Содержание к диссертации
Введение
Глава I Фоновые и предраковые заболевания вульвы. Обзор литературы .
1.1 Классификация заболеваний вульвы 14-17
1.2 Этиология и патогенез фоновых и предраковых заболеваний вульвы 17-16
1.3 Клиническая картина 17-18
1.4 Фоновые процессы 21
1.4.1 Гиперпластическая дистрофия 21-23
1.4.2 Склеротический лишай 23-25
1.4.3 Смешанная дистрофия 25
1.5 Интерэпителиальные неоплазии вульвы 25-26
1.6 Диагностика 30
1.7 Лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы
1.7.1 Консервативные методы лечения 31
1.7.2 Лазерные и хирургические методы лечения 35
1.8 Современные аспекты фотодинамической диагностики и терапии 39
1.9 Заключение 47
Глава II Материалы и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика больных 48
2.2 Первый этап исследования 54
2.2.1 Полимеразная цепная реакция 58
2.2.2 Вульвоскопическое исследование 59
2.2.3 Цитологическая диагностика 62
2.3 Второй этап исследования 66
2.3.1 Методика флуоресцентной диагностики с препаратом Аласенс 67
2.3.2 Гистологическое исследование 68
2.4 Третий этап исследования 74
2.4.1 Фотодинамическая терапия 76
2.4.2 Метод статистического анализа 77
Глава III Результаты собственных исследований 77-125
3.1 Флуоресцентная диагностика дистрофических заболеваний вульвы 77-92
3.2 Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы 92-125
Глава V Обсуждение результатов исследования 125
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 140
- Гиперпластическая дистрофия
- Лазерные и хирургические методы лечения
- Клиническая характеристика больных
- Флуоресцентная диагностика дистрофических заболеваний вульвы
Введение к работе
Проблема лечения фоновых и предраковых заболеваний
вульвы сохраняет свою актуальность в связи с недостаточной эффективностью существующих методов лечения, длительностью заболевания и тяжестью течения, а также вероятностью малигнизации ( Штемберг М.И., 1980; Бохман Я.В. и соавт., 2002). (Яковлева И.А., ШтембергМ.. И. ,1974). [1,2,28,40]
Несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой. Существующие консервативные методы, уменьшая тягостный симптом - зуд наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, не дают длительных ремиссий, требуют продолжительных сроков лечения.
До настоящего времени не разработана концепция патогенеза данного заболевания, можно найти много спорных моментов в трактовке фоновых и предраковых состояний. Опухоль чаще всего развивается на фоне дистрофических процессов , имеющих признаки плоскоклеточной гиперплазии и склеротического лишая.
Кроме того, длительная консервативная терапия склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии) вульвы не предупреждает развитие рака. Так, по данным Я.В.Бохмана и соавт. (2002), среди больных раком вульвы 30% наблюдались и получали консервативное лечение по поводу лейкоплакии.
Вероятность развития рака вульвы на фоне склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы окончательно не установлена и, по данным ряда авторов, колеблется в широких пределах от 1-2% (Сметник В.П. и Тумилович Л.Г., 2000 г., Вихляева Е.М. 2000 г. Fehr МК, Hornung R 2002, Hillemanns Р, Untch М 2002.)[57,62,72,98] до 20-30%( Бохман Я.В. и соавт, .2002)[4] и даже
5 50% (Вишневская Е.Е., 1980). Большинство авторов отмечают, что
чаще подвергается малигнизации плоскоклеточная гиперплазия
вульвы и в значительно меньшей степени склеротический лишай.
В настоящее время лечение дистрофических заболеваний
вульвы носит симптоматический характер. Применение же методов
лечения, в основе которых лежит использование в качестве лечебного
воздействия методов криодеструкции и лазерной вапоризации
вызывает рубцовую деформацию вульвы. По данным различных
авторов, в сравнении с традиционным консервативным лечением
дистрофических заболеваний вульвы лазерная терапия существенно
более эффективна, но и она не обеспечивает стойкого результата.
