Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Тенденции изменений показателей мужской фертильности в работах отечественных и зарубежных авторов. 14
1.2. Факторы, влияющие на фертильность мужчин и методы их оценки: эндогенные и экзогенные причины мужского бесплодия 19
1.2.1 Значимость эндогенных причин мужского бесплодия 22
1.2.2 Образ жизни и социально-экономические факторы, влияющие на репродуктивную систему мужчин 27
1.2.3 Влияние техногенного загрязнения объектов окружающей среды на репродуктивный потенциал мужчин 35
1.2.4 Гигиеническая оценка производственных факторов, опасных для репродуктивного 41
здоровья
1.3. Качество медицинского обслуживания с позиций охраны репродуктивного здоровья мужчин 44
1.4. Репродуктивные установки и сексуальное поведение молодежи 48
Глава 2. Методология и методы исследования
Собственные исследования.
Глава 3. Анализ медико-социальных и гигиенических факторов риска мужского бесплодия
3.1 Социально-экономические показатели жизни населения Республики Татарстан
3.2 Медико-демографические процессы
3.3 Система оказания медицинской помощи мужчинам
3.4 Показатели заболеваемости мужского населения - анализ, оценка, прогноз
3.5 Идентификация опасности и оценка риска репродуктивному и соматическому здоровью мужчин от воздействия факторов окружающей среды
Глава 4 Состояние репродуктивного здоровья мужчин
4.1 Тенденции изменений показателей мужской фертильности
4.2 Установление взаимосвязи ухудшения показателей фертильности от профессиональной принадлежности, образа жизни и особенностей питания
4.3 Установление взаимосвязи ухудшения показателей фертильности от антропо-техногенной нагрузки 67
Глава 5. Оценка репродуктивных установок юношей
Глава 6. Основные направления оптимизации среды обитания и образа жизни с целью снижения риска мужского бесплодия
Глава 7. Оценка эффективности модели управления репродуктивными рисками у мужчин
Заключение
Список сокращений и условных обозначений
Список литературы
- Факторы, влияющие на фертильность мужчин и методы их оценки: эндогенные и экзогенные причины мужского бесплодия
- Качество медицинского обслуживания с позиций охраны репродуктивного здоровья мужчин
- Показатели заболеваемости мужского населения - анализ, оценка, прогноз
- Установление взаимосвязи ухудшения показателей фертильности от антропо-техногенной нагрузки
Введение к работе
Актуальность и степень разработки темы. Проблема охраны репродуктивного здоровья населения Российской Федерации в последнее десятилетие стала вопросом национальной безопасности страны. Именно поэтому в “Концепции демографической политики Российской Федерации” на период до 2025 года, «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», и ряде других основополагающих нормативно-правовых документах, среди основных принципов управления ведущими факторами риска здоровью населения рассматриваются укрепление репродуктивного здоровья населения и совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства.
Многочисленными отечественными и зарубежными исследователями показано, что сложная медико-демографическая ситуация, сложившаяся в последние 50 лет, является результатом длительного действия социально-экономических и техногенных факторов (Щепин О.П., 2009; Акимова Е.И., 2011; Быковская с соавт., 2011; Padhy N. et al., 2010). При этом, в качестве одной из основных причин снижения рождаемости, рассматривается увеличение бесплодия в популяции (Артюхин А.А, 2007; Коновалов О.Е. с соавт., 2009; Carlsen E. et al. 1992; Menon S. et al., 2008; Bonde J. P. et al., 2010). Образ жизни современного человека, особенности его среды обитания приводят к развитию хронической неспецифической интоксикации, оказывающей отрицательное влияние на все функции организма, в том числе и репродуктивную (Никитин А.И. 2002; Амиров Н.Х. с соавт. 2005; Галимов Ш.Н. с соавт. 2006; Хлякина О.В. 2010; Bonde J. P. et al. 2002; Swan S. et al., 2003; Meeker J. D. et al. 2008; 2009).
В междисциплинарных исследованиях показано, что репродуктивным потерям способствует комплекс разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-, социально-экономические, медико-биологические и медико-организационные гигиенические (Зачепило А.В. с соавт., 2007; Артифексов С.Б. с соавт., 2008; Ситдикова И.Д. с соавт., 2008; Божедомов В.А. с соавт., 2009; Галимов Ш.Н., 2009; Гильманов А.А., с соавт. 2010; Карпухин И.В., 2011; Dupas C. et al., 2008; Frey K. A., 2010; Khn F. M., 2011). При этом, бльшее внимание в области охраны репродуктивного здоровья уделялось девушкам и женщинам (Кузьмин Д.В., 2007; Сивочалова О.В. с савт., 2008; Мукашева М.А. с соавт., 2010). Между тем, за последние годы наблюдается рост удельного веса мужского фактора в структуре причин бесплодия, на долю которого, согласно данным статистики, приходится от 30% до 60% (Галимов Ш.Н. с соавт., 2002; ВОЗ 2004; 2008; Чалый 2009). Наиболее частым диагнозом при углублённом обследовании мужчин являются различные формы идиопатического бесплодия, большая часть которых обусловлена генетическими и экологическими факторами (Гамидов С.И. с соавт., 2009; Громенко Д.С., 2009; Сововьева Ю.А., 2009; Kasturi S.M. et al., 2008; Baazeem A. et al., 2011).
Анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвящённых изучению планирования семьи, формирования и реализации репродуктивных установок у мужчин, влиянии медико-социальных, гигиенических и других факторов риска на фертильность, организации медицинской помощи мужчинам, позволяет сделать вывод о недостаточном внимании к вопросам сохранения репродуктивного потенциала мужчин (Коновалов О.Е. с соавт., 2009; Галимов Ш.Н. с соавт., 2010; Meeker J. D. et al., 2011). Как правило, работы по изучению мужского бесплодия и выявлению факторов риска носят узконаправленный характер. Кроме того, на фоне развитой лечебно-профилактической помощи женщинам, практически отсутствует система мер в отношении охраны репродуктивного здоровья мужчин. Поэтому, крайне актуальным остается решение задач по анализу, оценке и управлению факторами риска, совершенствованию гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению (с учётом особенностей становления) репродуктивного здоровья мальчиков, юношей и мужчин (Альбицкий В.Ю. с соавт., 2007; Лещенко Я.А. с соавт., 2009; Низамов И.Г. с соавт., 2009; Ross J. et al., 2010; Brown A. D. et al., 2011). Для этого необходимо научное обоснование и разработка системы управления гигиеническими и медико-социальными рисками нарушения мужской фертильности.
Таким образом, недостаточность научно обоснованных методических критериев медико-социального и гигиенического риска возникновения бесплодия у мужчин, проживающих в условиях хронического техногенного воздействия факторов среды обитания, а также необходимость совершенствования комплекса профилактических мероприятий обусловили актуальность, определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработка и обоснование профилактических мероприятий и управленческих решений по снижению риска развития мужского бесплодия на основе оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска.
Для достижения цели были поставлены следующие основные задачи:
-
Изучить медико-демографические процессы и показатели заболеваемости болезнями мочеполовой системы среди мужского населения.
-
Дать оценку организации медицинской помощи мужчинам при нарушениях репродуктивного здоровья (в том числе бесплодия) в условиях городской и сельской местности.
-
Выявить приоритетные химические вещества с позиций оценки риска развития бесплодия у мужчин на различных территориях республики.
-
Определить особенности обращаемости мужчин с нарушениями фертильности за специализированной медицинской помощью.
-
Провести сравнительный анализ показателей эякулята пациентов и доноров спермы; оценить состояние генеративной функции пациентов с идиопатическим бесплодием на региональном и территориальном уровнях.
-
Разработать методику бальной оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска мужского бесплодия и схему организации уролого-андрологической медицинской помощи.
-
Изучить репродуктивные установки юношей, предложить мероприятия по коррекции репродуктивного поведения.
-
Определить ведущие управляемые и неуправляемые факторы риска, влияющие на состояние фертильности мужчин, разработать и внедрить профилактические мероприятия.
Научная новизна работы. Впервые проведено изучение распространённости мужского бесплодия по данным обращаемости в специализированные лечебно-профилактические учреждения. Показано прогрессивное ухудшение фертильности мужчин, постоянно проживающих на территории Республики Татарстан (далее РТ): наблюдается тенденция нарастания количества обратившихся мужчин с проблемой бесплодия в браке (у=190,6х+2885,8; R2=0,18; р0,05) при достоверном ухудшении показателей спермограммы пациентов и доноров спермы (уменьшение объёма эякулята и доли активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением). Установлено, что значимыми медико-социальными факторами являются: достоверная тенденция увеличения среднего возраста пациентов с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году (y=0,47x+32,21; R2=0,68); преобладание (более 2/3) обращений жителей городов; достоверно более позднее обращение мужчин, проживающих в сельской местности по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (39,01±3,98 лет и 27,79±2,58 лет соответственно t=2,37; р0,05). Для каждого района республики составлен перечень приоритетных специфических химических веществ с позиции потенциальной опасности риска развития мужского бесплодия. Впервые установлена зависимость между интенсивностью действия экологически-обусловленных факторов риска и показателями состояния фертильности мужчин: в зоне с высокой техногенной нагрузкой объём эякулята достоверно ниже как в городской (t=13,91; р0,001), так и сельской местности (t=10,84; р0,001); рН эякулята имеет более кислую реакцию, что свидетельствует о постоянной эндогенной интоксикации; доля активно подвижных сперматозоидов (категория А+В) достоверно ниже как в городской (t=5,89; р0,001), так и в сельской местности (t=6,37; р0,001). Показана необходимость оптимизации урологической и андрологической помощи: создание уролого-андрологических структурных подразделений в амбулаторно-поликлинической сети, включение профилактических осмотров урологом-андрологом в схему обследования юношей на базе студенческих поликлиник, создание единой по республике базы данных; совершенствование программ подготовки специалистов-урологов, созданий мотиваций для получения врачебных категорий. Выявлена трансформация традиционных репродуктивных установок юношей: снижение нравственных устоев молодых людей; игнорировании методов контрацепции; увеличение возраста для вступления в брак и рождения детей; смещение жизненных приоритетов (дети в системе семейных ценностей занимают четвёртое ранговое место); планирование суженного воспроизводства (доля лиц, желающих иметь семью с двумя и более детьми менее из всех опрошенных). На основании полученных данных разработана и апробирована на региональном уровне модель управления индивидуальными рисками мужской фертильности.
