Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об эпидемическом процессе сальмонеллеза 12
1.1. Распространенность, заболеваемость 12
1.2. Этиология 16
1.3. Источники и факторы передачи 20
1.4. Некоторые клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллезной инфекции 24
1.5. Нозокомиальный сальмонеллез 28
1.6. Санитарно-эпидемиологический надзор за сальмонеллезной инфекцией. Меры профилактики 32
Резюме 37
Глава 2. Организация, объем и методы исследования 39
2.1. Направление и содержание исследования 39
2.2. Методы статистической обработки и объем исследований 42
Глава 3. Влияние гигиенических факторов среды обитания на распространение сальмонеллезной инфекции 46
3.1. Гигиеническая и микробиологическая оценка пищевого фактора 46
3.2. Анализ санитарно- гигиенических условий обучения и воспитания детей и подростков 63
3.3. Оценка санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактических учреждений области 70
Резюме 74
Глава 4. Закономерности и особенности возникновения и распространения сальмонеллезов на территории Липецкой области 79
4.1. Уровень и динамика заболеваемости сальмонеллезами 79
4.2. Этиологическая и возрастная структура сальмонеллезов 81
4.3. Заболеваемость сальмонеллезами по административным территориям Липецкой области 85
4.4. Заболеваемость сальмонеллезом в отдельных социально-профессиональных группах населения 88
4.5. Внутригодовая динамика заболеваемости сальмонеллезом 89
4.6. Характеристика вспышечной заболеваемости кишечными инфекциями на территории области 91
4.7. Особенности внутрибольничной инфекции, обусловленной сальмонеллами 93
Резюме 97
Глава 5. Выявление взаимосвязи заболеваемости сальмонеллезами с приоритетными санитарно-гигиеническими факторами. Прогноз заболеваемости 100
5.1. Результаты корреляционного анализа заболеваемости сальмонеллезом с отдельными санитарно-гигиеническими факторами... 100
5.2. Характеристика штаммов сальмонелл, циркулирующей во внешней среде ЛПУ и связь с заболеваемостью нозокомиальным сальмонеллезом ... 109
5.3. Прогноз заболеваемости сальмонеллезной инфекцией 111
Резюме 115
Глава 6. Обсуждение результатов исследований 116
Резюме 124
Выводы 124
Список работ, опубликованных по теме диссертации 127
Список литературы 129
Приложения
- Некоторые клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллезной инфекции
- Анализ санитарно- гигиенических условий обучения и воспитания детей и подростков
- Заболеваемость сальмонеллезами по административным территориям Липецкой области
- Характеристика штаммов сальмонелл, циркулирующей во внешней среде ЛПУ и связь с заболеваемостью нозокомиальным сальмонеллезом
Введение к работе
Не вызывает сомнений, что в начале XXI в. инфекционные болезни в Российской Федерации будут сохранять свою весомую социально-экономическую значимость, нанося ущерб здоровью людей, народному хозяйству и дезорганизуя жизнь человеческого сообщества (В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский, 2003).
Сальмонеллезы остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. Высокая заболеваемость сальмонеллезами, регистрируемая в большинстве стран мира, в том числе и экономически развитых, широкое распространение их среди различных представителей мира животных (особенно сельскохозяйственных), существенные изменения в характере их распространения во времени дают основание рассматривать проблему сальмонеллезов как одну из серьезных современных проблем не только с медицинской, но и с экономической точки зрения (Г.Ю. Дружинина, Л.М. Попова, 1985; G.V. Hall el al., 2002; S. Palmer et al.,2000; C.R. Hudson et al., 2001, В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский, 2003).
В настоящее время сальмонеллезы, получившие название «болезнь цивилизации», распространены настолько широко, что ни в одной стране мира не стоит вопрос об их ликвидации, а говорят только о снижении уровня заболеваемости и ограничении распространения среди основных источников возбудителя этой инфекции (С.Ш. Рожнова, 1999; R.T. Trivejo et al., 2000).
Кроме того, выявление этих заболеваний чрезвычайно затруднено и тем, что клиническое их течение отличается чрезвычайным полиморфизмом (от тяжелых форм генерализованной инфекции или токсикоинфекции до бессимптомного бактерионосительства) и преобладанием легких форм гастроинтестинальных поражений, в большинстве случаев остающихся вне поля зрения врачей и, следовательно, не учитываемых официальной статистикой.
