Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни. Нерешенные проблемы 17
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 71
Глава 3. Совершенствование методики лапаро-скопичекой холецистэктомии 87
Глава 4. Выбор метода холецистэктомии и про филактика осложнений 101
Глава 5. Результаты миниинвазивных вмешательств при желчнокаменной болезни и ее осложнениях 159
Заключение 221
Выводы 249
Практические рекомендации 254
Список литературы 257
- Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни. Нерешенные проблемы
- Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения
- Совершенствование методики лапаро-скопичекой холецистэктомии
- Выбор метода холецистэктомии и про филактика осложнений
Введение к работе
Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. До 10 - 15% взрослого населения страдает данным заболеванием. Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев,желчнокаменной болезни (ЖКБ)[16]. Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% больных. Среди больных с осложнениями желчнокаменной болезни преобладают лица пожилого и старческого возраста, что влияет на исходы лечения этой группы больных, а саму проблему делает актуальной.
По данным Родионова В.В. и соавт. (1991 г.) количество осложнений после операций на желчевыводящих путях встречается от 3,7% до -37,3% [123]. Значительную их часть составляют осложнения, обусловленные объемом операционной травмы (нагноение, эвентрация, кровотечение и т.д.). Высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности при остром и хроническом холецистите, заставили искать новый метод оперативного лечения, сохраняющий в себе радикальность открытой холецистэктомии и обладающий большей безопасностью для пациента [69, 86, 111, 153, 159, 163].
Нами для лечения больных желчнокаменной болезнью до 1993 года использовалась только открытая - традиционная холецистэктомия. Начиная с 1993 года в НУЗ "Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» стала внедряться
лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), которая стала методом
выбора при лечении больных желчнокаменной болезнью.
Лапароскопическая холецистэктомия приобрела широкое
распространение вследствие малой травматичности, коротких сроков реабилитации и малого числа осложнений. Однако после повсеметного распространения лапароскопической холецистэктомии проявились не только ее достоинства, но и недостатки. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков, появился новый вид тяжелых осложнений - ожог желчных протоков (В.Д. Федоров с соавт.,2003). Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецистэктомии требует своего дальнейшего совершенствования.
При выполнении ЛХЭ необходимым условием является наложение напряженного карбоксиперитонеума. У части больных это приводит к значительным физиологическим сдвигам. Как и в каких случаях это происходит и может ли это стать причиной отказа от лапароскопической операции? Не ясно, достаточно ли того объема обследования больного для выбора метода операции, который выполняется у больных идущих на открытую холецистэктомию? Возможна ли лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложнениями желчнокаменной болезни, и какой уровень технической оснащенности необходим учреждению для выполнения ее в этих случаях? Все вышеизложенное предопределило необходимость нашего исследования в такой, казалось бы, старой, но нестареющей проблеме.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов хирургического лечения
желчнокаменной болезни и ее осложнений путем расширения
диапазона использования миниинвазивных технологий,
усовершенствования методики лапароскопической холецистэктомии, обоснования этапности лечения осложнений желчнокаменной болезни и профилактики осложнений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обосновать оптимальную диагностическую тактику у больных осложненной желчнокаменной болезнью для выбора метода оперативного лечения, последовательности действий и прогнозирования риска интра- и послеоперационных осложнений.
Определить индивидуальные факторы и условия, позволяющие расширить возможность использования миниинвазивных технологий в лечении осложнений желчнокаменной болезни.
3. Установить прогностические признаки «трудной»
лапароскопической холецистэктомии и обосновать критерии выбора
метода оперативного лечения, противопоказания к лапароскопической
холецистэктомии, сроки выполнения операции.
4. Выявить причины осложнений при лапароскопической
холецистэктомии и разработать меры профилактики
интраоперационных и послеоперационных осложнений.
5. На основе анализа достоинств и недостатков существующих
методик лапароскопической холецистэктомии усовершенствовать
методику выполнения операции, которая бы отличалась большей
безопасностью при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.
