Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы изучения влияния среды обитания на развитие врожденных пороков как части СГМ (литературный обзор) 9
ГЛАВА 2. Материалы, объем и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Характеристика врожденных пороков развития в Нижегородской области 39
3.1. Эпидемиологический мониторинг ВНР в Нижегородской области 39
3.2. Мониторинг врожденных пороков развития обязательного учета 49
3.3. Определение наиболее значимых медико-биологических, социально-экономических и внешнесредовых факторов риска развития ВПР 58
ГЛАВА 4. Санитарно-гигиеническая оценка качества окружающей среды в районах региона 71
4.1. Определение степени напряжения санитарно-эпидемиологической ситуации исследуемых территорий 72
4.2. Атрибутивный и относительный риск развития ВПР 83
ГЛАВА 5. Взаимосвязь факторов окружающей среды и врожденных пороков развития в рамках СГМ 87
Заключение 97
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 114
Приложения 136
- Эпидемиологический мониторинг ВНР в Нижегородской области
- Определение наиболее значимых медико-биологических, социально-экономических и внешнесредовых факторов риска развития ВПР
- Определение степени напряжения санитарно-эпидемиологической ситуации исследуемых территорий
- Атрибутивный и относительный риск развития ВПР
Введение к работе
Актуальность темы. В последнее десятилетие проблема охраны окружающей среды и здоровья населения приобрела приоритетное значение.
Существовавшая долгое время в России система наблюдения за окружающей средой предусматривала в основном оценку соответствия среды установленным нормативам, что недостаточно для оценки и прогнозирования влияния окружающей среды на здоровье населения [15, 41, 45, 55, 81].
В настоящее время в нашей стране внедряется система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), позволяющая унифицировать подходы по сбору, обработке и оценке информации о состоянии окружающей среды, определению причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды обитания [91, 92].
Анализ данных СГМ является основой для формирования целей и задач ведомственных целевых программ, которым в настоящее время уделяется большое внимание. С помощью СГМ определяются приоритетные неблагополучные территории, возрастные группы и факторы риска, что так необходимо для целевого планирования мероприятий и оптимизации расходования бюджетных средств [97].
Каждый регион имеет свои антропогенные и природные геохимические факторы, которыми создаются особого рода очаговости экологозависимой патологии населения со своими границами и спецификой [26].
В системе СГМ особое внимание уделено показателям состояния здоровья детского населения [12, 84].
Одной из важных проблем, требующей особого внимания и касающейся здоровья детей и подростков, являются врожденные пороки развития (ВПР), существенно влияющие на заболеваемость и смертность детского населения.
Доля врожденных аномалий в структуре причин младенческой смертности занимает второе место, в структуре детской инвалидности -третье место [4, 87,152].
Более половины ВПР возникают вследствие действия внешне-средовых и мультифакториальных влияний [80, 117]. Среди факторов, способствующих развитию ВПР, наиболее изучены: состояние матери во время беременности, вредные привычки и профессиональные вредности родителей, репродуктивная функция родителей [61, 102, 104, 144, 149, 158]. Оценка влияния загрязнения окружающей среды в риск развития ВПР исследована недостаточно.
Каждый регион имеет свои особенности состояния окружающей среды и важно установить, имеются ли причинно-следственные связи между региональными факторами окружающей среды и риском развития ВПР, что и определяет актуальность проводимых исследований.
Цель работы
Совершенствование системы социально-гигиенического мониторинга на основе изучения социально-экономических, медико-биологических и внешнесредовых факторов риска развития ВПР и оценки их вклада в распространенность врожденных пороков.
Задачи исследования:
Оценка современного состояния распространенности врожденных пороков развития у плодов, новорожденных и детей до года на территории крупного промышленного региона (на примере Нижегородской области).
Выявление социально-экономических, медико-биологических и внешнесредовых факторов, способствующих формированию ВПР.
Оценка санитарно-гигиенической ситуации в Г.Н.Новгороде и наиболее крупных промышленных районах области в рамках второго этапа социально-гигиенического мониторинга.
