Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВООРУЖЕН
НЫХ СИЛАХ. ЗНАЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОГО И НЕАДЕКВАТНО
ГО ПИТАНИЯ В РАЗВИТИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ. РОЛЬ
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУ
ЛЕЗА (Обзор литературы) 20
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и динамика показателей эффективности лечения туберкулеза в Российской Федерации и Вооруженных Силах Российской Федерации 20
Значение недостаточного и неадекватного питания в развитии^.ту-беркулезной инфекции. Роль лечебного питания в комплексной терапии туберкулеза 25
Недостаточное питание и инфекция 25
Значение питания как лечебного фактора при туберкулезе 28
Белковый обмен при туберкулезе 33
Жировой обмен при туберкулезе 35
Углеводный обмен при туберкулезе 37
1.2.6 Значение минеральных веществ в развитии и течении туберкулеза. 38
1.2.7. Витамины и их роль в лечебном питании при туберкулезе 40
1.2.8. Биологически активные добавки к пище и продукты функцио
нального назначения в питании здорового и больного человека 44
1.3. Сопутствующие заболевания органов пищеварения у больных ту
беркулезом органов дыхания, их влияние на течение и исход основного
заболевания 49
Сопутствующая гастродуоденальная патология у больных туберкулезом 50
Поражения печени у больных туберкулезом 53
1.3.3. Дисбиотические нарушения у больных туберкулезом 55
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ... 61
2.1. Организация, характеристика задач, особенностей проведения от
дельных этапов исследования и групп обследованных больных на дан
ных этапах 61
Анализ действующей системы лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом 62
Разработка медико-технических требований к новой норме продовольственного пайка и специальным продуктам повышенной биологической ценности для военнослужащих больных туберкулезом 63
2.1.3. Клинические испытания специальных продуктов повышенной
биологической ценности для больных туберкулезом 65
2.1.4. Клинические испытания экспериментальной нормы продовольст
венного пайка, включающей специальные продукты функционального
назначения повышенной биологической ценности, для военнослужащих
больных туберкулезом 68
Объем исследований 71
Методы исследования 72
Оценка уровня суточных энерготрат, химического состава, энергетической ценности и фактического потребления нормы продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом 72
Методы оценки клинической и физиологической эффективности использования действующей и разработанной норм лечебного пайка.... 73
Оценка статуса питания и структуры организма 75
Лабораторные методы исследования 76
Методы исследования состояния органов пищеварения у больных туберкулезом 79
2.4. Статистическая обработка результатов *. 81
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, НАХОДЯЩИХСЯ НА
СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ В ВОЕННО-
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 83
Оценка действующей системы лечебного питания больных туберкулезом в военно-медицинских учреждениях МО РФ 83
Оценка уровня энерготрат военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении в специализированных учреждениях 97
Результаты определения фактической энергетической ценности и химического состава действующей нормы продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом 99
Динамика статуса питания военнослужащих больных туберкулезом 101
Показатели эффективности лечения военнослужащих больных туберкулезом в специализированных учреждениях МО РФ 105
Показатели эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания в специализированных учреждениях МЗ РФ при использовании различных рационов питания 106
ГЛАВА 4. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕ
ВАРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ТЕРАПИИ ПО
4.1. Функциональные и морфологические изменения желудка у больных
туберкулезом, их динамика на фоне длительной интенсивной противо
туберкулезной терапии 110
Состояние кишечного микробиоценоза у больных туберкулезом, соотношение степени дисбиоза с тяжестью течения специфического процесса, способы его профилактики и коррекции 123
Риск развития токсического побочного действия противотуберкулезных препаратов на печень в зависимости от инфицирования вируса-
ми гемоконтактных гепатитов 130
4.4. Профилактика и купирование сопутствующих заболеваний органов
пищеварения у больных туберкулезом органов дыхания 138
ГЛАВА 5. МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К НОВОЙ СИС
ТЕМЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, НА
ХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТА
ЦИИ В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 147