Обосновать показания к конверсии и сроки ее выполнения.
Определить необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, который позволяет выполнять лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На большом объёме клинических наблюдений определены обязательные и дополнительные методы обследования, позволяющие получить достоверную информацию о состоянии больного, об изменениях билиарной системы, окружающих органов и выбрать оптимальную тактику лечения.
Установлены общие и местные факторы, влияющие на выбор метода оперативного лечения, и на основе полученной информации разработан протокол лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.
Предложена оригинальная методика выполнения
лапароскопической холецистэктомии с использованием впервые ультразвуковой диссекции для выделения трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза, доказана ее эффективность в профилактике осложнений и расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии.
Определены последовательность действий при наличии заболеваний желчных протоков в зависимости от характера
заболевания, диаметра желчных протоков, степени нарушения оттока желчи, состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки и сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Оптимизированы показания к конверсии и сроки ее выполнения.
На большом числе наблюдений выявлены основные причины развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики.
Определен необходимый уровень технической оснащенности
лечебных учреждений, в которых можно рекомендовать
лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях
желчнокаменной болезни.
V ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Результаты исследований, получаемые при использовании предложенных приоритетных и уточняющих методов обследования больных желчнокаменной болезнью, позволяют правильно выбрать метод хирургического лечения и сроки выполнения операции.
Знание критериев, определяющих понятие «трудная» лапароскопическая холецистэктомия, дает возможность хирургу в дооперационном периоде оценить свои возможности, техническую оснащенность, необходимую для выполнения лапароскопической холецистэктомии в данном конкретном случае, предусмотреть особые условия выполнения операции или вовсе отказаться от нее.
Рациональное расположение инструментов в брюшной полости за счет изменения точек введения троакаров, использование в трудных
случаях ультразвуковой диссекции при выделении трубчатых структур
и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза
позволяют избежать механическую и термическую травму
внепеченочных желчных протоков.
Разработанный алгоритм действий при заболеваниях желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра внепеченочных желчных протоков, наличия билиарной гипертензии облегчает стандартизацию подходов к лечению.
Знание причин развития осложнений и способов их профилактики помогает улучшить результаты лечения и обеспечить те преимущества, которыми обладают миниинвазивные технологии.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», а так же в отделении абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
Апробация работы проводилась 24.01.2007 г. на заседании Ученого Совета при ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
Результаты диссертационной работы доложены на:
Международных конгрессах по эндоскопической хирургии:
первом Евроазиатском конгрессе по эндоскопической хирургии
(г. Стамбул, 1996), втором Евроазиатском конгрессе по
эндоскопической хирургии (Сингапур, 1998), на 11-ом конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Глазго, 2003).,
на 12-ом конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Барселона, 2004), на 14-ом конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Берлин, 2006), на 15-ом конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Афины, 2007).
Доложено: на первом Международном конгрессе ассоциации
хирургов им. Н.И.Пирогова (г. Ташкент, 1996), на Всероссийской
научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня
рождения Н.И.Напалкова (г. Ростов-на-Дону, 1998), на третьем
Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова
(г. Москва, 1999)., на Российско-Норвежском симпозиуме
"Лапароскопия в современной клинике" (г. Москва, 2003), на 8-ом
Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов
(г. Москва, 2004), на Международном конгрессе хирургов "Новые
технологии в хирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2005), на
Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2006).
По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа
Васильев Р.Х., Токин А.Н., Полухин А.Н., Белецкий СП., Никитин В.А. Бескровное удаление резидуальных камней желчных протоков. // Острый холецистит и его осложнения, 1986, М, «Высшая школа», С. 93-98.
Токин А.Н., Чистяков А.А, Показеев В.В. Хирургическое лечение острого и хронического холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы диагностики и лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита, Л., Лениздат, 1990, С. 13-14.
З.Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии. // Лапароскопическая хирургия, М., Медбизнессервис,1994, С. 30-32.
Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Возможности лапароскопической хирургии. // Материалы 8-го съезда хирургов России., г. Краснодар, 1995, С. 415-416.
Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии, 1996, Т. 1, С. 305.
б.Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Опыт лапароскопической хирургии. // Материалы первого конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1996, Ташкент, С. 148.
Tokine Altexande, Tchistjacov Anatoli, Mamalygina Lioudmila, Gelyabin Dmitri. Late Complcations of Laparoscopic Cholecysectomy. //Abstract book of the 5-th EAES Congress, 1997 P. 48.
Токин A.H., Чистяков A.A., Никитин B.A. Современный подход к лечению больных холедохолитиазом. //Анналы хирургической гепатологии, 1998,Т.-3, №3, С. 106-107.
Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии.// Материалы второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1998, Санкт-Петербург, С. 333.
10. Чистяков А.А., Желябин Д.Г., Токин А.Н. Современный
подход к лечению больных желчнокаменной болезнью.// Материалы
второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1998,
Санкт-Петербург, С. 341-342.
Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. Причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии. //Эндоскопическая хирургия, 1999, №2, С. 65.
Мамалыгина Л.А., Токин А.Н., Чистяков А.А. Методы остановки кровотечения в эндоскопической хирургии. //Эндоскопическая хирургия, 1999, №2, С. 73.
13. Токин А.Н., Чистяков А. А., Мамалыгина Л.А.
Холедохолитиаз: диагностика, лечение. //Материалы 4-го конгресса
эндоскопических хирургов, Москва, 2000, С. 67
Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Кириллов А.Н., Никитин В.А., Кудряш В.Л. Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. //Анналы хирургической гепатологии, 2001, спецвыпуск, С. 68.
Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Кириллов А.Н. Профилактика интраоперационной травмы желчевыводящих путей при лапароскопической холецистэктомии.// Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 2001, Москва, С. 94-95.
Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Технические возможности профилактики осложнений в лапароскопической хирургии. //Ошибки, опасности, осложнения в хирургии, Граница, Москва, 2001, С-163-165.
17.Токин А.Н., Чистяков А.А., Яхьяев В.Д.,. Судьин В.И, Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста. //Анналы хирургической гепатологии, 2002, Т. 7, №1, С. 160.
18. Токин А.Н., Чистяков А.А., Желябин Д.Г. Профилактика
интраоперационных повреждений желчевыводящих путей при
лапароскопической холецистэктомии. //Эндоскопическая хирургия,
2001, №3, С. 78-79.
Токин А.Н., Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Желябин Д.Г., Панченков Д.Н. Возможна ли безопасная лапароскопическая холецистэктомия.//Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 355-356.
Мамалыгина Л.А., Панченков Д.Н., Желябин Д.Г, Чистяков А.А., Токин А.Н. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков. //Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 103-104.
Токин А.Н., Панченков Д.Н., Жиглов М.А. Хирургическое лечение больных злокачественными новообразованиями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии, 2003, Т. 8, №2, С. 176.
A.N. Tokine, А.А. Tchistyakov, L.A. Mamalygina, D.G. Gelyabin, D.N. Panchenkov. Safe laparoscopic cholecystectomy. // The 11th International Congress of The European Association for Endoscopes Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Glasgow, Scotland U.K., 2003. ABSTRACTS. P. 352.
Панченков Д.Н., Токин A.H., Желябин Д.Г., Мамалыгина Л.А. Хирургическая коррекция повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. //Лапароскопия в современной клинике, Макс Пресс, М., 2003, С. 80-81.
Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Токин А.Н., Желябин Д.Г. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в отделениях общехирургического профиля. //Актуальные проблемы современной хирургии, Москва, 2003, С. 179.
Емельянов СИ., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А., Токин А.Н. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков: опыт 10 лет наблюдений. //Вестник РУДН, 2003, № 4, С. 74-77.
Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных желчнокаменной болезнью осложненной холангиолитиазом. //Материалы 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России, Москва, 2004, С. 269-270.