Анализ корреляционно-регрессионных связей в системе «врожденные пороки - состояние окружающей среды» с построением математической
модели и определением прогностической значимости показателей загрязнения окружающей среды для риска развития ВПР и включением их вСГМ.
Расчет риска возникновения ВПР у детей первого года жизни, обусловленного воздействием средовых факторов для обоснования приоритетных программных мероприятий реабилитации неблагополучных территорий.
Совершенствование регионального социально-гигиенического мониторинга на основе обоснования приоритетных показателей распространенности ВПР и использования методологии оценки риска для здоровья.
Научная новизна
В ходе исследования впервые на территории крупного промышленного региона рассмотрено комплексное влияние состояния окружающей среды на развитие ВПР, установлены корреляционные связи между распространенностью ВПР и определенными антропогенными факторами окружающей среды.
Рассчитаны относительный и атрибутивный риски развития ВПР, определяющие конкретный вклад ряда неблагоприятных факторов среды обитания в распространенность врожденных пороков.
Впервые осуществлено математическое моделирование зависимости ВПР от комплексной антропогенной нагрузки (суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха и почвы), позволяющее прогнозировать в регионе распространенность ВПР среди детей до года с учетом состояния среды обитания (химическое загрязнение).
Практическая значимость
Проанализирована динамика распространенности ВПР обязательного учета среди плодов и новорожденных за 1999-2006 годы, а также отдельных нозологических форм (анэнцефалия, спинно-мозговые грыжи, энцефалоцеле, гипоспадия, гастрошизис, МВПР, синдром Дауна).
Доказана необходимость совершенствования системы мониторинга ВПР, как части СГМ, по сбору данных для изучения указанной патологии, так как существующая регистрация не дает полного представления о распространенности врожденных пороков в популяции детей региона. Необходима разработка механизма взаимодействия медико-генетической, акушерско-гинекологической, педиатрической служб при формировании наиболее полной базы по ВПР.
Установлены корреляционные связи ВПР с комплексной антропогенной нагрузкой, в том числе и с загрязнителями атмосферного воздуха и почвы, которые необходимо учитывать при разработке ведомственных целевых, региональных и муниципальных профилактических программ.
Положения, выносимые на защиту
На распространенность ВПР оказывают влияние ряд медико-биологических, социально-экономических и внешне-средовых факторов среды обитания.
Разработанные математические модели имеют прогностическую значимость для определения уровня ВПР в зависимости от динамики изменения состояния окружающей среды.
Показана необходимость совершенствования системы регионального социально-гигиенического мониторинга путем введения новых показателей (частота всех ВПР и частота ВПР обязательного учета) и методологии оценки риска для здоровья детского населения.
Внедрение результатов
Материалы исследования вошли в разработку проекта Ведомственной целевой программы «Организация и ведение социально-гигиенического мониторинга в Нижегородской области (Соцгигмониторинг)».
Разработано и внедрено практическое пособие «Социально-гигиенический мониторинг. Системообразующие элементы СГМ. Концепция ведения СГМ детского и подросткового возраста. Организация и порядок
8 ведения СГМ в Нижегородской области», утвержденное Главным государственным санитарным врачом по Нижегородской области 8 августа 2007 года.
Подготовлен проект Постановления Правительства Нижегородской области «О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 02.02.2006 № 60 «Об утверждении положения о проведении социально-гигиенического мониторинга».
Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, кафедре общей гигиены с курсом экологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, в работе Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены (доложены и обсуждены) на международном научно-промышленном форуме «Великие реки» (Н.Новгород, 2004, 2006, 2007), Ежегодной конференции диагностических медицинских центров (Екатеринбург, 2005, 2006), Второй Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г.Рязань, 2007).
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по гигиене ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 печатных. работ в местной и центральной печати.
Объем и структура работы
Общий объем работы составляет 135 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 163 отечественных и 31 зарубежных литературных источников.
Эпидемиологический мониторинг ВНР в Нижегородской области
Врожденными пороками развития, подлежащими обязательному учету, являются: анэнцефалия, спинномозговая грыжа, энцефалоцеле, гидроцефалия врожденная, микротия, анотия, расщелина неба, расщелина губы и/или расщелина неба, транспозиция крупных сосудов, гипоплазия левого сердца, атрезия пищевода, атрезия ануса, агенезия или дисгенезия почек, гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, редукционные пороки конечностей, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастросхизис, синдром Дауна, множественные врожденные пороки развития [82].