После применения лазерной коагуляции оставшаяся ткань вульвы в течение непродолжительного времени опять подвергается дистрофическим изменениям. Пациентки, у которых возникает рецидив заболевания после лазеркоагуляции, страдают больше, чем до воздействия, так как после такой процедуры половые губы представляют собой рубцово-измененную ткань с гиперкератозными бляшками. Зуд при этом не исчезает, что может способствовать развитию депрессивных состояний. Рецидивирование процесса диктует необходимость применения повторных курсов терапии и использование более радикальных методов лечения, таких как хирургическая операция. Хирургический метод на сегодняшний день для лечения фоновых и предраковых заболеваний вульвы производится достаточно редко, так как наряду с достаточно высокой травматичностью так же не всегда обеспечивает полное излечение.[48,67,68,92]
Преследуя цель профилактики рака вульвы, лечение фоновых и предраковых заболеваний должно быть достаточно радикальным, но в то же время бережным, с сохранением анатомо-функциональных особенностей вульвы, что в значительной степени определяет
качество жизни пациентки и состояние репродуктивной системы и
мочевыводящих путей.
В связи с этим в настоящее время разрабатываются методы лечения, которые сочетают оптимальный лечебный эффект при отсутствии выше перечисленных нежелательных осложнения. Одним из новейших подходов к лечению патологии вульвы является фотодинамическая терапия (ФДТ). [50,56,77,84,93,135,140]
Фотодинамическая терапия (ФДТ).
Концепция селективного разрушения опухоли с помощью ФДТ проста для понимания. Фотосенсибилизаторы, в большинстве своем порфирины и их производные, накапливаются в неопластических клетках с поврежденной генной информацией. В то время, когда производится активизация фотосенсибилизатора с помощью излучателя (лазер или некогерентный источник света), его молекулы начинают интенсивно поглощать световую энергию. Находясь в возбужденном состоянии фотосенсибилизатор очень активен и взаимодействуя с кислородом, производит "синглетный" атомарный кислород, который в свою очередь несет в себе цитотоксические свойства. Так как фотосенсибилизатор был селективно накоплен в измененных клетках, то данный фотодинамический процесс приводит к развитию ишемического некроза в ткани. [60,74,75,87,143,144]
В настоящее время разрешены к применению следующие фотосенсибилизаторы: Фотогем, Фотосенс, Радахлорин и Аласенс (5-аминолевулиновая кислота).
Уникальным фотодинамическим агентом по многим причинам
является 5-аминолевулиновая кислота (АПК). Во-первых, она
представлена практически во всех клетках человека как-промежуточный продукт синтеза гема. Во-вторых, АПК сама по себе
7 является не фотосенсибилизатором, а метаболическим стимулятором
эндогенного синтеза протопорфирина IX . Введение экзогенной АПК
вызывает повышенное, селективное накопление протопорфирина IX в
пораженной ткани.[85,88,94,100,102]
Накопление протопорфирина IX может визуализироваться по характерному красному свечению, которое можно наблюдать в синем свете и проводить визуальную оценку границ новообразований и количества участков поражения. На этом характерном свечении и основан метод флуоресцентной диагностики.[103,116,131,148,149,150]
В настоящее время фотодинамическая терапия с применением 5-аминолевулиновой кислоты активно используется в ряде лабораторий для лечения кожных заболеваний. (Куценок В.В., Гамалея Н.Ф. , 2003г; Xiaojun Chen,2003г).[22,89,90,133,134,145]
Описаны местное и системное применение АПК при заболеваниях мочевого пузыря, кожи с хорошим терапевтическим эффектом.[132,147]
Работ по применению АПК в лечении фоновых и предраковых заболеваний вульвы крайне мало. Таким образом, несовершенство методов лечения дистрофических заболеваний вульвы, скудность данных о применении при этих заболеваниях ФД и ФДТ, делают данную проблему актуальной.
Все выше изложенное определило цели и задачи нашего исследования.
