Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы. Факторы риска репродуктивной патологии 15
1.1. Репродуктивные потери и меры по их снижению 15
1.2. Врожденные пороки развития (киматопатии) 21
1.3. Репродуктивная патология и этиологическая роль факторов окружающей среды 28
1.4. Экологическая репродуктология 36
1.5. Производственные факторы риска репродуктивной патологии в работах отечественных исследователей 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
Глава 3. Гигиеническая оценка и идентификация факторов риска развития репродуктивной патологии 68
Глава 4. Эпидемиологическое исследование структуры, распространенности и динамики репродуктивной патологии на региональном и территориальных уровнях 96
Глава 5. Углубленное комплексное гигиеническое, клиническое, клинико-лабораторное и химико-аналитическое исследование 102
5.1. Идентификация медико-социальных факторов риска рождения детей с ВПР 102
5.2. Состояния репродуктивного здоровья девушек подросткового и юношеского возрастов, проживающих в условиях воздействия химических факторов окружающей среды 115
5.3. Состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих в условиях промышленного производства и проживающих в зоне влияния аэротехногенных загрязнителей репротоксической направленности действия 132
5.4. Контаминация крови токсикантами и уровни сывороточных маркеров у беременных женщин, проживающих в зоне влияния аэротехногенных загрязнителей репротоксической направленности действия 149
5.5. Состояние здоровья женщин, проживающих в зоне влияния аэротехногенных загрязнителей репротоксической направленности действия в родах и послеродовом периоде, состояние здоровья новорожденных 156
5.6. Гигиеническая оценка качества атмосферного воздуха в местах проживания обследуемого контингента 169
Глава 6. Оценка причинно-следственных взаимосвязей отдельных нозологических форм фето-инфантильных потерь, патологии беременности, родов и неонатального периода, гинекологической заболеваемости и нарушений овариального цикла с показателями экологически обусловленной контаминантной нагрузки биосред 174
6.1. Поиск взаимосвязей между концентрацией химических веществ в крови и риском развития репродуктивной патологии у девушек подростков 174
6.2. Оценка влияния токсикантной нагрузки на репродуктивное здоровье женщин, работающих во вредных условиях труда 177
6.3. Оценка влияния токсикантной нагрузки на течение беременности 186
6.4. Поиск взаимосвязей между концентрацией химических веществ в крови и риском развития патологии родовой деятельности и раннего неонатального периода 197
Глава 7. Научное обоснование совершенствования систем социально-гигиенического и пренатального мониторинга, мероприятий акушерско-гинекологической помощи для профилактики репродуктивных потерь на основе обоснованных критериев анализа и управления рисками 202
Заключение 219
Выводы 239
Практические рекомендации 243
Библиография 245
Приложения 1 - 14 289
- Репродуктивная патология и этиологическая роль факторов окружающей среды
- Идентификация медико-социальных факторов риска рождения детей с ВПР
- Состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих в условиях промышленного производства и проживающих в зоне влияния аэротехногенных загрязнителей репротоксической направленности действия
- Оценка влияния токсикантной нагрузки на течение беременности
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема охраны здоровья населения Российской Федерации, в том числе и репродуктивного, является вопросом национальной безопасности страны (Онищенко Г.Г., 2006; Потапов А.И.,2006; Рахманин Ю.А.,2007; Лисицын Ю.П.,2007; Щепин О.П.,2007; Стародубов В.И., 2007).
В «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», утвержденной Указом президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537 развитие здравоохранения и обеспечение экологической безопасности указываются в ряду приоритетов устойчивого развития, как меры управления ведущими факторами риска здоровью населения. При этом в качестве основных принципов рассматриваются усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентация на сохранение здоровья человека, совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства.
Нарушение состояния репродуктивной системы человека и здоровья новорожденного ребенка признается одним из интегральных показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия территории и отражает степень агрессивности окружающей, в том числе производственной, среды (Измеров Н.Ф., Сивочалова О.В., 2005;Беляева Т.В., 2005). Особенно актуальна проблема профилактики и сокращения репродуктивных потерь в условиях сохранения депопуляционных трендов (Фесенко М.А., 2004, Кича Д.И, 2004; Кулаков В.И., 2007).
Современный российский уровень материнских и фето-инфантильных потерь ослабляет и без того низкий репродуктивный потенциал популяции. Так, показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели развитых стран в 1,5 – 2,0 раза. Суммарный коэффициент рождаемости, составивший в 2008 г. по РФ в среднем 1,5 по -прежнему далек от показателя, обеспечивающего воспроизводство популяции. Острота этих проблем очевидна для территорий с высоким уровнем загрязнения среды обитания (Потапов А.И.,2006; Рахманин Ю.А.,2007; Чащин В.П., 2007). К такому типу относятся отдельные территории Пермского края. Так, показатель младенческой смертности по причине врожденных пороков развития, регистрируемый по Пермскому краю в 2007 г более чем в 1,5 раза превысил показатель, сложившийся по РФ.
Анализ причин и факторов репродуктивных потерь приводят в своих исследованиях ведущие специалисты в области гигиены (Авалиани С.Л., Буштуева К.А. и соавт, 2007; Рахманин Ю.А. и соавт., 2007; Чащин В.П. и соавт., 2007 и др.). В этиологии репродуктивных потерь, в том числе врожденных пороков развития (ВПР), значимая роль антропогенных загрязнителей окружающей среды признается акушерами-гинекологами (Айламазян Э.К. и соавт., 1996—2000; Серов В.Н., 2005; Кулаков В.И., 2008).
Межсекторальными исследованиями показано что репродуктивным потерям способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические (Маймулов В.Г. и др., 2000; Краснопольский В.Н., 2007; Bell E.M. et al., 2001), социально-экономические (Begic K., 2002; Zhu J.L., et al., 2004), медико-биологические (ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Радзинский В.Е., 2007) и медико-организационные (Линева О.И. и др., 2004).
Описаны нарушения адаптационного и репродуктивного гомеостазов организма женщин в районах с повышенной аэротехногенной нагрузкой (Андреева М.В.,2003; Шутова И.А., 2003). Отдельные исследования посвящены проблеме диспансеризации беременных женщин и пренатального мониторинга в промышленно развитых регионах, а также оценке социально-экономических факторов (Башмакова Н.В., 2001; Беглов В.И., 2001;Новиков П.В., 2004).
Вместе с тем, для преобразования разрозненных данных о факторах риска в комплексы эффективных профилактических мероприятий необходимо научное обоснование концептуальной схемы гигиенического системного анализа и управления рисками репродуктивной патологии.