Удельный вес сальмонеллезов в сумме всех зарегистрированных острых кишечных инфекций за 40 лет увеличился в 17,5 раза (С. Ш. Рожнова и соавт., 2002). Тенденция к росту заболеваемости, имевшая место в последние три десятилетия, обусловлена, с одной стороны, увеличением инфицированности домашних животных и птиц - пищевых ресурсов человека, а с другой - увеличением числа больных со стертыми и субклиническими формами инфекции, бактерионосителей-реконвалесцентов, активизацией контактно-бытового пути передачи возбудителя и увеличением на фоне подъема заболеваемости зоонозным сальмонеллезом числа случаев нозокомиального сальмонеллеза (С.Д. Новгородова и соавт., 1990; О.В. Бухарин и соавт., 2000; М.Л. Кротова и соавт, 2003; А.Т. Pavia et al.} 1989; С. Dorn, 2002). На заболеваемость сальмонеллезом влияют процессы урбанизации, активные миграционные процессы, увеличение экспортно-импортных отношений между странами (Е.П. Ковалева и соавт., 1982; Н.Д. Ющук, 1996). По мнению ряда исследователей фактическая заболеваемость сальмонеллезами намного превышает регистрируемую (М.Л. Цой, 1980; Б.Л. Черкасский, 2002). По данным И.Л. Арбузовой (1978) действительная инфицированность сальмонеллами по крайней мере в 2-3 раза выше регистрируемой, причем разрыв между данными регистрации и расчетными особенно велик в годы подъема заболеваемости.
Нозокомиальный сальмонеллез в настоящее время остается проблемой для многих лечебно-профилактических учреждений, особенно хирургического профиля и родовспомогательных стационаров (В .И. Покровский и соавт., 1993;Г.М. Трухина,1993; Н.С. Прямухина и соавт., 1996; В.Г.Акимкин, 1997, 1998; Р. А.Трунилина, В.В. Шахлин,1998; А.С. Либанов и соавт., 2002; И.А. Демин, 2004).
Борьба с сальмонеллезами и их профилактика значительно сложнее, чем с другими кишечными инфекциями. Связано это с тем, что наряду с противоэпидемическими и общесанитарными мероприятиями, с большим или меньшим успехом применяемыми в отношении всей группы кишечных инфекционных болезней, при сальмонеллезах требуется осуществление строго координированной системы мер, включающей дополнительно широкий комплекс санитарно-ветеринарных и других мероприятий (В .И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский, 2003).
В формировании негативной динамики состояния здоровья населения значительная роль принадлежит комплексу факторов окружающей среды (А.И. Потапов, Г.Г. Ястребов, 1996-1999; Г.М. Трухина, СИ. Савельев, 1989,1993; Г.И. Сидоренко, 1997; М.Г. Шандала, 1995 и др.).
В этой связи проведение углубленного анализа роли и влияния санитарно-гигиенических факторов окружающей среды на заболеваемость сальмонелл езными инфекциями населения отдельных территорий Российской Федерации позволит оптимизировать профилактические мероприятия.
Некоторые клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллезной инфекции
Течение сальмонеллеза характеризуется широким диапазоном клинических проявлений - от бессимптомного до тяжелой септицемии. Причина столь широкого полиморфизма клинических вариантов заболевания не ясна по сей день. Можно лишь предположить, что это связано с вирулентностью возбудителя и состоянием иммунореактивности макроорганизма. Основным фактором патогенности сальмонелл является эндотоксин. Для проявления патогенного действия должно пройти несколько этапов развития инфекционного процесса: колонизация возбудителем участка тела в месте внедрения, инвазия во внутреннюю фазу с последующим размножением, гибель возбудителя и высвобождение эндотоксина. Для развития первой фазы патогенеза сальмонеллеза важное значение имеют факторы, нарушающие структурно-функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания, дисбактериозы, гиповитаминоз и др. (А.Ф. Блюгер и др., 1975).
