Введение к работе
Актуальность темы
Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения является неотъемлемым элементом системы национальной безопасности (Онищенко Г.Г. 2004-2009; Потапов А.И., Беляев Е.Н. 1996-2004).
Одной из важных, стратегических задач здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды (Семина Н.А., Ковалева Е.П., 2009; Акимкин В.Г., 2008, 2009; Стародубов, В.И., Щепин О.П., Щепин В.О., 2007). В силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства, внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы (Покровский В.И., 2007).
По различным оценкам госпитальные инфекции (ГИ) поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В США ежегодно регистрируется до 2 млн. ВБИ, в Великобритании и Венгрии - 100 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран (Венцел Р.П., Зуева Л.П., 1989; Weinstein R.A., 2004). По Европейским данным в среднем не менее 8% лиц, прошедших через стационар, переносят гнойно-септические инфекции.
В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн. человек, экономический ущерб составляет от 5 до 15 млрд. рублей. (В.Г. Акимкин В.Г, 2002-2007). Пациенты с ВБИ находятся в больнице в 2,5 раза дольше, что повышает риск летального исхода в 7 раз (Онищенко Г.Г.,2002;Покровский В.И., 2003; Семина Н.А.,2002-2007).
Особого внимания заслуживает изучение инфекционно-воспалительных осложнений у больных онкологическими заболеваниями. Несмотря на несомненные достижения в области диагностики и лечения онкопатологии, тенденция к увеличению числа больных с распространенными формами злокачественных новообразований сохраняется во всем мире (Двойрин В.В., Тропарева В.Д., 1989; Трапезников Н.Н, 2001).
Проблема роста онкологической заболеваемости характерна и для Липецкой области. Новообразования по области занимают третье место в структуре основной патологии, темп прироста впервые установленной онкологической заболеваемости в 2008 году по сравнению со среднемноголетним показателем составил 9,4%. Среднегодовой показатель онкологической заболеваемости среди взрослого и подросткового населения ((338,7 на 100 тысяч населения) превышал среднефедеральный уровень. Липецкая область теряет ежегодно от
\
злокачественных новообразований более 2 тысяч человек. Летальность онкологических больных от сопутствующей инфекционной патологии достигает до 47% (Дронова О.М., 1991). В онкологических стационарах хирургического профиля уровень гнойно-септических (ГСИ) колеблется от 2 до 70%.
Среди факторов, влияющих на развитие и распространение ВБИ, особое место занимают нарушения правил больничной гигиены (Венцел Р.П., Щербо А.П, 2000; Покровский В.И, Семина НА. 2000; С.В.Тарасенко, Г.М.Трухина, 2002; Saiman L., Cimiotti 2003).
Это обстоятельство делает крайне актуальным на региональном уровне поиск причин возникновения гнойно-септических осложнений и обоснование целенаправленных профилактических мероприятий по снижению их риска в отделениях хирургического профиля. Необходимость проведения данных исследований определило и то, что углубленное изучение факторов госпитальной среды, способствующих формированию гнойно-септических осложнений при оказании хирургической помощи пациентам с онкологической патологией в Липецкой области, не проводилось.
Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана и в Управлении Роспотребнадзора по Липецкой области в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006 -2010).
Цель исследования: изучение влияния гигиенических, факторов внутрибольничной среды на формирование гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля и научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска их распространения. Задачи исследования:
1.Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку состояния объектов больничной среды стационара и выявить гигиенические факторы, способствующие формированию гнойно-септических осложнений среди пациентов онкологического диспансера.
Изучить циркуляцию и состав микрофлоры, изолированной из объектов внутрибольничной среды и различных видов клинического материала от пациентов с гнойно-септическими инфекциями. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к противомикробным средствам и дезинфектантам и обосновать приоритетное значение циркулирующей микрофлоры в возникновении гнойно-септических осложнений.
Определить уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в хирургических отделениях онкологического профиля и установить причинно-
следственные связи между развитием гнойно-воспалительных осложнений и состоянием госпитальной среды.
4. Оценить степень риска возникновения и распространения гнойно-септических
осложнений в различных хирургических отделениях онкологического стационара
по результатам сравнительной характеристики санитарно-гигиенического,
микробиологического состояния больничной среды и качества услуг, оказываемых
медицинским персоналом.
5. Разработать целенаправленный комплекс профилактических мероприятий,
основанный на выявленных приоритетных гигиенических факторах, влияющих на
поддержание микробиоценоза в госпитальной среде и результатах ранжирования
подразделений по степени риска развития гнойно-септических осложнений.
Научная новизна исследования
1. Впервые на территориальном уровне дана комплексная санитарно-гигиеническая
и микробиологическая оценка внутрибольничной среды хирургических отделений
областного стационара онкологического профиля и выявлена взаимосвязь влияния
показателей больничной среды на развитие гнойно-воспалительных осложнений у
пациентов.