Проведено ранжирование исследуемого региона по распространенности ВПР среди детей до года и частоте ВПР обязательного учета за 2005-2006 гг. и определены наиболее неблагоприятные территории.
Для более углубленного изучения факторов риска развития ВПР в соответствии с программой исследований нами была разработана Карта-анкета «Региональные факторы риска для беременных» (модифицированная по отношению к ранее известной [102]) с социально-экономическими, экологическими, генеалогическими и клиническими блоками вопросов и представленная в приложении 3.
Данные в карту заполнялись на основе опроса беременных женщин. Анкетирование проведено у 314 беременных женщин, посетивших медико-генетическую консультацию Нижегородского областного клинического диагностического центра с 2004-2005 гг. методом бесповторной простой случайной выборки. Респондентки были разделены на 2 группы: первая группа - беременные (156 женщин), которым пренатально был поставлен диагноз - врожденный порок развития. Данная группа рассматривалась как основная. Вторая группа (158 человек) - женщины, имеющие плодов без ВПР и родившие в последствие здоровых детей. Эти женщины в дальнейшем рассматривались как контрольная группа. Учитывая, что территория Нижегородской области обширная и качественно неоднородная в промышленном отношении, для исследования были выбраны районы, промышленный потенциал которых вносил наибольший вклад в загрязнение окружающей среды: Арзамасский (машиностроительная, приборостроительная, топливно-энергетическая промышленность), Кстовский район (центр нефтеперерабатывающей промышленности), Балахнинский район (центр целлюлозоперерабатывающей промышленности), г.Дзержинск (центр химической и нефтехимической промышленности), Выксунский район (металлургическая и машиностроительная промышленность), Городецкий район (машиностроительная, легкая промышленность и производство металлоконструкций) и Г.Н.Новгород, который является мегаполисом с машиностроительной, судостроительной, авиационной, химической и деревообрабатывающей промышленностями, с огромным жилищно коммунальным хозяйством и транспортным потоком. В указанных районах наблюдается наиболее развитая система мониторинга окружающей среды, позволяющая рассчитать комплексный показатель загрязнения окружающей среды. Данные районы в дальнейшем рассматривались как «условно грязные». «Условно чистым» был выбран Семеновский район - район со средним уровнем развития промышленного производства (деревообрабатывающая промышленность и художественные промыслы). В данном районе отмечена более низкая общая заболеваемость детей и частота ВНР по сравнению с «условно грязными» районами. Комплексная оценка состояния окружающей среды проводилась совместно с Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области» в рамках второго этапа социально-гигиенического мониторинга окружающей среды. Расчет комплексного показателя химического загрязнения окружающей среды проведен с учетом методических рекомендаций и разработок Московского НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана: «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» №01-19/17-17 от 26.07.1996г и «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного воздействия факторов окружающей среды» №01-19/12-17 от 26.07.1996г [51, 145]. В работе так же использовались данные по состоянию атмосферного воздуха на стационарных постах наблюдения (Арзамасский, Балахнинский, Кстовский районы и г.Дзержинск, Н.Новгород) Нижегородского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды с региональными функциями (Нижегородский ЦГМС-Р) Верхне-Волжского межрегионального территориального управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (Верхне-Волжского УГМС).
Лабораторные подразделения ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» аккредитованы в «Системе аккредитации испытательных лабораторий (центров)» с признанием их технической компетентности и независимости, что предполагает должную объективность и достоверность проводимых ими исследований. Методики, используемые при проведении исследований, являются унифицированными, утвержденными или допущенными к применению Министерством здравоохранения и социального развития, Госстандартом России. Данные об исследованиях, их количество, наименование нормативных документов, устанавливающих обязательные требования к безопасности объектов окружающей среды, наименование нормативных документов, регламентирующих методики выполнения измерений в соответствии с требованиями ГОСТ 8.556-91 и ГОСТ Р 8.563-96 представлены в приложении 4.