2. Цель исследования
Изучить возможность применения фотодинамической диагностики (ФДД) и лечения (ФДТ) с препаратом Аласенс при фоновых и предраковых заболеваний вульвы .
3. Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Выработать алгоритм диагностики у больных, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы.
Уточнить оптимальные условия и показания к применению флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии у больных с различными видами дистрофических заболеваний вульвы.
Оценить эффективность локального воздействия фотодинамической терапии у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы и дисплазией вульвы I - III (VIN I - III).
4. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лечения
согласно критериям излеченности, в том числе полученный
косметологический эффект, ведущий к улучшению качества
жизни пациенток.
5. Выявить частоту и характер побочных эффектов и осложнений
при выбранных режимах лечения.
4. Новизна исследования.
В настоящей работе проведена оценка роли
фотодинамической диагностики с применением 20% мази «Аласенс» в выявлении фоновых, предраковых заболеваниях вульвы.
Разработан алгоритм обследования женщин с различной патологией вульвы.
В результате проведенной работы предложена методика
проведения фотодинамической терапии для фоновых и
предраковых заболеваний вульвы, разработана тактика подготовки женщин с сопутствующей патологией к проведению данного вида лечения.
Так же оценены непосредственные и ближайшие результаты лечения по критериям регрессии заболевания, полученный косметологическии эффект, изменение качества жизни пациенток после проведенной терапии.
Полученные данные позволили разработать и научно обосновать показания к применению ФДТ при фоновых и предраковых заболеваниях вульвы.
10 5. Практическая значимость.
Практическая значимость работы заключается в том, что
определен алгоритм обследования и подготовки больных с
фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы к проведению
ФДТ, разработана методика флуоресцентной диагностики с
применением 20% мази Аласенс. Метод ФД помогает выявить
мультифокальность поражения вульвы, что позволяет повысить
эффективность диагностики и лечения фоновых и предраковых
заболеваний вульвы. Метод ФДТ с применением 20% мази Аласенс
дистрофических поражений вульвы позволяет снизить число
рецидивов и устранить тягостные симптомы заболевания,
обеспечивает восстановление функционально полноценного
эпителиального покрова. Установлена высокая социальная
эффективность разработанного способа, обусловленная
улучшением состояния больных. Определены сроки наблюдения
после проведенного лечения. Одновременно применение
разработанного метода дает возможность за счет деструкции
патологических тканей снизить вероятность их трансформации в
злокачественный процесс. Метод фотодинамической терапии можно
применять амбулаторно.
Положения выносимые на защиту.
С целью оптимизации диагностики фоновых и предраковых заболеваний вульвы необходимо в комплексное обследование включать флуоресцентную диагностику, что позволяет визуализировать очаги поражения, уточнять их границы и место для последующей ножевой биопсии вульвы.
Применение метода фотодинамической терапии с 20% мазью Аласенс в лечении дистрофических заболеваний вульвы является высокоэффективным, способствует восстановлению функциональной полноценности тканей и снижению числа рецидивов заболевания. Метод ФДТ в лечении VIN МП за счет деструкции патологических тканей позволяет снизить вероятность их трансформации в злокачественный процесс.
ФДТ обладает высоким лечебным, реабилитационным и косметологическим эффектом, хорошо переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях.
Гиперпластическая дистрофия
Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак, carcinoma in situ) характеризуется ядерно-клеточный атипией клеток эпителия кожи и слизистой оболочки вульвы по всей толще при отсутствии инвазии через базальную мембрану в строму.
