Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-38
Глава 2. Объекты, объемы и методы исследований 39-44
Глава 3. Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях Липецкой области, этиологически обусловленных условно-патогенной микрофлорой 45-56
Глава 4. Особенности формирования микробиоценоза внутрибольничной среды акушерских, хирургических стационаров и основы ведения микробиологического мониторинга 57-106
4.1. Принципы бактериологического мониторинга за внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях Липецкой области, этиологически обусловленных условно-патогенной микрофлорой 57-67
4.2. Изучение микробиоценоза внутрибольничной среды акушерских стационаров Липецкой области 67-74
4.2.1. Микробиологический мониторинг за контаминированностью объектов внешней среды 67-73
4.2.2. Микробиологический мониторинг за контаминированностью пациентов и персонала 73-74
4.3. Изучение микробиоценоза внутрибольничной среды хирургических стационаров Липецкой области 75-82
4.3.1. Микробиологический мониторинг за контаминированностью объектов внешней среды 75-81
4.3.2. Микробиологический мониторинг за контаминированностью пациентов и персонала 81-82
4.4. Изучение микробиоценоза внутрибольничной среды онкологических стационаров Липецкой области 82-89
4.4.1. Микробиологический мониторинг за контаминированностью объектов внешней среды 82-87
4.4.2. Микробиологический мониторинг за контаминированностью пациентов и персонала 87-89
4.5. Сравнительная характеристика микробиоценозов внутрибольничной среды стационаров акушерского, хирургического и онкологического профиля 89-97
4.6. Оценка чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам и дезинфектантам 97-103
Глава 5. Особенности мониторинга внутрибольничных инфекций, этиологически обусловленных патогенной микрофлорой (на примере Salmonella typhimurium) 107-119
5.1.Мониторинг заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом 107-110
5.2. Особенности микробиологического мониторинга внутрибольничных инфекций, этиологически обусловленных S.typhimurium 111-117
Глава 6. Обоснование профилактических мероприятий по снижение риска возникновения ВБИ на территории Липецкой области 120-137
6.1. Санитарно-гигиеническая оценка состояния лечебно профилактических учреждений Липецкой области 120-126
6.2. Профилактические гигиенические мероприятия по оптимизации внутрибольничной среды ЛПУ области 127-134
Обсуждение результатов 137-148
Выводы 149-151
Список литературы 151-166
- Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях Липецкой области, этиологически обусловленных условно-патогенной микрофлорой
- Микробиологический мониторинг за контаминированностью объектов внешней среды
- Оценка чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам и дезинфектантам
- Профилактические гигиенические мероприятия по оптимизации внутрибольничной среды ЛПУ области
Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях Липецкой области, этиологически обусловленных условно-патогенной микрофлорой
Вопросы больничной гигиены и профилактики гЪспитальных инфекций являются исключительно важными в связи с широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля, включая амбулаторную службу, и значительным социальным и экономическим ущербом, наносимым обществу.
По данным официальной статистики в Российской федерации ежегодно регистрируются 30-35 тысяч внутрибольничных инфекций (Информационные сборники статистических и аналитических материалов ФГУЗ Федерального Центра гигиены и эпидемиологии за 2000-2004 годы). Однако по экспертной оценке специалистов, основанной на выборочных исследованиях, эти инфекции переносят до 7-8% пациентов (В.И.Покровский, 1994 г., Л.П.Зуева 2003 г.).
По среднестатистическим данным официальной регистрации в РФ суммарный уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) в динамике 2000-2004 годов определялся как 0,96+0,05 случаев на 1000 пациентов ЛПУ.
Экстраполяция данных заболеваемости гнойно-септическими инфекциями, полученных в результате исследований, на число всех госпитализированных в РФ пациентов дает около 3 миллионов случаев ГСИ в год.
В Липецкой области заболеваемость внутрибольничными инфекциями в течение ряда лет отличалась стабильно низкими показателями - в пределах 0,6 - 1,1 на 1000 больных и выраженной тенденцией к снижению - на 46,4% (табл.3.1). Среднемноголетнее значение суммарного показателя ВБИ на 1000 пациентов составило за период 2000 - 2004 годов 0,81+0,08 (при уровне надежности 99% ±0,23, амплитуда разброса значений равна 0,51).
С учетом средней стоимости 1 случая ВБИ 300 тысяч рублей (Б.М.Тайц, Л.П.Зуева, 1996 г.) ежегодный экономический ущерб только от официально зарегистрированных в области случаев составляет с учетом индексации 240 - 400 млн. рублей.
