Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные проблемы гигиенической диагностики и мониторинга врожденных пороков развития (обзор литературы) 12
1.1 Гигиеническая диагностика причин и факторов риска врожденных пороков развития 12
1.2 Проблемы мониторинга и профилактики врожденных пороков развития 20
ГЛАВА 2 Программа, материал и методы исследования 28
2.1 Программа исследования 28
2.2 Изучаемое явление, объект, методы и объем исследования 31
ГЛАВА 3 Сравнительная оценка гигиенической ситуации на административных территориях кемеровской области 35
3.1 Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха административных территорий Кемеровской области 35
3.2 Оценка хозяйственно-питьевого водоснабжения Кузбасса 48
3.3 Санитарно-эпидемиологическая безопасность почвы населенных мест Кемеровской области 54
3.4 Контаминация пищевых продуктов химическими веществами, как фактор негативного воздействия на здоровье населения 59
ГЛАВА 4 Гигиеническая диагностика врожденных пороков развития у детей, родившихся в кузбассе 64
4.1 Характеристика медико-демографической ситуации в Кузбассе 64
4.2 Динамика, частота и структура врожденных пороков развития у детей первого года жизни
4.3 Ранжирование административных территорий Кемеровской области по частоте врожденных пороков развития 80
ГЛАВА 5 Обоснование региональной модели мониторинга врожденных пороков развития 85
5.1 Причинно-следственные связи распространенности и структуры врожденных пороков развития и состояния окружающей среды административных территорий Кузбасса 85
5.2 Организационно-методические принципы, содержание и структура регионального мониторинга врожденных пороков развития 93
Заключение 100
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Проблемы мониторинга и профилактики врожденных пороков развития
- Оценка хозяйственно-питьевого водоснабжения Кузбасса
- Динамика, частота и структура врожденных пороков развития у детей первого года жизни
- Организационно-методические принципы, содержание и структура регионального мониторинга врожденных пороков развития
Проблемы мониторинга и профилактики врожденных пороков развития
Важнейшей проблемой любого государства является снижение младенческой смертности, как одного из ведущих демографических показателей, характеризующих уровень жизни и развития общества. Министр здравоохранения России Вероника Скворцова в своем докладе «О ходе реализации региональных программ здравоохранения» указала, что на сегодняшний день одним из основных критериев оценки здравоохранения страны является младенческая смертность. Несмотря на уменьшение показателя младенческой смертности в Российской Федерации с 18,0 случаев на 1000 родившихся живыми в 1992 году до 7,4 случая в 2011 и 8,6 случая в 2012 году, уровень остается достаточно высоким, почти в два раза выше, чем в европейских странах, Канаде и США [22, 42].
Снижение детской смертности может быть достигнуто в результате сокращения частоты врожденных пороков развития и наследственных заболеваний, которыми обусловлены до 40% случаев перинатальной заболеваемости и смертности, более 20% мертворождаемости, хронической заболеваемости детей и лидирующие позиции среди причин инвалидности с детства. Таким образом, ВПР сегодня – это не только серьезная медицинская, но и экономическая, и этическая проблема [11, 17, 41, 233].
Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2010 году принята резолюция, призывающая все государства к содействию профилактике ВПР, сохранению и укреплению здоровья детей в части оптимизации систем регистрации и мониторинга, накопления опыта и создания регистров, оптимизации научных исследований [22, 27, 99, 100, 174]. В Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года и приоритетном национальном проекте «Здоровье» совершенствование пренатальной диагностики и предупреждение рождения детей с пороками развития определены в качестве приоритетного направления развития здравоохранения [7, 18, 28, 68, 95].
Правительством Российской Федерации среди основных задач охраны здоровья матери и ребенка обозначены снижение младенческой смертности до 6,4 случая на 1000 родившихся живыми, разработка современных медицинских технологий, уменьшение первичной детской инвалидности.
Мониторинговые системы как инструмент систематического контроля уровня ВПР в популяции существуют уже несколько десятилетий. Наибольшее признание с позиций эффективности ведения мониторинговых регистров получили системы EUROCAT и Clearinghouse, участниками которых являются более 30 мониторинговых программ стран Европы, Азии и Америки [15, 22].
