Введение к работе
Актуальность. Основной проблемой современной медицины является сложившаяся неблагоприятная экономическая ситуация на фоне мирового кризиса, коснувшегося не только макроэкономических показателей, но и главнейшего нематериального блага человека - его здоровья. Здоровье населения, рассматриваемое как интегральный показатель сложного взаимодействия социально-экономических, экологических, медико-биологических и демографических факторов, является важнейшей качественной характеристикой общества (Румянцев Г.И., 2000, Потапов А.И, 2008).
Среди показателей, характеризующих здоровье работающего (трудоспособного) населения, профессиональная заболеваемость занимает особое место, поскольку возникновение таких заболеваний этиологически связано с вредными производственными факторами и/или факторами трудового процесса.
В литературе имеются многочисленные исследования, посвященные изучению состояния профессиональной заболеваемости, однако, по Самарской области можно найти лишь единичные труды, раскрывающие актуальность данной проблемы (Спиридонов А.М., Березин И.И., 2002; Березин И.И., 2010).
Настоящая научная работа посвящена исследованию распространенности и особенностям профессиональной заболеваемости в одном из ведущих субъектов РФ- Самарской области (далее по тексту – регион). Обобщены и проанализированы накопленные за последние 10 лет (за период 2000-2009гг.) материалы о 1254 случаях профессиональных заболеваний (карты учета профессиональных заболеваний ф. № 389-1/у).
В условиях экономического кризиса и спада производства происходит относительное уменьшение общего числа выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух. (Онищенко Г.Г., 2003г.). Этого не наблюдается в воздушной среде закрытых помещений, зон и промышленных площадок предприятий, использующих в технологическом процессе вредные вещества (Ревич Б.А., Гурвич Е.Б., 2005).
Здесь из-за экстенсивного характера производства и устаревших технологий в работе со стойкими токсичными соединениями, условия труда далеки от оптимальных. На первый план выходят стойкие неорганические соединения I-III классов опасности, включая кислоты и щелочи, тяжелые металлы, а также целый спектр органических субстанций -галогенированные углеводороды, фураны, фенолы, диоксины и их производные (Курляндский Б.А., 2003).
Загрязнения вредными веществами окружающей среды в городах с развитой химической промышленностью создают риски заболеваемости, величины которых для различных групп населения определяются экспозицией и уровнями сочетанного воздействия контаминированных атмосферного воздуха, питьевой воды, воздуха рабочей зоны и пищевых продуктов (Зайцев В.И., 2001).
На предприятиях центром Госсанэпиднадзора в Самарской области выявлены достоверные превышения ПДК этих соединений, как воздухе рабочей зоны, так и открытой территории промплощадок заводов (Спиридонов А.М., Березин И.И., 1999, Шешунов И.В., 2001).
Рост профессиональной заболеваемости вызван на территории изучаемого региона, по нашему мнению, накоплением хронической патологии у работающих за период социально-экономических преобразований в стране. К сожалению, из-за практически полного отсутствия должным образом финансирования профилактических мероприятий в здравоохранении, за исключением, может быть, вакцинации, требуются не аргументы в пользу профилактики, а анализ причин, не позволяющих изменить сложившееся положение вещей (Потапов А.И., 2008). В полной мере, это утверждение применимо и к проблеме предупреждения возникновения профпатологии, причем если этого невозможно достичь на местах должным образом организованной профилактикой, тогда решить проблему первичной выявляемости профпатологии, подтверждения страховых случаев в группах риска с целью предупреждения как возникновения новых случаев, так и хронизации клинического течения заболевания у пострадавших.
Существующая в настоящее время статистика загрязнителей различных объектов окружающей нас среды, основанная на принципах ПДК, нуждается в решительной и неотложной модернизации (Стародубов В.И., 2002г.). Созданная в свое время как система нормативов, ориентированная на запросы народного хозяйства, теперь статистика должна быть переориентирована на принципы сохранения здоровья населения (Стародубов В.И., Беляев Е.Н., Киселев А.С., 2002).