Требования к энергетической ценности и химическому составу нормы продовольственного пайка для питания военнослужащих больных туберкулезом 147
Медико-технические требования, предъявляемые к специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности для питания военнослужащих больных туберкулезом 157
Сравнительная характеристика действующей и экспериментальной норм продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом 167
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ СПЕЦИ
АЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ ПОВЫШЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕН
НОСТИ 172
Общая характеристика обследованных больных 174
Результаты оценки органолептических свойств специальных продуктов повышенной биологической ценности 176
Динамика клинической картины, данных объективного обследования и статуса питания испытателей-добровольцев в процессе проведенных исследований 178
Динамика лабораторных и иммунологических показателей на фоне приема специальных продуктов повышенной биологической ценности... 189
Влияние применения специальных продуктов на показатели эффективности лечения больных туберкулезом 197
6.6. Состав и характеристика разработанных специальных продуктов функционального назначения повышенной биологической ценности для
питания военнослужащих больных туберкулезом 201
ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ НОВОЙ
НОРМЫ ПРОДОВОЛЬСТВЕННОГО ПАЙКА ДЛЯ ВОЕННОСЛУ
ЖАЩИХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ СПЕЦИ
АЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ ПОВЫШЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕН
НОСТИ 205
Общая характеристика обследованных больных 208
Результаты оценки органолептических свойств специальных продуктов повышенной биологической ценности 213
Состояние фактического питания и уровень энерготрат испытателей-добровольцев 214
Результаты определения планируемой и фактической энергетической ценности и химического состава рационов питания испытателей-добровольцев 216
Динамика клинической картины, данных объективного обследования и статуса питания испытателей-добровольцев в процессе проведенных исследований 227
Динамика лабораторных и иммунологических показателей, а также состояния кишечного микробиоценоза на фоне использования экспериментального рациона питания и специальных продуктов повышенной биологической ценности 239
Влияние применения экспериментальной нормы продовольственного пайка и специальных продуктов на показатели эффективности лечения военнослужащих больных туберкулезом 250
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 255
ВЫВОДЫ 288
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 291
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 293
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ГВМУ
гв гзт
гинк
жкт кжс
КонА
ЛенВО
аланинаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза биологически активная добавка Военно-медицинская академия Всемирная организация здравоохранения Вооруженные Силы Высшая аттестационная комиссия Главное военно-медицинское управление вирусный гепатит В
гиперчувствительность замедленного типа вирусный гепатит С гепатобилиарная система гепатотоксическая реакция гидразин изоникотиновой кислоты Дальневосточный военный округ желудочно-кишечный тракт кожно-жировая складка конканавалин А Кавказская флотилия коэффициент физической активности Ленинградский военный округ микобактерия туберкулеза Министерство здравоохранения Министерство обороны научно-исследовательский институт окружность мышц плеча
ПАСК
ПурВО
СибВО
цвктг
CD 4
CD 8
парааминосалициловая кислота перекисное окисление липидов Приволжско-Уральский военный округ Российская Федерация Сибирский военный округ скорость оседания эритроцитов Тихоокеанский флот фитогемагглютинин
Федеральное государственное учреждение холинэстераза
центральный военный клинический туберкулезный госпиталь
центральная нервная система Центральное продовольственное управление щелочная фосфатаза электрокардиография Т - лимфоциты Т - хелперы
Т- цитотоксические лимфоциты интерлейкин интерферон фактор некроза опухоли
Введение к работе
Актуальность проблемы. В XXI веке туберкулез в Российской Федерации остается актуальнейшей медико-социальной проблемой. С начала 90-х годов заболеваемость туберкулезом в нашей стране увеличилась в 2,7 раза. В результате реализации нескольких национальных программ, начиная с 2004 года, удалось добиться стабилизации данного показателя, но достигнута она была на уровне 82-84 человека на 100 тыс. населения в год, что почти в 10 раз превышает заболеваемость ведущих стран Евросоюза. В 2006 году в России заболели туберкулезом 117,6 тыс. человек, более 21 тыс. человек умерли от этой инфекции (Левашев Ю.Н. с соавт., 2005; Шилова М.В., 2006; Декларация VIII Российского съезда фтизиатров, 2007; Какорина Е.П. с соавт., 2007).