К разновидностям преинвазивного рака вульвы относят болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Болезнь Боуэна преимущественно встречается у женщин моложе 40 лет. В настоящее время только 2 варианта данного заболевания встречаются на наружных половых органах. При первом имеются множественный гиперкератозы вульвы и перианальной области без склонности к малигнизации (боуэновский папулез). Клинически и морфологически данное поражение можно рассматривать как одну из форм VIN с низким злокачественным потенциалом.[6,31] Второй вариант не имеет выраженного дискератоза и наиболее опасен в плане быстрого злокачественного перерождения. Проявления заболевания может быть как одиночными, так и множественными и находиться на любой области кожи и слизистой оболочки вульвы. Эритроплазия Кейра может наблюдаться не только в области наружных половых органов у женщин, но и у мужчин. Преимущественно возникает после 50 лет. Характеризуется одиночными бляшками розово-красного цвета со слегка шелушащейся поверхностью, иногда склонными к изъязвлениям. Может сопровождаться легким зудом. Морфологически имеет место истончение и уплотнение поверхностных слоев плоского эпителия с глубоко проникающими в подлежащую ткань акантолитическими тяжами, представленными преимущественно клетками шиповидного слоя с небольшим количеством митотических фигур. Признаки дискератоза отсутствуют. Через несколько месяцев существования эритроплазия Кейра превращается в плоскоклеточную эпителиому с увеличением регионарных лимфатических узлов. [19, 24, 31] 1.6. Диагностика. Диагностика заболеваний вульвы достаточно сложна, не смотря на визуальную доступность органа. При выполнении комплекса диагностических исследований применяют: S Визуальный осмотр с применением лупы. S вульвоскопию, расширенную вульвоскопию с использованием кольпоскопа и проведением пробы Шиллера, что дает возможность точно определить границы белых участков, поскольку они не окрашиваются йодом. s Кольпоскопию, которая позволяет определить наличие сопутствующих атрофических изменений влагалища и экзоцервикса и исключить злокачественные образования шейки матки у пациенток с дистрофией вульвы. s Выявление ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНКтипированием. s цитологическое исследование, которое менее информативно, чем гистологическое, но удобно для зо проведения скринингового теста и последующего динамического наблюдения. S Биопсия вульвы с гистологическим исследованием ткани. При выявлении рака вульвы применяются дополнительные методы обследования: S рентгенологические методы ( рентгенография легких, лимфография, КТ, ЯМР для выявления метастатического поражения лимфатических узлов) s ультразвуковая и радиоизотопная диагностика (для определения отдаленных метастазов).[3,24] s Флуоресцентная диагностика (ФД) 1.7 Лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы. Лечение дистрофических заболеваний вульвы должно быть комплексным. Большое значение придается диете, так как острая, соленая, очень сладкая пища может спровоцировать усиление зуда у пациенток с дистрофией вульвы. В связи с тем, что определенную роль в поддержании зуда играет выработка избыточного гистамина, рекомендуется назначать десенсибилизирующую терапию. Пациентки с дистрофией вульвы, как правило, длительное время не обращаются к врачам, пытаясь самостоятельно снять зуд вульвы, а поскольку им это не удается, то к врачу они попадают с уже сформированным "замкнутым кругом". Лечение зуда вульвы, являющегося симптомом разных заболеваний, основано на терапии основного патологического процесса. Консервативные методы лечения: S седативные средства (препараты валерианы, пустырника, брома), s лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний (кандидоз, трихомоноз, бактериальные процессы). s препараты кальция, магния сульфата, S антигистаминные средства (димедрол, пипольфен и др.), витамины. s Патогенетически обоснованной является психотерапия, по показаниям применяют суггестивные методы лечения. Имеются сообщения о благоприятном эффекте ультразвуковой и иглорефлексотерапии эссенциального зуда вульвы. Местное воздействие: S Местно применяют кортикостероидные мази (преднизолоновую, гидрокортизоновую, "Синалар", "Фторокорт" и др.) короткими курсам и большей частью у пациенток со склерозирующим лишаем. Корти костероиды обладают противовоспалительным действием, оказывают антигиперпластический эффект на пролиферирующие поверхностные слои кожи. Кортикостероиды обладают антиаллергическим, местноанальгезирующим и противозудным свойством.