В ходе проведения 2 этапа социально-гигиенического мониторинга за 2004-2005 годы получены данные по состоянию атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы, которые позволили рассчитать комплексную антропотехногенную нагрузку в 8 районах области. В связи с тем, что не во всех районах в полном объеме проводились исследования физических факторов окружающей среды и радиологические исследования, то в расчет комплексной нагрузки данные показатели не брались. Таким образом, в каждом случае по каждой из 8 территорий соблюдалось равенство числа учитываемых факторов.
Для гигиенического ранжирования исследуемых территорий были использованы показатели химического загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, общей заболеваемости детей от 0 до 1 года за 2004-2005 годы.
Определение наиболее значимых медико-биологических, социально-экономических и внешнесредовых факторов риска развития ВПР
Для более детального изучения факторов риска развития ВПР в 2004-2005 годах были опрошены 314 беременных женщин, которые были разделены на 2 группы. Первую группу, основную (п\=156), составили беременные, которым в ходе пренатального исследования был поставлен диагноз ВПР плода. Вторую, контрольную, группу составили беременные, имеющие плод без ВПР и родившие здоровых детей (п2-158 человек).
В соответствии с разработанной картой «Региональные факторы риска для беременных», представленной в приложении 2, было проанализировано 53 показателя медико-биологических, социально-бытовых, в т.ч профессиональные, и внешнесредовых факторов (приложение 5).
Медико-биологические факторы - 24 показателя - включали возраст матери, акушерско-гинекологические и генетические показатели (табл.3.5).
Проводя анализ влияния возраста матери на риск ВПР у потомства, исследуемые группы пациенток были распределены на 6 возрастных подгрупп с интервалом 5 лет. Были получены статистически достоверные различия по количеству матерей между группой с ВПР и контрольной, чей возраст от 16 до 19 лет (12,8% и 5,1% соответственно; р 0,05, OR=2,8) и 20-24 года (33,3% и 22,2% соответственно; OR=l,8, р 0,05). Достоверного увеличения количества матерей других возрастных групп не получено. Таким образом, молодой возраст матерей может быть фактором риска ВПР у потомства.
В исследовании выявлено, что большая половина женщин обеих групп планировали беременность, что свидетельствует о высокой мотивации будущих матерей проводить предгравидарную или преконцепционную подготовку. Многочисленные исследования доказывают, что медицинские мероприятия, направленные на устранение неблагоприятных факторов риска в 6 -10 раз снижают вероятность неблагоприятного исхода беременности, в том числе ВПР у плода и новорожденного. Таким образом, существуют все предпосылки для широкого внедрения в практическое здравоохранение методов преконцепционной подготовки, направленной на общее оздоровление будущих родителей и создание оптимальных условий для раннего развития плода. Анализ акушерско-гинекологических факторов, показал, что роды при первой беременности увеличивают шанс рождения ребенка с ВПР (48,7% и 32,9% соответственно; р 0,01, OR=7,48). Угрозу прерывания отмечали 26,3% женщин основной и 16,5% контрольной групп (р 0,05, OR=l,8). Отсутствие угрозы прерывания повышает шанс родить здорового ребенка (р 0,05, OR=3,95)
Наличие токсикоза в первой половине беременности отмечают 64,7% женщин первой группы. Во второй группе данный процент достоверно ниже (р 0,01) и составляет 36,7% (OR=3,2). Отсутствие токсикоза во время беременности отмечают большинство женщин контрольной группы (55,7%) и менее трети в основной (28,8%) (р 0,01, OR=0,3). Токсикоз первой половины беременности возникает вследствие нарушения адаптации организма к новым условиям, связанным с беременностью и может сопровождается снижением аппетита, рвотой, потерей в массе тела, снижением артериального давления, повышенной утомляемостью и т.д. В результате, на ранних этапах развития зародыш может испытывать недостаток питательных веществ и кислорода в связи с нарушением обменных процессов в организме матери.