2. Получены новые данные о видовом составе микрофлоры, особенностях
формирования микробиоценозов и широкой циркуляции госпитальных штаммов во
вігутрибольничной среде хирургических отделений онкологического стационара.
3. Доказана ведущая роль грамотрицательных условно-патогенных
микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным и
дезинфицирующим препаратам в возникновении и распространении гнойно-
септических осложнений у онкологических больных, определившая смену
этиологических возбудителей и позволившая научно обосновать тактику ротации
противомикробных средств в онкологическом стационаре.
Впервые разработаны методические подходы оценки относительного риска возникновения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, основанные на выборе приоритетных неблагоприятных гигиенических факторов, оказывающих влияние на уровень формирования гнойно-септической патологии. Проведено ранжирование хирургических отделений по степени риска развития гнойно-септических инфекций с использованием показателей относительного эпидемиологического риска и вероятностных величин.
Предложена модель управления по снижению риска возникновения и распространения осложнений гнойно-септического характера в областном стационаре онкологического профиля, включающая научно обоснованные целевые профилактические мероприятия для каждого хирургического отделения.
Практическая значимость работы:
Полученные данные позволили совершенствовать систему социально-гигиенического мониторинга в части санитарно-микробиологического контроля объектов внутрибольничной среды хирургических отделений онкологического профиля. Предложено определение расширенного спектра этиологических значимых возбудителей ГСИ и дополнительные схемы внутривидовой дифференциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала и госпитальной среды.
Разработаны и внедрены в практическую работу лаборатории референс центра методы забора проб и условия транспортировки биологического материала и объектов больничной среды, метод оценки чувствительности микроорганизмов, выделенных из объектов больничной среды к дезинфектантам и антисептикам, что дало возможность повысить эффективность микробиологического контроля и обоснованность применение противомикробных препаратов в онкологическом стационаре.
В целях получения оперативной информации о состоянии внутрибольничной среды и формировании госпитальных штаммов был введен микробиологический паспорт для каждого хирургического отделения и разработан раздел «Микробиологический мониторинг микрофлоры» в рамках программы «Автоматизированное рабочее место бактериолога». Пополняется информационный банк данных, позволяющий проводить анализ состояния гигиенической и эпидемиологической ситуации в конкретном хирургическом отделении стационара за любой временной промежуток.
Результаты исследования нашли отражение в региональных целевых программах и инструктивно-методических документах для врачей медико-профилактических и лечебно-профилактических учреждений. Наиболее значимые из них:
1.Областная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера 2007 - 2010 гг.» с подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению Липецкой области».
2.0бластная целевая программа "Профилактика внутрибольничных инфекций на 2006-2010 гг.", утверждена Постановлением Липецкого областного совета депутатов №1139-ПС от 09.02.2006 г.
3.Ведомственная целевая программа «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний в Липецкой области 2008 - 2010 гг.» (СТОП ИНФЕКЦИЯ)
По результатам работы изданы и внедрены:
1.Методические рекомендации МЗ РФ № 1100/25-0-17 от 10.01.2000г.
«Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов
к дезинфектантам и антисептикам методом диффузии в агар с использованием
дисков»;
2. МУ 2/3.004-07 «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды,
пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для
лабораторных испытаний», утверждены главным государственным врачом по
Липецкой области, введены в действие с 01.08.2007 г.
3.Учебное пособие «Положение о процедуре работы с объектами испытаний»,
г.Липецк, - 2007 г.
4.Материалы к Государственному докладу «О санитарно-эпидемиологической
обстановке в Липецкой области в 2005 г., 2006 г»
Материалы исследований используются для чтения курса лекций на циклах повышения квалификации специалистов госсанэпидслужбы на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФДПО Санкт-Петербургской медицинской академии им.И.И.Мечникова.
Положения, выносимые на защиту:
1. Приоритетные гигиенические факторы, способствующие формированию и
распространению гнойно-септических инфекций среди больных хирургических
отделений онкологического профиля, основанные на комплексной оценке
гигиенических показателей и микробиологических критериев качества больничной
среды.
Закономерности формирования микробиоценозов в объектах внутрибольничной среды и установление их взаимосвязи с развитием гнойно-септических осложнений у хирургических больных различной онкологической патологией. Методические подходы к оценке риска распространения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического стационара по степени гигиенического неблагополучия.
Модель управления по снижению риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в хирургических отделениях онкологического стационара с научным обоснованием комплекса гигиенических, медико-профилактических мероприятий.
Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «08» декабря 2009 г.
Материалы исследований доложены и обсуждены на:
Межрегиональных научно-практических конференциях «Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья», Белгород, 2000; «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее», Липецк, 2001; «Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения», Липецк, 2007.
X Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии», Москва, 2008.
III Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал», Пермь, 2008.
V Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России», Москва, 2009.
конференции молодых ученых «Гигиеническая безопасность и здоровье населения», Москва, 2009.
Публикации. По результатам исследований опубликовано 17 печатных работ в центральной печати и изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