Лазерные и хирургические методы лечения
Метод флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии основаны на свойстве опухолетропных фотосенсибилизаторов и лазерного излучения в присутствии кислорода вызывать селективное разрушение опухоли с минимальным повреждением окружающей нормальной ткани. Научное обоснование этого эффекта впервые дано в работах O.Raab (1900),Von Tappeiner и A.Jesionek (1903) .[128,129,134,138,104,91] Первый фотосенсибилизатор был открыт в 1961 году R.L. Upson и соавт., после чего были начаты клинические испытания этого метода в онкологии. В 1976 -1978 гг. опубликованы сводные данные клинических испытаний метода ФДТ с производным гематопорфирина при опухолях различной локализации [ Dougherty T.J. et al., 1978] [52] И только в 90-х годах прошлого столетия, в связи с развитием технологий производства и открытием новых фотосенсибилизаторов, определением путей их введения ФДТ нашла широкое применение для лечения и диагностики не только кожных онкологических заболеваний. Механизмы селективного накопления фотосенсибилизатора в опухоли остаются до конца непонятными. Наибольший вклад в такое селективное распределение вносят отличительные свойства самой опухолевой ткани. Сюда входят: повышенное количество рецепторов липидов низкой плотности; наличие в строме активных макрофагов; низкий рН; повышенная проницаемость сосудистой сети; повышенный синтез коллагена, с которым связываются, в частности порфирины [64,65,77,118] Все эти факторы способствуют селективному накоплению фотосенсибилизатора в поврежденной ткани. Сегодня уже известно, что средства доставки могут влиять на распределение фотосенсибилизатора в сыворотке крови и вследствие этого на механизм и кинетику его транспорта к поврежденной ткани, а так же внутриклеточное распределение. Лекарственная доставка с использованием носителей липидного характера явно увеличивает дальнейшую способность порфиринов связываться с липопротеинами [67,105] Многие виды клеток новообразований экспрессируют большое количество мембранных рецепторов для липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), при этом происходит поглощение фотосенсибилизатора, связанного с ЛПНП путем эндоцитоза. Так что связывание фотосенсибилизаторов с липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) приводит к улучшению доставки и высвобождению фотосенсиблизатора в поврежденных клетках. [43,46,47] Поглощенные таким образом фотосенсибилизаторы в основном базируются в плазматической и митохондриальной мембранах, аппарате Гольджи, эндоплазматическом ретикулуме. [139,150] Этот вид распределения в значительной степени и определяет характер фотоповреждения новообразования. Исследования показали, что фотосенсибилизаторы, связанные и транспортируемые альбумином, обуславливают повреждение сосудистой системы новообразования с развитием ишемического некроза, в то время как фотосенсибилизаторы, связанные с ЛПНП, вызывают прямое повреждение клеток опухоли путем их некроза и апоптоза. [ 77,88,120,143] Флуоресцентная диагностика (ФД) - Феномен флюоресценции основывается на поглощении фотонов света, фотосенсибилизатором, с последующим их испусканием при более большей длине волны. В случае флуоресценции поглощенные фотоны возбуждают электроны фотосенсибилизатора, которые находятся на низкоэнергетическом уровне и переводят их на высокоэнергетический уровень. После этого электроны не сразу возвращаются обратно на низкоэнергетический уровень, а с временной задержкой, высвобождая при этом фотоны света с длиной волны, отличающейся от изначальной. При флуоресценции возбуждение и испускание следуют по времени друг за другом очень быстро, поэтому флуоресценция прекращается практически одномоментно с выключением возбуждающего света. Флуоресцентная диагностика с использованием препаратов , селективно индуцирующих в анаплазированных и раковых клетках синтез эндогенных флуорохромов получила развитие с 1990 года, когда Kennedy [39,69,109,111] впервые успешно применил местное нанесение 5 - аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) для ФДТ заболевания кожи. Избыточное введение в организм 5-АЛК, являющейся промежуточным продуктом синтеза гемма, приводит (по принципу обратной связи) к индукции синтеза протопорфирина IX (ППІХ), эндогенного фотосенсибилизатора, интенсивно флуоресцирующего в красной области спектра. Фотосенсибилизатор - это обычно химическое соединение, которое специально создано для того, чтобы избирательно накопиться в патологической ткани. После того как начинает производится возбуждение фотосенсибилизатора с помощью светового излучения определенной длины волны, он начинает флюоресцировать красно-оранжевым светом при возбуждении его темно-синим, позволяя выявить флуоресцентный контраст между опухолью, обладающей красной флуоресценцией, и окружающей здоровой тканью. На этом именно и основан принцип флуоресцентной диагностики опухолевых и предраковых поражений с помощью 5-АЛК, которая в настоящее время остается наиболее перспективным направлением ФД. Кроме высокой флуоресцентной контрастности, к преимуществам данного метода ФД можно отнести возможность как системного введения 5-АЛК приемом внутрь, так и местного путем инстилляции раствора в просвет полого органа, ингаляции, мазевой аппликации. [125,130,148] Фотодинамическая терапия (ФДТ) - современный органощадящий метод лечения онкологических и фоновых заболеваний, основанный на селективном воздействии лазерного излучения на опухолевые ткани и клетки, сенсибилизированные предварительно туморотропным красителем, как правило, ряда порфина.
