Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Острые гнойные тубоовариальные образования в структуре гинекологической заболеваемости. 11
1.2. Современные представления об этиопатогенезе гнойных тубо-овариальных образований. 13
1.2.1. Этиология гнойных тубоовариальных образований . 13
1.2.2. Роль воспалительных и иммунных механизмов в патогенезе гнойных тубоовариальных образований придатков матки. 21
1.3. Современные методы лечения гнойных тубоовариальных обра зований. 31
1.3.1. Антибактериальная терапия . 31
1.3.2. Хирургические методы лечения гнойных тубоовариальных образований. 37
1.3.3. Использование трансвагинальной эхографии для пункции, дренирования и ферментативной санации гнойных тубоовариаль ных образований придатков матки. 41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования. 45
2.1. Характеристика обследованных больных и лечебные методики. 45
2.2. Метод пролонгированной энзимотерапии гнойно-воспалительных образований придатков матки. 46
2.3. Клиническая характеристика больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза . 47
2.4. Специальные методы исследования.
2.4.1. Определение индексов интоксикации. 56
2.4.2. Биохимические методы. 57
2.4.3. Определение концентрации интерлейкинов-1(3, 4 и ИНФ-у в сыворотке крови. 58
2.4.4. Определение уровней циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. 58
2.4.5. Ультразвуковое исследование. 59
2.4.5. Статистические методы исследования. 59
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования. 6 CLASS 1
3.1. Динамика показателей состояния иммунной системы у больных с ГВОПМ в зависимости от метода лечения . 61
3.2. Динамика показателей воспалительного процесса у больных с ГВОПМ в зависимости от метода лечения. 66
3.3. Анализ динамики биохимических показателей - маркеров эндо-интоксикации у больных с ГВОПМ в зависимости от метода лечения. 70
3.4. Анализ динамики гематологических показателей маркеров эн-доинтоксикации у больных с ГВОПМ в зависимости от метода лечения. 75
3.5. Оценка содержимого гнойных воспалительных образований придатков матки при пролонгированном внутриполостном протео-лизе. 79
3.6. Сравнительная оценка эффективности проводимой терапии у больных с гнойниками придатков матки. 83
3.7. Резюме. 91
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 93
Выводы 108
- Этиология гнойных тубоовариальных образований
- Антибактериальная терапия
- Клиническая характеристика больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза
- Динамика показателей состояния иммунной системы у больных с ГВОПМ в зависимости от метода лечения
Введение к работе
В условиях современного индустриального общества, характеризующегося процессами старения популяции, снижения рождаемости и др., одной из важнейших медико-социальных проблем, настоятельно требующей своего решения, является повышение качества репродуктивного здоровья женщин.
В настоящее время приоритетными в области патологической физиологии, акушерства и гинекологии являются исследования, направленные на изучение основ процессов жизнедеятельности в норме и патологии с целью профилактики заболеваний, их диагностики, лечения и восстановления нарушенных функций. Результаты этих исследований влияют на эффективность лечения при не вынашивании беременности, при аутоиммунной патологии, при бесплодии и т.д. В основе этих проблем часто лежат острые ин-фекционно-воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин.
Анализ литературных данных свидетельствует о большой распространенности острых гнойных тубоовариальных образований, гинекологической патологии, при этом отмечается высокая частота и выраженная тенденция к хронизации воспалительного процесса (Кулавский В.А., 1999). Известно, что высокий уровень распространенности инфекционно-воспалительных заболеваний генитальной сферы у женщин репродуктивного возраста является значимым фактором, приводящим к снижению качества жизни, развитию бесплодия, осложнениям физиологического течения беременности, нарушениям внутриутробного развития плода, высокому уровню заболеваемости ребенка в перинатальный период (Кулаков В.И., 2004).
Таким образом, на современном этапе развития медицинской науки представляется важным дальнейшее изучение особенностей механизмов развития острых гнойных инфекционно-воспалительных заболеваний придатков матки с целью уточнения понимания патогенеза заболеваний.
В настоящее время представляется важным разработка новых комплексных подходов к лечению острых воспалительных заболеваний с применением современных энзимов.
На основе вышеизложенного можно сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Выявить особенности иммуно-воспалительного процесса у женщин с острыми гнойными воспалительными образованиями придатков матки и в динамике лечения.
