Введение к работе
Актуальность исследования
Туберкулез и артериальная гипертензия (АГ) по праву могут считаться «болезнями века» в связи с высокой распространенностью, стремительным ростом заболеваемости и смертности, а также значительным экономическим ущербом, наносимым мировому обществу Так, к 2003 году в мире насчитывалось около 972 млн человек, страдающих АГ, что соответствовало 26,45% населения Земли (ESC/ESH 2003 Guidelines) По прогнозам к 2025 году количество больных, страдающих АГ, увеличится на 60% и составит 1 560 млн человек - 29,2% населения планеты (Карачунский М А , 2001)
В то же время, согласно данным ВОЗ (2006) около 1/3 населения земного шара инфицировано Micobaktenum tuberculosis Ежегодно в мире выявляется около 8 млн больных с различными клиническими проявлениями туберкулеза, от которого умирает около 1,5 млн человек с активными формами туберкулеза К 2020 году более 1 миллиарда жителей нашей планеты будут инфицированы возбудителем туберкулеза и 70 млн умрут от этого заболевания В России заболеваемость туберкулезом в 2002г достигла 90,4 на 100 тыс, а смертность - 20,4 на 100 тыс населения (Худзик Л Б , 2003) Каждый день в нашей стране туберкулез уносит жизнь у 80 человек, при этом среди умерших - 75% составляют лица трудоспособного возраста
Исходя из статистических данных о высокой распространенности этих заболеваний, возрастает вероятность их сочетания Можно предположить, что они способствуют взаимному прогрессированию, ухудшают прогноз и снижают эффективность лечения
Несмотря на то, что в последнее время получено большое количество новых данных о патогенезе АГ (Маколкин В И , 2005, Скибицкий В В с соавт , 2006, Терентьев В П с соавт , 2006) в литературе имеются единичные сведения о частоте сочетания АГ и туберкулеза, а также особенностях течения, патогенеза и лечения АГ на фоне туберкулезного процесса При этом работы, касающиеся рассматриваемой проблемы, датируются 80-90-ми годами
Клиническими наблюдениями установлено, что у больных туберкулезом частота сердечно-сосудистых нарушений достигает 65-80% (КоссийЮЕ,1992)
В числе возможных патогенетических механизмов поражения сердца и сосудов при туберкулезе рассматривается роль туберкулезной интоксикации (ссылка), дисфункции вегетативной нервной и эндокринной систем (Баласанянц Г С , 2000), активации ангиотензинпревращающего фермента и простагландинов группы Р2-альфа (Петренко ВИ 1991, Визиль А А, Гурылева М Э , 2002) и нарушение функции эндотелия сосудов (Каминская Г О , 2002)
Сочетание АГ и туберкулеза ставит крайне непростую задачу подбора рациональной медикаментозной терапии Согласно литературным данным, большинство противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид,
протионамид) значительно снижают концентрацию гипотензивных средств в плазме крови, таких как блокаторы медленных кальциевых каналов и бета-адреноблокаторов (Мишин В Ю с соавт, 2004) Более того, нефротоксичность аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) усугубляется при их комбинации с петлевыми диуретиками и антагонистами кальция (Шилов Е Д, Андросова С В, 2002)
Таким образом, вопрос о выборе оптимальной антигипертензивной терапии у больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, является актуальным и практически значимым При этом необходимо учитывать не только способность препарата эффективно снижать АД, но также и индивидуальные - органопротективные свойства Кроме того, выбор должен определяться такими факторами, как кратность приема и отсутствие нежелательных побочных эффектов Этим требованиям соответствуют ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - периндоприл и тиазидоподобный диуретик с вазодилатирующими свойствами - индапамид, эффективность которых, а также их фиксированной комбинации (нолипрел) доказана в рандомизированных клинических исследованиях у больных АГ в сочетании с факторами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующими заболеваниями (PROGRESS, EUROPA, NESTOR)
Цель її задачи исследования.
Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования выявить особенности патогенеза и течения артериальной гипертензии на фоне активного туберкулеза различной локализации и оценить эффективность ее лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида
Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:
Определить частоту возникновения АГ на фоне туберкулеза в зависимости от возраста и пола больных, а также комбинации применяемых туберкулостатиков
Оценить суточную динамику АД и морфофункциональное состояние левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ) сердца у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации с помощью суточного мониторирования АД и эхокардиографии
Выявить особенности вегетативной и гормональной регуляции кровообращения у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации на основании оценки показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и уровня альдостерона и кортизола сыворотки крови
Оценить функцию эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации при проведении пробы с реактивной гиперемией и определении уровня фактора Виллебранда
Оценить влияние трехмесячного курса лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида на суточную динамику АД, морфофункциональное состояние ЛЖ, вегетативную и гормональную
регуляцию кровообращения и показатели функции эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации
Научная новизна результатов исследования.