Теоретическая и практическая значимость. Предложена методология оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска и дано теоретическое обоснование мерам по снижению риска для репродуктивного здоровья мужчин. Определены приоритетные химические вещества, для которых доказано опосредованное воздействие на возникновение бесплодия в популяции мужчин. Разработана региональная схема организации уролого-андрологической медицинской помощи, предложены мероприятия по управлению экологически-обусловленными рисками. Разработана методика балльной оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска мужского бесплодия; обоснована возможность адекватной коррекции выявленных нарушений. Предложена система управления индивидуальными рисками мужской фертильности, позволяющая дифференцированно проводить профилактическую работу среди мужчин трудоспособного возраста, снизить распространенность бесплодия, улучшить показатели спермограммы пациентов. Предложен алгоритм диагностики мужского бесплодия с учётом социальных и гигиенических факторов риска, разработана шкала балльной оценки факторов риска мужского бесплодия.
Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов: методические рекомендации «Структурно-организационная модель профилактики бесплодия у мужчин на региональном уровне», утв. Федеральным медико-биологическим агентством России 24 ноября 2011 года – Казань – 2012 г.- 23 с.; методические рекомендации «Питание семьи в преконцептуальный период», утв. Министерством здравоохранения РТ от 15.05.2012 года – Казань – 2012 г.- 44 с.; государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан» (акт внедрения от 10.09.2012). Результаты проведенных научных исследований используются: в Управлении Роспотребнадзора по Республике Татарстан при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения, при организации системы социально-гигиенического мониторинга (акт внедрения от 10.12.2012 г.); при работе с пациентами больницы Сармановского района (акт внедрения от 22.06.2012 г.); ОАО «Ава-Петер» г. Казань (акт внедрения от 25.02.2013 г.); Центра планирования семьи и репродукции г. Оренбург (акт внедрения от 22.03.2013 г.); при работе с мальчиками и юношами на базе ГАУЗ «Городская поликлиника №4 «Студенческая» (акт внедрения от 02.07.2013 г.). Предложения по предотвращению и снижению уровня индивидуального риска развития репродуктивной патологии среди юношей направлены для включения в региональную целевую программу «Стратегия безопасного репродуктивного поведения молодежи РТ», (решение № 1 Координационного совета по ведению СГМ Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан от 11.11.2011 г., рег. № 22/23999 от 18.11.2011; приказ КГМУ №2147 от 27 декабря 2011 г.).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий в системе высшего профессионального и послевузовского образования: отделом медико-социальных исследований службы научно-организационного обеспечения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (акт внедрения от 26.04.2012 г.); на кафедре гигиены, экологии человека, военной гигиены ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 25.11.2011 г.); на кафедрах урологии, общественного здоровья и организации здравоохранения, профилактической медицины и экологии человека факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения России. Материалы проведенных исследований нашли отражение в учебно-методическом пособии для слушателей дополнительного профессионального образования «Методология оценки социальных, медицинских и гигиенических факторов риска мужского бесплодия» – Казань – 2011 г. – 46 с.; монографии «Социально-гигиеническая оценка факторов риска мужского бесплодия и основные направления профилактических мероприятий» – Казань – 2013 г. – 152 с.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наблюдаемое на популяционном уровне ухудшение мужского репродуктивного здоровья проявляется достоверным увеличением удельного веса идиопатического бесплодия, прогрессивным ухудшением количественных и качественных показателей эякулята.
-
Многосредовое поступление в мужской организм репротоксикантов, тяжелых металлов, а также химических веществ, обладающих гормональной активностью обуславливают негативную динамику заболеваемости и повышают обращаемость мужчин в специализированные лечебно-профилактические организации с жалобами на бесплодие в браке. Показатель рН эякулята может использоваться в качестве индикативного показателя экологического неблагополучия территории.
-
Ведущими факторами риска, определяющими структуру и уровень заболеваемости мужским идиопатическим бесплодием, являются медико-социальные (медицинская активность, нарушение стереотипов питания; нездоровый образ жизни) и гигиенические (антропотехногенная нагрузка: воздействие репротоксикантов и специфических химических веществ, обладающих гормональной активностью).
-
Особенности репродуктивных установок юношей: ранний половой дебют, снижение нравственных устоев, отсутствие ответственности по отношению к партнерше, игнорирование методов контрацепции, увеличение возраста для вступления в брак и рождения детей, планирование малодетной семьи, смещение жизненных приоритетов, свидетельствуют об отказе молодых людей от традиционной модели репродуктивного поведения.
-
Эффективность предложенных мероприятий, предусмотренных моделью управления индивидуальными рисками мужской фертильности, подтверждается улучшением количественных и качественных показателей эякулята у пациентов с идиопатическим бесплодием и позволят изыскать демографические резервы за счет дополнительно рожденных 895 детей (при наиболее благоприятном сценарии развития) или 298 детей (при наиболее вероятном сценарии развития).
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы неоднократно обсуждались на Международных, Всероссийских, региональных научно-практических конференциях и форумах, в том числе: на XII Всероссийской конференции «Молодые учёные в медицине – 2007» (Казань, 25-26 апреля 2007 год); на 8-м Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 17-18 февраля 2010 год); во II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 3 апреля 2010 год); на Международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 23-26 ноября 2010 год); на 9-ом Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 16-17 февраля 2011 год); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань 19-20 мая 2011 год); на VI Межрегиональной конференции «Промышленная экология и безопасность» (Казань 8-10 сентября 2011 год); на 10-ом Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 15-16 февраля 2012 год); на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине – 2012» (Казань, 23-24 апреля 2012 год); на Первом международном форуме по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь» (Казань, 10-11 октября 2012 год); на Круглом столе «Репродуктивное здоровье подрастающего поколения Республики Татарстан. Репродуктивное просвещение» в рамках III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: Казанские чтения. Здоровье женщин - здоровье нации» (Казань, 01 марта 2013 год); на Международной научно-практической конференции «Биотехнологии в решении экологических проблем природы, общества и человека в Евразии: взгляд молодых ученых и специалистов» (Казань, 26-29 марта 2013 года) и других.