В Вооруженных Силах Российской Федерации эпидемическая ситуация по туберкулезу также характеризуется как напряженная. Общее количество граждан, у которых при первоначальной постановке на воинский учет выявлен туберкулез, за последние годы увеличилось в 1,5 раза. Количество граждан, освобожденных от призыва на военную службу по поводу последствий перенесенного экссудативного плеврита туберкулезной этиологии, возросло в 1,5 раза, туберкулеза почек, мочевыводящих путей и половых желез - в 3 раза (Галицкий Л.А., Лебединец А.И., 1999; Настаев В.П., 2007)
По данным отчетов главных фтизиатров округов и флотов МО РФ, заболеваемость военнослужащих по призыву составила в 2006 г. 0,81%о (в 2005 г. - 0,91%о), военнослужащих по контракту - 0,40%о (в 2005 г. - 0,35%о). В целом заболеваемость военнослужащих Министерства обороны с начала 90-х годов увеличилась более чем в 3 раза. В некоторых округах и флотах заболеваемость военнослужащих по призыву превышает общий уровень заболеваемости населения РФ на 20-30% (Настаев В.П., 2007).
Наряду с ухудшением эпидемической ситуации в стране, как у гражданского населения, так и среди военнослужащих, изменилось соотношение
10 внелегочньгх форм туберкулеза и туберкулеза органов дыхания, на долю последнего среди всех впервые взятых на учет пациентов в последние годы приходится более 95%. Кроме того, изменилась структура клинических форм туберкулеза органов дыхания, значительно увеличилось число больных с распространенными, остро текущими, деструктивными, бациллярными и осложненными процессами (Какорина Е.П. с соавт., 2007; Настаев В.П., 2007).
За последние 10 лет в нашей стране значительно ухудшились показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом. Так, закрытие полостей распада к 2004 г. по сравнению с 1988 г. уменьшилось с 83 до 63%, а прекращение бактериовыделения - соответственно с 89 до 73,5%. Ежегодно не излечиваются и переходят в разряд хронических пациентов 30-40% впервые выявленных больных (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005).
Еще более удручающе выглядят результаты лечения больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ). Лекарственная устойчивость в настоящее время является наибольшим препятствием повышения показателей эффективности лечения туберкулеза. В последние годы распространение множественной лекарственной устойчивости увеличилось как среди впервые выявленных больных, так и в случаях рецидивов (Дорожкова И.Р. с соавт., 2000; Марьяндышев А.О. с соавт., 2002; Мишин В.Ю. с соавт., 2002; Тунгусова О.С. с соавт., 2004; Самойлова А.Г., Марьяндышев А.О., 2005; Скворцова Л.А. с соавт., 2005; Худушина Т.А. с соавт., 2005).
Снижение показателей эффективности лечения больных туберкулезом, помимо увеличения смертности, приводит к росту резервуара туберкулезной инфекции, способствует высокому уровню инвалидизации, в первую очередь мужчин трудоспособного возраста, и соответственно является причиной значительного экономического ущерба. Поиск путей повышения эффектив-
ности лечения больных туберкулезом является в настоящее время наиболее актуальной проблемой современной фтизиатрии.
Надежды большинства фтизиатров на изменение ситуации в отношении показателей эффективности лечения туберкулеза в РФ связаны с разработкой новой вакцины, современных иммуномодуляторов, синтезом противотуберкулезных препаратов активных в отношении полирезистентных штаммов МБТ, использованием стволовых клеток. Реализация данных направлений требует значительных материальных затрат, при этом сроки появления новой вакцины и использования стволовых клеток неопределенны, а результаты клинических испытаний большинства иммуномодуляторов и новых противотуберкулезных препаратов оказались скромными или неудовлетворительными.