Задачи исследования:
Определить выраженность синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с острыми гнойными тубоовариальными образованиями по содержанию острофазовых белков в сыворотке крови на фоне различных методов лечения.
Оценить состояние различных звеньев иммунной системы при развитии острых гнойных тубоовариальных образований по уровням концентраций интерлейкина-ljS, интерлейкина-4, у-интерферона и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови на фоне различных методов лечения.
Выявить особенности динамики биохимических и гематологических маркеров экзо- и эндоинтоксикации у пациенток с острыми гнойными тубоовариальными образованиями на фоне различных методов лечения.
Определить клиническую эффективность комплексного метода терапии с применением пролонгированного протеолиза у пациенток с острыми гнойными тубоовариальными образованиями.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка выраженности воспалительных и иммунных процессов в развитии острых гнойных тубоовариальных образований и
9 выявлено, что для этой формы патологического процесса характерно достоверное повышение концентрации провоспалительного цитокина (интерлей-кина-10), белков острой фазы - С-реактивного белка, гаптоглобина и церуло-плазмина, что свидетельствует о развитии системного воспалительного ответа. При этом выявлено значительное повышение содержание индукторов иммунного ответа интелейкина-4 и 7-интерферона, уровней циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует о нарушении гуморального ответа, приводящее к усилению воспалительно-деструктивных процессов в придатках матки.
В работе впервые показано, что включение прицельной пункции гнойно-воспалительных образований под визуальным контролем вагинального ультразвукового датчика с промыванием содержимого растворами антисептика, но без введения протеолитического иммобилизованного фермента «иммозимаза» в комплексное лечение наряду с базовой терапией вызывает значительное снижение содержания прововоспалительных цитокинов - ин-телейкина-1/3, 7-интерферона, циркулирующих иммунных комплексов, острофазовых белков. При этом происходит также снижение биохимических и гематологических маркеров синдрома интоксикации по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию, что связано с непосредственной доставкой антибактериальных препаратов в очаг воспаления и эвакуацией продуктов тканевого и бактериального распада из организма.
Практическая значимость.
Включение прицельной пункции гнойно-воспалительных образований под визуальным контролем вагинального ультразвукового датчика с промыванием содержимого растворами антисептиков и введением протеолитического иммобилизованного фермента «иммозимаза» в комплексное лечение больных острыми гнойными тубоовариальными образованиями наряду с базовой терапией приводит к быстрому купированию острого гнойного воспа-
10 лительного процесса и к повышению клинической эффективности лечения, проявляющееся в сокращении сроков госпитализации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Острые гнойные тубоовариальные образования характеризуются на
рушением гуморального иммунного ответа, что усиливает воспалительно-
деструктивные процессы в придатках матки.
2. Использование в терапии острых гнойных тубоовариальных
образований иммобилизированного фермента иммозимазы приводит к
снижению активности иммуно-воспалительного процесса.
3. Введение в терапию острых гнойных тубоовариальных образований
иммобилизированного фермента иммозимазы приводит к снижению
выраженности эндотоксикоза и улучшению клинического течения
заболевания.
Этиология гнойных тубоовариальных образований
М. mulieris Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Хотя ряд авторов считают, что лактобактерии способны приводить к развитию вагинальной инфекции, а в последующем - воспалительных процессов в органах малого таза (Hawes S.E., 1996) Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. Роль анаэробов как копатогенов также является общепризнанной, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются (Цвелев Ю.В., 1995). Чаще всего выделяются бактероиды, клостридии, пептострептококки, Mobiluncus spp.
Объектом интенсивных дискуссий стала этиологическая роль мико-плазм. Эти микроорганизмы являются так называемыми мембранотропными агентами, они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Микоплаз-мы присутствуют во влагалищной микрофлоре практически у всех женщин, однако подавляющее число видов являются сапрофитами и их выделение еще не свидетельствует об участии в воспалительном процессе. Только два вида (M.hominis и U.urealiticum) рассматриваются как возможные этиологические агенты, но даже для них этиологическая роль признается при исключении всех других причин воспаления (Козлова В.И., 1995).