По данным Ю.Я.Тендентника и соавт. (1980), сальмонеллам присущи высокие инвазивные свойства, благодаря которым они способны проникать в кровь уже через несколько минут после перорального или же внутрикишечного заражения. По мнению авторов, в печени (основном месте накопления сальмонелл) и мезентериальных лимфатических уздах происходит вторичная диссеминация возбудителя. Принято считать, что в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки идет интенсивное размножение бактерий, в процессе которого происходит высвобождение эндотоксина. Его действие на энтероциты знаменует начало клинических проявлений сальмонеллеза. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. Быстрая гибель сальмонелл в собственном слое слизистой оболочки кишечника, а также фиксация сальмонелл в макрофагально-гистиоцитарной системе с последующим их быстрым разрушением характерны для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. В случае формирования очагов пролиферативного, реже гнойного воспаления в месте фиксации сальмонелл, возможно развитие соответственно тифозной и септической форм сальмонеллеза.
Учитывая, что набор антигенов у сальмонелл не является стабильным и возможно развитие антигенных вариаций, это способствует появлению феномена антигенной мимикрии, в результате которой у сальмонелл могут появиться общие с макроорганизмом антигенные детерминанты, снижающие иммунный ответ организма. Эта толерантность, приобретенная за счет антигенной мимикрии у сальмонелл, лежит в основе острой или хронической форм субклинического течения сальмонеллезной инфекции (А.Ф. Блюгер и др., 1975).
Широчайший спектр клинических вариантов сальмонеллеза от так называемого транзиторного (здорового) бактерионосительства до клинически выраженных гастроинтестинальных и генерализованных форм определяется адаптационным потенциалом макроорганизма. Сальмонеллез в пожилом, старческом возрасте протекает значительно тяжелее, чем у молодых людей. К особенностям течения сальмонеллеза в пожилом возрасте относят высокую и достаточно продолжительную лихорадку, частую рвоту, большую продолжительность болей в животе и диарею при большой частоте жидкого стула. Более тяжелое течение сальмонеллеза в старших возрастных группах может быть связано с наличием сопутствующих заболеваний.
Особенности течения заболеваний зависят и от состояния приспособительных реакций организма. У грудных детей сальмонеллез протекает тяжелее, чем у . детей 3-7 лет (М.Ф. Коршунов, 1987). Сальмонеллезная инфекция в 70% случаев приходится на детский возраст.
В клинической классификации сальмонеллезной инфекции выделяют типичную, или гастроинтестинальную форму, атипичную - субклиническую, гриппоподобную, тифоподобную, септическую формы и реконвалесцентное бактерионосительство.
Синдромы гатроинтестинальной формы: гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит. Гастритическая форма гатроинтестинального сальмонеллеза характеризуется острым началом инфекции с лихорадкой, многократной рвотой и болями в подложечной области. Энтеритическая форма проявляется метеоризмом, болезненностью при пальпации околопупочной области, урчанием кишечника, обильным частым жидким стулом, нередко водянистого характера. Цвет каловых масс -желтый, часто с примесью зелени, небольшим количеством слизи. Синдром колита при гатроинтестинальной форме по клинической картине напоминает дизентерию: при осмотре больных болезненность в левой подвздошной области, ладьевидный живот с втянутой брюшной стенкой. У половины детей имеются выраженные тенезмы и ложные позывы. Стул частый, каловые массы скудные с большим количеством буро-зеленой слизи и прожилками крови. Критериями тяжести гастроинтестинального сальмонеллеза являются выраженность интоксикации и кишечного синдрома.
Согласно данных О.В.Бухарина с соавт., 2000, отмечается, что с увеличением возраста детей отмечается уменьшение доли больных с отягощенным преморбидным фоном. Для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза у новорожденных детей первого месяца жизни характерно упорное и длительное течение, чем у детей более старшего возраста, большее количество обострений и рецидивов заболевания, имела место смешанная кишечная инфекция (со стафилококковой, протейной инфекцией), отмечалась значительно большая летальность. На возраст до 6 месяцев приходится 91% всей летальности детей первого года жизни (О.В. Бухарин с соавт., 2000). Одним из отягощающих обстоятельств, влияющих на течение инфекционного заболевания у грудных детей, является ранее искусственное вскармливание. Среди детей, находящихся на искусственном вскармливании тяжелые формы инфекции встречались в 1,5 раза чаще, отмечалась выраженность токсического синдрома. По данным большинства авторов, гастроинтестинальный сальмонеллез у детей при внутрибольничном заражении протекает тяжелее и неблагоприятнее по сравнению с внебольничным заражением. На первый план в клинической картине выступали заболевания, по поводу которых эти дети лечились в различных стационарах до заражения сальмонелл езом. Летальность при внутрибольничном сальмонеллезе в 4 раза выше, чем при внебольничном, за счет катастрофического течения других заболеваний (чаще всего пневмонии).