Главным фтизиатром РФ М.И. Перельманом на VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2007) было отмечено, что только совершенствование всех составляющих комплексного лечения туберкулеза, неотъемлемой частью которого является лечебное питание, может изменить ситуацию в деле повышения показателей эффективности лечения.
Действующая норма продовольственного пайка для больных туберкулезом была разработана в 40-е годы прошлого века и не корректировалась в соответствии с последними научными достижениями диетологии и гастроэнтерологии. Поэтому несомненно, что совершенствование системы лечебного питания указанной категории больных является перспективным направлением повышения эффективности лечения туберкулеза, что и определяет актуальность настоящего исследования. Общеизвестно, что до появления противотуберкулезных препаратов диетотерапия являлась одним из основных лечебных факторов.
Научно-обоснованная система лечебного питания, направленная на нормализацию обменных процессов и повышение иммунорезистентности организма, будет положительно влиять на эффективность специализированной
12 медицинской помощи, способствовать усилению репаративных процессов и ускорению восстановления нарушенных структур и функций организма.
Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии: «Основные направления совершенствования лечебного питания больных туберкулезом», тема НИР 2.96.059. п 4, шифр «Больной» (2004-2008); «Основные направления совершенствования лечебного питания военнослужащих в условиях реформирования Вооруженных Сил Российской Федерации», тема НИР 20/05, шифр «Диета» (2004-2008), «Разработка новых видов продуктов функционального назначения повышенной биологической ценности», тема НИР 265/6-05, шифр «Перспектива» (2005).
Цель работы: научно-обоснованное совершенствование системы лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в военно-медицинских учреждениях МО РФ.
Задачи исследования:
Оценить состояние и клиническую эффективность действующей системы лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях.
Выявить наиболее распространенные сопутствующие заболевания органов пищеварения у больных туберкулезом, препятствующие максимально эффективному усвоению рациона питания.
Предложить новые способы профилактики и купирования обострений хронических заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом, развившихся на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии.
По результатам изучения действующей системы лечебного питания и сопутствующих заболеваний органов пищеварения разработать медико-технические требования к новой норме продовольственного пайка и специ-
13 альным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности для военнослужащих больных туберкулезом.
5. Провести физиолого-гигиеническое и клиническое исследование
влияния разработанной системы лечебного питания на общее состояние ор
ганизма, обменные процессы и иммунорезистентность, интенсивность вос
становления нарушенных структур и функций, показатели эффективности
лечения туберкулеза.
6. На основании результатов проведенных испытаний произвести кор
рекцию составных элементов разработанной системы лечебного питания
больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях.
Научная новизна. В результате проведенных исследований разработаны медико-технические требования к современной системе лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом, находящихся на стационарном лечении и реабилитации в военно-медицинских учреждениях, основанные на результатах изучения состояния фактического питания, статуса питания и расчета уровня энерготрат данной категории больных.
Разработана научно-обоснованная норма продовольственного пайка, адекватная по своей энергетической ценности, содержанию и сбалансированности основных питательных веществ потребностям организма военнослужащих больных туберкулезом, учитывающая особенности течения специфического процесса, имеющийся статус питания, сопутствующие заболевания органов пищеварения и нарушения обмена веществ, способствующая повышению показателей эффективности лечения.
Впервые разработаны специальные продукты функционального назначения с заданным химическим составом, способствующие стимулированию анаболических процессов, нормализации всех видов обмена веществ и иммунорезистентности.
Впервые выявлены особенности дисбиотических нарушений у больных туберкулезом в зависимости от тяжести течения специфического процесса и
14 наличия лекарственной устойчивости возбудителя. Установлена зависимость динамики массы тела больных туберкулезом от состава кишечного микробиоценоза. Предложены варианты пребиотической терапии для профилактики и купирования желудочно-кишечной диспепсии, развивающейся на фоне количественных и качественных изменений кищечногр микробиоценоза.
Выявлены особенности морфологического состояния слизистой оболочки желудка в зависимости от степени обсеменения Helicobacter pylori у больных туберкулезом. Предложены схемы медикаментозной коррекции обострений язвенной болезни и хронического гастрита на фоне интенсивной длительной противотуберкулезной терапии.