В большинстве европейских стран ведется регистрация «больших» и «малых» врожденных пороков в отличие от России, где регистрируются только «большие» пороки. В этой связи, частота ВПР по данным Европейского Каталога (EUROCAT) выше Российских показателей в 4 - 6 раз и составляет 5 - 7%. Следует отметить, что полученные в РФ показатели не отражают полные сведения о распространённости ВПР в популяции, однако, убедительно показывают актуальность данной проблемы [101, 114, 215].
В России систематический мониторинг ВПР проводится с 1999 года. Система введена в действие Решением Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 23.10.1997 № 7 и приказом Минздрава РФ от 10.09.1998 № 268 «О мониторинге врожденных пороков у детей». В основу Российской системы мониторинга положен принцип использования множественных источников регистрации, обеспечивающий учет всех случаев рождения детей с ВПР по субъектам Российской Федерации. Фонды данных ВПР создаются на базе медико-генетических консультаций субъектов РФ и затем объединяются в Федеральном регистре [52, 54, 73, 90].
Необходимость оптимизации мониторинговых систем с учетом причин и условий возникновения ВПР на региональном уровне обусловлена наличием территориальных эколого-гигиенических, климато географических, социально-экономических особенностей, во многом определяющих их динамику, частоту и структуру [26, 39, 57, 88].
По данным Росстата частота врожденных пороков развития у детей от 0 до 14 лет в Российской Федерации в 2012 году составляла 11,8 случаев на 1000 родившихся – 1,2 %. Максимальная частота ВПР зарегистрирована в Приволжском, Северо-Западном и Дальневосточном Федеральных округах – 1,3% - 1,7%; в Архангельской и Нижегородской областях – 4,8% - 2,6%; Еврейской автономной области – 3,6%; Чувашской Республике – 3,0%; Пермском крае – 2,8%.
В Сибирском федеральном округе частота ВПР несколько ниже общероссийского уровня – 1,1%, однако, в Кемеровской области этот показатель в 1,6 раза выше среднего по России – 1,9%. При этом, частота ВПР увеличилась по сравнению с 2011 годом почти на 20% [65]. Заболеваемость ВПР у детей первого года жизни в Российской Федерации значительно выше и составляла 76,8 случая на 1000 детей [39].
В структуре ВПР последнего десятилетия в целом по Российской Федерации ведущее место занимали пороки сердечно-сосудистой системы – 30,0-34,0%. Второе место в равной мере приходилось на пороки костно-мышечной и мочеполовой систем – 17,0-20,0%. На третьем месте – ВПР органов пищеварения – 7,0-8,0%. Последующие места распределялись между ВПР глаза, уха и шеи, кожи и органов дыхания – по 1,0% [29, 63].
Оценка хозяйственно-питьевого водоснабжения Кузбасса
Оценка уровня загрязнения атмосферного воздуха по среднегодовым концентрациям позволила установить, что наиболее значимыми с позиций превышения ПДК сс в промышленных городах являлись бен(а)пирен – до 4, 88 ПДК, азот (IY) оксид – до 2,18 ПДК, формальдегид – до 2,45 ПДК, взвешенные вещества – до 1,93 ПДК. Концентрации загрязнения увеличивались в дни неблагоприятных метеоусловий и связано с ухудшением рассеивания выбросов.
Для оценки степени опасности выбросов загрязняющих веществ, установления причинно-следственных связей представлялось необходимым выявление приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха. С этой целью был проведен расчет отношения объема выбросов загрязняющих веществ к их среднесуточным ПДК и определение условной токсичности выброса.
Результаты ранжирования отношения объема выбросов к среднесуточным ПДК позволили выявить первые ранговых места и установить приоритетные загрязнители атмосферного воздуха. Так, в большинстве городов Кузбасса, ими являлись углерод черный (сажа), бенз(а)пирен, марганец диоксид, формальдегид (Приложение А).
Было установлено, что более 30,0% выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на территории Кемеровской области обладают гонадотоксическим, мутагенным, эмбриотоксическим и тератогенным эффектами и повышает риск формирования врожденной патологии.