Антилизоцимная активность бактерий, фактор персистенции, позволяющий длительно сохраняться в макроогранизме за счет нейтрализации факторов защиты последнего. Учитывая, что сальмонеллы -внутриклеточные паразиты, переживающие в клетках, существенным фактором для сохранения и размножения их, является способность противостоять перевариванию внутри макрофагов. Это объясняет, что сальмонеллы с антилизоцимным фактором провоцируют более длительное, затяжное течение болезни с длительным бактериовыделением (Каган, 1992).
Анализ санитарно- гигиенических условий обучения и воспитания детей и подростков
Состояние здоровья детей и подростков в значительной мере зависит от санитарно-гигиенических условий в образовательных учреждениях. За период 1997-2006 гг. в области уменьшилось количество дошкольных учреждений с 460 до 379, что привело к снижению количества фактических мест на 9511. Вместе с тем, с увеличением численности детей дошкольного возраста отмечается ежегодный рост количества детей, посещающих ДОУ. Увеличение процента охвата детей дошкольного возраста детскими оздоровительными учреждения свидетельствует о переуплотненности групп в ДОУ, что приводит к ухудшению условий пребывания детей в них и возможных нарушениях санитарно-гигиенического режима .
Наиболее высокий удельный вес объектов 1 группы отмечается среди дошкольных учреждений и учреждений для детей-сирот. Наибольшая доля учреждений, не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (3 гр.), отмечается среди учреждений дополнительного образования (внешкольные) - 13,9% и средних учебных заведений - 14,3%. Отмечается значительное уменьшение объектов 3 группы по санитарно-техническому состоянию в ДОУ - с 49,3% в 1995 г. до 4,7% в 2006 г., в общеобразовательных учреждениях: с 50,7 до 6,5%. Среди специальных учреждений (школы-интернаты, детские дома) и оздоровительных учреждений области на протяжении ряда лет не соответствующих гигиеническим требованиям по санитарно-техническому состоянию не выявлено (табл. 3.15).
Положительная динамика в санитарно-техническом состоянии детских и подростковых объектов наблюдается по всем городам и районам области.
Однако, при ранжировании территорий выявлен высокий ранг по детским и подростковым учреждениям, не отвечающим требованиям санитарных норм и правил в Хлевенском районе (42,9%), Липецком (37,28%), Добровском (31,5%), Долгоруковском (22,9%), Добринском (30,3%), г. Ельце (24,5%), Чаплыгинском районах (24,2%), что превышает средний удельный вес детский и подростковых учреждений 3 группы санитарно-гигиенического благополучия по области за 1995-2006 гг. (21,02%).
Количество общеобразовательных школ в 2006 г. уменьшилось по сравнению с 1995 г. на 73, несмотря на то, что за последние 5 лет введено в эксплуатацию 12 школ. Малокомплектные школы (начальные и неполные средние) закрыты в связи с несоответствием санитарным требованиям и получением отрицательных санитарно-эпидемиологических заключений. В средних общеобразовательных школах объективно уменьшается количество объектов 3 группы и увеличивается число объектов 1 группы по санитарно-техническому состоянию (табл. 3.16).
Сокращение числа общеобразовательных школ происходит на фоне их сохраняющейся переуплотненности. Так, в 2006 г. в области в 2-3 смены функционировало 24,7% школ, в которых обучалось 20277 учащихся, что составляет 17,7% от общего числа.
В 2006 г. горячие завтраки и обеды в школах области получали 74,3% учащихся, а с учетом мини-завтраков и питания в буфетах охвачены питанием все школьники. В целях оптимизации организации питания детей в области принято Постановление Главного государственного врача по Липецкой области «Об организации питания детей в образовательных учреждениях» № 13 от 25.08.2006 г.