Остается крайне актуальным решение задач по гигиенической оценке, идентификации и количественной параметризации рисков репродуктивному здоровью для совершенствования и конкретизации программ социально-гигиенического и пренатального мониторингов. Недостаточно изучены вопросы определения пороговых (недействующих) уровней содержания репротоксикантов в биосредах человека. Требуют совершенствования подходы к изучению особенностей становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих под воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. Ограничены доказательные сведения в области исследований причинно-следственных взаимосвязей отдельных нозологических форм патологии женской репродуктивной сферы с показателями экологически и производственно обусловленной контаминантной нагрузки биосред. Программы пренатального мониторинга и диспансеризации формируются без учета риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, в том числе химических.
Остается актуальной проблема профессиональных и стажевых групп риска, совершенствования гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению соматического и репродуктивного здоровья контингента работающих женщин.
Таким образом, недостаточность научно методического и критериального обоснования гигиенической оценки риска нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях техногенного хронического воздействия химических факторов среды обитания, а также необходимость совершенствования комплекса профилактических мероприятий, обусловили актуальность, определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: Научно-методическое обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска развития репродуктивной патологии у женщин на основе гигиенического анализа ведущих факторов риска.
Задачи исследования:
1. Разработка концептуальной схемы гигиенического анализа факторов риска развития репродуктивной патологии у женщин в периоды становления и реализации фертильности.
2. Гигиеническая оценка и идентификация факторов риска развития репродуктивной патологии.
3. Эпидемиологическое исследование распространенности и динамики репродуктивной патологии на региональном и территориальных уровнях.
4. Комплексное углубленное гигиеническое, клиническое, клинико-лабораторное и химико-аналитическое исследование по выявлению особенностей репродуктивной патологии, обусловленной воздействием неблагоприятных факторов среды обитания.
5. Оценка причинно-следственных связей отдельных нозологических форм патологии беременности, родов и неонатального периода, гинекологической заболеваемости и нарушений овариально-менструального цикла с показателями экологически обусловленной контаминантной нагрузки биосред для ранжирования и обоснования критериальных уровней.
6. Научное обоснование совершенствования систем социально-гигиенического и пренатального мониторинга, мероприятий акушерско-гинекологической помощи для профилактики репродуктивных потерь на основе обоснованных критериев анализа и управления рисками.
Научная новизна работы.
Научно обоснована и разработана концептуальная схема системного анализа и управления риском развития репродуктивной патологии при экспозиции химических факторов среды обитания.
Предложена классификация и проведено ранжирование медико-социальных и техногенных химических факторов риска репродуктивной патологии, идентифицированных на примере промышленно развитого региона.
Разработана система критериев, математических моделей и методология химико-аналитического и медико-биологического обеспечения гигиенической диагностики репродуктивной патологии женщин.
Доказаны и количественно параметризованы причинно-следственные связи между факторами экологически и производственно обусловленной токсикантной нагрузки биосред организма и формированием патологии женской репродуктивной системы.
Выявлены особенности становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих в условиях хронической контаминации среды обитания.
Научно обоснованы критерии безопасного содержания веществ репротоксического действия в биосредах девочек - подростков, женщин фертильного возраста в период беременности и вне беременности, родильниц и новорожденных детей.
Доказана низкая эффективность плацентарного барьера в отношении ряда экологически обусловленных репротоксикантов.
Установлена зависимость развития репродуктивной патологии от длительности экспозиции производственных вредностей (стажа) у женщин-работниц предприятий химической и металлургической промышленности.
Выполнено гигиеническое обоснование критериев расширения программы пренатального мониторинга в условиях воздействия техногенных химических факторов.
Научно обоснована методология построения региональной структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности и специализированной медико-профилактической помощи для женского населения в условиях техногенно обусловленного хронического воздействия.
Теоретическая значимость. В рамках научных направлений, развивающих теоретические основы в области гигиены и перинатологии, получены новые данные, углубляющие представления о расстройствах репродуктивного здоровья женского населения, ассоциированных с сочетанным воздействием экологически обусловленных химических факторов и медико-социальными факторами риска. Предложена концептуальная схема гигиенической оценки и дано теоретическое обоснование методологических подходов к снижению экологически обусловленных рисков для репродуктивного здоровья женщин средствами акушерско-гинекологической службы системы здравоохранения.
Практическая значимость работы. На примере Пермского края разработана региональная система управления экологически обусловленными рисками для репродуктивного здоровья женщин, проживающих в зонах влияния предприятий химической (производство анилина, олеума, красителей, пикраминовой и сульфаминовой кислот и т.д. ) и металлургической (производство губчатого титана и магния) промышленностей. Для конкретных санитарно-гигиенических условий обосновано расширение региональной программы социально-гигиенического мониторинга, алгоритма пренатального мониторинга, программ диспансеризации работниц химических и металлургических производств.
Обоснована и предложена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи в качестве основной стратегии предотвращения и снижения уровня индивидуального риска развития репродуктивной патологии (Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 11.06.2008 №798).
Рекомендованы к практическому применению при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, исследований, испытаний и токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей маркеры экспозиции (марганец, хром, бензол, толуол, этилбензол) и клинико-лабораторные маркеры эффекта (КЭА, МДА, АОА).
Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов:
- Закон Пермской области об областной целевой комплексной программе «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001- 2005 г.г.» (№ 16390263 от 12.07.2001);
городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 г. № 285);
Методических рекомендаций по разработке программ лечебно-профилактических мероприятий для лиц, проживающих в санитарно-защитных зонах (утв. Упр. Роспотребнадзора по Пермскому краю от 13.11.2008, № 97-08);
медико-экономического стандарта «Объемы диагностики и лечения соматической патологии детей с экологически детерминированным патоморфозом» (зарегистрирован отделом стандартизации в здравоохранении Пермского областного медицинского информационно-аналитического центра от 05.04.2005 № 11.070.0001 – 2005);
информационно-аналитических изданий «Состояние и охрана окружающей среды Пермской области» Пермь,2004-2008 г.г. и «Мониторинг объектов окружающей среды и результаты медико-экологической реабилитации населения» Пермь, 2004, 2005 годы;
Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пермском крае», Пермь 2003-2007 г.г.
Государственных докладов «Об охране окружающей среды», Пермь 2005-2007 г.г..