По некоторым данным, при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, а в случае бесплодного брака в половых путях супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы. Хламидии нередко встречаются в ассоциации с другими возбудителями половых инфекций, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания (Cohen C.R., 1999), существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа. Сочетание хламидии с гонококком отмечается в 33,7% случаев, с уреамикоплазмо-зом - в 19,1%, с трихомонадами - в 31,3%, с гарднереллами - в 9,9%, с кан-дидозом - в 9%. Три различные инфекции одновременно диагностируются у 10,6%, 4-5 инфекций - у 5,6% женщин с ВЗОМТ (Simms I., 1999.,)
По-прежнему актуальна проблема хронического урогенитального три-хомониаза, так как часто он представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс. Трихомонады способны поглощать, но не обязательно переваривать практически все известные возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), вызывая тем самым их интратрихомо-надную персистенцию и транспорт вверх и вглубь, что создает трудности при лечении. До 72% случаев заражения трихомониазом происходит от больного человека, чаще при внебрачных половых связях. Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера.
Наряду с микробным решающее место в распространении процесса занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, внут-риматочная контрацепция, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки. Большое значение имеет общее состояние организма (анемия, ожирение, сахарный диабет и т.д.).
При поражении слизистой цервикального канала снижается эффективность ее барьерной функции, что способствует восходящему инфицированию верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой при транспортной функции сперматозоидов или трихомонад. В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм, наркомания.
Поведенческие факторы включают в себя раннее начало половой жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации и т.д.
Понимая важность всех перечисленных факторов, способствующих росту ВЗОМТ, необходимо особенно подчеркнуть значение перенесенных послеродовых и послеабортных гнойно-септических осложнений и в первую очередь неэффективное в прошлом лечение гонококковой, трихомонадной и хламидийной инфекций. На современном этапе ТОА рассматривается, как процесс, имеющий смешанную (факультативную и анаэробную) полимикробную инфекцию (Brook J., 2002). Наиболее часто в него вовлечены грампо-ложительные и грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Возможно, при этом факультативные анаэробы играют ключевую роль, как инициаторы инфекционного процесса, а затем синергичная активность между факультативными и облигатными анаэробами ведет к формированию абсцесса.
Например, Е. coli и В. fragilis могут синергично способствовать формированию абсцесса. Обычно при посеве находят как аэробы, так и анаэробы, такие как Streptococcus species включая энтерококки, Enterobacteriacea (наиболее часто Escherichia col і и Proteus species), Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, и Porphyromonas species.
Усиленное размножение патогенной аллохтонной (т. е. чужеродной, не присущей для данного участка ЖКТ) микрофлоры ослабляет местную иммунную защиту слизистой оболочки. Это приводит к снижению барьерной функции слизистой оболочки; угнетению функциональной активности лимфатической и моноцитарно-макрофагальной систем; сопровождается потерей антагонистической свойств у нормальной микрофлоры кишечника по отношению к патогенным и гнилостным микробам (Кочеровец В.И 2001). Разнонаправленное воздействие многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению ее свойств (особенно, барьерных) и «прорыву» патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и свободную брюшную полость. Процесс этот получил название «бактериальной транслокации» (Никитенко В.И., 2000).
Высоко резистентные грамотрицательные палочки, такие как Pseudomonas species при ТОА встречаются редко. В трети случаев бактериальные культуры при ТОА оказываются отрицательными. Хотя в некоторых из этих случаев может иметь место успешное сопротивление иммунитета против инфекции, в большинстве же из них, более вероятно, отрицательный результат связан с ошибками культивирования технического плана
По данным Омской областной клинической больницы, в последние годы отчетливо выявляются особенности клинических проявлений и динамики гнойных воспалительных процессов придатков матки: увеличивается число больных, поступающих в тяжелом состоянии с наличием далеко зашедшего процесса, при котором выявляются большие "конгломератные" (мешотчатые) образования придатков матки с распространенным перифокальным спаечным процессом. В ряде случаев хирургическое вмешательство становится нерадикальным, не всегда удается (а иногда и вообще не удается) удаление гнойно 19 го очага. Настойчивые попытки удаления нередко заканчиваются травмой соседних органов брюшной полости (петель кишечника, мочевого пузыря), крупных сосудов. С диагностических позиций важно отметить возросшее число больных со стертой симптоматикой воспалительного процесса. И это при наличии выраженного поражения придатков матки.