За счет средств областного и районных бюджетов значительно улучшена материально-техническая база школьных столовых. В ряде сельских школ пристроены здания столовых, в малокомплектных школах оборудованы помещения для приема и приготовления пищи. Обеспеченность пищеблоками и посадочными местами школ в 2006 г. составила 86% против 75% в 2002 г. В 2004-2006 гг. за счет средств, предусмотренных областной и территориальными программами «Здоровый ребенок», во многие школьные столовые приобретено новое холодильное и технологическое оборудование, улучшилось обеспечение посудой и моющими средствами.
Вместе с тем, при оценке детских рационов выявляется нарушение соотношения основных питательных веществ, несбалансированность по содержанию микроэлементов, дефицит витаминов, что обусловлено недостатком кисломолочных продуктов, рыбы, мяса, свежих овоще, фруктов, соков, а так же продуктов обогащенных витаминами и микроэлементами.
Наибольший процент проб готовой продукции, не отвечающей нормам по микробиологическим показателям в сравнении со среднемноголетним удельным весом по области (3,6%) отмечался в школах Липецкого (11,4%), Елецкого (9,36% ), Долгоруковского (5,3% ), Воловского (4,5% ), Лебедянского (4,07%), Лев-Толстовского (3,6%) районов (рис. 16).
За период с 1995-2006 гг. в области общее число летних оздоровительных учреждений увеличилось на 156 и составило 540, в т.ч. 19 загородных детских оздоровительных учреждений, 513 лагерей с дневным пребыванием детей, 2 профильных, 4 санаторных оздоровительных лагеря, 2 детских санатория. Разработанный механизм подготовки и приемки оздоровительных лагерей в области сказалась на улучшении санитарно технического состояния большинства из них (табл. 3.19).
В лечебно-профилактических учреждениях области, начиная с 2005 года, проводится снижение числа коечного фонда, таким образом, начата реструктуризация ЛІТУ в сторону увеличения объемов амбулаторно-поликлинической помощи населению, развитие сети коек дневного пребывания, офисов врача общей практики (табл. 3.20).
Динамика удельного веса лечебно- профилактических и санаторных учреждений Липецкой области, соответствующих 3 группе санитарно технической характеристики за период 1995-2006 гг. Распределение территорий по ранжированию удельного веса ЛПУ 3 группы санэпидблагополучия за период 1995-2006 гг. показывает, что к районам с удельным весом ЛПУ 3 группы, превышающим среднеобластной показатель (26,7%) относятся: Грязинский, Елецкий, Добровский, Усманский, Тербунский, Липецкий, г. Елец, Краснинский, Воловский районы .
Заболеваемость сальмонеллезами по административным территориям Липецкой области
За данный период ежегодно уровни заболеваемости в г. Липецке превышали среднеобластные показатели. Среднемноголетний показатель заболеваемости в г. Липецке составил 62,16 на 100 тыс. населения, что в 1,2 раза выше среднеобластного и самый высокий среди всех административных территорий Липецкой области. Кроме того, по среднемноголетним данным среднеобластные показатели превышала заболеваемость в Лебедянском (59,6 на 100 тыс. населения) и Липецком районах (58,3 на 100 тыс. населения).
Среднеобластные показатели заболеваемости сальмонеллезом за период 1995-2006 гг. превышали уровни заболеваемости: в Добринском районе в 1997-1999 гг. (66,5, 127,8, 77,4 на 100 тыс. населения соответственно), в Данковском районе в 2003 г. (81,1 на 100 тыс. населения), в 2005 г. (35,9 на 100 тыс. населения), в Долгоруковском районе в 1990 г. (94,0 на 100 тыс. населения), в Задонском районе в 1996 г. (96,8 на 100 тыс. населения), 2001-2002 гг. (67,2 и 83,2 на 100 тыс. населения), в 2004 г. (32,8 на 100 тыс. населения), в Лев-Толстовском районе в 1991 г. (233,3 на 100 тыс. населения), 1995 г., 2002 г. (67,6 и 90,8 на 100 тыс. населения), в Чаплыгинском районе в 1990 г. (126,3 на 100 тыс. населения), 1999 г.(89,3 на 100 тыс. населения), в г. Ельце в 1992 г.(97,8 на 100 тыс. населения), 1994 г. (69,6 на 100 тыс. населения), 1998-1999 гг. (80,1 и 57,5 соответственно), в 2002 г. (936,4 на 100 тыс. населения), в 2004 г.(39,8 на 100 тыс. населения).