Результаты проведенных научных исследований используются:
при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения субъектов Федерации ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора;
при организации системы социально-гигиенического мониторинга в Управлении Роспотребнадзора по Пермскому краю и при подготовке Постановления Руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 1 от 07.03.2007 г. «Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитных зон» (акт внедрения от 18.12.2008 г.).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе высшего профессинального образования на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава, кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности ГОУ ВПО «Пермский государственный университет».
Материалы проведенных исследований нашли отражение в учебно-методическом пособии «Научно-методические основы оптимизации региональной системы здравоохранения по критериям структурной и экономической эффективности» (Пермь, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту:
Техногенные химические загрязнители объектов окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными медико-социальными условиями являются приоритетными факторами риска для репродуктивного здоровья женщин в следствии формирования патогенетически значимых эмбрио-, фето-, гонадо- и репротоксических эффектов.
Многосредовое поступление в организм загрязняющих веществ, формирует высокий суммарный индекс хронической опасности и обусловливает негативную динамику и повышенную распространенность репродуктивной патологии в виде фето-инфантильных потерь, заболеваний органов женской репродуктивной сферы и нарушений овариального цикла, патологического течения беременности и родов, патологии раннего периода новорожденности.
Репродуктивные нарушения, развивающиеся в период становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и осуществляющих профессиональную деятельность во вредных и опасных условиях проявляются более выраженной степенью тяжести течения процесса и сочетанностью с множественной экстрагенитальной патологией.
Повышение эффективности профилактики репродуктивной патологии должно быть достигнуто за счет интеграции мероприятий трех приоритетных направлений: специализации региональных программ социально-гигиенического мониторинга, расширения алгоритма пренатального мониторинга, адаптации программ специализированной диспансеризации работниц вредных и опасных производств.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и конгрессах: на научно-практической конференции «Экологические проблемы и здоровье населения Верхнекамья» (г.Березники, 7-9 октября 2002 г.); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 21-25 октября 2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 18-21 февраля 2003 г.); Международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь, 14-17 мая 2003 г.); Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (Волгоград, 29 июня-1 июля 2004 г.); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 22-24 сентября 2004 г.); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 26-28 октября 2004 г.); Научно-практической конференции педиатров в рамках 10-й международной выставки «Медицина и здоровье 2004» (Пермь, 16-19 ноября 2004г.); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 октября 2005г.); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 30 октября-2 ноября 2006г.); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2008г.) и других.
Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции ФГУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» и кафедр акушерства и гинекологии педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава, 26 июня 2009 г.
Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 80%. Формировании целей и задач исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 46 печатных работ, в том числе 11 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 339 страницах машинописного текста, содержит 57 таблицы, 78 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 260 отечественных и 143 зарубежных источников.
Репродуктивная патология и этиологическая роль факторов окружающей среды
Временные и региональные изменения окружающей среды нередко описываются как доминирующие в структуре этиологических факторов перинатальных потерь и врожденных пороков развития [9, 65, 76, 334, 340].
В гигиенических исследованиях система мать-плод-новорожденный широко применяется в качестве наиболее чувствительной биологической модели для изучения-изолированного, комплексного и комбинированного действия химических веществ на организм млекопитающих, что служит основой для прогнозирования эмбриотоксических эффектов-в реальных условиях [70, 72, 257, 309].
Большинство веществ, оказывающих тератогенное и фетотоксическое влияние на человека,, обладают подобными свойствами и в эксперименте на животных. При этом, значительное число химических соединений и других факторов, содержащихся в окружающей среде и появляющихся вновь в результате ее техногенного загрязнения, не имеют токсикологической характеристики. Моделированием в эксперименте не всегда, возможно создать, все возникающие санитарные ситуации, как по времени действия определенных загрязнителей, таки по количеству их сочетаний и комбинаций. Вследствие уникальности репродуктивных процессов каждого биологического вида прямая экстраполяция экспериментальных данных на. человека затруднена. В связи с этим адекватная гигиеническая оценка санитарных последствий загрязнения окружающей среды предполагает изучение репродуктивной функции женщин, течения и исходов беременности, что в значительной степени определяет состояние здоровья будущего поколения. Наиболее точным и информативным многими отечественными и зарубежными авторами считается подход, ориентированный на проведение проспективных исследований с применением интервьюирования и современных клинических методов. Это позволяет с достаточной точностью установить факт воздействия изучаемого фактора и дает возможность учета большинства фоновых факторов. Высокая чувствительность всех этапов репродуктивного процесса к неблагоприятному воздействию окружающей среды позволяет использовать осложнения, связанные с гестацией, в качестве индикатора экологического неблагополучия в регионе [11, 87, 94, 135, 155, 205].
Под влиянием комплекса факторов окружающей среды происходят патологические изменения в различных органах и системах, функциональные, морфологические и генетические сдвиги в организме. Нередко все это имеет место еще до наступления беременности [6]. В результате создается неблагоприятный экстрагенитальный фон в виде различных экологически зависимых заболеваний, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем. Наступившая беременность предъявляет дополнительные требования к организму, вызывает перенапряжение механизмов регуляции, что приводит к срыву процессов адаптации систем жизнеобеспечения. Клинически это может проявляться различной степенью функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем, патологией фетоплацентарного комплекса, гестозами [43, 79, 176, 324, 333 и др.]. Так, в результате хронического поступления в организм из окружающей среды диоксинов увеличилась частота анемий среди беременных, причем в 55% случаев они- имели гипопластиче-ский характер и только в 30% - железодефицитный [47, 54].
В условиях современного города с развитым промышленным производством, где наиболее значительными по объему загрязнителями атмосферного воздуха являются диоксиды азота и серы, окись углерода, аммиак, формальдегид, 3,4-бензапирен, в зоне влияния промышленных предприятий и транспорта показатель заболеваемости беременных сердечно-сосудистыми заболеваниями, нефропатиями, болезнями почек в несколько раз выше по сравнению с чистой зоной [29, 45, 49, 84, 121 и др].
Серьезные осложнения беременности и неонатального периода связаны с экологически обусловленной патологией прогенеза. Нейроэндокринная регуляция оварильно-менструального цикла и репродуктивной функции в целом, осуществляемая гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой, формирование и созревание половых клеток, оплодотворение, имплантация представляют собой процессы весьма чувствительные к воздействию экзогенных факторов [94, 105, 142, 226, 262]. Нарушения менструальной функции, роста и созревания фолликулов, сперматогенеза могут быть результатом поступления в организм ксенобиотиков, лекарственных препаратов, никотина, различных инфекционных агентов. Гаметопатии, патологии зиготы, нарушения имплантации являются распространенными причинами первичного и вторичного бесплодия, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний [30, 63, 95, 233, 253].