Антибактериальная терапия
Важнейшим элементом лечения больных с ВЗОМТ является проведение адекватной антибактериальной терапии. Однако следует помнить о полимикробной флоре, которая в подавляющем большинстве случаев является причиной заболевания, что значительно затрудняет интерпретацию получаемых данных. Следовательно, даже при проведении бактериологического анализа не всегда удается установить истинную причину заболевания. Сложность также заключается еще и в наличии атипичных возбудителей, рутинная диагностика которых не всегда возможна ввиду дороговизны, длительности и т.д. Исходя из этого, врач должен руководствоваться эмпирическим выбором препаратов, для чего существует несколько стандартных схем, эффективность которых проверена временем, доказанной клинической и бактериологической эффективностью (Богданова Н.Л., 2003).
Прежде, чем назначать ту или иную схему антибиотикотерапии, следует оценить общее состояние больной и наличие нижеследующих факторов: предполагаемое оперативное вмешательство; беременность; предшествующая антибактериальная терапия (например, неэффективность пероральных форм антибиотиков); иммунодефицит вследствие иммуносупрессивной терапии, ВИЧ-инфекции и т.д., тубоовариальные абсцессы (Кулаков В.И., 2002).
Существует несколько основных схем, включающие препараты для парентерального и перорального применения. При тяжелом течении процесса, как правило, больная госпитализируется для стационарного лечения. В этом случае наиболее подходящей является парентеральное назначение препаратов. В случае амбулаторного лечения ВЗОМТ рационально использовать пе-роральные формы антибиотиков (Айламазян Э.К., 2001).
Однако решение о немедленном начале противовоспалительного лечения современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия должно приниматься до появления перечисленных дополнительных критериев ВЗОМТ и тем более до появления следующих доказательных критериев: гистопатологического обнаружения эндометрита при биопсии эндометрия; ультразвуковых данных, свидетельствующих о гидросактосальпин-ксе и (или) тубоовариальном образовании; соответствующих отклонений, обнаруженных при лапароскопии.
Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Необходимо подчеркнуть, что схема лечения должна быть эффективна против трихомонад, гонококков и хламидии, так как отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. С целью предотвращения осложнений рекомендуемая схема должна включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий развития цитокино-вого каскада и последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Такой подход может обеспечить достаточность амбулаторного перорального лечения.
Решение о необходимости госпитализации принимается при безуспешном лечении пероральными антимикробными препаратами; нарастании интоксикации и т.д.
Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, невозможно использование какой-либо монотерапии, поскольку ни один антибиотик или их комбинация не могут рассматриваться как идеальные, кроме редких случаев, подтвержденных адекватным микробиологическим исследованием или при наличии специфической инфекции. Выбор терапии должен осуществляться с учетом эффективности, потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости, стоимости и др.
В этой связи возможно использование принципов эмпирической терапии ВЗОМТ, рекомендованной Центром по контролю заболеваемости США (CDC), основанной на применении офлоксацина и метронидазола и предполагающей, что офлоксацин обеспечивает достаточную активность в отношении стафилококков, энтеробактерий, хламидий и гонококков, а метронидазол - в отношении трихомонад и анаэробов (Edson R.S., 2002).
В частности, доказана эффективность модификации этой схемы, которая выглядит следующим образом: офлоксин (400 мг 2 раза в день) + тиберал (500 мг 2 раза в день) в течение 15 дней. Фармакокинетический профиль препаратов (быстрое всасывание, высокие концентрации в тканях и жидкостях организма, продолжительный период элиминации) обеспечивает высокую терапевтическую эффективность схемы. Существуют и другие эффективные схемы антибиотикотерапии, отвечающие основным упомянутым принципам. Некоторые из комбинаций антибактериальных препаратов: цефалоспорины III поколения, активные в отношении гонококков и энтеробактерий, в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии; цефалоспорины II генерации в сочетании с тетрациклинами; клиндамицин + гентамицин (Faro S., 1999). Получен также хороший эффект при использовании следующих сочетаний препаратов: цефуроксим + метрогил, цефуроксим + гентамицин, цефуроксим + доксициклин, цефуроксим + метрогил + гентамицин, клиндамицин + гентамицин, фортум + доксициклин, клафоран + доксициклин (Heinonen РК,2002) Из антимикоти-ков препаратом выбора может быть флуконазол (дифлюкан, форкан, мико-сист), применяемый per os по 50-100 мг 1 раз в сутки на весь курс лечения антибиотиками. Возможно применение нистатина, пимафуцина.