Нами достоверно установлено, что удельный вес больных с общими заболеваниями легких, регистрируемыми как общее заболевание в десятки раз превышает страховые случаи профессиональных аллергозов. По нашему мнению это обстоятельство в большинстве случаев связано не с тем, что у больного определенный фактор производства и трудового процесса не вызвал развития профзаболевания, сколько невозможностью оценить сотрудниками Роспотребнадзора РФ действительный класс условий труда работника на его рабочем месте.
Это обстоятельство, в свою очередь, приводит не только к невозможности подтвердить страховой случай заболевания у работника, но и проводить аттестацию рабочих мест пусть даже аккредитованными в установленном законом порядке организациями в большинстве случаев на усмотрение работодателя, делая аттестацию рабочих мест весьма условной, имеющей «заказной» характер, не позволяющей в итоге выделить ведущий фактор производства, имеющий непосредственное отношение к развитию профессионального заболевания. Наиболее часто регистрируемые случаи обращения работников в Областной центр профпатологии в г. Самара по поводу установления профессионального характера заболеваний органов дыхания превращают данную нозологическую группу профессиональной патологии в наиболее «чувствительную» к проблеме оценки класса условий труда работника, особенно в отношении профессиональных аллергозов.
Одним из важнейших критериев оценки влияния условий труда на здоровье рабочих является воздействие вредных факторов производства на сокращение продолжительности жизни работника, на его биологический возраст, а также расчет скрытого ущерба здоровью. По данному вопросу имеется немало научных работ, выполненных сотрудниками ФНЦГ им Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора (Шушкова Т.С., 1997; Б.В.Устюшин, Т.С. Шушкова, Т.К. Татянюк, И.Г. Махотин, 2002).
Нами делается попытка на примере исследованных профессиональных групп провести корреляты между функциональным состоянием работающего человека и характером условий труда, попытка получить данные по раннему старению лиц исследованных профессиональных групп. Возможно такой подход, по нашему мнению, может быть дополнительным аргументом при гигиенической оценке условий труда для отнесения его к тому или иному классу.
Данные обстоятельства обуславливают актуальность разработки конкретных научно обоснованных предложений в решении проблемы установления профессионального характера аллергозов работников (на примере заболеваний органов дыхания), независимо от значений превышений (кратности) ПДК аллергена в воздухе рабочей зоны, зачастую не позволяющей установить класс условий труда, его степень вредности.
Цель работы.
Целью настоящей научной работы является выяснение особенностей влияния профессиональных факторов токсико-аллергенной группы на здоровье работающих с разработкой научно-обоснованной модели оценки класса условий труда по ведущему фактору - аллергену (на примере профессиональной патологии органов дыхания).
Задачи исследования:
1. Изучить уровень и структуру профессиональной заболеваемости работников вредных производств Самарской области.
2. Выявить особенности профессиональной заболеваемости в условиях социально-экономических преобразований на территории Самарской губернии;
3. Провести сравнительную оценку состояния здоровья в отдельных профессиональных группах с последующим выявлением методами математического анализа связи заболеваемости с уровнем вредного производственного фактора(ов), классом условий труда;
4. Предложить и научно обосновать решение проблемы критериев оценки условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) на примере модели оценки условий труда работника по ведущему фактору - аллергену.
5. Оценить экономический эффект предложенного метода оценки класса условий труда.
Научная новизна.
Новым направлением стало изучение возможной дестабилизирующей роли в системе своевременного выявления профессиональной патологии отсутствие в Федеральных нормативных правовых актах дополнительных, уточняющих критериев оценки класса условий труда по ведущим факторам производства: приоритетным факторам производственной среды и трудового процесса.