Высокая степень корреляции существует между уровнем загрязнения окружающей среды в регионе и частотой самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности. Выраженное влияние на этот показатель оказывает загрязненный атмосферный воздух селитебных зон и территорий промышленных предприятий, где проживают и трудятся беременные женщины [17, 19; 61, 153, 224, 259 и др.].
Значительное влияние на гестационный процесс оказывают диоксины. присутствие их в окружающей среде даже в1 небольших концентрациях ведет к возрастанию числа самопроизвольных выкидышей, мертворождений и врожденных пороков развития. Благодаря высокой кумулятивной способности и биохимической активности по отношению к белкам, поступление в организм диоксинов ведет к общей дисрегуляции и дизадаптации, к нарушению клеточных структур и их функциональных возможностей. Обнаружено изменение цитогенетических показателей клеток разных ростков, что, по мнению авторов, ведет к переходу клеток на другой уровень функционирования, истощает их резервные возможности и проявляется неспособностью организма поддерживать нормальный гомеостаз. Плод может испытывать двойное вредное действие - через дестабилизированный организм матери и прямое действие диоксина, проникающего трансплацентарно. После рождения вредное влияние может оказывать грудное молоко, в котором при сравнении биосред обнаружено большое количество диоксина [393]. Формирование нарушений здоровья детей в перинатальном периоде преимущественно связано с состояниями, возникающими у матери во время беременности, и обусловлено влиянием материнского организма на плод и загрязнением объектов окружающей среды [36, 86, 104, 107, 121 и др.]. Установлено, что плаценты женщин, проживающих в условиях повышенного атмосферного загрязнения, имеют признаки угнетения компенсаторно-приспособительных механизмов [79, 118, 269]. Выявлено неблагоприятное воздействие на протекание беременности хлорированной-питьевой воды [365]. Определенные вещества обладают способностью проникать через плацентарный барьер [386].
Исследователи отмечают, что частота преждевременных родов выше в экологически неблагоприятных условиях [10, 52, 352, 369]. Установлено, что малый гестационный срок является фактором риска возникновения преэклампсий [332].
Установлено, что у беременных подвергшихся сочетанному действию химических веществ и физических факторов, отмечается супрессия клеточного и гуморального иммунитета, а также имеют место высокий титр антител против тканей плодного яйца, и плода, что свидетельствует об истощении "блокирующих" сывороточных факторов и ускоряет реакцию отторжения гомотрансплантата [26, 123, 161, 329, 370]:
Важной экологической проблемой признается развитие у детей врожденных аномалий, которые по данным ВОЗ обнаруживаются примерно у 4% новорожденных [51, 141, 378]. Известно, что в современных условиях осуществляется синтез новых химических соединений и постоянно увеличивается поступление в окружающую среду побочных продуктов, содержащих мута- гены [77, 80, 239]. Мутации могут стать причиной гибели половых клеток, неспособности их к оплодотворению, прекращения развития эмбриона или плода [276, 300]. Было установлено, что частота хромосомных мутаций среди причин спонтанного абортирования исключительно велика.
Экспериментальным путем доказано, что комплекс антропогенных ксенобиотиков обладает мутагенным потенциалом [305, 315, 336].
Известно более чем 600 химических веществ, способных проникать от матери к плоду через плаценту и в той или иной степени отрицательно влиять на его развитие [249, 317]. Нарушения эмбрионального развития тесно связаны со способностью веществ проходить через плацентарный барьер, в силу чего развитие эмбриона происходит в условиях химизации его внутренней среды.
Любые изменения внешней и внутренней среды организма отражаются на функциональном- состоянии плаценты, являющейся связующим звеном между матерью и плодом. В неблагоприятных экологических условиях исследователи рассматривают изменения в плаценте как своеобразное проявление адаптации к внешним факторам, что позволяет использовать ее в качестве тест-объекта для биологического мониторинга окружающей среды.
Идентификация медико-социальных факторов риска рождения детей с ВПР
Для медико-социальной оценки факторов риска появления случаев врожденных пороков развития у детей на изучаемых территориях использовалась карта анализа случаев ВПР (блоки «вопрос-ответ» по 86 позициям, 270 отдельных вопросов). Для создания информационно-аналитической базы данных проведена выкопировка из первичной медицинской документации (диспансерная книжка беременной «форма 110 спец.», история родов «форма 096/у») 260 случаев рождения детей с врожденными пороками развития и 773 случаев рождения здоровых детей.
Для получения информации, не содержащейся, в медицинской документации, на исследуемых территориях проведено социологическое анкетирование 303 семей опытных и контрольных групп.
Анализ первичных материалов из карт беременных, истории родов и карт новорожденных позволил составить перечень показателей для формирования компьютерной базы данных по анамнезу беременной, течению беременности и родов, состоянию плода и новорожденного. Перечень показателей для карты разработки медико-социологического анализа течения беременности и родов, закончившихся рождением ребенка с ВПР, представлен в приложении 2. Списки женщин из опытных и контрольных групп, ставших респондентами в социологическом анкетировании, представлен в приложении 3.
Сравнительный анализ относительных частот по параметрам, имеющим достоверные различия по г. Березники показал что, среди всех попавших в разработку женщин 48% имели профессиональные вредности. В опытной группе 64,3%, в контрольной 43,4%. Профессиональные вредности химического характера имели всего 13,8% женщин. Но в опытной группе профессиональные вредности химического характера имели 23,2%, а в контрольной лишь 11,1%. Физические профессиональные вредности (шум, вибрация, температура, влажность, излучение и т.п.) имели 4,7% женщин: 16,1 в опытной, 1,5% в контрольной. Биологические профессиональные вредности имели всего 1,6%. Но в опытной группе биологические профессиональные вредности имели 5,4%, а в контрольной лишь 0,5%. Монотонный труд как профессиональную вредность имели 2,8% женщин - в опытной группе 12,5%, в контрольной 0. На прежнем месте и с прежней нагрузкой во время беременности работали 64,7% - в опытной группе 80%, в контрольной 48,5%.
Профессиональные вредности отмечены у 55% отцов детей, попавших в разработку: у 81,6% в опытной группе и у 49,1% в контрольной. Химические профессиональные вредности имели 9,4% отцов: в опытной группе -21,4%, в контрольной группе - 6,1%. Профессиональные вредности физического характера имели 17,3%) отцов: в опытной группе - 26,8%, в контрольной группе - 14,6%. Тяжелый физический труд отмечен у 4,7%) отцов: в опытной группе у 12,5%, в контрольной у 2,5%.