Оценка загрязнения атмосферного воздуха территории Кемеровской области специфическими веществами показала, что в большинстве городов наибольшее превышение ПДК сс зарегистрировано по формальдегиду и составляло до 3,0 – 5,7 ПДК в городах Анжеро-Судженск, Белово, Полысаево, Прокопьевск, Тайга (таблица 7).
В 2,0 и более раз превышали значения ПДК сс концентрации фенола в городах Березовский, Мариинск, Мыски; загрязнение воздуха свинцом и его соединениями составляло 1,3 – 1,7 ПДК сс в городах Кемерово, Ленинск-Кузнецкий, Прокопьевск, Белово, Полысаево. Зарегистрировано превышение ПДК сс по содержанию азота диоксида в городах Ленинск-Кузнецкий, Полысаево, Прокопьевск, Междуреченск, Киселевск до 0,078 мг/м3. Результаты позволили установить, что по вероятности формирования врожденных дефектов приоритетными веществами, превышающими ПДК сс являлись формальдегид, азота диоксид, фенол, свинец и его соединения и должны подлежать обязательному мониторингу.
Топки 0,0393 0,0000 0,7568 0,0005 - Юрга 0,0407 0,0041 1,0764 0,0040 0,0037 0,0001 Для гигиенической оценки и ранжирования территории Кемеровской области по показателям суммарного загрязнения атмосферного воздуха были рассчитаны индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) и показатель суммарного загрязнения Ксум приоритетными веществами (таблица 8).
Юрга 1,73 Низкий 1,65 Низкий 5,88 повыше нный Анализ суммарного загрязнения атмосферного воздуха городов Кемеровской области показал, что стабильно очень высоким уровнем характеризовался г. Новокузнецк с ИЗА 21,27 – 35,78. Большая часть городов имела высокий (ИЗА 7,00 – 14,99) и повышенный (ИЗА 5,00 – 6,99) уровни загрязнения. При этом, в связи у уменьшением объемов выброса, в городах Кемерово, Прокопьевск, Мариинск ИЗА в динамике снизился, что позволило исключить их из категории с очень высоким уровнем загрязнения. Наряду с этим, в городах Белово, Березовский установлено увеличение с низкого уровня загрязнения по ИЗА 3,60 – 4,07 до высокого ИЗА 7,80 – 8,68.
Гигиеническая оценка территорий по совокупности показателей, характеризующих количественный и качественный состав выбросов (объем валового выброса, доля веществ 1-2 класса опасности, кратность превышения ПДК химических веществ в атмосферном воздухе, удельный вес нестандартных проб атмосферного воздуха), позволила сформировать 5 групп территорий – очень высокого, высокого, среднего, выше среднего и низкого загрязнения.
Группу высокого загрязнения образовали 9 территорий – города Анжеро-Судженск, Междуреченск, Юрга, Гурьевск, Мариинск, Топки и районы – Кемеровский, Мариинский, Новокузнецкий. На этих территориях уровень загрязнения атмосферного воздуха характеризовался как высокий, но объем валового выброса, в том числе веществ 1-2 класса опасности, среднегодовые концентрация химических веществ в атмосферном воздухе были ниже. Загрязнение атмосферного воздуха выше среднего установлено на 9 территориях – города Березовский, Калтан, Краснобродский, Полысаево, Таштагол, а также районы – Беловский, Ленинск-Кузнецкий, Прокопьевский, Юргинский. Объем валовых выбросов на этих территориях был сопоставим с группой высокого загрязнения, однако их качественный состав по удельному весу веществ 1-2 класса опасности заметно ниже.
Группа среднего загрязнения атмосферного воздуха была представлена 4 территориями – город Тайга и Промышленновский, Яйский, Яшкинский районы. Отличительным признаком формирования этой группы являлось более высокое содержание в валовых выбросах химических веществ, относящихся к 1 и 2 классу опасности, чем в группе с низким загрязнением, которую составили 5 районов с относительно низкими показателями – Тисульский, Чебулинский, Ижморский, Крапивинский и Тяжинский.
Таким образом, мониторинг загрязнения атмосферного воздуха 34 административных территорий Кемеровской области, позволил выделить приоритетные поллютанты как на каждой территории, так и определить общие тенденции формирования уровней и состава выбросов.