Проблема адекватного истинному положению выявления ВБИ стоит остро и до конца не решена. Как правило, имеет место недоучет ВБИ в хирургических и акушерских стационарах, отсутствует регистрация внутрибольничных пневмоний, в частности катетер-ассоциированных пневмоний, инфекций кровотока.
Значительный недоучет ВБИ обусловлен также крайне неудовлетворительной регистрацией таких нозологических форм, как внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей. Так, удельный вес инфекций мочевыводящих путей составляет в среднем по стране 0,05% всех зарегистрированных случаев ВБИ, тогда как в США - 40%.
В 88% случаев внутрибольничное инфицирование пациентов различными этиоагентами происходило в период пребывания в стационарах, в 12 % - в амбулаторно-поликлинических учреждениях (т=1,52, интервал равен 9). На родильные отделения приходилось от 39% (2001 г.) до 17% (2004 г.) всей внутрибольничной патологии (среднеарифметическое для генеральной совокупности находится в интервале 28,9+3,81%, с амплитудой разброса 21,8); хирургические отделения составляли в среднем 31,0+1,71% (с вероятностью 0,99 - +7,87%, интервал разброса значений 9,2), прочие стационары - до 12,5% к 2004 г (при многолетнем среднем 17,9+ 1,76%). Нами выявлена положительная динамика увеличения частоты регистрации внутригоспитальной заболеваемости в детских стационарах (ереднемноголетний показатель 10,5+2,7%) - в разные годы ежегодный прирост составил от 3,6% (2001 г.) до 58,5% (2003 г.), и к 2004 г. процент регистрируемых ВБИ вырос в 3,6 раза от уровня 2000 г. (рис.3.3)(
В структуре ВБИ в Липецкой области (табл.3.1), как и в целом по Российской Федерации, по среднемноголетним данным эпидемиологического надзора лидирующее положение занимали гнойно-септические инфекции (ГСИ), на долю которых приходилось в среднем 76+ 3,6% (с вероятностью 0,99 - + 16,6%, амплитуда разброса значений 18,2).
Внутрибольничные гнойно-септические инфекции обусловлены заболеваниями новорожденных, родильниц, послеоперационными и постинъекционными инфекциями. В предыдущие годы основную внутрибольничную патологию составляли ГСИ новорожденных и родильниц, доля их в структуре ВБИ достигала 70% и более.
В течение последних лет нами прослеживается снижение показателей внутрибольничной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц на фоне роста послеоперационных и постинъекционных инфекций. Если в 2000-2001 годах ГСИ новорожденных и родильниц занимали 1 ранговое место и на их долю приходилось от 32,2% до 36,8% всей внутрибольничной заболеваемости, то, начиная с 2002 г., они утратили лидирующее положение, переместились на 3 ранговое место, доля их снизилась до 16,5%. (таблЗ.1.). Средний удельный вес за период 2000-2004 гг. гнойно-септических инфекций новорожденных составил 10,92±1,53% (интервал значений 8,5); родильниц - 16,12+3,07% (с амплитудой значений 17,1).
В течение 2002-2004 гг. первые два ранговых места занимали послеоперационные (24,3% - 32%) и постинъекционные (23,4% - 28%) инфекции (табл.3.1), при среднемноголетних показателях 25,7+2,12% и 23,4+2,08% соответственно (с вероятностью 0,99 ошибка доли определялась +9,8 и +9,6).
Микробиологический мониторинг за контаминированностью объектов внешней среды
Оценка качества мероприятий по итогам проведенной дезинфекции показала, что смывы в стационарах акушерского профиля не соответствует гигиеническим нормативам в 0,81 % случаев. При этом среднемноголетний процент нестандартных находок бактерий группы кишечной палочки и синегнойной палочки составляет 1,15 %. На рисунке 4.14. представлено распределение данного показателя в динамике 2000-2004 гг. Приведенные данные свидетельствуют, что самый высокий процент позитивных находок БГКП и P.aeraginosa регистрировался в 2001 гг. - 1,81 %, что превышает уровень 2004 г. в 2 раза.