В России ФДТ начала применяться с 1992 года, найдя применение при лечении новообразований кожи и внутренних органов, а затем при некоторых неопухолевых заболеваниях: трофических язв, псориаза и др.[78,80,127]
Необходимыми компонентами для проведения ФДТ являются источники света, имеющие определенные физические параметры и фотосенсибилизатор (ФС).
Обычно для ФДТ используются лазерные источники света, обладающие высокой плотностью мощности излучения в требуемом диапазоне, однако сейчас появилась возможность использования квантовых аппаратов с теми же параметрами, которые являются более неприхотливыми в работе и более дешевыми чем даже компактные полупроводниковые лазеры.
Клиническая характеристика больных
Обследованы 103 женщины, обратившие с жалобами и клиническими проявлениями, характерными для патологии вульвы. Исследования проводились на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФПППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в гинекологическом отделении ГКБ№ 33 и ГКБ № 40 с 2004 по 2006 год. При обследовании мы использовали весь алгоритм , а именно: 1. Тщательный сбор анамнеза 2. Визуальный осмотр с применением лупы. З.вульвоскопию, расширенную вульвоскопию с использованием кольпоскопа и проведением пробы Шиллера, что дает возможность точно определить границы белых участков, поскольку они не окрашиваются йодом. 4. Кольпоскопию, которая позволяет определить наличие сопутствующих атрофических изменений влагалища и экзоцервикса и исключить злокачественные образования шейки матки у пациенток с дистрофией вульвы. 5. Выявление ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНКтипированием. 6. цитологическое исследование, которое менее информативно, чем гистологическое, но удобно для проведения скринингового теста и последующего динамического наблюдения. Клиническое обследование включало в себя: общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, молочных желез. Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал, состояние матки и придатков оценивалось при бимануальном влагалищном исследовании. В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований: общий анализ мочи, клинический анализ крови, серологические анализы крови на RW, HBs, HCv, ВИЧ. Сбор анамнеза проводился по традиционной схеме. После выяснения жалоб и анамнеза было проведено объективное и гинекологическое обследование. При смотре наружных половых органов тщательно оценивали как измененные, так и неизмененные кожно-слизистые покровы, что позволило составить представление о некоторых функциональных нарушениях, проводился осмотр больших и малых половых губ, преддверия влагалища , обращалось внимание на их окраску, влажность, наличие патологических элементов на эпителии. Важную роль в диагностике играют изменения клитора, а так же окружающих его тканей. При осмотре шейки матки в зеркалах обращали внимание на ее форму, выделения из цервикального канала, наличие или отсутствие патологического процесса. При бимануальном исследовании обращали внимание на положение, форму, консистенцию, величину и подвижность матки и придатков, наличие патологических выделений из половых путей. Возраст женщин варьировал от 18 до 70 лет (средний возраст 46,0 +_0,3) . Максимальное количество больных было в возрасте от 41 до 60 лет. Возрастные характеристики женщин представлены на диаграмме 1. Таким образом, исходя из данных диаграммы №1 наиболее часто дистрофические заболевания встречается у женщин преклимактерического и раннего постклимактерического возраста 61 % и 39% заболевших приходится на пациенток репродуктивного периода.