Впервые на примере нашего исследования проведен многофакторный анализ состояния здоровья населения, занятого во вредных условиях труда, на примере таких профессий как электрогазосварщик, газорезчик, электромонтер, контролер пищевой продукции, гальваник, представленных на предприятиях муниципальных образований Самарской области. Выявлена новая тенденция в структуре заболеваемости, обусловленная неблагоприятными условиями труда и отсутствием экономической заинтересованности в этом вопросе работодателей (страхователей), а также «заказным» характером проводимой аттестации рабочих мест различными аккредитованными на данный вид деятельности организациями. В структуре заболеваемости каждого из 10 муниципальных промышленных центров Самарской области установлены основные нозологические формы профессионально зависимой респираторной патологии и определена их связь с приоритетными промышленными аллергенами химической, биологической природы. Полученные нами сведения о заболеваемости работников профессиональными аллергозами органов дыхания служат основой для проведения оздоровительных мероприятий в группах риска работников, имеющих длительный в течение рабочей смены профессиональный контакт с конкретными аллергенами, несмотря на установленный класс условий труда -2 «допустимый» в соответствии с действующим Руководством по гигиене труда Р 2.2.2006-05 от 01.11.05г. Определен список приоритетных как наиболее причинных, на наш взгляд, факторов токсико-аллергенной группы, достоверно влияющих на респираторную патологию.
Впервые в данной работе обоснована роль и значимость новой модели оценки класса условий труда на примере ведущего фактора химической/биологической природы - профессионального аллергена без проведения дополнительных гигиенических исследований и измерений, то есть без учета его (их) предельно-допустимых концентраций (ПДК) на рабочем месте и предложено учитывать данное обстоятельство в установленной форме санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении профессионального заболевания (отравления), Ф № 362-1/У-01.
Научно- практическая значимость.
Региональный подход в оценке качественного состава фона загрязнения производственного воздушного бассейна с анализом структуры и распространенности заболеваемости, определения биологического возраста трудоспособного населения, занятого во вредных условиях труда, раскрывает перспективы оказания адекватных каждой ситуации превентивных организационных мероприятий.
Полученные нами данные о наличии взаимосвязи между наличием промышленных аллергенов в субпороговых концентрациях и уровнем заболеваемости отдельными профессионально зависимыми нозоформами патологии органов дыхания рабочих достаточно информативны для особо неблагополучных по составу аллергенов производств и технологических процессов при разработке программ защиты здоровья населения в трудоспособном возрасте.
Нами установлено, что структура и уровни исследованной патологии органов дыхания находятся в прямой зависимости от вредных факторов производственной среды и трудового процесса, причем не в меньшей степени значима качественная составляющая, вопреки общепринятой концепции расчетов количественной оценки по кратности ПДК фактора, адекватно отражая в целом состояние производства. Наряду с этим уровень хронической профессиональной заболеваемости отражает и качество медицинского обслуживания рабочих региона.
Предложены на Федеральном уровне, разработаны и внедрены на региональном уровне в соответствии с экспертным заключением Управления Роспотребнадзора по Самарской области и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области» Роспотребнадзора от 20.12.2010г. применительно к территории Самарской области, более расширенный классификатор критериев оценки условий труда, класса условий труда, позволяющий расширить объем первичной выявляемости профессиональной заболеваемости на территории губернии.
Нами предложены обоснованные выводы и практические рекомендации о внесении коррективов в нормативные правовые акты Роспотребнадзора по гигиене труда на федеральном уровне, а также в некоторые нормативные правовые акты (приказы) федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития РФ, подробно описанные в настоящем научном труде.
Нами впервые разработана и запатентована программа для ЭВМ «Программа оценки класса условий труда по ведущему фактору –аллергену»; тип ЭВМ – Pentium 3 и выше; операционная система –Windows XP 2004; объем программы -21 Кб; язык программирования – Free PASCAL 2.4.4 (СВИДЕТЕЛЬСТВО Роспатента № 2011611915 от 28 февраля 2011г., авторы: Лысов Н.А., Смирнов С.В.).
Данная научная программа предназначена для определения класса условий труда по ведущему фактору производства на примере факторов токсико-аллергической группы независимо от кратности предельно-допустимой концентрации (ПДК) на рабочем месте, что позволит не только установить профессиональный характер заболеваний органов дыхания рабочего, выявляя их на ранних стадиях и формах развития патологии, а также позволяет оценить экономическую эффективность ее в рамках стоимости болезни на ранних стадиях до инвалидизации больного.