Анализ заболеваемости сальмонеллезом, проведенный по всем территориям Липецкой области среди совокупного населения по среднемноголетнему показателю (1995-2006 гг. по районам - 26,1±3,96, по области - 42,46±7,21) позволил установить, что территории с постоянно высокой степенью эпидемиологической опасности - города Липецк (Wpi= 4,0) и Елец (Wpi=2,0), районы Лебедянский (Wpi=3,58) и Липецкий (Wpi =3,36); с умеренной степенью опасности - Лев-Толстовский район (Wpi = 1,7). С низким уровнем заболеваемости Воловский, Добровский, Хлевенский, Долгоруковский, Тербунский, Измалковский, Краснинский, Усманский, Становлянский районы; среди взрослого населения по среднемноголетнему показателю (1995-2006 гг. по районам - 20,06±2,89, по области - 33,4±6,06) позволил установить, что территории с неблагоприятным уровнем заболеваемости сальмонеллезом с показателем заболеваемости от 215,6 до 26,6 на 100 тыс. населения: г. Липецк, Лебедянский, Лев-Толстовский, Липецкий, Данковский районы. С низким уровнем заболеваемости с показателями от 7,2 до 15,8 на 100 тыс. населения: Воловский, Добринский, Добровский, Хлевенский, Долгоруковский, Тербунский, Усманский, Становлянский, Чаплыгинский районы; среди детского населения по среднемноголетнему показателю (1995-2006 гг. по районам - 56,88±9,34, по области - 86,21±13,19) позволил установить, что территории с неблагоприятным уровнем заболеваемости сальмонеллезом с показателем заболеваемости от 121,84 до74,1 на 100 тыс. населения: г. Липецк, Лебедянский, Добринский, Липецкий, Чаплыгинский районы. С низким уровнем заболеваемости с показателями от 38,52 до 17,79 на 100 тыс. населения: Воловский, Грязинский, Добровский, Тербунский, Усманский, Становлянский, Краснинский районы; среди детей до 1 года по среднемноголетнему показателю (1995-2006 гг. по районам - 4,0±1,63, по области - 5,39±1,92) позволил установить, что территории с неблагоприятным уровнем заболеваемости сальмонеллезом с показателем заболеваемости от 30,15 до 6,2 на 100 тыс. населения: г. Липецк, Добринский, Липецкий, Чаплыгинский районы. С низким уровнем заболеваемости с показателями от 1,6 до 0,5 на 100 тыс. населения: Воловский, Елецкий, Тербунский, Краснинский, Усманский районы, г. Елец.
Доля городского населения в среднемноголетней структуре заболевших сальмонеллезом составила 80,4%. По среднемноголетним данным за период 1995-2006 гг. сальмонеллезом группы В болело 10,7% городского населения, 4,7% - сельского, сальмонеллезом группы С - 4,8% городских жителей и 0,8% - сельских. На долю заболевших городских жителей приходится 63,3% случаев сальмонеллеза группы Д и 12,7% -сельских жителей.
В структуре заболевших наибольший удельный вес занимают прочие группы населения - 43%, рабочие и служащие - 22%. Доля работников декретированных групп составила: работники пищевых предприятий и общественного питания - 1,6%, работники ДОУ - 0,6%, медработники - 0,3%. Показатели заболеваемости по среднемноголетним данным за период 1990-2005 гг. в этих группах составили 0,5, 0,43 и 0,1 на 1 тыс. работающих в данных группах соответственно, и не превышают среднемноголетнего показателя среди совокупного населения. На долю неорганизованных детей приходится 20% всех заболевших, школьники болели в 9,15%, дети дошкольных учреждений - в 3,8%. Показатели заболеваемости по среднемноголетним данным среди неорганизованных детей составляют - 0,6 на 1 тыс. детей данной группы, среди детей посещающих ДОУ - 0,6 на 1 тыс., среди школьников - 0,3 на 1 тыс. школьников. Таким образом, уровни заболеваемости среди детей ДОУ превышают среднемноголетние среди совокупного населения в 1,2 раза.