Динамика, частота и структура врожденных пороков развития у детей первого года жизни
Основными задачами при проведении регионального мониторинга ВПР являются гигиеническая диагностика, установление и оценка факторов, оказывающих вредное воздействие на человека, а также выявление причинно-следственных связей между частотой врожденной патологии и воздействием факторов среды обитания на основе системного анализа и оценки риска.
Разработка региональной модели мониторинга ВПР базировалась на следующих принципах: государственный характер, структурирование по уровням (региональный, муниципальный), этапность ведения, унифицированность информационной платформы, рациональность; стандартизация терминологии, показателей, методик; структурирование показателей, комплексирование с другими системами мониторинга с целью эффективного использования информации и исключения дублирования; преемственность, доступность, внутриведомственная комплексность, межведомственное взаимодействие, действенность и эффективность. Адресность мониторинга обеспечивалась целевым использованием результатов для оздоровления среды обитания, обоснования приоритетных направлений и программ профилактики врожденной патологии.
Ведение регионального мониторинга должно базироваться на оценке объективности, полноты и достоверности информации, позволяющей с достаточной надежностью охарактеризовать санитарно-эпидемиологическую ситуацию на административных территориях. Для этого необходимо предусмотреть: выявление всех источников загрязнения окружающей среды и возможного их тератогенного воздействия на человека; идентификацию всех загрязняющих веществ; выявление приоритетных по влиянию на здоровье населения веществ, загрязняющих среду обитания и включение их в систему мониторинга (приоритет отдается веществам, нормированным по санитарно-токсикологическому признаку вредности и биологическому загрязнению); характеристику потенциальных вредных эффектов химических веществ; определение возможных маршрутов воздействия; установление правильности выбора постов (точек), средств, периодичности и показателей для получения информации о территориях максимального загрязнения, проблемных участках обслуживаемой территории.
Методика выбора приоритетных веществ основана на принципах, используемых на I этапе процедуры оценки риска здоровью при воздействии химических веществ - идентификации опасности. Для накопления информации и ее использования при оценке опасности веществ и отбора приоритетных показателей необходимо формировать базы данных по выбросам, сбросам, уровням загрязнения объектов и факторов окружающей среды исследуемыми веществами.
База данных должна быть ориентирована на пользователя, обеспечивать простой способ обращения с ней, отличаться достаточной гибкостью и способностью расширения по отношению к количеству показателей, контролируемых в точках мониторирования. Одним из доступных средств по созданию и ведению базы данных могут быть электронные таблицы Excel.
Обеспечение деятельности системы социально-гигиенического мониторинга предусматривало информационное, нормативно-правовое, научное, материально-техническое, кадровое и организационное сопровождение. В этих целях уже сегодня в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области» разработаны базовые компьютерные информационные и моделирующие системы: CISRA-интеграционно прогнозирующая система для оценки риска (более 1000 химических веществ); SARET-информационно-прогнозирующая система для оценки зависимостей доза-ответ (8500 химических веществ); CRISK информационно-расчетная система для оценки канцерогенных рисков; IMER-информационная и моделирующая система для прогнозирования межсредового распределения химических веществ; LJSE@RISK информационная и моделирующая система для оценки многосредовых рисков; LRISK-моделирующая система для прогноза концентраций свинца в крови плода, детей, взрослых; DEXPO-информационная и прогнозирующая система для характеристики поступления и риска химических веществ, связанных с накожным воздействием.
Организационно-методические принципы, содержание и структура регионального мониторинга врожденных пороков развития
По результатам анализа выявлена сильная статистически значимая прямая зависимость частоты ВПР у детей первого года и выбросами промышленными предприятиями таких веществ, как ксилол (r= 0,77; р = 0,00018), толуол (r= 0,76; р = 0,00215) и сажи (r= 0,88 ; р = 0,00037) (рис. 14, 15).