Апробация диссертации проведена на заседании предметной проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 29 апреля 2013 года.
Личный вклад автора. Автором построен алгоритм исследований, определены цель и задачи исследования, собран первичный материал, проведена его статистическая обработка. Проведено изучение и дана оценка медико-демографических процессов, уровня медицинского обслуживания, заболеваемости мужского населения. Выполнен расчёт риска репродуктивному здоровью мужчин от воздействия факторов окружающей среды. Рассчитаны тенденции изменения показателей мужской фертильности; установлены взаимосвязи ухудшения показателей фертильности от образа жизни и особенностей питания; профессиональной принадлежности; условий проживания (антропотехногенной нагрузки). Проведена оценка репродуктивных установок юношей. Предложена шкала балльной оценки факторов риска; разработана 4-х уровневая модель управления индивидуальными рисками для репродуктивного здоровья мужчин, позволяющая дифференцировать профилактическую работу среди мужчин трудоспособного возраста, и снижать долю репродуктивной патологии, обусловленной воздействием медико-социальных и гигиенических факторов.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 72 печатные работы, в том числе 15 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 356 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 26 рисунков, 6 приложений. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 240 отечественных и 134 зарубежных источников.
Факторы, влияющие на фертильность мужчин и методы их оценки: эндогенные и экзогенные причины мужского бесплодия
Согласно одному из определений: «Образ жизни (лат. modus vivendi) — это устоявшаяся форма бытия человека (формы и условия его жизнедеятельности), находящая своё выражение в его деятельности, интересах, убеждениях». Правильно организованный режим дня, благоприятные условия труда, хорошие материально-бытовые условия, адекватная двигательная активность, социальный и психологический комфорт, полноценное и рациональное питание, отсутствие вредных привычек, валеологическое образование - это неполный перечень показателей, по которым обычно проводится оценка образа жизни.
По мнению Bonde J.P. с соавторами, влияние «бытовых факторов и индивидуальных особенностей образа жизни, в последние годы, охватывая все более широкие массы, оказывают угнетающее влияние на сперматогенез» [251]. В предыдущей главе уже отмечалось, что сперматогенез является сложным и чрезвычайно энергоёмким процессом. Именно поэтому, нарушения баланса веществ в организме мужчины, включая различные витамины, кофакторы ферментов, микроэлементы, приводит к нарушениям сперматогенеза [55; 69; 255; 265]. Действительно, среди многочисленных воздействий внешней среды, оказывающих постоянное влияние на организм человека, питание — единственный фактор, который в организме превращается в энергию физиологических функций и структуру тела. Фактически, количественный и качественный состав продуктов питания, предопределяет структурную и физиологическую основу функционирования организма [146, 171; 214-217]. Для нормального функционирования организма необходимо обязательное выполнение двух условий, напрямую зависящих от питания: обеспечение организма необходимым количеством энергии и пластического материала (за счет поступления оптимального соотношения макронутриентов — белков, жиров, углеводов) и обеспечение организма необходимым соотношением микронутриентов (клетчатка, пектин, макро-, микроэлементы, витамины и другие биологически-активных веществ) [8; 112; 114; 184; 215; 348; 354].
Около 15 лет назад, в педиатрии появляется новое направление -«диетологии развития», основоположником которого считается профессор И.М. Воронцов [45]. Особенностью этого раздела нутрициологии является тезис о том, что питание ребенка влияет на «успешность» функционирования организма в течение всей последующей жизни, т.е. заложенные в человеке возможности здоровья могут раскрыться только при оптимальном питании [22-24; 85; 102; 116]. Именно поэтому правильному питанию будущей мамы уделяли пристальное внимание как специалисты акушерского, так и гигиенического профиля [25; 173; 269].
Тем не менее, последние исследования, проведённые у нас в стране и за рубежом свидетельствуют о необходимости системного подхода к зарождению новой жизни. Этот подход заключается в планомерном и постепенном поступлении нутриентов в организм как будущей матери, так и будущего отца [99; 102; 228]. Формирование и созревание половых клеток (яйцеклетки и сперматозоидов) являются сложными и чрезвычайно энергоёмкими процессами, происходящими в организме, крайне чувствительными к нарушениям баланса многих веществ (в том числе витаминов, коферментов, микроэлементов). В литературе встречаются публикации, подтверждающие, что именно недостаток витаминов и микроэлементов (либо нарушение их обмена), являющиеся следствием изменений экологии среды обитания современного человека, характера его питания и образа жизни, в значительной степени ответствен за нарушения, происходящие в репродуктивной системе мужчин и женщин [130; 215-217, 348; 348; 354]. Однако, в случае избыточного питания у мужчин с признаками ожирения могут возникнуть изменения репродуктивной системы: нарушения половой функции (эректильную дисфункцию и снижение полового влечения), которые в дальнейшем могут привести к бесплодию [305; 321]. Причина, мо мнению отчественных и зарубежных авторов, заключается в нарушении синтеза и метаболизма тестостерона, который необходим для созревания сперматозоидов. Увеличение количества женских половых гормонов при ожирении ведет не только к снижению уровня тестостерона, но и к умеренному повышению уровня пролактина (который ведет к снижению полового влечения), в связи с чем, у таких мужчин резко снижается интенсивность половой жизни, а это, в свою очередь, оказывает негативное действие на сперматогенез. Женские половые гормоны оказывают и прямое действие на яички, подавляя процесс сперматогенеза и приводя к их атрофии [91; 156; 305; 321].