Наличие у женщин основной и контрольной групп экстрагенитальных заболеваний статистически достоверных различий не выявило. Однако исследованиями установлено, что наличие гинекологических заболеваний влияет на течение беременности и на развитие плода. Отсутствие достоверности в нашем случае требует увеличение группы наблюдения.
Женщин, имеющих 2 и более беременностей мы сравнили по следующим показателям: наличие абортов, преждевременных родов, мертворождений, невынашиваний, период между беременностями (табл. 3.6).
Такой фактор, как наличие у женщин абортов в анамнезе выявил статистически достоверных различий в основной и контрольной группе: в группе с ВПР отмечается увеличение женщин, имеющих аборты: 76,3% против 50,9% во второй группе (р 0,01, OR=3,l). Наличие в анамнезе хотя бы одного аборта увеличивает шанс родить ребенка с ВПР (р 0,05, OR=2,l).
Наличие в анамнезе преждевременных родов (80,0% и 85,3%) и мертворождений (91,3% и 96,6%) достоверных различий не выявило, но в основной группе отмечается небольшое увеличение женщин, имеющих данные осложнения. Наличие в первой группе (32,5%) матерей, имеющих в анамнезе невынашивания, достоверно выше (р 0,01, OR=3,5), чем в контрольной группе (12,1%). Достоверные различия получены в основной и контрольной группах, если в анамнезе у матери есть одно невынашивание беременности (27,5% и 5,2% соответственно; р 0,01, OR=7,0). Женщин, имеющих в анамнезе два невынашивания в основной группе также оказалось больше (5,0%), чем в контрольной (1,7%), хотя достоверных различий и не получено (р 0,05, OR=3,0). В тоже время отсутствие невынашиваний (67,5% и 87,9% соответственно; р 0,01, OR=0,3) увеличивает шанс родить здорового ребенка.
Определение степени напряжения санитарно-эпидемиологической ситуации исследуемых территорий
Нижегородская область в целом и её областной центр - Г.Н.Новгород характеризуются чрезвычайно развитым промышленным потенциалом. Крупные предприятия автомобилестроения (гг. Н.Новгород, Павлово, Заволжье), химии, нефтехимии и нефтепереработки (гг. Дзержинск, Кетово, Н.Новгород), судостроения (гг.Н.Новгород, Городец, Навашино), металлургической промышленности (гг.Н.Новгород, Выкса, Кулебаки), машиностроения, энергетики, а также агропромышленного комплекса оказывают постоянное отрицательное влияние на состояние среды обитания человека, в том числе с вероятностью возникновения чрезвычайных ситуаций и требуют надлежащего Госсанэпиднадзора. В области сильно развита транспортная инфраструктура, имеется воздушное и железнодорожное сообщение со странами не только ближнего, но и дальнего зарубежья.
Уровень урбанизации области составляет 78,4%, в сельской местности проживает только пятая часть населения области [85].
Характерной тенденцией последних лет в регионе является рост промышленного производства и автотранспорта, что привело к увеличению по сравнению с 2004 г. объемов выбросов загрязняющих веществ в атмосферу на 4,2 тыс. тонн и в 2005 году составило 165,5 тыс.тонн [85, 86]. Около 70% общего количества загрязняющих веществ, поступающих в атмосферу и обладающих эмбриотоксическим, мутагенным и тератогенным действием, приходится на территорию крупных городов Нижегородской области, где проживает около 80% населения региона.
Анализ отчетов по второму этапу социально-гигиенического мониторинга за 2004-2005 годы по Нижегородской области показал, что гигиенический мониторинг в должном объеме осуществляется не во всех районах региона. Исследования качества окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, почва) в районах проводятся не по всем веществам, признанными приоритетными. Все это не дает возможности достоверно оценить и сравнить состояние окружающей среды всех районов области и провести гигиеническое ранжирование территории региона по степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации.