Мамалыгина Л.А., Токин А.Н., Чистяков А.А. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков. //Эндоскопическая хирургия, 2004, № 1, С. 105.
28.Токин А.Н., Мамалыгина Л.А., Никитин В.А., Чистяков А.А., Желябин Д.Г. Лечение больных холангиолитиазом. // Материалы 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2004, С. 358-360.
29. D.N. Panchenkov, S.I. Emelyanov, A.N. Tokine, А.А. Tchistyakov,
L.A. Mamalygena, D.G. Geliabin. Surgical treatmentent of iatrogenic injury
tli
of extrahepatic bile ducts. //The 12 International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Barcelona, Spain, 2004, ABSTRACTS, P. 77.
30. Токин A.H., Чистяков A.A., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г.,
Кириллова И.А., Осокин Г.Ю. Хирургическое лечение острого
холецистита.// Анналы хирургической гепатологии, 2004, Т. 9, №2, С. 162-163.
31. Емельянов СИ., Панченков Д.Н., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. Собственный опыт хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков. //Анналы хирургической гепатологии, 2005, Т. 10, №2, С. 55.
32. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г.
Новые технологии в хирургическом лечении острого холецистита.
//Материалы международного хирургического конгресса «Новые
технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, С. 247.
33. Желябин Д.Г., Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А.
Конверсия и безопасность выполнения лапароскопической
холецистэктомии. //Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 48-49.
34. Мамалыгина Л.А., Чистяков А.А., Емельянов С.И.,Токин
А.Н., Желябин Д.Г. Диагностика и лечение «свежих» повреждений
внепеченочных желчных протоков. //Эндоскопическая хирургия, 2006,
№2, С. 82.
Токин. А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. //Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 138.
Желябин Д.Г., Чистяков А.А., Токин А.Н., Мамалыгина Л.А. Результаты ультразвукового исследования: прогноз конверсии лапароскопической холецистэктомии. //Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, С. 4.
37. A.N. Tokin, D.N. Panchenkov, S.I. Emelyanov, A. A.
Tchistyakov, L. Mamalygina, D.G. Gelyabin, G.Yu. Osokin. Mininvasive
technologies in treatment of acute cholecystitis. //The 14th International
Congress of The European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 2006, Berlin, Germany - ABSTRACTS. P. 34.
38. A.N. Tokin, A.A. Tchistyakov L.A. Mamalygina, D.G. Gelyabin, V.A. Nikitin, D.N. Panchenkov. Laparoscopic cholecystectomy in patients with cholecystitis, complicated by cholangiolithiasis. //The 14th International Congress of The European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 2006, Berlin, Germany - ABSTRACTS. P. 301.
Токин A.H, Митичкин A.E., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Новый подход к технике выполнения лапароскопической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии, 2007, Т. 12, №3, С. 115.
А. N. Tokin, A.A. Tchistjacov, А. Е. Mitichkin, L. А. Mamalygina, D. N. Panchenkov, D. G. Gelyabin, M. V. Meshkov. The modified technigue of laparoscopic cholecystectomy.// Abstract book of the 15 th EAES Congress, 2007, P. 165-166.
41. Токин A.H., Чистяков A.A., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Модифицированная технология лапароскопической холецистэктомии. //Эндоскопическая хирургия, 2008, №5, С. 21-26
42.Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом. //Хирургия, 2008, №11, 26-30
Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни. Нерешенные проблемы
Прошло более 120 лет со дня выполнения первой холецистэктомий в 1882 г. Лангенбухом [257] с целью лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и с тех пор она все еще сохраняет ведущую позицию в радикальном лечении калькулезного холецистита.
В течение последних десятилетий число больных с ЖКБ в стационарах значительно увеличилось, что обусловлено с одной стороны увеличением заболеваемости ЖКБ и улучшением до клинической диагностики с другой. С этим связано и увеличение количества операций у больных с патологией желчевыводящих путей [48, 91, 109, 169].