Врожденные пороки развития у сибсов имеют менее 1% семей. В опытной группе врожденная патология у сибсов в 3,6% случаев. В контрольной группе врожденной патологии у сибсов нет.
Канализацию, водопровод, центральное отопление и горячее водоснабжение имеют 87-91% разрабатываемых семей. Но в опытной группе коммунальные санитарно-технические удобства имеют 82-84% семей, тогда как в контрольной 91-93%. Место проживания, расположенное внутри микрорайона имеют 65,7% семей. Но в опытной группе лишь 17,9% семей проживают внутри микрорайонов, тогда как в контрольной — 79,3%. Рядом с большой автодорогой или магистралью, железной дорогой проживают всего 4,7% семей: в опытной группе — 12,5%, в контрольной - 4,7%.
Такую вредную привычку, как курение, имели 7,1% всех попавших в разработку женщин. В опытной группе курили 16,1% женщин, в контрольной -лишь 4,5%.
Высокий заработок (более 5000 рублей на члена семьи в месяц) имеют лишь 1,5% семей. В опытной группе таких семей не встретилось. Удовлетворительный заработок (2000-5000 рублей на члена семьи в месяц) имеют 35,4% семей: в опытной группе - 16,7%, в контрольной - 46,3%. Недостаточный заработок (менее 2000 рублей на члена семьи в месяц) имеют 63,1% семей: в опытной группе — 83,3%, в контрольной - 51,2%. Недостаток в своем рационе фруктов и соков отметили 14,2% семей: в опытной группе -28,6%, в контрольной — 10,1%. Недостаток овощей и зелени отметили 4,3% семей: в опытной группе - 10,7%), в контрольной - 2,5%.
Из инфекций, передающихся половым путем, в анамнезе у 2% отцов был сифилис: в опытной группе у 5,4%, в контрольной у 1%.
В гинекологическом анамнезе женщин первичная альгодисменорея - у 4,2%: в опытной группе у 18,2%, в контрольной группе у 2,6%. Вторичная альгодисменорея - у 1,4% женщин: в опытной группе у 4,5%, в контрольной у 1,0%. Кольпитом страдали 20,9%) женщин: в опытной группе - 37,5%, в контрольной группе - 16,2%.
Экстрагенитальная патология в анамнезе в виде заболеваний органов дыхания отмечалась у 15,7% женщин: у 37,5% в опыте и у 9,6% в контроле; в виде заболеваний ЛОР-органов - у 23,6%: у 35,7% в опыте и у 20,2% в контроле; в виде заболеваний эндокринной системы - у 5,5% женщин: в опыте у 12,5%, в контроле у 5,5%).
Осложнения данной беременности в виде токсикоза первой половины беременности были у 7,9% женщин: в опыте у 14,3%,. в контроле у 6,1; в виде гестозов - у 37,4% женщингв опыте у 55,4%, в контроле у 32,3%. Угрожающие преждевременные роды осложнили беременность у 11% женщин: в опыте у 23,2%, в контроле у 7,6%.
Острые респираторные вирусные заболевания во время данной беременности перенесли 40,5% женщин: 58% в опыте и 35,9% в контроле.
Осложнения предыдущих беременностей в виде токсикоза первой половины беременности перенесли 1,6% женщин: 7,1% в опыте и 0% в контроле; в виде гестоза — 2,0%: 8,9% в опыте, 0% в контроле; в виде угрозы преждевременных родов - 0,8%: 3,6% в опыте и 0% в контроле.
Таким образом, сравнительный анализ статистических параметров показал что, в г. Березники, женщины имеющие детей с врожденными деформациями (опытная группа), в отличие от женщин, имеющих здоровых детей (контрольная группа), в большем проценте случаев имеют профессиональные вредности. В том числе химические, физические и монотонный характер труда. Во время беременности женщины опытной группы в большем проценте случаев, работали на том же месте и с прежней нагрузкой.
Профессиональные вредности чаще встречались у отцов детей с ВПР. В том числе профессиональные вредности химического, физического характера и тяжелый физический труд.
Врожденная патология у сибсов отмечена только в семьях опытной группы.
В опытной группе меньшая доля семей имеет коммунальные санитарно-технические удобства. Меньшая доля семей опытной группы проживает внутри микрорайонов. Большая доля семей в опытной группе проживает рядом с большой автодорогой или магистралью, железной дорогой.
В опытной группе большая доля курящих женщин.
В опытной группе нет семей имеющих высокий заработок, меньше доля семей имеющих удовлетворительный заработок, больше доля семей зарабатывающих меньше прожиточного минимума. В опытной группе больше доля семей испытывающих недостаток витаминов в своем рационе.
Такое заболевание как сифилис чаще встречалось в анамнезе отцов опытной группы.
В гинекологическом анамнезе женщин опытной группы чаще встречаются первичная и вторичная альгодисменорея, кольпит. В анамнезе женщин опытной группы чаще встречается экстрагенитальная патология, в частности: заболевания органов дыхания, ЛОР-органов, эндокринной системы.
Токсикоз первой половины беременности, гестоз, угроза преждевременных родов чаще осложняли течение данной беременности в опытной группе! Острые респираторные вирусные инфекции в большем проценте случаев перенесли во время данной беременности женщины опытной группы.
Осложнения предыдущих беременностей в виде токсикоза первой половины беременности, гестоза, угрозы преждевременных родов встречались в анамнезе только женщин опытной группы.
Состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, работающих в условиях промышленного производства и проживающих в зоне влияния аэротехногенных загрязнителей репротоксической направленности действия
Результаты медико-согрюлогического анкетирования Для выявления наиболее значимых факторов риска патологии репродуктивной сферы было проведено медико-социологическое анкетирование женщин по вопроснику, содержащему блоки «вопрос-ответ» по 82 позициям, 690 отдельных вопросов. Сравнительные результаты медико-социологического анкетирования в исследуемых группах приведены в приложениях 6-8.
Как у работниц основных групп, так и у женщин группы сравнения, выявлен ряд неблагоприятно действующих факторов в быту. Не замужем или проживают в гражданском браке каждая вторая женщина во всех группах (54,0±5,18% в основной группе № 1; 50,0±4,85% в основной группе №2 и 55,0±5,97% в группе сравнения). Подавляющее большинство женщин всех групп отмечают наличие ссор и конфликтов в семье (отсутствие ссор отметили лишь 14,0±3,42% женщин основной группы №1, 12,0±3,0% женщин основной группы №2 и 0% женщин группы сравнения). Несомненно, частые бытовые психогении негативно отражаются на функционировании центрального звена системы репродукции, что в дальнейшем приводит к нарушению циклической секреции гонадолиберина, гонадотропинов, половых стероидов, и клинически проявляется различными формами нарушений менструальной функции, повышением частоты акушерских осложнений и гинекологической заболеваемости.