По данным мониторинга наблюдается до 2003 г. стойкое снижение степени контаминации золотистым стафилококком различного вида поверхностей акушерских стационаров и настораживает резкий подъем показателя в 2,2 раза в 2004 году. Мониторинг за циркулирующей в стационарах акушерского профиля условно-патогенной микрофлорой определил доминирующую роль грамположительной кокковой группы микроорганизмов 56,22 % (табл.4.1., рис.4.16).
В кокковой группе микроорганизмов лидируют коагулазонегативные стафилококки (CNS) — 36,89 %; на удельный вес энтерококков и золотистого стафилококка приходится 10,86 % и 8,46 % соответственно. В 2002 г. энтерококкам с их 32,0 % принадлежало 1 ранговое место, далее следовали группа CNS - 23,45 % и S.aureus - 4,48 %.
Микробная мозаика энтеробактерий складывается следующим образом: I ранговое место отводится E.coli - 16,32 %; далее следуют Klebsiella spp.- 4,55 %; Enterobacter spp.- 3,44 % и Proteus spp. - 2,30 %. Среди НФГОМ лидирует Acinetobacter spp. - 3,51 %; степень обсемененности синегнойной палочкой (P.aeruginosa) составляет 2,27 % (рис.4.17.).
Микробиологический мониторинг контроля режимов стерилизации в акушерских стационарах области выявил, что в родильных отделениях при среднемноголетнем проценте нестерильного материала 0,19 %, начиная с 2002 года нестандартные образцы не регистрировались (рис.4.18.).
Спектр исследований на стерильность по виду материала в целом по области достаточно широк. Приоритетными в родильных отделениях являлись исследования на стерильность инструментария (27,84 %); перевязочного материала (13,36 %), хирургического белья (14,35 %).
Мониторинговые исследования воздушной среды показали, что при осуществлении контроля за качеством воздуха акушерских стационаров области за период 2000-2004 гг. доля нестандартных проб составила 0,94 %. При этом контроль уровня микробной обсемененности (ОМЧ) воздуха показал, что неудовлетворительные пробы выявлялись в 1,17 % проб, с динамикой по годам, представленной на рисунке 4.19. Увеличение показателя в 2002 г. от уровня 2000 г. составило 3,6 раза; к уровню 2004 г. данный показатель снизился в 2,2 раза
Микробиологический мониторинг воздушной среды стационаров акушерско-гинекологического профиля, проводимый в целях индикации золотистого стафилококка (S.aureus), выявил 0,7 % позитивных находок. Динамика выявления S.aureus представлена на рисунке 4.20.
Оценивая полученные данные, можно сделать вывод, что наибольший уровень контаминации (1,95 %) золотистым стафилококком воздушной среды акушерских стационаров приходился на 2003 г., увеличение показателя от уровня предыдущего года составило 3,4 раза.
Крайне малочисленными для масштабов Липецкой области остались исследования растворов для питья новорожденных - всего 237 анализов за 5 лет мониторинга, нестандартные результаты получены в 3 случаях; удельный вес неудовлетворительных проб составил 1,27 %. В акушерских стационарах в процессе мониторинга за циркулирующей микрофлорой проведено исследование микробной обсемененности 720 проб пеленок новорожденных, так называемый «пеленочный тест». Эпидемически неблагополучными оказались 9,58 % проб (2004 г. - 6,3 %; 2001 г.- 10,42 %; 2000 г. - 16,5 %). При данном исследовании количество одномоментно забираемых проб должно составлять не менее 10. Поэтому этот вид исследования переориентирован на крупные отделения, в основном - областного центра, где возможно одномоментное пребывание 10 и более детей.
Оценка чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам и дезинфектантам
Достаточно доступными и информативными являются данные, полученные в процессе микробиологического мониторинга за резистентностью микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Результаты подобных исследований также выступают в качестве эпидмаркера и служат критерием наличия признаков «госпитализма» у выделяемых штаммов. Мониторинг антибиотикорезистентности является необходимым условием разработки тактики и стратегии использования антибактериальных средств. При изучении данной проблемы мы не учитывали факты бактериологического подтверждения природной устойчивости микроорганизмов к той или иной группе антимикробных препаратов, интерес вызывали случаи формирования панрезистентности штаммов или в случае монорезистентности - фенотипическое приобретение данного свойства к ранее активным антибиотикам. Следует также подчеркнуть, что результаты мониторинга резистентности к антибиотикам наиболее показательны не в масштабах области, где есть опасность разбавления, нивелирования случаев формирования «эпидметок» среди большого по количеству и качеству состава условно-патогенных микроорганизмов, а в масштабах конкретного ЛПУ, и даже - отделения ЛПУ.