К моменту выполнения первых лапароскопических холецистэктомий (Nezhat в 1986 г. [277] и Mouret в июне 1987 года [215] выполняют первые холецистэктомий под видеоэндоскопическим контролем), результаты хирургического лечения ЖКБ, особенно острого, осложненного холецистита, оставались достаточно тревожными. По данным Родионова В.В. и соавт. (1991 г.), количество осложнений после операций на желчевыводящих путях встречается у 3,7-37,3% [123]. Значительную их часть составляют осложнения, обусловленные объемом операционной травмы и осложнения со стороны операционной раны (нагноение, эвентрация, кровотечение, грыжи и т.д.). Высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности при остром и хроническом холецистите заставили искать новый метод выполнения оперативного пособия, сочетающий в себе радикальность традиционной холецистэктомии и большую безопасность для пациента [69, 86, 111, 153, 159, 163].
Были предприняты попытки терапевтического решения проблемы - поиска методов химического растворения желчных камней. Однако, имеющиеся в настоящее время препараты не универсальны, их литолитический эффект ограничен, как правило, холестериновыми конкрементами. При их пероральном приеме необходим длительный курс лечения, который плохо переносится рядом больных из-за побочного токсического действия. Непосредственное воздействие литолитическими препаратами на конкременты в желчном пузыре требует предварительного наложения холецистостомы, вмешательства, которое само таит опасность возникновения осложнений.
Большие надежды возлагались на экстракорпоральное ультразвуковое разрушение конкрементов в желчном пузыре. Многочисленные клинические наблюдения показали, что с помощью направленной ультразвуковой волны можно добиться разрушения желчных камней на мелкие фрагменты, способные выходить через пузырный проток в общий желчный проток, а затем оттуда в двенадцатиперстную кишку. При использовании усовершенствованных литотрипторов процедура является в достаточной степени безболезненной, и при единичных камнях в желчном пузыре терапевтический успех достигается в течение нескольких сеансов. Метод экстракорпоральной литотрипсии начал довольно широко применяться в разных странах, однако клинические наблюдения выявили и ряд негативных последствий этого метода: достаточно крупные фрагменты, мигрируя из пузыря, могут обусловить возникновение обтурационного холецистита, механической желтухи или панкреатита, требующих выполнения срочной полостной или эндоскопической операции [86, 111, 153].
Самым большим недостатком литолитической терапии и экстракорпоральной литотрипсии в том, что даже полная ликвидация камней в желчном пузыре не означает излечения больного от желчнокаменной болезни, так как сохраняются патологические изменения желчного пузыря наряду с теми факторами, которые уже ранее привели к образованию конкрементов [86, 111].
Потребовалось почти 8 десятилетий усилий хирургов разных стран, чтобы появилась альтернатива открытой холецистэктомии (Jacobaeus в 1902 ввел термин "лапароскопия" и впервые применил этот метод у человека [243]). В течение последних лет абдоминальная хирургия сделала существенный шаг вперед благодаря разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда лапароскопических операций, среди которых холецистэктомия занимает ведущее место.
Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц, что практически исключает опасность формирования послеоперационных вентральных грыж) [22, 109, 157, 201, 247]. Благодаря этому значительно сокращается длительность госпитализации и послеоперационной реабилитации. [31, 153, 223, 234, 259, 280, 211, 316]. Лапароскопическая холецистэктомия обладает отчетливыми техническими преимуществами перед традиционной холецистэктомиеи: улучшается визуализация зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у больных с ожирением и гиперстеников. Возможно так же выявление сопутствующих заболеваний органов брюшной полости при лапароскопии и выполнение симультанных операций без дополнительного разреза передней брюшной стенки [6, 17, 30, 95, 194, 248]. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубцов [30, 224, 286].
Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных с калькулезным холециститом. В некоторых клиниках процент выполнения холецистэктомий лапароскопическим методом достигает 95-98%, и является образцом лечения острого и хронического холецистита [153, 197, 253, 259, 282, 296].