Достоверные различия (р 0,05) получены в размере ежемесячного дохода на одного члена семьи - в группе 2 и в группе сравнения этот показатель значительно ниже, чем в группе 1: доход ниже прожиточного минимума (менее 2800 рублей) имеют лишь 14,0±3,42% женщин группы 1, 58,0±6,92% в основной группе №2 и 65,0±10,65% в группе сравнения. При этом экономить на продуктах питания достоверно чаще (р 0,05) приходится в группе 1, нежели в группе 2 и группе сравнения: 78,0±4,88% против 50,0±7,1 и 45,0±11,58% соответственно. Каждая вторая женщина группы 2 отмечает нехватку в рационе питания мясных продуктов: 52,0±7,09% против 26,0±5,47% в группе 1 и 35,0±10,65% в группе сравнения (р 0,05). Недостаток овощей и фруктов отметили около половины женщин во всех группах: 50,0±7,1%; 52,0±7,09% и 55,0±11,58% соответственно. Нарушение режима питания достоверно чаще встречалось в группе 1: 66,0±6,38% против 10,0±2,56% в группе 2 и 20,0±7,49% в группе сравнения (р 0,05). Физкультурой и спортом занимаются 32,0±6,18% в группе 1 и не занимаются в группе 2 и в группе сравнения (р 0,05). Несомненно, что неправильный образ жизни, гиподинамия, несбалансированность поступления в организм белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов является фактором риска развития гиповитаминоза, дизмикроэлементоза, дисбактериоза и нарушений в иммунной системе, что в конечном итоге отражается на состоянии репродуктивной сферы.
Из вредных привычек около трети женщин всех групп отметили курение: 28,0±5,73% в группе 1; 32,0±6,18% в группе 2 и 25,0±8,78% в группе сравнения; причем курение более 10 сигарет в день отметили соответственно 10,0±2,56%; 16,0±3,82% и 5,0±2,22%, что может говорить о наличии длительной хронической никотиновой интоксикации у этих женщин. Неожиданно большая доля женщин, отметивших употребление алкоголя - 90,0±2,56% в группе 1; 92,0±1,82% в группе 2 и 95,0±2,22% в группе сравнения; но предположить наличие хронической алкогольной интоксикации (употребление алкоголя 2-3 раза в неделю и чаще) возможно предположить только у 2,0±0,56% женщин основных групп. Неоспоримо негативное влияние хронической никотиновой и алкогольной интоксикации на состояние репродуктивной системы, качество гамет и потомство. Кроме того, этиловый спирт общепризнан гепатотоксичным и нейротоксичным ядом.
При анализе условий проживания обращает на себя внимание, что каждая вторая из женщин обеих основных групп испытывает недостаток, в жилой площади. 50,0±7,1% группы 1 и 42,0±6,92% группы 2 имеют в распоряжении только до 8м" на одного члена семьи, тогда как в группе сравнения, все женщины имеют в распоряжении более 9 м на одного члена семьи (р 0,05). По наличию бытовых удобств (централизованное тепло- и водоснабжение, наличие лифта и мусоропровода) все группы сопоставимы между собой. При анализе санитарно-гигиенических условий проживания (уличный шум от движения транспорта, шум от дворовых территорий, наличие в квартирах пыли и неприятного запаха от интенсивного движения транспорта и от выбросов рядом расположенных промышленных предприятий, холод в помещениях в зимнее время и духота — летом) отмечено, что группы достоверно не различались.
Наибольшее количество достоверных различий мы получили по признакам, характеризующим образование и условия труда женщин, что подтверждает адекватность подбора групп исследования. Все группы были сопоставимы по длительности стажа своей профессиональной деятельности: 8,7±1,33 лет в группе работниц ОАО «Ависма»; 10,3±2,11 лет в группе работниц ОАО «Бератон» и 7,43±2,29 лет в группе сравнения. Более трети (35,0±10,65%) женщин группы сравнения имели высшее образование, тогда как в основных группах этот показатель составлял 12,0±3,0%. Преимущественно физический характер труда отметили у себя 30,0±5,97% женщин группы 1; 36,0±6,55% женщин группы 2 и лишь 15,0±5,97% женщин группы сравнения; преимущественно интеллектуальным свой труд считают 18,0±4Д9% опрошенных группы 1; 1б,0±3,82% группы 2 и 70,0±9,83% в группе сравнения (р 0,05). 4,0±1,09% женщин группы 1 и 10,87±2,88% женщин группы 2 имеют 12-часовой рабочий день, а в группе сравнения такие женщины отсутствуют; ночные смены отмечают 8,0±2,09% женщин группы 1; 13,04±3,37% женщин группы 2; в группе сравнения женщины трудятся только в дневное время; работают менее 8 часов в день 21,05±8,01%; женщин группы сравнения; 2,0±0,56%.женщин группы 1 и 0% в группе 2 (р 0,05). Таким образом, налицо более благоприятный режим работы у женщин; группы сравнения;, нежели у женщин основных групп - отсутствие 12-часовых и ночных смен;: преимущественно интеллектуальный характер трудовой деятельности.
Субъективная оценка работницами неблагоприятных факторов производственной среды и трудового- процесса также достоверно отличает опрошенных основных групп от группы сравнения и выглядит следующим образом: раздражающие запахи и пыль ощущают 98;0±0,56% работниц ОАО «Ависма»; 88 0±6,3% работниц ОАО «Бератон» и лишь,45,0±8Ц4 женщин; не связанных по роду деятельности с промышленным производством; сквозняки - 100% в группе; 1; 58,0±6,92%в группе:2 и 30,0±9,83% в группе сравнения; высокую температуру окружающей производственной среды. — 84,62±9;62%, 24,0±5,18% и 0% соответственно; холод віпроизводственных помещениях 80,0±5,68%; 46 0±7,06% и 35,0±6,03% соответственно; низкую освещенность - 83,33±11,7%; 60,0±6,7% и 15,0±3,22%; производственный шум 94,12±7,6%; 70,0±8;7% и 15,0±3,22%; вибрацию — 8б,37±10,3%; 42,0±6,92% и 135 0%; напряжение зрения - 93,94±5,89%; 42,0±6,92% и 40,0±7,38%; умственное напряжение - 95,46±9,94%; 22,0±4,88% и 35,0±б,73%; физическое перенапряжение - 78,26±10,22%; 48,0±7,0% и 5,0±2,22%; нервное напряжение -91,66±7,84%; 34,0±6,3% и 60,0±9,36% соответственно (р 0,05). 78,0±4,88% женщин основных групп не удается снять утомление после рабочего дня, в группе сравнения этот показатель составляет 50,0±11,7% (р 0,05).