Для исследования были выбраны города Н.Новгород и Дзержинск, Арзамасский, Балахнинский, Выксунский, Городецкий, Кстовский районы, промышленный потенциал которых вносит наибольший вклад в загрязнение окружающей среды. Как контрольный был взят район (Семеновский) с наименьшим, по сравнению с перечисленными, развитием промышленного производства и общей заболеваемости детей. Приоритетными отраслями промышленности, вносящими наибольший вклад в уровень загрязнения атмосферного воздуха, на протяжении последних лет на территории области продолжают оставаться: автомобильный транспорт, топливно-энергетическая, нефтехимическая, химическая, машиностроительная отрасли. Взятые за основу данные об экспозиции населения Нижегородской области, а также такие свойства веществ, как канцерогенность, мутагенность, способность оказывать отдаленные последствия, распространенность в воздушной среде населенных мест, позволили определить «короткий список» приоритетных веществ, потенциально наиболее опасных для здоровья населения Нижегородской области. В него вошли: диоксид азота, диоксид серы, сероуглерод, фенол, водород фтористый, взвешенные вещества, оксид углерода, бенз(а)пирен, бензол, сероводород, формальдегид, аммиак, углеводороды, а также специфические загрязняющие вещества, содержащиеся в выбросах промышленных предприятий. Вышеперечисленные вещества являются обязательными для включения в перечень контролируемых показателей для проведения исследований за состоянием атмосферного воздуха на территории крупных населенных пунктов и промышленных центров области. Обработка данных социально-гигиенического мониторинга показала, что на исследуемых территориях имеет место техногенное загрязнение окружающей среды, превышающее безопасный уровень - единицу. Для исследования состояния воздуха брались приоритетные загрязнители атмосферного воздуха, входящие в перечень контролируемых веществ 2 этапа социально-гигиенического мониторинга, представленные в таблице 4.1. Анализ данных лабораторных исследований за 2004-2005 годы выявил ряд загрязняющих веществ, вносящих наибольший вклад в суммарную антропогенную нагрузку атмосферного воздуха. Концентрации данных веществ приближаются к ПДК либо превышают гигиенические нормативы (табл. 4.2). Превышение гигиенических нормативов (ПДКсс) отмечено по диоксиду азота (Балахнинский район - в 1,2 раза, г.Дзержинск - в 1,05 раза), по бенз(а)пирену - (Арзамасский район - в 2,1 раза, Кстовский - в 2,2 раза, г.Дзержинск - в 2,25 раза и Г.Н.Новгород -в 2,7 раза), по взвешенным веществам (в Дзержинске в 1,78 раза, в Н.Новгороде в 1,15 раза), по аммиаку (в Дзержинске в 1,5 раза), по формальдегиду (в Дзержинске в 1,42 раза, в Н.Новгороде в 1,23 раза).
Атрибутивный и относительный риск развития ВПР
Путем проведения корреляционного анализа установлено, что распространенность: - пороков костно-мышечной системы имеет среднюю связь с оксидом углерода в атмосферном воздухе, нитратами, остаточным хлором в воде, нефтепродуктами, хлоридами в почве; - пороков ЦНС имеет сильную связь с сероводородом (р 0,05) в атмосферном воздухе, медью (р 0,05) в питьевой воде, медью в почве; среднюю связь с формальдегидом; - пороков МПС имеет сильную связь с формальдегидом (р 0,05) в атмосферном воздухе, среднюю связь со взвешенными веществами, фенолом в воздухе, нитратами, остаточным хлором в воде, медью, свинцом, нитратами в почве; - пороки ССС имеет сильную связь с нефтепродуктами (р 0,05), марганцем в питьевой воде, хлоридами в почве, среднюю связь с оксидом углерода в атмосферном воздухе, нитритами в воде, нефтепродуктами в почве; - хромосомной патологии имеет сильную связь с нитратами (р 0,05) в почве, среднюю связь со взвешенными веществами, оксидом углерода в атмосферном воздухе, нитратами, алюминием в воде, хлоридами в почве; - множественных ВПР обязательного учета имеет сильную связь с нефтепродуктами (р 0,05) в питьевой воде, среднюю - с диоксидом азота, сероводородом, фенолом, формальдегидом в воздухе, марганцем в воде, свинцом и хлоридами в почве; - синдрома Дауна имеет сильную связь с нитратами (р 0,01) в почве, алюминием в воде, среднюю связь - со взвешенными веществами и оксидом углерода