Введение к работе
Актуальность проблемы. Гармоничность физического и полового развития девочки, девушки, возникновение у нее гинекологических дисфункций или же патологии, в значительной степени определяется ее генетическим статусом [Кривич И.П., 1990; Jahanfar S. 1995], а также обстоятельствами развития организма в периоды, предшествующие пубертатному [Кошелева Н.Г. 1996; Фоменко Б.А., 1995; Fauser B.C., 1994].
Частота встречаемости синдрома ПКЯ, по разным источникам, составляет 1,5-9% среди гинекологических больных [Кузнецова И.В., 1991; Коколина В.Ф., 1998]. В последние годы отмечается увеличение частоты гиперандрогений различного генеза у женщин и девочек-подростков [Гуркин Ю.А., 1995, 1998]. Больные с данной патологией попадают в поле зрения врача-гинеколога либо в связи с жалобами на бесплодие, либо с явными признаками нарушений менструального цикла, то есть тогда, когда степень поражения детородной функции женщины оказывается уже достаточно значительной. Беременность становится возможной после интенсивной гормональной терапии или же после хирургического вмешательства, при этом вероятность невынашивания беременности составляет от 14,5 до 21% [Беспалова Т.П., 1999]. И то и другое вмешательство, а также мероприятия по сохранению желанной беременности, по-видимому, будут оказывать определенное влияние на формирование плода, а также на здоровье и развитие родившегося ребенка. Именно поэтому особое значение приобретает ранняя диагностика развивающегося синдрома ПКЯ, а также возможность своевременной коррекции возникающих расстройств с учетом известных патогенетических механизмов их возникновения [Кристесашвили Дж., 1999]. Девочки, родившиеся от матерей с такой нейро-эндокринной патологией как синдром поли-кистозных яичников (ПКЯ), представляют собой группу риска по возможному развитию данного синдрома [Бескровная Н.И., 1983; Кузнецова И.В., 1991]. Определение критериев риска у девочек данной группы и рассмотрение особенностей физического и полового развития у них осложнено тем обстоятельством, что формирование симптомокомплекса поликистозных яичников происходит медленно и длительно, при этом имеет место различная комбинация патологических признаков без наличия каких-либо закономерностей [Сметник В.П. с соавт., 1995]. Проблема заключается в отсутствии систематизированных наблюдений за общим развитием детей на протяжении от антенатального до пубертатного возраста с общепринятой оцен-
кой полового и физического развития. В доступной нам научной литературе данная постановка вопроса не нашла достаточного освещения.
Теоретическая разработка этих проблем необходима для дальнейшего успешного развития практических мероприятий, способствующих рождению здоровых детей и их нормальному последующему развитию.
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей физического и полового развития девочек, родившихся от матерей с синдромом поликистозных яичников.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние здоровья новорожденных и детей первого
года жизни, родившихся у женщин с синдромом ПКЯ, с учетом осо-
»бенностей течения беременности и родов.
-
Выявить особенности физического развития девочек, рожденных от матерей с синдромом ПКЯ, в пре- и пубертатном периодах.
-
Изучить особенности их полового развития по результатам клинико-анамнестического, ультразвукового и гормонального исследований.
Научная новизна и значимость работы. Для оценки антенатального влияния на детей, родившихся от матерей с синдромом ПКЯ, проведены комплексные исследования, в которых соотносилось состояние новорожденных с особенностями течения беременности и родов. Показано, что у женщин с данным заболеванием высока частота угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, аномалий родовой деятельности. Установлено снижение массо-ростовых показателей новорожденных от матерей с синдромом ПКЯ по сравнению с популяцией. В этой группе детей отмечены более частые случаи родового травматизма, интранатальной гипоксии, перинатальной смертности и врожденных пороков развития. Впервые установлено, что среди пороков развития каждый четвертый - порок развития мочеполовой системы. Показано увеличение функциональ-ч ной и органической патологии ЦНС у новорожденных от матерей с синдромом ПКЯ.
Впервые была установлена преемственность в поколениях мать-дочь по развитию синдрома ПКЯ. Выявлена достоверная корреляция особенностей формирования менструальной функции у матерей и их потомства. Впервые применена комплексная оценка физического и полового развития к данной группе девочек, рожденных от матерей с синдромом ПКЯ в возрастной динамике. Были выявлены особенности формирования соматотипов и гармоничности в физическом развитии в соответствии с особенностями полового развития. Было ус-
тановлено, что девочки в возрасте 12-14 лет, в большинстве случаев, имеют высокое физическое развитие (71%). В дальнейшем, в возрасте 14-17 лет отмечается, в основном, мезосоматическое развитие. При этом, во всех возрастных группах почти в половине случаев наблюдается дисгармоничное физическое развитие. Впервые было установлено, что девочки, родившиеся от матерей с синдромом ПКЯ по половому развитию отстают от своих сверстниц во всех возрастных группах, за исключением 14 летнего возраста. Отставание в половом развитии определяется формированием у трети обследованных специфического гормонального статуса с явлениями овариальной андрогени-зации. При этом отмечено изменение соотношения тропных гормонов гипофиза (ЛГ/ФСГ), уровней яичниковых гормонов (эстрадиол, прогестерон), соответствующее таковым при синдроме ПКЯ. Впервые показано наличие морфологических изменений яичников у девочек, рожденных от матерей с синдромом ПКЯ. У них отмечались признаки уплотнения стромы и капсулы, наличие поликистозных изменений, увеличение размеров обоих яичников. По данным УЗД наблюдений в динамике отсутствовали рост доминантного фолликула и овуляция.