Разработан алгоритм профилактики сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом на фоне длительной интенсивной противотуберкулезной терапии, использование которого позволяет значительно уменьшить частоту обострений хронического гастрита и язвенной болезни, развития гепатотоксических реакций и кишечного дисбиоза, а также сократить сроки вынужденных перерывов этиотропной терапии.
Практическая значимость. На основании результатов комплексных исследований фактического питания, статуса питания и уровня энерготрат больных туберкулезом военнослужащих разработана и апробирована в условиях специализированного стационара новая система лечебного питания, основанная на научно-обоснованной норме продовольственного пайка, включающей специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности.
Разработанная в ходе исследования норма лечебного пайка позволила улучшить адекватность питания, качество лечебного процесса в целом, повысить показатели эффективности лечения и реабилитации больных туберкулезом военнослужащих, находящихся на лечении в специализированных отделениях военно-медицинских учреждений МО РФ.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года № 946 «О продовольственном обеспечении военнослужащих и некоторых других категорий лиц в мирное время» разработанная норма продовольственного пайка и специальные продукты повышенной биологической ценности утверждены и реализованы в системе лечебного питания военнослужащих больных туберкулезом.
Результаты исследования использованы при разработке проекта «Инструкции по организации питания военнослужащих больных туберкулезом», 2007 г.
Профилактика обострений хронических сопутствующих заболеваний органов пищеварения, основанная на результатах изучения этиологических и патогенетических факторов их развития у больных туберкулезом, способствует максимально эффективному усвоению рациона питания и позволяет избежать перерывов этиотропной терапии вследствие непереносимости противотуберкулезных препаратов.
Результаты исследований послужили основой для разработки практических предложений по дальнейшему совершенствованию организации (системы) питания указанного контингента военнослужащих.
Основные положения, выносимые на защиту:
Существующая система питания военнослужащих больных туберкулезом в военно-медицинских лечебных учреждениях не соответствует потребностям их организма по энергетической ценности и химическому составу, недостаточно стимулирует повышение иммунорезистентности, анаболические и репаративные процессы особенно при прогрессирующем течении заболевания.
Научно-обоснованная норма продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом должна соответствовать медико-техническим требованиям, разработанным с учетом современных принципов
моделирования и формирования норм продовольственных пайков и рационов.
Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, препятствующими максимально эффективному усвоению рациона питания больными туберкулезом, являются кишечный дисбиоз, хронический гастрит, язвенная болезнь и хронические гепатиты, что обусловливает необходимость профилактики их обострения с момента поступления больного в стационар и начала приема противотуберкулезных препаратов.
Разработанная норма продовольственного пайка для больных туберкулезом военнослужащих, включающая специальные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, оказывает положительное влияние на состояние фактического питания, статус питания пациентов, метаболические процессы и иммунобиологическую реактивность организма.
5. Использование разработанной системы питания, основанной на научно-обоснованной норме продовольственного пайка, включающей специ-альнные продукты функционального назначения повышенной биологической ценности, учитывающей особенности течения специфического процесса и состояние органов пищеварения, позволяет повысить показатели эффективности лечения больных туберкулезом военнослужащих.
6. Положительные результаты клинических испытаний экспериментальной нормы продовольственного пайка и специальных продуктов повышенной биологической ценности являются научно-практической основой для принятия управленческих решений по их использованию для лечебного питания больных туберкулезом военнослужащих.
Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным и заключается в формулировке целей и задач исследования, определении методик исследования, организации и проведении исследований по всем разделам
17 диссертации, подготовке публикаций по теме диссертации. Автор непосредственно участвовал в сборе и анализе первичного материала, оценке фактического питания военнослужащих больных туберкулезом, изучении состояния органов желудочно-кишечного тракта, а также при оценке клинической, лабораторной и статистической информации. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов - до 100%.
Реализация и внедрение результатов исследования. Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах фтизиатрии, общей и военной гигиены, военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии, отдела питания и водоснабжения научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии, военно-медицинских факультетов МО РФ.
Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке учебников: «Общая и военная фтизиатрия» (2004) и «Основы фти-зиопульмонологии» (2008).
В результате проведенных исследований разработана норма продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом, которая была введена в действие постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года № 946 «О продовольственном обеспечении военнослужащих и некоторых других категорий лиц в мирное время».
Результаты, полученные в ходе проведения исследования, послужили основой при разработке проекта «Инструкции по организации питания военнослужащих больных туберкулезом», 2007 г.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе, разделы в учебнике для курсантов и слушателей высших военно-медицинских учебных заведений МО РФ и в учебнике для студентов
18 медицинских вузов РФ, 9 статей в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК.
Результаты исследования были представлены и обсуждены на международных научно-практических конференциях "Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития" (Санкт-Петербург, 2006), "Современные технологии производства и переработки сельскохозяйственного сырья для создания конкурентоспособных пищевых продуктов" (Волгоград, 2007); XII Международном симпозиуме "Пиво, безалкогольные напитки, минеральные и питьевые воды - к новым горизонтам" (Москва, 2007); на Всероссийских научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 1997, 2001, 2005, 2006, 2007), "Фтизиатрическая служба Ленинградской области — состояние и перспективы развития" (Санкт-Петербург, 2005), "Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза" (Санкт-Петербург, 2005), "Перспективы развития питания населения и военнослужащих" (Санкт-Петербург, 2006), "Актуальные вопросы выявления и лечения внелегочного туберкулеза" (Санкт-Петербург, 2006), "Научно-практические аспекты экологизации продуктов питания" (Углич, 2008), "Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций" (Санкт-Петербург, 2008), "Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2008); 2-м съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); заседании туберкулезной подсекции терапевтической секции Ученого Совета ГВМУ МО РФ (Москва, 2008); всеармейской научно-практической конференции "Состояние и проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации" (Санкт-Петербург, 2008), на заседаниях Санкт-Петербургского научно-практического общества фтизиатров.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В диссертации приведены 85 таблиц и 2 рисунка. Список литературы содержит 356 библиографических источников, в том числе 245 отечественных и 111 иностранных публикаций.
Одновременно с резким ростом уровня заболеваемости изменилась и структура клинических форм впервые выявленных больных туберкулезом легких и других органов. Доля внелегочного туберкулеза к 2006 году снизилась по сравнению с 1992 годом с 10,2 до 3,6%, таким образом, доля туберкулеза органов дыхания в последние 10 лет составляет более 95%. Растет число больных с распространенными, остро текущими, деструктивными, бациллярными и осложненными формами. Так, доля деструктивных форм туберкулеза в 2006 году составила 50,3%, доля больных с бактериовыделением - 44,9%, за последние 7 лет число впервые выявленных больных с бактериовыделением в стране выросло с 32,1 до 34,3 на 100 тыс. населения [88].
Острейшей проблемой современной фтизиатрии является лекарственная устойчивость возбудителя. В последние годы отмечается существенное увеличение больных, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы, при этом данная тенденция прослеживается во всех регионах Российской Федерации. Например, в Северо-Западном Федеральном округе за последние 3 года первичная лекарственная устойчивость возросла с 35,2 до 41%, в том числе множественная лекарственная устойчивость — с 10,3 до 18,2% больных туберкулезом. Вторичная лекарственная устойчивость за тот же период увеличилась с 65,8 до 74,8%, множественная лекарственная устойчивость - с 38,8 до 58,2% [113].
Чаще всего выявляется первичная устойчивость к стрептомицину — до 50%, рифампицину - до 10%, изониазиду - до 6%, реже к канамицину — до 5% и этамбутолу - до 2% [101, 109, 190, 192].
Эпидемическую ситуацию в стране резко ухудшила и заметно снизившаяся эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом: показатель прекращения бактериовыделения снизился с 89% в 1988 году до 73,5% в 2004 году, а показатель закрытия полостей распада соответственно -с 83% до 63% [231,23 8].