Поэтому, особенно важным является строгое соблюдение режима и рационов питания в так называемый преконцептуальный период - временной промежуток, как минимум за 4 недели до зачатия. С учетом длительности сперматогенеза, в идеале подбор продуктов питания для мужчин следует начинать примерно за 3 месяца до планируемого зачатия в рамках прегравидарной подготовки. Это объяснимо, ведь если в организм своевременно не поступит достаточное количество подходящего строительного материала, то клетки начнут использовать неподходящие, но похожие по химическим свойствам, вещества. Итогом станет формирование сперматозоидов с ухудшенными свойствами. Поэтому, с целью нормализации биохимических, ферментативных, гормональных и иммунологических процессов, играющих основополагающую роль при формировании половых клеток, особое внимание следует обратить на полноценность и режим питания.
Однако, достаточно сложно напрямую выявить комплексный недостаток витаминов или микроэлементов в продуктах и рационах питания, а соответственно и в организме мужчин, и связать этот дефицит с наступившем бесплодием [8; 45; 46; 130; 137; 154; 205; 214-217; 220; 227; 232; 234]. Хотя в зарубежной литературе встречаются описания исследований, подтверждающие, что недостаток какого-то одного витамина и (или) микроэлемента (чаще всего, созданного искусственным путём в экспериментальных условиях), в значительной степени вызывает ухудшение показателей спермограммы и как следствие, может привести к фертильности. Так, в исследовании, проведённом зо Fraga C.G. с соавт. было показано, что резкое сокращение потребления витамина С здоровыми мужчинами приводит к значительному снижению подвижности сперматозоидов, кроме того, содержание витамина С в семенной жидкости мужчин, страдающих бесплодием, значительно ниже такового у здоровых [243]. Работа других зарубежных авторов свидетельствовала, что недостаток ненасыщенных жирных кислот в рационе питания может снижать качественные характеристики сперматогенеза, т.к. они необходимы для синтеза клеточной стенки сперматозоидов [332].
Проведённые в 2005 году исследования Silver E.W. с соавт. выявили положительную корреляцию между уровнем потребления с пищей каротиноидов и концентрацией сперматозоидов [267]. Витамин А и структурно близкие к нему каротиноиды являются важным элементом антиоксидантной системы, защищая клеточные мембраны от окисления.
Микроэлементы, роль которых в развитии и функционировании мужской половой системы в течение длительного времени неоднократно была доказана, являются селен и цинк. Они играют важную роль в нормальном развитии яичек, сперматогенезе, а также участвует в гормональной регуляции функции мужской половой системы, является кофактором более чем 80 ферментов и имеет большое значение для синтеза белка, деления клеток и стабильности клеточных мембран [51; 189; 195; 272; 299]. По данным экспериментальных и клинических исследований, недостаточное потребление селена и цинка приводит к нарушению сперматогенеза [61; 213; 264]. Так, в исследовании Abbasi А.А. и соавт., пять здоровых мужчин ограничивали приём цинка в течение 24-40 недель. У четверых при этом было отмечено значительное снижение концентрации сперматозоидов, которое было устранено на фоне восстановления нормального потребления цинка [281].
Качество медицинского обслуживания с позиций охраны репродуктивного здоровья мужчин
Отдельно были проанализированы показатели социально-экономического благополучия населения, уровень медицинского обслуживания и заболеваемости мужского населения по административным районам РТ.
Когортное ретроспективное исследование фертильности мужчин проведено по данным обращаемости в ОПСиР. Проанализированы данные биохимических и морфологических инструментальных исследований 8990 образцов эякулята пациентов ОПСиР с диагнозом «идиопатическое бесплодие» по 8 параметрам (данные из журнала учёта, хранения и использования спермы пациентов, форма № 158-2/у-ОЗ) и 252 образцов спермы доноров по 2 показателям (данные из журнала учета, хранения и использования спермы доноров - форма № 158-3/у-03). Для оценки результатов использовали «Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (под ред. Курило Л.Ф., 2001). Клинико-анамнестическое исследование (сбор анамнестических сведений, физикальное обследование пациентов, направление на лабораторное исследование, проведение дифференциального и постановка окончательного диагноза) осуществлялось врачом урологом-андрологом ОПСиР, специалистом высшей категории Радифом Габдельманнановичем Вафиным.
Для оценки влияния образа жизни, вредных привычек, условий труда, анамнестических данных, отношения к своему здоровью и других факторов на вероятность возникновения бесплодия у мужчин, нами была разработана «Анкета по изучению факторов риска развития мужского бесплодия» (приложение 2). Анкета состояла из трёх блоков: паспортной, анамнестической частей (касающегося социальных, экономических факторов, образа жизни и режима труда); третья часть содержала перечень продуктов питания, сопоставленных с дискретными значениями частоты их употребления - ежедневно, не менее 1 раза в неделю, не менее 1 раза в месяц, никогда (или казуистически). Анализ потребления пищевых веществ проводили методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания, с использованием альбома порций продуктов и блюд. Нутриентный состав потребляемых рационов рассчитывали при помощи компьютерной программы, на основании справочника таблиц содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности пищевых продуктов под редакцией И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна (2005). Продуктовый набор оценивали в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 г. № 593н «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания». Пищевая и биологическая ценность рационов анализировалась по основным показателям, регламентируемым «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (MP 2.3.1.2432-08). Мы исключили из исследования мужчин, которые корректируют свой суточный рацион витаминами и биологически-активными добавками. Кроме того, в качестве отдельных частей в анкету вошли «Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции» по О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998 (позволяющая количественно оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, обнаружить нарушения и характеризовать их выраженность), и «Шкала госпитальной тревоги и депрессии HADS» для возможности исключения из выборки мужчин, чья неспособность к зачатию не связана с идиопатическими причинами. Анкетирование пациентов проводилось в условиях информированного согласия мужчин.