Показания к ЛХЭ практически не отличаются от показаний к традиционной холецистэктомий [17, 30, 153, 185, 196, 203, 210, 214, 282, 286, 313]. Среди показаний основным является хронический калькулезный холецистит. Большинство современных авторов пришли к единому мнению, что ни величина конкрементов, ни их число, ни длительность заболевания не должны существенно влиять на решение вопроса о выборе способа хирургического вмешательства. Необходимо сказать, что показания и противопоказания к ЛХЭ существенно менялись по мере внедрения метода. Большинство противопоказаний, сформулированных на начальных стадиях, перестали быть таковыми [98, 234]. Однако следует отметить, что если в отношении хронического холецистита уже сформировалось четкое мнение по многим вопросам, то при осложнениях ЖКБ, таких как острый холецистит, холангиолитаз, стеноз большого сосочка 12-перстной кишки еще нет полной ясности.
Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения
Основой клинических исследований являются результаты лечения пациентов, оперированных в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» в период с ноября 1993 по июль 2007 г.
Среди поступивших хронический не осложненный холецистит был у 2257 больных, хронический холецистит, осложненный холангиолитиазом у 93 больных, в том числе с механической желтухой у 29, и с патологией большого сосочка 12-перстной кишки или терминального отдела холедоха у 37.
Острый калькулезный холецистит диагностирован у 758. У 59 из них был холангиолитиаз, в том числе с механической желтухой у 21 и проявлениями холангита у 7. 10 больных поступили с резидуальным холангиолитиазом. Большой процент больных с нарушением оттока желчи связан с тем, что Дорожная больница является головным в системе лечебных учреждений Московской железной дороги и такие больные концентрируются в этом учреждении. Характеристика поступивших больных представлена в таблице 2.
Оперировано 3078 больных. 46 больных острым холециститом после купирования приступа от операции отказались, у 21 больного хроническим холециститом выявлены противопоказания. Большинство операций выполнено по поводу хронического калькулезного холецистита — 2366 (76,8 %). По поводу острого холецистита оперировано 712 (23,2%) больных.
Из 3078 операций лапароскопическая холецистэктомия начата 2710 (88,04%) больному, закончена лапароскопически 2643 (97,52 %) больным. У 67 (2,47%) по разным причинам пришлось перейти на открытую холецистэктомию. В связи с этим, в общей сложности открытая холецистэктомия выполнена 435 (14,1%) больным. Данные гистологического исследования удаленных желчных пузырей представлены в таблице 3. Таблица З Результаты морфологического исследования желчного пузыря Характер основного заболевания: Количество операций % Хронический калькулезный холецистит 2361 76,7% Острый калькулезный (катаральный, 683 22,20% флегмонозный, гангренозный) холецистит Эмпиема желчного пузыря 24 0,8% Рак желчного пузыря 5 0,16% Полипоз желчного пузыря 5 0,16% ВСЕГО 3078 100%
Подобное формирование группы больных, безусловно, связано с качественным отбором, особенно на этапах освоения метода ЛХЭ, характеризующимся ограничением показаний к выполнению ЛХЭ в клинически сложных случаях (при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или осложненных форм течения заболевания). После выполнения 500-й операции показания к ЛХЭ были существенно расширены. 2.2. Оборудование, инструменты, методы обследования и лечения.