Установлена умеренная прямая зависимость заболеваемости детей первого года жизни врожденными пороками развития и выбросами промышленных предприятий бутилацетата (r= 0,72, при р=0,0246), дихлорэтан (r= 0,66, при р=0,0034), диоксида марганца (r= 0,49, при р=0,0116), диоксида серы (r= 0,49, при р=0,0076), стирола (r= 0,66, при р=0,0287), уксусной кислоты (r= 0,69, при р=0,0056), хлора (r= 0,43, при р=0,0023), хрома (r= 0,4, при р=0,0324), углеводородов (r= 0,45, при р=0,0034), этилацетата (r= 0,38, при р=0,0041).
Для каждой административной территории в зависимости от доминирующей отрасли промышленности характерны специфические химических вещества, поступавшие с выбросами в окружающую среду. Анализ связи распространенности врожденных пороков развития с антропогенной нагрузкой на административных территориях, позволил установить прямую корреляционную зависимость сильной и умеренной степени на большинстве территорий. Наиболее сильная корреляционная зависимость выявлена по г. Новокузнецке (r= 0,86, р=0,0024).
Кластерным анализом по совокупности и спектру встречаемости нозологических форм ВПР сформировано 5 групп из 34 административных территорий. Определяющими факторами являлись – доля встречаемости у детей на отдельной административной территории врожденных аномалий и деформаций костно-мышечной системы и аномалий системы кровообращения (р=0,0000001). В группу 1 вошли 11 территорий – встречаемость аномалий системы кровообращения от 31 до 49%, а врожденных аномалий и деформаций костно-мышечной системы от 10 до 32%.
Группу 2 образовали 6 территорий – самый разнообразный спектр блоков ВПР с преобладание доли встречаемости врожденных аномалий и деформаций костно-мышечной системы – 31,6-49,3% и самой низкой долей встречаемости врожденных аномалий системы кровообращения (13,5-17,4%).
Группу 3 составили 9 административных территорий – со средней по области распространенностью пороков системы кровообращения (49-61%). На втором месте по удельному весу ВПР пороки и деформаций костно-мышечной системы (6,7-23,5%). Кроме того, у новорожденных выявлялись ВПР мочевыделительной системы (2,2-8,4%), нервной системы (3-17,7%), другие врожденные аномалии органов пищеварения (1,8-7,3%), расщелина губы и неба (4-9%) и хромосомные нарушения (1,7-4,5%).
Группу 4 сформировали 3 территории – на каждой из которых доля встречаемости ВПР системы кровообращения составила – 23-33%, то есть несколько ниже, чем в 1 группе. На этом фоне встречаемость ВПР костно-мышечной системы 13-27%. Остальные случаи ВПР распределились между 5-ю блоками - врожденные аномалии половых органов (9-16%), врожденные аномалии развития нервной системы (9-15%), другие врожденные аномалии органов пищеварения (4,5-8,7%), расщелина губы и неба (7,7 – 13%), хромосомные нарушения, не классифицированные в других рубриках (3,3 – 9%).
Группу 5 включала 5 административных территорий – с преобладанием у новорожденных ВПР системы кровообращения (67-85%). Удельный вес врожденных аномалий и деформаций костно-мышечной системы составил 0-12,7%, врожденных аномалий мочевыделительной системы (2,4-14%), расщелины губы и неба (1,4-14%). В каждой группе находится как минимум одна территория с высоким уровнем заболеваемости ВПР у детей первого года жизни. Наиболее схожи между собой по исследуемому признаку группы 1 и 2 (расстояние 13 единиц), группы 3 и 4 (12единиц).
Разработка современной системы управления качеством среды обитания должна базироваться на ведении регионального мониторинга, как межведомственного инструмента принятия рациональных управленческих решений. Разработанная на основе гигиенической диагностики региональная модель мониторинга ВПР должна представлять многофункциональную информационно-аналитическую систему, предусматривать муниципальный и региональный уровни, обеспечивать идентификацию опасности и выявление приоритетных показателей, моделирование причинно-следственных связей между частотой ВПР и химической контаминацией окружающей среды, прогнозирование риска, ранжирование с использованием ГИС – технологий и кластеризацию территорий, управление санитарно-эпидемиологической ситуацией. При этом в межведомственном аспекте реализация целевых индикаторов и показателей результативности должна явиться действенным инструментом в деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора по разработке рациональных, научно-обоснованных профилактических и оздоровительных мероприятий на региональном и муниципальном уровне.