Программа исследования по выявлению причин необъяснимой олигоастенотератозооспермии (далее ОАТ-синдром), включала анализ факторов риска, влияющих на состояние фертильности мужчин: оценены медико-социальные и антропотехногенные факторы, в том числе проведена оценка риска от действия факторов окружающей среды на территории РТ. Проведено установление взаимосвязи ухудшения показателей фертильности от профессиональной принадлежности, образа жизни; особенностей питания; антропотехногенной нагрузки. Для оценки степени нарушения репродуктивного здоровья у мужского населения, проявляющегося бесплодием, а также ведущих факторов риска, было проведено ретроспективное когортное исследование: популяцию, где уже возникли случаи мужского бесплодия, была разделена на группы (когорты), отличающиеся по наличию или отсутствию воздействия изучаемого фактора риска. Далее проводили сравнение распределения и тяжести течения бесплодия (по результатам спермограммы) в группах (когортах). Основные этапы формирования выборки представлены в таблице 3. Таблица З Формирование выборки и программа исследования по оценке факторов риска, влияющих на состояние фертильности мужчин-пациентов ОПСиР. Антропотехногенная нагрузка:
Зона 1: пациенты, проживающие Зона 2: пациенты, проживающие Зона 3: пациенты, проживающие в районах, в которых риск возникновения мужского бесплодия оценивается как пренебрежимо малый в районах со средне-высокимриском возникновения мужскогобесплодия в районах со средне-низкойвозможностью возникновениябесплодия в популяции мужчин %f Ч\
Пациенты, работающие в контакте с репроопасными веществами (условиями) Для разработки шкалы балльной оценки было проведено анкетирование 30 урологов и андрологов со стажем по специальности не менее 10 лет по специально-составленной анкете «Экспертная оценка урологов-андрологов по оценке силы влияния медико-социальных факторов на возможность возникновения бесплодия». В этой анкеты мы просили экпертов оценить приведённые в шкале факторы риска возможности возникновения мужского бесплодия по 10-бальной шкале.
Для оценки репродуктивного потенциала молодежи, также была использована анонимная анкета (приложение 3). Паспортная часть анкеты включала стандартный перечень вопросов, касающихся пола, возраста, социально-экономических показателей и образа жизни; вредных привычек -употребление табака, алкоголя, наркотиков. Вторую часть анкеты составили вопросы, касающиеся репродуктивного и сексуального поведения респондентов, грамотность в вопросах репродуктивного здоровья. В третью часть анкеты вошли вопросы, нацеленные на определение факторов и мотиваций репродуктивного поведения молодёжи. Так, темы вопросов включали получение мнения об обязательности брака, оптимальном возрасте вступления в брак для мужчин и женщин, желаемом (планируемом) количестве детей, оптимальном возрасте для рождения первого ребенка. Также мы попытались выяснить отношение молодёжи к многодетности в семье; условиям, необходимым для распространения многодетности; факторам, препятствующим увеличению рождаемости в стране и высоким репродуктивным планам.
Показатели заболеваемости мужского населения - анализ, оценка, прогноз
Таким образом, полученные данные являются подтверждением представленных в отечественной и мировой литературе сведений о наличии прямой зависимости показателя рождаемости от уровня социально-экономической обеспеченности регионов. Тем не менее, на показателе рождаемости отражаются и многие другие популяционные процессы, как например, показатели общесоматического и репродуктивного здоровья населения.
Показатель смертности в Республике Татарстан за изученные 2000-2010 гг. остается высоким и составляет в среднем 13,2 на 1000 населения, хотя и отмечается слабая тенденция к его снижению (у=-0,06х+13,69; R2=0,29; р 0,05). В 38 районах республики показатель смертности выше среднереспубликанского. Высокий уровень смертности населения регистрируется в Верхне-Услонском (20,7), Спасском (20,4), Тетюшском (19,6), Камско-Устьинском (19,2), Кайбицком (18,6) районах.
Обращает на себя внимание достоверное (t=8,05; р 0,05) превышение показателя смертности среди мужчин трудоспособного возраста по сравнению с показателями смертности среди женщин трудоспособного возраста в среднем 4,38 раза по Республике Татарстан за изученный период (рисунок 4).