За данный период было зарегистрировано 94 вспышки инфекционного генеза с общим количеством пострадавших 1278 человек, в том числе 880 -детей до 14 лет, что составляет 68,8%. Наибольшее число вспышек связано с вирусным гепатитом А - 44 вспышки (46,8% от числа всех вспышек), 20 вспышек сальмонеллеза - 21,3%, 16 вспышек дизентерии - 17,0%), 6 вспышек, вызванных условно-патогенной микрофлорой - 6,4% и 1 вспышка брюшного тифа.
Характеристика штаммов сальмонелл, циркулирующей во внешней среде ЛПУ и связь с заболеваемостью нозокомиальным сальмонеллезом
При анализе внутрибольничной заболеваемости сальмонеллезом в изучаемый период установлено, что этиологическим агентом является госпитальный штамм S.typhimurium. Нами проведен эпидемиологический анализ биологических эпидмаркерных характеристик штаммов Salmonella typhimurium, выделенных в Липецкой области за период с 1997-2006 гг. Всего изучено 739 культур, в том числе из клинического материала - 676, из внешней среды - 63. В данные периоды S.typhimurium характеризовалась идентичностью и относительной стабильностью культуральных, серологических, биохимических свойств, а также значительной полиантибиотикорезистентностью. Большинство из изученных штаммов обладали признаками «госпитализма» и были представлены сероваром Copenhagen (отсутствует 05-антиген) - в 66,8% из клинического материала, в 96% из внешней среды, с максимальным удельным весом в 1999 г. - 94,8%. По биохимическим свойствам большинство культур относились к биовару «Ь» - 63,2%, 32,7% - к «а», 4,06% к «с». Более половины культур (63,5%) не ферментировали d-тартрат.
Все штаммы, относящиеся к серовару Copenhagen, обладали антибиотикорезистентностью, изучение которой проводилось на 12 антибиотиках из 7 групп. В период 1998-2001гг. отмечалась высокая антибитикорезистентность культур из клинического материала и внешней среды к гентамицину - до 91,5%, к римфапицину и доксициклину до 98%, к стрептомицину - 94%, тетрациклину, канамицину до 95%, карбенициллину -до 84%, левомицитину - до 77%. В период с 2005 г. отмечается умеренная антибиотикорезистентность - 7-19% к ампициллину, гентамицину, стрептомицину, тетрациклину, левомицетину, цефотаксиму, цефуроксиму, канамицину.
К так называемым «типичным» сероварам (имели 04- и 05- антигены) в период до 2000 г. относилось 8,1% культур, а с 2001 г. по среднемноголетним данным 27,6%. Среди «типичных» сероваров превалирующим так же являлся биовар «Ь». Кроме того, отмечается «смена» биовара «а» на «с». У «типичных» штаммов антибиотикорезистентность формируется реже.
Наряду с антибиотикорезистентностью в период регистрации случаев нозокомиального сальмонеллеза отмечалась и значительная устойчивость выделенных штаммов к растворам дезинфектантов в обычных концентрациях. Сальмонеллы погибали лишь при обработке растворами высоких концентраций или под воздействием дезинфектантов и антисептиков нового поколения с предварительным определением чувствительности к ним возбудителей.
Большинство изучаемых штаммов лизировались цельными коммерческими бактериофагами. В 1999 г. в связи с неэффективными результатами при использовании бактериофагов с лечебной целью, была предприняты мероприятия для изготовления адаптированного сальмонеллезного бактериофага, с хорошей лизабельной активностью по отношению к штаммам Salmonella typhimurium, выделенным на территории области.
Таким образом, у возбудителя нозокомиального сальмонеллеза -сальмонеллы тифимуриум отмечалась высокая антибиотикорезистентность, сходство штаммов, выделенных из клинического материала и с объектов внешней среды лечебных учреждений по биохимическим характеристикам, серологическим свойствам, резистентности к антибиотикам и дезинфектантам, что свидетельствует о взаимосвязи выделения госпитальных штаммов сальмонелл из внешней среды ЛПУ и заболеваемости нозокомиальными инфекциями.