4 Проведенные исследования позволили уточнить представления о комплексе нейро-эндокринных нарушений и связанного с ним соматического статуса от антенатального до постпубертатного периодов в поколении дочерей, родившихся от матерей с синдромом ПКЯ.
Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований установлена необходимость ведения беременных с синдромом ПКЯ, как угрожающих по преждевременному прерыванию беременности на любом сроке, по развитию аномалий родовой деятельности и, как следствие, родового травматизма плода. Обоснована необходимость выделять девочек, родившихся от матерей с синдромом ПКЯ, в группу риска по развитию патологии ЦНС первого года жизни, а в пубертатном периоде - по нарушению репродуктивной функции и развитию синдрома ПКЯ, осуществлять их диспансерное наблюдение педиатром и детским гинекологом.
Внедрение, апробация работы и личный вклад автора в разработку темы. Материалы диссертации обобщены в четырех печатных работах и доложены на IV международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Сочи, 1-5 июля 1998 года), на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 МАПО г. Санкт-Петербурга.
По результатам работы составлены методические указания для обучения курсантов первой кафедры акушерства и гинекологии СПбМАПО и кафедры детской гинекологии СПбПМА; внедрены в
практику работы врачей 13-го родильного дома и педиатров детской поликлиники № 8 г. Санкт-Петербурга.
Определение гормонов в сыворотке крови радиоимунологиче-, скими методами проводились в лаборатории эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН (руководитель д.м.н., проф. Потин В.В.).
УЗ-исследования проводились совместно с доктором Даниловой Е. А. (руководитель д.м.н. проф. Орлов В.М.).
Составление анкет историй родов, амбулаторных и диспансерных карт, а также обследование девочек, рожденных от матерей с синдромом ПКЯ, обработка, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором лично.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У детей, родившихся от матерей с синдромом ПКЯ, имеется
снижение массо-ростовых показателей, увеличение родового травма
тизма, интранатальной гипоксии, перинатальной смертности. Это в
значительной степени объясняется неблагоприятным течением бере
менности и родов (угроза прерывания, гестозы, аномалии родовой
деятельности).
2. В группе девочек, родившихся от матерей с синдромом ПКЯ,
наблюдаются нарушения формирования нормального соотношения
соматотипов по сравнению с популяцией, отмечается высокий про
цент случаев дисгармоничного физического развития вследствие не-
' соответствия показателей массы и роста.
-
Половое развитие обследованных девочек отстает от возрастной нормы во всех группах, за исключением 14-летних. Снижение суммарной бальной оценки полового развития определяется поздним временем наступления менархе, гипоплазией молочных желез, нарастающими с возрастом нарушениями менструального цикла по типу опсо- аменореи.
-
Анализ клинико-анамнестических данных девочек, рожденных от матерей с синдромом ПКЯ, позволяет предположить существование предрасположенности к развитию данного заболевания в 30% случаев. Возраст наступления менархе у дочерей достоверно коррелирует с возрастом наступления менархе у матери. Явления андроге-низации отмечаются у каждой третьей девочки в возрасте 15-17 лет. У большинства из них развиваются нарушения менструального цикла, отсутствует овуляция, увеличивается выраженность гирсутизма с возрастом, почти в половине случаев наблюдается возрастное превышение массы тела. Гормональный статус этих девочек характеризуется отсутствием цикличности в выработке гормонов гипофиза, при этом соотношение ЛГ/ФСГ становится 1,7:1. Наблюдается досто-
верно низкая прогестеронемия и 3-х кратное превышение уровня тестостерона овариального генеза по сравнению с популяцией. Ультразвуковые исследования позволили выявить признаки, характерные для развивающегося синдрома ПКЯ, проявляющиеся параллельно с развитием клинической картины. К ним относятся изменения в эндометрии, соответствующие только фазе пролиферации, наблюдаемые на протяжении периода аменореи, а также увеличение размеров яичников с уплотнением стромы, капсулы и явлениями поликистоза.
Объем и структура работы