Причем, при рассмотрении показателей структуры смертности среди трудоспособного населения в тендерном аспекте, первое место занимают травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (превышение смертности среди мужчин трудоспособного возраста по сравнению с показателями смертности среди женщин трудоспособного возраста в среднем в 5,34 раз), второе — болезни системы кровообращения (в 5,26 раз) и т.д. (таблица
Динамика показателя смертности среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в Республике Татарстан в 2000-2010 гг. в сравнительном аспекте
Соотношение показателей смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста (на 100 тыс. населения) по основным классам причин смерти (среднемноголетние значения, 2000-2010 гг..) Наименование классов заболеваний Мужчины Женщины Соотношение Болезни системы кровообращения 326,1 62,0 5,26 Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин 264,2 49,5 5,34 Новообразования 97,1 48,0 2,02 Болезни органов пищеварения 49,4 16,9 2,92 Болезни органов дыхания 47,5 10,8 4,40
Итого по всем классам 833,9 197,1 4,23 Наметилась положительная тенденция увеличения показателя средней продолжительности предстоящей жизни как у мужчин (у=0,22х+74; R2 = 0,87), так и у женщин у=0,4х+59,68; R2 = 0,62), однако, при проведении сравнительного анализа показателей в тендерном аспекте, обращает на себя внимание более низкие показатели средней продолжительности предстоящей жизни среди мужчин (62,10 года) по сравнению с женщинами, среднемноголетнее значение показателя - 75,31 лет (рисунок 5). мужчины 61,1 61 61 61,4 60,8 61,3 60 63,2 64 65 64,4 66,1 женщины 74,5 74,7 74,7 74,7 74,9 75 75 75,8 76,2 76,5 76,5 77,5
Таким образом, разница ожидаемой продолжительности предстоящей жизни у мужчин и женщин в Республике составляет в среднем 13,22 года. И это ещё один повод прицельного изучения факторов, влияющих на показатели здоровья мужчин для разработки профилактических мероприятий. Заключение: проведённый эпидемиологический анализ медико-демографической ситуации показал, что в первое десятилетие XXI века в республике наметилась положительная динамика, обусловленная в основном достоверной тенденцией к росту показателя рождаемости. Показатель смертности за весь период исследования остается высоким и составляет в среднем 13,2 на 1000 населения, хотя и отмечается недостоверная тенденция к его снижению. При условии сохранения наметившихся положительных сдвигов медико-демографических процессов в республике, коэффициент рождаемости может достичь 14,22 на 1000 населения к 2015 году, а коэффициент смертности снизиться до 12,72.
Однако, несмотря на отмеченные положительные изменения, ряд особенностей в отношении мужского населения, выраженных в разнице ожидаемой продолжительности предстоящей жизни у мужчин и женщин и в превышении показателя смертности мужчин трудоспособного возраста в среднем в 4,38 раза по сравнению с показателем смертности женщин трудоспособного возраста не позволяет сделать оптимистичный прогноз. Так, при сохранении наметившихся тенденций, доля мужского населения может снизиться к 2015 году до 45,97%. Поэтому, для достижения планируемых к 2020 году показателей рождаемости и смертности, необходимы дополнительные исследования по определению зависимости демографической ситуации от репродуктивного поведения и здоровья населения. 3.3 Система оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья
Вторым этапом нашего исследования была реализована задача по оценке системы оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья в условиях городской и сельской местности, а также дана характеристика ресурсной и кадровой обеспеченности урологической службы.
Своевременность постановки диагноза во многом зависит от квалификации специалиста, уровня медицинского обслуживания и времени, прошедшего с момента появления первых симптомов заболевания и последующего обращения за медицинской помощью.
Одним из основных показателей, по которым судят о качестве медицинского обслуживания населения, является количество специалистов (врачей всех специальностей, среднего медперсонала, врачей поликлинических медицинских учреждений), обслуживающих население, проживающее на подведомственной территории.
Оценка показателей экономической эффективности и деятельности медицинских организаций системы здравоохранения РТ на уровне муниципальных образований (расходы на здравоохранение; количество врачей всех специальностей на 100 тыс. населения; количество среднего медперсонала на 100 тыс. населения; количество врачей поликлинических медицинских учреждений на 100 тыс. населения) позволила распределить районы республики в порядке уменьшения количества врачей всех специальностей и поликлинических медицинских учреждений, а также среднего медперсонала на 100 тысяч населения (таблица 7). Кроме того, отдельно были изучены показатели обеспеченности врачами отдельных специальностей (урологов) в районах и городах РТ и проведен анализ с уровнем диагностирования патологии мочеполовой сферы у мужчин.
Установление взаимосвязи ухудшения показателей фертильности от антропо-техногенной нагрузки
О состоянии репродуктивного здоровья мужчин, проживающих на территории РТ можно судить по сведениям статистической отчетности. Однако, данные, представленные, например, в наиболее распространённой и доступной для анализа форме №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (утвержденной Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49), содержат лишь сведения, касающиеся болезней предстательной железы (N40-N42) и мужское бесплодие (N46), отражающие состояние репродуктивного здоровья мужчин. Тогда как состояние репродуктивного здоровья женщин отражено целым перечнем показателей: сальпингит и оофорит (N70); эндометриоз (N80); эрозия и эктропион шейки матки (N86); расстройство менструаций (N91-N94); нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде (N95); женское бесплодие (N97); беременность, роды и послеродовой период (000-099).
Поэтому, если обратиться к данным официальной статистической отчётности, может создасться впечатление, что на территории РТ уменьшается доля лиц с органической патологией мужской репродуктивной сферы (таблица 27, строка 1). Такой вывод, на наш взгляд, является преждевременным, т.к. в форме №12 (согласно МКБ X в графе N 46 «мужское бесплодие») регистрируют лишь азооспермию (отсутствие в семенной жидкости сперматозоидов) и олигоспермию (уменьшенное по сравнению с нормой количество сперматозоидов). Однако, согласно классификации бесплодия, выделяют гораздо больше клинических форм, о чём упоминалось в главе обзора титературы. Поэтому, было принято решение провести изучение мужской инфертильности на базе отделения планирования семьи и репродукции ГМУ «Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее ОПСиР).
Особенностью обращения в ОПСиР мужчин с жалобами на бесплодие в браке является, то, что мужчины направляются в это отделение со всей республики, при этом супруга, как правило, уже прошла всестороннее обследование у акушеров-гинекологов и признана здоровой и способной иметь потомство.