В ряде случаев уместно применение вакцин. В частности, препарат "Солко-триховак" - лиофилизат специально отобранных штаммов лактоба-цилл, основными показаниями, к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с антибиотиками, а можно использовать в качестве монотерапии при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору.
Клиническая характеристика больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза
В основу настоящего исследования положено клиническое наблюдение за 120 пациентками с острыми гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза, которые находились на лечении в МУЗ Гинекологической больнице №2 г. Новосибирска в 2003-2005 г.г. Возрастная характеристика наблюдаемых женщин с ГВОПМ представлена в таблице 2.
В 1 группу больных с гнойными воспалительными образованиями придатков магки входили женщины в возрасте от 15 до 40 лет, во вторую - от 15 до 43 лет, в третью - от 15 до 46 лет. Таким образом, как основная группа, так и контрольные группы представлены преимущественно молодыми женщинами репродуктивного возраста. По возрастным характеристикам клинические группы существенно друг от друга не отличались (р 0.05).
Как видно из представленных данных, заболеваемость в основной группе, и группах контроля в большинстве случаев существенно не отличались друг от друга. Обращает внимание высокий процент заболеваемости хроническим тонзиллитом, который является явным признаком неблагоприятного преморбитного фона. В то же время инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных) в 1-й группе составил 1,29, в группах сравнения 1,44 и 1,21 соответственно.
Состояли в браке на момент лечения 14 (51.8%) женщин 1-й группы, 9 (50%) - 2-й, и 47 (62,7%) пациенток 3-й группы. Обращает на себя внимание и настораживает тот факт, что практически каждая четвертая пациентка 1-й группы, каждая третья 2-й, и каждая пятая 3-й группы не имели беременности до возникновения гнойных воспалительных образований придатков матки, которые вызывают тяжелые нарушение репродуктивной функции. Исходы беременностей представлены в таблице 5.
Большое количество артифициальных абортов в анамнезе у обследованных больных связано, на наш взгляд, с низким уровнем их знаний в области контрацепции. Только 4 (14,8%) женщин 1-й группы, 3 (16,6%) 2-й, и 21 (28%о) пациенток 3-й групп использовали в качестве контрацептива внут-риматочную спираль, которая, к сожалению, и является провоцирующим фактором возникновения гнойников придатков матки (Краснопольский В.Н., 1996).
Характеристика менструальной функции у больных.
Средний возраст menarche женщин 1 группы составил 13,2 ± 0,3 (во 2-3-й группах 12,9 ±0,3; 13,4+ 0,2 соответственно), что является нормальным для женщин сибирского региона. Таким образом, данный показатель существенно не отличался между собой в группах сравнения (р 0,05). У больных основной группы менструации появились в возрасте 11-17 лет, причем у 24 (88,8%) - до 15 лет включительно, у 2 больных - в 16 лет, и у одной больной в 17 лет. Раннее наступление menarche отмечалось у 10 (37%) пациенток: менструации начались с 11 лет - у 2, с 12 лет - у 8 больных основной группы. Во второй группе наступление menarche в 10-15 лет, причем у 7 (38,9%) женщин отмечено раннее появление менструаций: по 1 случаю с 10 и 11 лет, и в 12 лет - у 5 пациенток. У пациенток третьей группы менструации появились в возрасте 10-19 лет. Из них у 67 (89,3%) - до 15 лет включительно, у 5 пациенток - в 16 лет, у 2 пациенток -в18, и у 1 - в 19 лет. Раннее наступление menarche отмечалось в 28%, с 10 лет у 1, с 11 лет - у 2, и с 12 лет - у 18 пациенток анализируемой группы. Нарушений менструального цикла в анализируе 52 мых группах больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки до поступления на стационарное лечение отмечено не было.