Впервые изучена частота возникновения АГ на фоне туберкулеза в зависимости от его локализации, возраста и пола больных, а также комбинации применяемых туберкулостатиков
Впервые с помощью СМАД выявлено, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом особенностями суточного профиля АД по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, является преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне высокой частоты сердечных сокращений
Впервые показано, что отличительными особенностями ремоделирования сердца у больных АГ в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, являются развитие гипертрофии не только левого, но и правого желудочков, увеличение показателей сердечного выброса и большая частота выявления I типа диастолической дисфункции ЛЖ
Впервые доказано, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом имеется выраженный дисбаланс ВНС с преобладанием тонуса симпатического отдела и снижение адаптационных возможностей сердечнососудистой системы, которые находятся в прямой зависимости от тяжести течения туберкулезного процесса и достоверно влияют на показатели ремоделирования ЛЖ
Впервые показано, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом имеется более выраженная дисфункция эндотелия по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии и больными с туберкулезом без АГ, проявляющаяся значительным повышением уровня фактора Виллебранда и высоким процентом парадоксальных реакций на реактивную гиперемию
6 Продемонстрирована патогенетическая эффективность комбинированной
терапии, основанной на сочетании иАПФ и диуретика у больных АГ в
сочетании с туберкулезным процессом
Практическая значимость исследования.
Установленная в исследовании высокая частота развития АГ у больных туберкулезом различной локализации обусловливает необходимость своевременного выявления АГ в данной группе больных
Предложен и обоснован комплекс информативных методов объективной оценки характера нарушений в основных патогенетических звеньях АГ, включающих суточное мониторирование АД, ЭХОКГ, ВСР, сосудистую реакцию на ПРГ и уровень ФВ в сыворотке крови у больных туберкулезом различной локализации
Доказана эффективность 12-недельной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) в плане коррекции основных регуляторных и гемодинамических нарушений,
имеющих место у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом различной локализации
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Больные туберкулезом различной локализации характеризуются высокой частотой манифестации АГ, клиническими особенностями которой являются преобладание АГ у лиц более молодого возраста, чем в среднем по популяции, и связь с приемом конкретных туберкулостатиков Это требует определение объема информативных методов обследования данной категории больных и выработки оптимальной тактики антигипертензивной терапии
В отличие от больных с АГ без туберкулеза особенностями АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, являются высокий процент суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» в суточном профиле АД на фоне сравнительно более высокой ЧСС и существенные изменения морфо-функциональных показателей левого и правого желудочков сердца, свидетельствующие об их ремоделировании
Одним из значимых патогенетических звеньев АГ, протекающей на фоне туберкулеза, является установленная по показателям ВСР гиперсимпатикотония, обусловливающая снижение адаптационных возможностей ССС и коррелирующая со степенью ремоделирования ЛЖ Выраженность вегетативного дисбаланса зависит от тяжести течения туберкулезного процесса
Сочетание АГ и туберкулезного процесса характеризуется высокой частотой парадоксальных реакций на ПРГ на фоне адекватной сосудистой реакции на пробу с НГ, что свидетельствует о нарушении механизмов ЭЗВД Результаты ПРГ тесно коррелируют с повышенным уровнем ФВ в сыворотке крови и позволяют объективно констатировать наличие ЭД у больных с данной сочетанной патологией
На основании положительной динамики комплекса параметров, характеризующих суточный профиль АД, морфо-функциональное состояние желудочков сердца, показателей вегетативной регуляции ССС и ФЭ доказана эффективность 12-недельной антигипертензивной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) у больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры внутренних болезней №2 и кафедры кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС РостГМУ, 4-ом и 5-ом съездах кардиологов ЮФО (2005, 2006), Всероссийской научно-практической конференции врачей общей (семейной) медицины, г Ростов-на-Дону (2005), 1-й научно-практической конференции ЮФО «Актуальные вопросы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней», Ростов-на-Дону (2006)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанный способ оценки состояния больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом на основании комплекса показателей морфо-функционального состояния ЛЖ, показателей СПАД, ВСР, оценки эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) на фоне пробы с реактивной гиперемией, определение содержание ФВ и уровня кортизола и альдостерона сыворотки крови используется в отделениях кардиоревматологии, функциональной и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в Областном противотуберкулезном диспансере г Ростова-на-Дону, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по пульмонологии и фтизиатрии, кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4), обсуждения результатов собственных исследований (глава 5), выводов, списка литературы, содержащего 192 источника, из них 128 отечественных и 64 иностранных авторов Работа содержит 19 таблиц и 16 рисунков