Нами впервые разработана и запатентована программа для ЭВМ «Программа диагностики профессионального аллергоза органов дыхания работника»; тип ЭВМ – Pentium 3 и выше; операционная система –Windows XP 2004; объем программы -20 Кб; язык программирования – Free PASCAL 2.4.4 (СВИДЕТЕЛЬСТВО Роспатента № 2011616009 от 03 августа 2011г., авторы: Лысов Н.А., Прохоров Н.И., Смирнов С.В.).
Настоящая программа предназначена для установления профессионального характера заболевания органов дыхания работника при первичном обращении в специализированное лечебно-профилактическое учреждение «Центр профпатологии» при наличии данных о контакте в своей трудовой деятельности с вредными факторами производства токсико- аллергенного характера с подтверждением страхового случая клинически по результатам иммунологического теста (CD -45+).
Результаты настоящей научной работы используются в учебном процессе кафедры медико-профилактического дела ИПО СамГМУ, в Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ» Министерства образования и науки РФ по дисциплинам «гигиена» и «общественное здоровье и здравоохранение с курсом истории медицины».
Результаты и выводы данной научной рукописи использованы в материалах Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2010 году» (Москва, 2011) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ и отражены в главе 4 «гигиена труда и профессиональные заболевания работающих». Данное обстоятельство подтверждено экспертным заключением Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора.
На основании результатов проведенного нами научного исследования одобрены на федеральном уровне дополнения и изменения в правовые акты Минздравсоцразвития РФ. В частности, в проект приказа Минздравсоцразвития России (вх. № 20-5-3104 от 22.03.2012г.) «Об утверждении стандарта безопасности труда «Критерии оценки и классификация условий труда при проведении аттестации рабочих мест» от 07.12.2011г., исх. № 22-4-5139 в Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. Официальное письмо Департамента заработной платы, охраны труда и социального партнерства Минздравсоцразвития России от 12.05.2012г., исх. № 22-4-1942.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и апробированы: на XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке - научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (21-24 сентября, 8-12 декабря Москва, 2010); на XV Международном Конгрессе «Экология и здоровье человека» по тематике «Профилактика и лечение профессиональных и экологически обусловленных заболеваний», «Проблемы промышленной экологии» (5-7 октября, Самара, 2010); на региональном совещании (октябрь 2010) Президиума Самарского научного центра РАН на базе Самарского областного дома науки и техники Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности (МАНЭБ); на XVІ международном Конгрессе (форуме) клинической медицины при Всемирной медицинской ассоциации (ВОЗ) (11-14 сентября, Нью – Дели, 2011); на XІI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке - школа формирования принципов здорового образа жизни» (7-10 декабря Москва, 2011);
Диссертация апробирована на расширенном совестном заседании кафедр медико-биологических дисциплин НОУ ВПО СМИ «Реавиз», медико-профилактического дела Института последипломного образования СамГМУ, а также совместном заседании кафедр социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения МПФ ППО; общей гигиены; общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова Росздрава.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщения полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров производственной среды, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и санитарно-эпидемиологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.01 – «гигиена». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 3 паспорта гигиены.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Установление связи заболевания с профессией работника, в большинстве случаев произведено оценочным «ПДК-зависимым» способом, а в случаях контакта с аллергеном преимущественно клиническим способом, подтверждающим профессиональный характер патологии органов дыхания
2.Существует прямая зависимость между аллергеном и клиническим проявлением патологии органов дыхания при наличии вредного фактора в субпороговых значениях.
3. Модель оценки класса условий труда по ведущему фактору на примере аллергозов органов дыхания может служить основой улучшения раннего выявления и подтверждения страховых случаев профпатологии.
4. Предложен новый способ подтверждения страхового случая профессионального аллергоза, способствующий повышению экономической заинтересованности страхователя в условиях труда застрахованного, отвечающих требованиям гигиены и санитарии.
Объем и структура диссертации.
Материал диссертационного исследования изложен на 332 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов в заключение научной работы (Глава 8), выводов и практических рекомендаций со списком литературы. Содержит 11 приложений, 18 рисунков и 45 таблиц; использовано 238 литературных источников, из которых 161 отечественных и 77 зарубежных.