Все женщины на момент поступления в клинику предъявляли жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, слабость, гнойные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Повышение температуры тела выше 38С отмечено у 11 (40,7%) больных 1-й (1-й основной) группы, у 8 (44,4%) - 2-й группы, и у 29 (38,7%) - 3-й группы. При пальпации живота отмечалась болезненность в нижних отделах, при осмотре в зеркалах отмечались гнойные или кровянисто-гнойные выделения из цервикального канала, при бимануальном исследовании больных определялось болезненное образование в области придатков матки.
В клиническом анализе крови у 12 (44,4%) больных 1-й группы, у 10 (55,5%) - 2-й группы, и у 36 (48,3%) пациенток 3-й группы наблюдалось повышение количества лейкоцитов свыше 10 тыс. и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях у обследованных женщин приведены в таблице 7. При анализе данных таблицы отчетливо видно, что наиболее частой патологией среди больных были в анамнезе эрозия шейки матки (27,7-62,9%) и хронические воспалительные заболевания придатков матки- 36-50%. В 14,8% - 28% воспаление поддерживалось присутствием внутриматочных контрацептивов.
Динамика показателей состояния иммунной системы у больных с ГВОПМ в зависимости от метода лечения
У женщин всех групп исследования содержание ИЛ-10 в сыворотке крови при поступлении в стационар существенно (в 4,2 - 4,3 раза) превышало контрольное значение. В 1-й группе уровень ИЛ-1/3 на 7-е сутки лечения оставался в 3,0 раза выше контроля, но снижался на 30% от значения, определенного при поступлении в стационар. У женщин 2-й группы в этот период исследования значение ИЛ-1(3 в сыворотке крови превышало контрольное в 3,5 раза и достоверно (на 18%) снижалось по сравнению с исходным значением. И, наконец, в 3-й группе уровень изучаемого цитокина на 7-е сутки после начала лечения существенно повышался и становился в 5,6 раза выше контрольного значения и на 35% выше исходного. При этом у больных этой группы концентрация ИЛ-1/5 в сыворотке крови была существенно выше, чем у женщин 1-й и 2-й групп (на 89% и 60% соответственно).
При выписке из стационара содержание ИЛ-1/3 в сыворотке крови у больных 1-й группы было в 1,9 раза выше контроля и в 2,2 раза ниже значения, определенного при поступлении в стационар. У женщин 2-й группы уровень данного цитокина в крови оставался существенно (в 2,7 раза) выше нормативного значения и становился достоверно (на 37%) ниже исходного. При этом концентрация ИЛ-1/3 в крови у женщин этой группы была на 39% выше, чем у больных 1-й группы (Р 0,05). И, наконец, у женщин 3-й группы содержание ИЛ-1/3 оставалось в 3,6 раза выше контрольного уровня, но практически не отличалось от исходного значения. Интересно отметить, что в этот период исследования у женщин 3-й группы значение ИЛ-1/3 в крови был достоверно выше по сравнению с больными 1-й и 2-й групп (на 93% и 39% соответственно).
Примечание: 1 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля; 2 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значения, определенного при поступлении в стационар; 3 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений 1 -й группы; 4 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений 2-й группы. У женщин всех групп исследования содержание ИЛ-4 в сыворотке крови при поступлении в стационар существенно (от 74% до 95%) превышало контрольное значение. В 1-й группе уровень ИЛ-4 на 7-е сутки лечения существенно повышался и становился в 4,2 раза выше контроля, в 2,4 раза выше значения, определенного при поступлении в стационар. У женщин 2-й группы в этот период исследования значение ИЛ-4 в сыворотке крови превышало контрольное в 2,6 раза и на 37% исходное значение. Кроме того, в это период исследования содержание ИЛ-4 в крови у больных этой группы было достоверно (на 39%) ниже, чем у женщин 1-й группы. И, наконец, в 3-й группе уровень изучаемого цитокина на 7-е сутки после начала лечения практически не менялся и оставался в 2,0 раза выше контрольного значения. При этом у больных этой группы концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови была существенно выше, чем у женщин 1-й группы (в 2,2 раза) и практически не отличалась от таковой у больных 2-й группы.