Таким образом, становится очевидным, что работницы предприятий химической промышленности в наибольшей степени подвержены влиянию неблагоприятных факторов производственной среды, нежели женщины, не связанные по роду своей деятельности с промышленным производством. Следует отметить, что субъективная оценка условий труда работницами группы 1 гораздо хуже, нежели в группе 2.
Так, вдвое чаще работниц ОАО «Ависма» беспокоят сквозняки5 на рабочем месте и холод в производственных помещениях, производственная вибрация, напряжение зрения и физическое перенапряжение; втрое, чаще -нагревающий производственный микроклимат, умственное и нервное перенапряжение во время производственного процесса. Также чаще женщины группы 1 отмечают неприятные запахи и пыль на производстве, низкую освещенность рабочего места и производственный шум.
При изучении соматического анамнеза выяснилось, что группы практически не отличаются по наличию экстрагенитальной патологии, за исключением заболеваний желудочно-кишечного тракта: работницы группы 2 в три раза чаще отмечали наличие этой патологии, нежели женщины, группы 1: 24,0±5,18% против 8,0±2,09%, (р 0,05); в группе сравнения этот показатель составил 20,0±7,49%. Чаще всего работницы болеют острыми простудными заболеваниями - 64,0±6,55% в группе 1; 58,0±6,92% в группе 2 и 55,0±11,58% в группе сравнения. Достаточно часто встречались заболевания ЛОР-органов: 14,0±3,42% в группе 1; 20,0±4,55% в группе 2 и 30,0±9,83% в группе сравнения, хотя эти различия недостоверны. Остальные нозологические формы занимали небольшой удельный вес, и специфичности распределения по группам не было выявлено. Подавляющее число женщин имело в анамнезе те или иные гинекологические заболевания: 98,0±0,56% в группе 1; 96,0±1,09% в группе 2 и 90,0±4,21% в группе сравнения.
Изучение становления менструальной функции не выявило достоверных различий между группами. Так, возраст появления вторичных половых признаков в большинстве случаев составлял с 11 до 13 лет - 66,0±6,38% в основных группах и 55,0±11,58% в группе сравнения; возраст появления менархе — с 12 до 14 лет (66,0±6,38% в группе 1; 72,0±5,73% в группе 2 и 65,0±10,65% в группе сравнения). Также не получено достоверных отличий между группами во времени установления менструальной функции, длительности месячных, наличии альгоменореи. Интересен факт, что у каждой пятой женщины как в группе 1, так и в группе 2 (18,0±4,19%), выявлено нарушение ритма месячных. У всех женщин группы сравнения цикличность была сохранена (р 0,05). Помимо этого, у трети работниц ОАО «Бератон» (32,0±6,18%) наблюдалась обильная кровопотеря при месячных, тогда как в группе сравнения гиперменструальный синдром выявлен лишь у 5,0±2,22% женщин (р 0,05).
Таким образом, как гиперменструальный синдром, так и нарушение ритма месячных можно в некоторой степени объяснить негативным влиянием на организм женщины неблагоприятных производственных факторов промышленного предприятия.
Изучение гинекологического анамнеза показало, что исследуемые группы сопоставимы по возрасту начала половой жизни (чаще с 17 до 28 лет)'и количеству половых партнеров в течение жизни (чаще до десяти).
При изучении перенесенных гинекологических заболеваний в течение жизни достоверные различия (р<0,05) получены по следующим нозологиям: фоновая патология шейки матки (цервициты, эндоцервикоз) чаще отмечена у работниц группы 2 (84,0±3,82%); в группе 1 эта патология отмечена у 70,0±5,97% женщин, а в группе сравнения - у 55,0±11,58% женщин. Необходимо отметить, что рецидивы патологии цервикального эпителия после проведенного лечения имели в анамнезе только работницы промышленного производства - 18,0±4,19% в группе 1 и 24,0±5,18% в группе 2. Бактериальный вагиноз, неспецифические вульвовагиниты, кандидоз влагалища таюке достоверно чаще имели в анамнезе женщины основных групп: 84,0±3,82% в группе 1; 76,0±5,18% в группе 2 и 25,0±8,78% в группе сравнения; причем у каждой второй женщины основных групп воспалительные заболевания влагалища носили рецидивирующий характер (54,0±7,06% в основных группах и лишь 10,0±4,21% в группе сравнения). Неспецифические хронические воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, в частности, хронический сальпингоофорит, отметили более трети опрошенных основных групп (40,0±6,82% и 42,0±6,92% соответственно), тогда как в группе сравнения эта патология отмечена лишь у 5,0±2,22% женщин (р<0,05). Инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз) достоверно чаще имели в анамнезе женщины группы 1 (40,0±6,82% против 10,0±4,21% в группе сравнения): Группу 2 отличало то, что треть работниц имела опущение органов малого таза различной степени (34,0±6,38%), тогда как эта патология не отмечена в группе сравнения (р<0,05). По остальным нозологическим формам достоверных различий не было получено.
Предменструальный синдром встречался во.всех группах (по 42,0±6,92% в основных группах и 30,0±9,83% в группе сравнения). Дисгормональные заболевания молочных желез также встречались с одинаковой частотой (34,0±6,38%; 52,0±7,09% и 35,0±10,65% соответственно).
Оценка влияния токсикантной нагрузки на течение беременности
Для классификации всех наблюдаемых случаев беременности по совокупности количественных показателей анализируемых факторов, нами проведен кластерный анализ.
По результатам кластерного анализа вся совокупность наблюдаемых случаев разделилась на 4 кластера (табл. 39):
первый - 58 женщин, не имеющих превышения сывороточных маркеров и многокомпонентной- химической нагруженности с высокими концентрациями отдельных токсикантов. В этот кластер вошли 20 случаев группы контроля и все случаи обеих групп с нормативными уровнями онкомаркеров и не превышающими контрольные показатели концентрациями вредных химических компонентов;
второй - 20 женщин, имеющих превышение уровня КЭА, но не имеющих многокомпонентной химической нагруженности с высокими концентрациями отдельных токсикантов. В этом кластере оказались еще 3 случая из группы контроля;
третий - 3 женщины с повышенным уровнем ХГЧ, а так же с высокими концентрациями в крови свинца, бензола и толуола;
четвертый кластер включил в себя 19 случаев с выявленным превышением сывороточных маркеров, прежде всего АФП, а также с многокомпонентной химической нагрузкой и с содержанием отдельных ее компонентов, прежде всего свинца в высоких концентрациях.