Флуоресцентная диагностика дистрофических заболеваний вульвы
Частичный эффект объективно: сохранение патологического участка ( например, лейкоплакической бляшки) меньшего диаметра при наличии завершенного процесса эпителизации на поверхности вульвы, наличие характерных флуоресцирующих участков меньшего размера и количества. Субъективно, снижение интенсивности зуда или его отсутствие. Изменения оценивались так же через 4-9 недель после ФДТ. Морфологическая картина. Частичного улучшения процесса. Для VIN I-III наличие менее тяжелого диспластического процесса или изменений характерных для фоновых заболеваний вульвы. Отсутствие эффекта объективно: сохранение патологических участков, характер и размер которых соответствуют характеру и размерам до проводимого лечения. Субъективно: наличие зуда. Морфологическая картина соответствует до проводимого лечения. Рецидив - повторное появление патологических участков или субъективное ощущение зуда, сухости, «натянутости» кожи через 1 год после констатации полного эффекта. Морфологическая картина фоновых или предраковых заболеваний вульвы, соответствующая диагностируемой до проводимого лечения. Метод фотодинамической терапии включает в себя четыре этапа. 1. На первом этапе пациентке вводится, а в нашем случае, наносится в виде мази фотосенсибилизатор. 20% мазь Аласенс наносится ровным слоем на всю поверхность малых половых губ, внутреннюю поверхность больших половых губ и преддверия влагалища, а так же на кожную (латеральную) поверхность больших половых губ. 2. Второй этап длится 6 часов, что составляет оптимальное время экспозиции для мазевой формы данного фотосенсибилизатора. Так как для различных классов фотосенсибилизаторов характерно преимущественное накопление или в сосудах пораженной ткани, или в клетках новообразования, для ряда препаратов существуют временные интервалы, характеризующиеся либо сосудистой, либо клеточной фазой распределения фотосенсибилизатора. Так для максимального содержания ППІХ в структурах пораженной ткани с высокой флуоресцентной контрастностью опухоль\норма регистрируется через 2-6 ч после наложения 20% мази Аласенс. Данный период времени является оптимальным для проведения ФДТ с достижением селективного некроза ткани. Внутри поврежденной ткани через 2-4 часа после введения Аласенса ППІХ в большем количестве содержится в клетках новообразования, чем в строме опухоли, что свидетельствует о том, что ФДТ в данный промежуток времени будет реализовываться через прямое цитотоксическое действие. При проведении ФДТ через 6 часов после введения препарата в равной степени будут реализовываться цитотоксический и ишемический эффекты ФДТ. 3. На третьем этапе проводится сеанс ФДТ. В качестве источника света нами использовался аппарат для фотодинамической и квантовой терапии. « Солярис-ФДТ» ( регистрационное удостоверение № ФС 022а2004/0617-04 от 27.09.2004г; производитель ООО « Полироник» Москва.ОКПО 59095898) с длиной волны 635 нм и система световодов, чтобы доставлять свет к пораженному органу. Облучение проводилось по методике « пятно за пятном». Исследования, описанные в предыдущей главе, показали, что в ряде случаев границы поражения, определенные в результате ФД, шире границ определяемых при осмотре в белом свете. В связи с этим при проведении сеанса ФДТ в зону облучения включался участок здоровой ткани по периметру поражения шириной от 0,5 до 1,0 см. При невозможности захвата всей площади обучения одним световым пятном использовался метод полипозиционного облучения, при котором световод последовательно перемещался в двух плоскостях по всей поверхности новообразования (по длине и/или по ширине). При этом каждое последующее световое пятно перекрывало предыдущее. Мощность квантового источника составляла 700 - 1000 мВт, плотность энергии 100 Дж/см2, плотность мощности 99 мВт/см2.