При выписке из стационара содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у больных 1-й группы было в 4,0 раза выше контроля и в 2,3 раза - значения, определенного при поступлении в стационар. У женщин 2-й группы уровень данного цитокина в крови оставался существенно (в 2,1 раза) выше нормативного значения и становился достоверно (в 1,9 раза) ниже, чем у больных 1-й группы (Р 0,05). И, наконец, у женщин 3-й группы содержание ИЛ-4 оставалось на 82% выше контрольного уровня, но практически не отличалось от исходного значения. Интересно отметить, что в этот период исследования у женщин 3-й группы значение ИЛ-4 в крови было достоверно (2,2 раза) ниже, чем у больных 1-й группы и практически не отличалось от такового у женщин 2-й группы.
Примечание: 1 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля; 2 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значения определенного при поступлении в стационар; 3 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений 1-й группы; 4 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений 2-й группы.
У женщин всех групп исследования содержание 7-ИНФ в сыворотке крови при поступлении в стационар существенно (в 4,3 - 4,6 раза) превышало контрольное значение. В 1-й группе уровень 7-ИНФ на 7е сутки лечения оставался в 2,6 раза выше контроля, но снижался на 43% по сравнению со значением, определенном при поступлении в стационар. У женщин 2-й группы в этот период исследование значение 7-ИНФ в сыворотке крови превышало контрольное в 3,7 раза и практически не отличалось от исходного значения. Кроме того в этот период исследования у больных 2-й группы содержание 7-ИНФ в крови выло достоверно (на 42%) выше по сравнению с таковым у женщин 1-й группы. И, наконец, в 3-й группе уровень изучаемого цитокина на 7-е сутки после начала лечения оставался в 4,0 раза выше контрольного значения и не отличался от исходного. При этом у больных этой группы концентрация 7-ИНФ в сыворотке крови была существенно выше, чем у женщин 1-й группы (на 52%).
При выписке из стационара содержание т-ИНФ в сыворотке крови у больных 1 -й группы было на 62% выше контроля и в 2,8 раза ниже значения, определенного при поступлении в стационар. У женщин 2-й группы уровень данного цитокина в крови оставался существенно (в 2,4 раза) выше нормативного значения и становился достоверно (на 44%) ниже исходного. При этом концентрация 7-ИНФ в крови у женщин этой группы была на 49% выше, чем у больных 1-й группы (Р 0,05). И, наконец, у женщин 3-й группы содержание 7-ИНФ оставалось в 3,3 раза выше контрольного уровня и становился достоверно (на 25%) ниже исходного значения. Интересно отметить, что в этот период исследования у женщин 3-й группы значение 7-ИНФ в крови был достоверно выше по сравнению с больными 1-й и 2-й групп (в 2,0 раза и на 36% соответственно).
Примечание: 1 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от контроля; 2 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значения определенного при поступлении в стационар; 3 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений 1-й группы; 4 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от значений 2-й группы.
У женщин всех групп исследования содержание ЦИК в сыворотке крови при поступлении в стационар существенно (на 84% - 95%) превышало контрольное значение. В 1-й группе уровень ЦИК в крови на 7-е сутки лечения оставался на 50% выше контроля, но снижался на 18% от значения, определенного при поступлении в стационар (Р 0,05). У женщин 2-й группы в этот период исследования значение ЦИК в сыворотке крови превышало контрольное на 69% и, было достоверно (на 13%) ниже исходного значения. И, наконец, в 3-й группе уровень изучаемого показателя на 7-е сутки после начала лечения оставался на 78% выше контрольного значения и не отличался от исходного. При этом в больных этой группы содержание ЦИК в сыворотке крови была существенно выше, чем у женщин 1-й группы (на 19%).
При выписке из стационара содержание ЦИК в сыворотке крови у больных 1-й группы было на 23% выше контроля и на 33% ниже значения, определенного при поступлении в стационар. У женщин 2-й группы уровень данного показателя в крови оставался существенно (на 42%) выше нормативного значения и становился достоверно (на 27%) ниже исходного. При этом значение ЦИК в крови у женщин этой группы была на 16% выше, чем у больных 1-й группы (Р 0,05). И, наконец, у женщин 3-й группы содержание ЦИК оставалось на 59% выше контрольного уровня и практически не отличалось от исходного значения. Интересно отметить, что в этот период исследования у женщин 3-й группы значение ЦИК в крови было достоверно выше по сравнению с больными 1-й группы (на 29%) и не отличалось от такового во 2-й группе.
