков реактивность иммунитета может быть нормальной (нормореактивность), сниженной (гипореактивность) или повышенной (гиперреактивность) [71]. Иммунореактивность может меняться в зависимости от того, с каким воздействием встречается организм (изменение среды, появление заболевания, оперативные вмешательства, беременность). И если нормореактивность организма определяет нормальную реакцию тканей на многочисленные воздействия, то переход ее в гипер и особенно в гипо — форму означает, если не наличие, то предрасположенность к реализации болезни. Однако в последнее время появились сообщения о том, что процесс перехода состояния иммунитета из нормореактивности в гипер-или гипореактивность зависит не только от интенсивности внешних воздействий, но и генетической предрасположенности [Апресян СВ., 2003]. Указанные аспекты позволяют предполагать особую роль не только факторов риска развития спаечной болезни, но и влияния на факт и интенсивность СП генетических детерминант и иммунологического профиля в каждом конкретном случае. В связи с этими аспектами, целью нашего исследования стало изучение патогенетической роли генных и иммунных факторов в возникновении и развитии спаечного процесса.
Для достижения указанной цели согласно поставленным задачам (см. Введение) нами было исследовано 134 женщины со СП в малом тазу. Эти пациентки были разделены на четыре группы в зависимости от степени выраженности СП: в первой группе были женщины с первой степенью спаечного процесса, во второй — со второй и т.д. У всего контингента спаечный процесс был верифицирован при оперативном вмешательстве согласно классификации Hulka (1978).
Для большинства женщин (106 (79,1%)) это оперативное вмешательство было повторным. Только пятая часть исследованного контингента была оперирована впервые. В изученную когорту не вошли женщины со спаечным процессом, вызванным эндометриозом (критерий исключения).
Статистически достоверных различий по числу женщин в каждой из групп выявлено не было. Самой малочисленной оказалась первая группа (п=24), а пациенток с третьей степенью СП было в два раза больше (п=49). Число пациенток второй и четвертой групп было приближенным к среднему значению (соответственно 32 и 29 женщин).
Изученные группы пациенток оказались сопоставимы по следующим показателям: возраст, антропометрические данные, материально-бытовые условия, вредные привычки, число половых партеров, частота заболеваний, передающихся половым путём, артифициальных абортов в анамнезе, общее число аппендэктомий, число оперативных вмешательств в анамнезе, временной промежуток между операциями. Таким образом, мы могли проводить адекватное сравнение представительниц различных групп для выявления факторов риска СП, а главное - изучать иммунный статус и генотип женщин как предрасполагающие факторы спаечной болезни.
Средний возраст в изученном контингенте составил 34,5±9,09 лет. Хотя достоверных различий нами не выявлено, наиболее молодыми оказались представительницы первой группы, а максимальным средним возрастом (Зб,6± 10,3 лет) характеризовалась вторая группа.
Рост, вес и ИМТ также не имели статистических различий, но, согласуясь с данными литературы (астеники предрасположены к спайкам) [95], массо-ростовой индекс пациенток незначительно уменьшался с утяжелением степени спаечного процесса. Однако четвертая группа явилась исключением обнаруженной тенденции, поскольку представительницы этой группы сочетали наиболее тяжелое течение спаечной болезни с ожирением различных степеней.
Большинство обследованных женщин оценивали свои материально-бытовые условия как хорошие. Социальное положение исследованного контингента было представлено преимущественно служащими. Домохозяйки и рабочие составили 40,3% и встречались с одинаковой частотой.