Проведенный ретроспективный анализ за 12-ти летний период позволил определить прогноз заболеваемости сальмонеллезом среди населения области на основе математического моделирования с использованием полиноминальной и линейной зависимости. Рассчитано, что изменение гигиенического фактора окружающей среды на 1 единицу приведет к изменению показателя заболеваемости сальмонеллезом среди населения на 0,33 на 100 тыс. населения.
Прогнозируемый уровень заболеваемости сальмонеллезом среди населения области полученный на основе экстраполяционного прогнозирования по параметрам многолетней динамики заболеваемости в 2007 г. составил 44,65±8,12 (%ооо) средняя ошибки прогноза 3,69 при Р=0,95. Составленный нами прогноз подтвердился реально сложившимся показателем заболеваемости (46,6 на 100 тыс. населения) (рис. 42, приложение 6, 7).
Полученные результаты исследования и прогноз легли в основу разработанной региональной модели управления риском заболеваемости сальмонеллезной инфекцией в рамках которой наряду с мониторингом среды обитания и заболеваемости сальмонеллезом одно из ведущих мест отводится разработке и реализации профилактических мероприятий, включающих гигиенические, медико-организационные мероприятия и информационно-разъяснительная работа и гигиеническое обучение.
По улучшению 1 I : 4=По улучшению По улучшению По улучшению ь 1По обеспечению ==- 1Информационно- санитарно- санитарно- санитарно- санитарно- гигиенической образовательная гигиенических гигиенических гигиенических гигиенических безопасности деятельность; условий на условии на условий в детских условий в лечебно- продовольственно гигиеническое объектах предприятиях и подростковых профилактических го сырья 11 обучение птицеводства, пищевой учреждениях учреждениях пищевых животов одства промьш ленности, / \ продуктов1 .. N - Укреплен ие 1-Приведен 1Є - Приведение -Укрепление материально-технической базы, -Производственный материально- материально- материально-технической -контроль за санитарно-гипіеническим, дезинфекционным контроль за технической базы; технической базы к базы к санитарным режимом; технологическими -ветеринарная санитарным нормам; нормам, -безопасное питание пациентов; процессами, условиями экспертиза; - производственный - безопасность питания -изоляционно-ограничительный режим в отношении больных; хранения, -мониторинг за контроль за детей; - мониторинг за циркуляцией сальмонелл и эпидмаркерными транспортировки; сальмонеллами; обезвреживанием -соблюдение санитарно- характеристиками -микробиологический - профилактическая вакцинация птицы сточных вод предприятий мониторинг за против переработки сальмонелл сза 1Г \г 1 Оценка эффективности Рис.43. Комплекс гигиенических мероприятий по профилактике сальмонеллезов на региональном уровне
На территории Липецкой области в организации профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию заболеваемости сальмонеллезами можно выделить несколько периодов, имевших разную приоритетную направленность профилактических и противоэпидемических мероприятий: 1990-1993 гг. - актуализация проблемы сальмонеллезов на уровне администрации области, проведение заседаний городских, районных санитарно-противоэпидемических комиссий; налажен обмен информацией о выделении и серотиповой характеристике циркулирующих культур S.enteritidis между санитарной и ветеринарной службами. Разработка алгоритмов работы на пищевых предприятиях. Так, учитывая, что доля яичного порошка - как фактора передачи возбудителя высока, разрешена поставка яиц в кондитерское производство областного центра из птицефабрик «Липецкая», «Красный колос». Разработаны инструкции по обработке яиц, усилен контроль за реализацией яиц в кондитерском производстве. 1994-1996 гг. - принята областная комплексная целевая программа «Профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний», Постановление главы администрации области по организации бесплатным детским питанием детей в возрасте до 2-х лет. Разработан оперативный план профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении сальмонеллезной инфекции в области. Определены допустимые уровни заболеваемости сальмонеллезом. Учитывая высокие уровни заболеваемости сальмонеллезом среди детей 1-го года жизни, санитарной службой активизирована задача о строительстве детских молочных кухонь. Организовано проведение сертификации на базе лаборатории санитарной службы всех партий молочных смесей, поступающих на территорию области, независимо от наличия сертификата качества. Начато определение чувствительности выделенных культур из пищевых продуктов к антибиотикам.
Похожие диссертации на Гигиениеские особенности формирования сальмонелезной инфеции в аграрно-индустриальном регионе Центрального Черноземья России