в воздухе, - гипоспадия имеет сильную связь с формальдегидом в воздухе, мышьяком в воде; среднюю - со взвешенными веществами и фенолом в атмосферном воздухе, алюминием и остаточным хлором в воде, медью, свинцом, хлоридами в почве; - расщелины губы и/или неба имеет сильную связь с нефтепродуктами в воде, среднюю - с оксидом углерода, диоксидом азота в воздухе, кадмием, нефтепродуктами и нитратами в почве; - анэнцефалии имеет сильную связь с сероводородом в воздухе, медью и нефтепродуктами в воде; среднюю - с марганцем и нитритами в воде, кадмием в почве. Среди врожденных пороков 6-10% являются хромосомными, 6-10% -следствие действия тератогенов, около 80% имеют мультифакториальную структуру [80, 117]. Таким образом, более 90% возникают спорадически и зависят от факторов среды обитания. Мультифакториальными пороками являются большинство распространенных пороков (различные пороки сердечно-сосудистой, нервной систем, расщелины, врожденные вывихи бедра, МВПР и др.). Причинными факторами их развития выступают неблагоприятные воздействия среды, реализация же этих воздействий зависит от генетической конституции, определяющей предрасположенность организма к той или иной патологии. Среди веществ промышленного производства, представляющих определенную опасность для беременных (мутагенное действие), выделяют: фенолы и их производные, бензол, толуол, бенз(а)пирен, дитметилдиоксан, стирол, формальдегид, сероуглерод, нитросоединения фурана, соединения марганца, кадмия ртути, свинца, мышьяка, фтора и др. Отмечено эмбриотоксическое действие оксида углерода, сернистого газа, а также сероуглерода, свинца, никеля, бен(а)пирена, формальдегида [2]. Полученные нами корреляционные связи подтверждают участие состояния окружающей среды в формировании врожденных пороков развития. Загрязняющие вещества, являющиеся тератогенами, могут воздействовать на плод опосредовано - через организм матери (снижение иммунитета, анемии, нарушения работы различных систем и органов) или напрямую, проникая через плацентарный барьер. Так, гипоксическими ядами являются - оксид углерода, ароматические нитро- и аминосодержащие вещества. Данные вещества приводят к образованию карбгемоглобина и метгемоглобина, уменьшающих содержание кислорода в крови матери и приводящих к гипоксии плода. Гипоксия матери определена как тератогенный фактор для развивающегося зародыша [2, 61, 73]. Тяжелые металлы являются токсикантами, нарушающими работу сердечно-сосудистой, выделительной, пищеварительной, эндокринной, иммунной, кроветворной систем матери, и как результат негативное влияние на развитие зародыша. Не следует забывать, что тяжелые металлы хорошо проникают через плацентарный барьер и могут оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие на зародыш, приводя к нарушению развития его тканей и органов. Подводя итог проделанной работе, хочется отметить, что в своем исследовании мы не ставили целью изучение мутагенного действия химических веществ, а исследовали влияние состояния окружающей среды на возможный риск развития врожденных пороков. Полученные результаты не следует воспринимать буквально: взвешенные вещества вызывают развитие пороков у плода. Вероятно, в Нижегородской области сложилась определенная генетическая конституция населения, которая проявляется при воздействии определенных факторов среды обитания. Нельзя забывать о комплексном воздействии данных факторов. Каждый фактор сам по себе может и не является причиной ВПР, но при сочетании нескольких -возможно развитие порока у плода. Получены достоверные корреляционные связи между распространенностью ВПР и комплексным показателем антропотехногенной нагрузки окружающей среды, с суммарным загрязнение атмосферного воздуха (взвешенные вещества, оксид углерода и др.) и почвы (тяжелые металлы, хлориды и сульфаты). Построены математические модели, позволяющие прогнозировать зависимость ВПР среди детей до года от состояния окружающей среды: с увеличением комплексной нагрузки на 1 балл распространенность врожденных пороков увеличиться на 1,71%, с повышением загрязнения атмосферного воздух и почвы на 1 балл, распространенность ВПР увеличится на 0,71% и 0,48% соответственно.