Для оценки существующей системы линейных взаимосвязей между факторами — химической нагрузкой и сывороточными маркерами (показателями пролиферации тканей) — проведен-корреляционный и факторный анализы.
В результате корреляционного анализа (табл. 40) выявлены:
достоверная взаимосвязь между собой ароматических углеводородов (бензола и толуола);
слабая линейная зависимость между содержанием этих же ароматических углеводородов и уровнем хорионического гонадотропина человека;
слабая линейная зависимость между повышением уровней карцино-эмбрионального антигена и хорионического гонадотропина человека.
Для классификации факторов (срок беременности, возраст, сывороточные маркеры, компоненты токсикантнои нагрузки) по наличию тесных внутригрупповых взаимосвязей проведен факторный анализ (табл. 41).
Как видим, совокупность признаков по наличию внутригрупповых взаимосвязей разделилась на 5 групп.
Результаты факторного анализа не показывают существования линейных взаимосвязей между сывороточными маркерами и компонентами токсикантнои нагрузки. Группы 1, 3, 5 сформировались по взаимосвязям элементов токсикантнои нагрузки, а группы 2 и 4 показывают зависимость уровней маркеров от срока беременности и от возраста что общепринято и тем самым подтверждает достоверность анализа.
Таким образом, проведенные процедуры кластерного, корреляционного и факторного анализов не показали прямого линейного влияния компонентов токсикантнои нагрузки на процессы пролиферации тканей плода, о которых свидетельствует повышение уровней- сывороточных маркеров в сыворотке матери.
Для выявления и оценки меры влияния отдельных факторов на риск развития врожденных аномалий в г. Березники, мы применили более сложные, нелинейные методы статистической обработки известные в клинической эпидемиологии и широко использующиеся в доказательной медицине: расчет и анализ отношения шансов, расчет атрибутивных и относительных рисков.
В качестве отклика на воздействие приняты повышенные уровни сывороточных маркеров.
Поиск взаимосвязей между концентрацией в крови женщин вредных химических веществ и риском развития врожденной патологии плода заключался в исследовании закономерностей изменения показателя риска (отношения шансов) превышения уровня АФП от концентрации токсикантов в крови. Уровень альфофетопротеина в крови беременных считается одним из самых ценных в диагностическом плане критериев в перинатологии. Повышение содержания этого онкомаркера важно для диагностики многоплодной беременности, внутриутробной смерти плода, угрозы самопроизвольных выкидышей, врожденных уродств (пупочной грыжи, синдрома Меккеля, синдрома Тернера, гидроцефалии, анэнцефалии, открытых дефектов нервной трубки, врожденной атрезии пищевода или двенадцатиперстной кишки) и пр.
Математическое исследование риска изменений уровня альфа-фетопротеина под воздействием химических соединений, обнаруженных в крови женщин г.Березники, проводимое на основе расчета и анализа отношения шансов, позволило обнаружить значимое негативное влияние. Выявлено влияние повышения концентраций ванадия, марганца, свинца и фенола на риск повышения уровня альфа-фетопротеина (рис. 57 - 60).
Квантильные (95% значения) величин содержания этих компонентов в крови исследуемых женщин показали следующие величины отношения шансов риска повышения АФП: ванадий - 4,22; марганец - 3,55; свинец -6,98; фенол-4,89.
Математическое исследование риска изменений уровней сывороточных маркеров пороков развития под воздействием факторов, по которым формировалась группа риска в г.Березники, проводимое на основе расчета и анализа отношения шансов, позволило обнаружить значимое негативное влияние следующих факторов (в скобках дана величина отношения шансов):
биологические факторы риска на производстве (3,14), замершая беременность в анамнезе (3,14), наличие ультразвуковых маркеров врожденной и наследственной патологии (23,5) повышают риск увеличения уровня АФП (табл. 42);
тиреотоксический зоб (2,5), контакт с краснухой (2,5), химические факторы риска на производстве (1,25), возраст более 30 лет (2,12), возраст более 35 лет (1,67), возраст более 40 лет (2,5) повышают риск увеличения уровня КЭА (табл. 43);
наличие в анамнезе ОРВИ в первом триместре данной беременности (1,92), тиреотоксический зоб (2,46), контакт с краснухой (2,46), химические
(3,43), биологические факторы риска на производстве (1,5) повышают риск увеличения уровня ХГЧ (табл. 44).
Для сравнения рисков случаев повышения уровней сывороточных маркеров ВПР в группе исследования и группе контроля, отличающихся по степени воздействия факторов риска, применялись способы, называемые оценками эффектов: определение добавочного (атрибутивного) риска или разницы рисков AR; определение относительного риска или отношения рисков RR; определение добавочного популяционного (атрибутивного) риска ARP; определение добавочной доли популяционного риска AFp.
Результаты аналогичны полученным при расчете и анализе отношения шансов:
добавочный риск случаев повышения уровня АФП связан с воздействием следующих факторов: замершая беременность в анамнезе, наличие ультразвуковых маркеров врожденной и наследственной патологии, биологические факторы риска на производстве (табл. 45);
добавочный риск случаев повышения уровня КЭА связан с воздействием следующих факторов: наличия в анамнезе ОРВИ в первом триместре данной беременности, тиреотоксический зоб, контакт с краснухой, наличия ВПР у самой матери, химические факторы риска на производстве, возраст более 30 лет (табл. 46);
добавочный риск случаев повышения уровня ХГЧ связан с воздействием следующих факторов: наличия в анамнезе ОРВИ в первом триместре данной беременности, тиреотоксический зоб, контакт с краснухой, наличия ВПР у самой матери, биологические, химические, физические факторы риска на производстве (табл. 47).
Важна величина относительного риска, являющегося мерой влияния фактора и показывающего силу связи между воздействием и откликом.
![Гигиеническая оценка опасности загрязнения свинцом окружающей среды Ямальского региона [Электронный ресурс]](/i/i/4348/186444.png "Гигиеническая оценка опасности загрязнения свинцом окружающей среды Ямальского региона [Электронный ресурс] Захарина Татьяна Николаевна")