Изучение культур условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из объектов внутрибольничной среды и от больных, показало сходные результаты полирезистентности к антимикробным препаратам (сопоставляемость результатов 93,4+11,2%), что свидетельствует о возможности формирования госпитальных штаммов.
Так, полученные результаты мониторинга антибиотикорезистентности, проводимого нами в 2000-2001 гг. в перинатальном центре областного значения со стационаром для родоразрешения женщин с тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологией, позволили сделать вывод, что примерно у трети выделяемых из клинического материала CNS отмечалась устойчивость к гентамицину, метициллинрезистентные штаммы чаще встречались у S. epidermidis (25,3 %), у культур S.aureus резистентность формировалась реже (5,6 %). Наибольший процент резистентных энтерококков отмечался к стрептомицину, тетрациклину и ципрофлоксацину (50 %), при этом регистрировалась высокая чувствительность к гентамицину (77 %). По антибиотикорезистентности микроорганизмы, выделенные из объектов внешней среды, были идентичны микроорганизмам, изолированным из клинического материала. Исключение составил лишь S.aureus, который показал высокий уровень резистентности - 43,7 % против 5,6 % из биологического материала. В других акушерских стационарах г.Липецка в разные годы складывалась неоднородная картина микробного пейзажа полирезистентных штаммов. Общим моментом являлось следующее: подавляющее большинство мультирезистентных штаммов представлено грамположительными кокками и среди них - стафилококками. Доля резистентных CNS, выделенных из клинического материала, варьировалась в разные годы и в разных стационарах от 50 % до 86,5 % и даже 100 %. Удельный вес полирезистентных штаммов S.aureus составлял от 0 до 17 % по разным стационарам, исключением являлся Роддом № 1, где от новорожденных и из объектов внешней среды регистрировались высокие показатели - от 40 до 91 %. При этом частота выделения ORSA (оксациллинустойчивые штаммы S.aureus) соответствовала 1,7 % - 17 %.
При анализе микробного пейзажа полирезистентных штаммов, выделенных от больных в хирургических стационарах, первое ранговое место отводится, в отличие от стационаров акушерского профиля, S.aureus (52,8 %). Доля представленности мультирезистентных CNS варьировалась от 0,4 % до 30 %. Группа НФГОМ имело достаточно высокие показатели полирезистентности, среди них P.aeruginosa (10,8 % - 27,8 %) и Acinetobacter spp. (2,9 % - 5,5 %). Показательно увеличение в 5 раз удельного веса полирезистентных штаммов P.aeruginosa в динамике по годам в гнойной хирургии Городской больницы № 5 (с 9,8 % до 49 %). В 2004 г. в той же больнице выделяемые штаммы P.aeruginosa в 56,5 % случаев были устойчивы к амикацину, в 76,7 % - к ципрофлоксацину, в 89,9 % - к гентамицину, но имели высокую чувствительность - на уровне 98,4 % - к имипенему.
В онкологическом стационаре также прослежена тенденция развития антимикробной устойчивости выделяемых культур в процессе микробиологического мониторинга.Если в 2002 году у штаммов P.aeruginosa отмечалась резистентность к гентамицину (55% культур), карбенициллину (66%), цефотаксиму (44%), то в 2003 году к перечисленным антибиотикам примыкает амикацин (5%) и ципрофлоксацин (10%). В 2004 году устойчивость к амикацину возрастает до 32%, к ципрофлоксацину - до 40%, к гентамицину - до 72%, цефотаксиму - до 76%. Наибольшей активностью в отношении исследуемых штаммов P.aeraginosa в 2004 году обладали меропенем, полимиксин и амикацин, частота чувствительности к которым составила 100%, 84% и 68% соответственно.
Среди CNS в 2002 году резистентность данных штаммов к оксациллину составляла 6% и к эритромицину 23%. В 2004 году резистентность к оксациллину достигает 77%, к эритромицину - 62%. Регистрировались штаммы, устойчивые к гентамицину, с удельным весом 85%. В 2004 году наибольшая чувствительность исследуемых штаммов CNS зарегистрирована к таким антибиотикам, как ванкомицин и цефотаксим - по 92%.
При микробиологическом мониторинге за формированием штаммов-возбудителей нозокомиальных инфекций определение резистентности к дезинфектантам микроорганизмов, циркулирующих в стационарах ЛІТУ, является одним из важных эпидемиологических маркеров.