Для предварительной оценки распространённости мужского бесплодия был произведён перерасчёт обращаемости в отделение планирования семьи и репродукции в относительные показатели, и если проследить динамику за проанализированный период (таблица 27, строка 2), можно заключить, что проблема мужского бесплодия не уменьшается (у=0,086х+40,67; R2=0,0013).
Сравнительный анализ динамики показателей зарегистрированной первичной заболеваемости и обращаемости по поводу мужского бесплодия на территории Республики Татарстан (2006-2010 гг..) на 100 тысяч мужского населения. № Показатели 2006 2007 2008 2009 2010 1. N46 Мужское бесплодие (форма № 12) 22,95 19,74 19,97 19,04 19,22 2. Обращаемость мужчин в ОПСиР 36,01 44,81 44,15 37,02 50,08 Обращаемость— статистический показатель, используемый для изучения заболеваемости, представляющий собой количество первичных обращений по поводу заболеваний на 1000 человек населения в течение календарного года. Нами целенаправленно проведён расчёт на 100 тыс. мужского населения для того, чтобы показатель обращаемости можно было сравнить с показателем заболеваемости.
Выявленное расхождение официальных статистических данных с данными, полученными в нашем исследовании, могут указывать на изменение структуры мужского бесплодия на территории РТ в сторону увеличения частоты случаев нарушения репродуктивной функции, не связанных явным образом с органическими проявлениями. С точки зрения превентивной медицины этот простой факт имеет далеко идущие последствия, о чём будет сказано ниже.
За изученный период 2006-2010 гг.. наблюдается тенденция нарастания количества обращающихся мужчин (у=190,6х+2885,8; R2=0,18; р 0,05) в ОПСиР; всего за изученный период обратилось 17288 мужчин, проживающих в городах и районах Республики Татарстан (рисунок 10).
Анализ возрастной структуры обращаемости показал, что более 4/5 (85,58%) обращений мужчин приходится на возраст оптимальной фертильности - 20-39 лет (рисунок 11).
При этом средний возраст обратившихся мужчин составляет 33,4±3,28 года. Обращает внимание достоверное увеличение на 22,9 месяцев (у=0,47х+32,21; R2=0,68) среднего возраста обратившихся мужчин за изученный период с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году (рисунок 12).
Это неблагоприятная тенденция с точки зрения клинической медицины: более поздняя диагностика приводит к задержке квалифицированного лечения и соответственно снижает результативность терапии. Кроме того, наблюдается достоверное увеличение удельного веса обратившихся пациентов в возрастной группе от 20 до 39 лет с 81,03 % в 2006 до 84,16% в 2010 году (у=0,919х+82,94; R =0,69; р 0,05), что может свидетельствовать об омоложении мужского бесплодия на территории РТ .
Обращает на себя внимание и характерное распределение обращаемости по возрастам - наибольшая обращаемость отмечается в возрасте 31 и 28 (рисунок 13) года (7,74% и 7,14% обратившихся мужчин соответственно). Это, по всей видимости, связано с психологическими особенностями мужчин-пациентов: столкнувшись впервые с проблемой мужского бесплодия, необходимо время для осознания существования этой проблемы. По оценкам психологов, работающих в области репродуктивной медицины, проходит от 2 до 5 лет, прежде чем мужчины решаются придти в клинику для повторного всестороннего обследования и лечения [67; 98].
При анализе соотношения обращений мужчин, проживающих в городской и сельской местностях, обращает внимание достоверное увеличение удельного веса мужчин, проживающих в городах РТ (у=4,56х+53,21; R =0,76; р 0,05). Так, на долю горожан в 2010 году пришлось 73,46% обращений, тогда как в 2006 количество обращений городских жителей было в 1,2 раза меньше (60,88%). Данное обстоятельство может быть объяснено с позиций социальной психологии: не связанное напрямую с угрозой для жизни состояние (отсутствие детей в браке), приводит к «откладыванию» выяснения причин; приоритеты семейных мужчин, проживающих в сельской местности, в большей степени сконцентрированы на обеспечении жизнедеятельности. Именно поэтому, при сравнении среднего возраста обращения мужчин, проживающих в городах и мужчин, проживающих в сельской местности, выявлено достоверно (t=2,37; р 0,05) более позднее обращение последних (средний возраст при обращении составил 39,01 ±3,98 лет) по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (27,79±2,58 лет). Данное обстоятельство необходимо учитывать при планировании и разработке мероприятий профилактической направленности. количество обратившихся мужчин
Дальнейшее исследование, согласно программы, касалось выборки мужчин с диагнозом идиопатическое бесплодие и было направлено на выяснение общих тенденций и изменений, происходящих в эякуляте пациентов. Мы исключили из исследования мужчин старше 50 лет; мужчин, сдававших биоматериал в других медицинских и лабораторных центрах, а также мужчин, не страдающие бесплодием (обратившиеся с жалобами на проблемы мочеполовой системы). Кроме того, в исследовании не принимали участия мужчины, имеющих в анамнезе такие заболевания как варикоцеле, эректильная дисфункция, хронический эпидидимит, сперматоцеле, уретрит, паховый лимфоаденит, паховая грыжа, острый уретрит, ожирение, гипоплазия яичек, первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, нейроциркулярная дистония, монорхизм, киста предстательной железы, крипторхизм, гипотрофия предстательной железы, гинекомасти, гидроцеле, болезнь Бехтерева. Таким образом, выборка составила 8990 мужчин (52,001%).