Определенную сложность на тот период представило отсутствие регламентированных методик определения чувствительности микроорганизмов к антисептикам и дезинфектантам. В результате штудирования литературы и собственных наблюдений и испытаний нами совместно с Научным центром хирургии АМН РФ были разработаны методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам методом диффузии в агар с использованием дисков, утвержденные МЗ РФ 10.01.2000 г. за №1100/25-0-117. Начиная с 1997 г., в нашей лаборатории выполнено 155 постановок или 486 исследований по определению активности дезинфектантов разных классов в различных концентрациях в отношении бактериальных культур, выделенных из стационаров области. Большая часть культур представлена энтеробактериями ( в т.ч. 39 % различных сероваров сальмонелл, шигеллы и др.рода), неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами (в том числе 60 % штаммов P.aeraginosa) и стафилококками, из которых 97 % штаммов представлено S.aureus. В среднем одна культура исследовалась к 3 дезагентам, используемым в стационаре. При изучении условно-патогенных энтеробактерий (43 культуры, 110 исследований) единичные штаммы клебсиелл и кишечных палочек обладали резистентностью к 1 % хлорамину, 0,015 % деохлору, 0,1 % Жавель солиду, 0,5 % и 2 % септустину. Число устойчивых к дезинфектантам тест-объектов составило 8,2 %. Среди НФГОМ резистентность отмечалась в 41 % исследований. 50 % штаммов P.aerugmosa были дезрезистентны 1 % 3 % хлорамину, Жавель солиду и 2 % септустину. При изучении микроорганизмов рода Staphylococcus 15,6 % тест-объектов показали резистентность к таким дезагентам как 1 % хлорамин, 1 % НТК, Жавель солид. Часть исследований мы проводили параллельно с применением 2 методик: Минского мединститута с использованием штампа-репликатора и нашей. И получив идентичность результатов в 84 % случаев дальнейшие исследования мы осуществляли с помощью методики с использованием дисков.
Профилактические гигиенические мероприятия по оптимизации внутрибольничной среды ЛПУ области
Учитывая государственный масштаб проблемы внутрибольничных инфекций в России под руководством президента Российской академии медицинских наук академика В.И.Покровского разработана Концепция профилактики ВБИ (МЗ РФ 1999), которая является базовым документом при разработке конкретных программ по оптимизации проведения мероприятий профилактической направленности на уровне отдельных регионов и субъектов Российской Федерации.
Возникновение госпитальных инфекций определяется многими причинами, характерными и для Липецкой области, в т.ч.:
- Неудачной планировкой ЛПУ, включая «режимные подразделения -операционные блоки, перевязочные, центральные стерилизационные отделения и др.
- Нарушением санитарно-эпидемиологического режима в учреждениях здравоохранения;
- Широким внедрением инвазивных диагностических и лечебных вмешательств;
- Снижением защитных сил организма, особенно в раннем детском и пожилом возрасте и изменением экологической обстановки;
- Необоснованной антибактериальной терапией и профилактикой (в т.ч. гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде);
- Недостаточной компетентностью медицинских работников, отсутствием настороженности в развитии ВБИ;
- Отсутствием в ряде случаев средств специфической профилактики медицинского персонала, а при необходимости и пациентов лечебных учреждений.
Указанные факторы риска развития ВБИ, их изучение и предупреждение определили ведущие направления профилактических региональных мероприятий по оптимизации внутрибольничной среды лечебно-профилактических учреждений различного профиля, которыми являются:
- Разработка и внедрение эффективной системы эпидемиологической диагностики внутрибольничного инфицирования (разработка стандартных определений случаев внутрибольничных инфекций, и внедрение системы активного их выявления), организация полноценной системы учета и регистрации ВБИ.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ.
- Разработка стратегии и тактики применения антимикробных препаратов, основанная на данных микробиологического мониторинга клинического материала и госпитальных штаммов (политика ротации, обоснованная и рациональная антибиотикотерапия и профилактика, переход с антибиотиков широкого спектра действия на узкий, т.н. эскалация под контролем результатов резистограмм, применение по результатам лабораторного контроля в лечебных целях препаратов бактериофагов, в т.ч. адаптированных под местные госпитальные штаммы).
- Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий (политика своевременной ротации препаратов, контроль активности дезинфектантов и антисептиков в отношении приоритетной микрофлоры, отказ от использования хлорсодержащих препаратов и переход на препараты нового поколения).
- Повышение эффективности стерилизационных мероприятий.
- Улучшение санитарно-технического обеспечения ЛПУ, максимально возможное приведение их в соответствие с действующими санитарными правилами.
- Контроль утилизации отходов ЛПУ.
- Кадровое обеспечение ЛПУ и обучение медперсонала, разработка эпидемиологически безопасных диагностических и лечебных алгоритмов.
- Охрана здоровья персонала, изучение факторов риска для определенных групп медицинских работников и разработка мероприятий по профилактике профессиональной заболеваемости (в т.ч. фагопрофилактики, в случае неэффективности бактериофагов - использование адаптированных препаратов).
Исходя из основных направлений деятельности и на основании концепции профилактики ВБИ, утвержденной МЗ РФ, в области по инициативе санитарно-эпидемиологической службы и при участии ведущих специалистов управления здравоохранения области была разработана, согласована и утверждена областная целевая программа профилактики ВБИ в Липецкой области на период 2001- 2005 годы.
Аналогичные программы были разработаны и приняты в городах и районах области. Всего действовало 20 целевых программ. Финансирование данных программ из средств местного бюджета позволило более полно решать вопросы улучшения материально-технической базы лечебно профилактических учреждений, оснащение дезинфекционно стерилизационным оборудованием, диагностическим, инъекционным инструментарием, прочим расходным материалом, более активно внедрять в практику работы лечебных учреждений области современные подходы к организации в рамках производственного контроля действенного микробиологического мониторинга в ЛІГУ, способствовало повышению информативности его результатов.
В рамках целевых программ в области удалось за счет дополнительного приобретения вакцины на средства местного бюджета в кратчайшие сроки осуществить вакцинацию против гепатита В медицинских работников; проведенная иммунизация позволила практически до нуля свести профессиональную инфицированность медицинских работников гепатитом В.
Разработка и внедрение в области целевых программ «Здоровый ребенок»; «Безопасное материнство» способствовало оптимизации современных перинатальных технологий - свободному положению женщины во время родов, совместному пребыванию матери и ребенка, свободному кормлению и пеленанию, ранней выписке и др. В этой связи следует отметить столь немаловажный факт для Липецкого здравоохранения, как открытие в 2000 году Перинатального центра - высококвалифицированного родовспомогательного учреждения, где концентрируется высокая группа риска беременных и имеются все возможности для оказания помощи матери и ребенку. Перинатальная помощь отражает консолидированный результат работы акушерского, педиатрического, медико-генетического, гинекологического, анестезиологического и узкоспециализированных подразделений. Регламентирующим документом является приказ МЗ СССР № 881 от 15.12.1988г. «О создании Перинатальных центров». В приказе ЛОУЗО № 570 от 17.01.2001г. «О возложении функции Перинатального центра на Родильный дом ЛОКБ» определены его функции, положение и задачи как головного медицинского учреждения Липецкой области в акушерско-гинекологической службе.
Структура акушерского стационара соответствует требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактического учреждения, оснащение - табелю оборудования родильного дома, санитарно-противоэпидемический режим - действующим нормативным документам.
Профилактика гнойно-септической заболеваемости в стационаре обеспечивается за счет выполнения следующих мероприятий: 1)санации очагов инфекции в организме беременной; 2)активной акушерской тактики при родоразрешении женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, не допускающим затягивание безводного периода; 4)своевременного, обоснованного и адекватного назначения антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии в послеродовом периоде; 4)выполнения скринингового ультразвукового исследования на 3-4 сутки послеродового периода с целью исключения задержки плодных оболочек, остатков плаценты, а также сгустков крови в полости матки; 5)оправданного инструментального опорожнения полости матки на 3-4 сутки под контролем гистероскопа и последующего УЗИ в случае диагностированной лохиометры и задержки остатков последа; 6)проведения реабилитации на базе гинекологического отделения ЛОКБ ослабленных родильниц в связи с имеющимся в анамнезе указанием на экстрагенитальные заболевания, в том числе хронические; 7)динамического наблюдения в послеродовом периоде на уровне ЦРБ.
![Гигиеническое обоснование мероприятий по укреплению здоровья учащихся кадетских школ [Электронный ресурс]](/i/i/4389/182873.png "Гигиеническое обоснование мероприятий по укреплению здоровья учащихся кадетских школ [Электронный ресурс] Нестеренко Александр Владимирович")