В дооперационном периоде больным проводился комплекс клинических обследований, выполняемых по общехирургическим показаниям подготовки больных к операциям на желчевыводящих путях. Ультразвуковые исследования производились на аппаратах "Aloka SSD-630" с использованием датчиков UST-5024 N-3,5 (линейный датчик) и ASU-32 Н-3,5 (датчик механического сектора), "LOGIQ-500" фирмы «GENERAL ELECTRIC», "SONOLINE G60S" фирмы «SIEMENS». При необходимости выполнения цветного допплеровского картирования использовались аппараты "SIM 7000 CFM CHALLENGE 2,5" с датчиком 10 Mhz и EUB-6500 фирмы «HITACHI medical corporation» с датчиком EUPC3. Учитывая важность УЗИ для определения тактики ведения больных с заболеванием желчевыводящих путей, с 1996 г. применена методика полного осмотра внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кикшки по Иванову В.А. и соавт.[34]. Осмотр печеночных протоков на всем протяжении и осмотр ампулы большого сосочка 12-перстной кишки предусматривают ряд последовательных изменений положения датчика с постоянным ориентиром на визуализированный проток и головку поджелудочной железы. Первоначально датчик размещается по средней ключичной линии параллельно правой реберной дуге и выводится на экране область слияния долевых протоков печени, после фиксации датчика на этом уровне осуществляется поворот его на 90 градусов, и в этом положении обнаруживаются общий печеночный и общий желчный протоки. Далее датчик перемещается по ходу протока в дистальном направлении, плоскость луча направлена в продольном направлении через головку поджелудочной железы, осматривается ретродуоденальныи, интрапанкреатическии отдел протока и ампула большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Данная методика может использоваться при любых патологических состояниях желчного протока и обеспечивает визуализацию общего желчного протока при холангиоэктазии у 97,1% больных с блокадой билиарного тракта на дистальном уровне.
При необходимости точной топической диагностики проводились компьютерные томографические исследования с использованием томографа PHILIPS TOMOSCAN SR 7000, представляющего собой мультипроцессорную систему с разделенными функциями сбора и обработки информации. Наличие рабочей станции PHILIPS EASY VISION СТ, построенной на базе IBM PC/AT 486 DX2 со спецпроцессором и программами форматирования изображения KPI и GRASE позволяло осуществлять одновременное сканирование пациента, просмотр и обработку получаемых изображений. Использование значительно увеличенной матрицы элементов изображения 1024 х 1024 обеспечивало возможность выполнения томографии в реальном масштабе времени.
В диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки использован комплекс современной аппаратуры: многофункциональная рентгенографическая установка Siemens (Германия), гастродуоденоскоп GF IT-10 «Olympus» (Япония), для выполнения дуоденоскопии. При необходимости эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) применялся операционный гастродуоденоскоп GIF 1Т-20.
Влияние напряженного пневмоперитонеума на респираторную и сердечно-сосудистую систему изучалось путем наложения псевдопневмоперитонеума с помощью устройства, разработанного на кафедре анстезиологии и реанимации МГМСУ, расположенной на базе Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко, где выполнялась данная работа. Устройство представляет собой герметичную емкость, изготовленную из плотного полиэтилена или резины в виде прямоугольного пакета размерами 400 х 1000 мм, помещенного в футляр аналогичного размера из прочной тонкой ткани. Для фиксации манжетки по ее краям имеются 6 застежек типа "липучка". В одном из углов манжетки имеется патрубок для подключения трубки для подачи газа, который инсуфлируется автоматическим инсуфлятором. После наложения псевдоперитонеума изучались параметры дыхания и гемодинамики у 65 больных с заболеванием билиарной системы и 11 больных, находящихся в реанимации с другой патологией (таблица 4). Для графической регистрации внутрибрюшного давления в процессе операции к канюле одного из траокаров подключалась трубка, соединенная с тензодатчиком. Регистрацию проводили на стандартном самопишущем микроамперметре-вольтметре Н-373. Запись синхронизировалась с показаниями многофукнционального анестезиологического монитора AS-3 "Datex". Изучение и регистрацию данных внешнего дыхания проводили на автоматическом пневмотахометре "Eton-01". Полученные данные анализировались в аспекте зависимости показателей респираторной и циркуляторной системы организма от уровня внутрибрюшного давления.
Совершенствование методики лапаро-скопичекой холецистэктомии
В настоящее время в мире наибольшее распространение получили безопасные методики лапароскопической холецистэктомии -«французская» и «американская». На их основе создан ряд модификаций, которыми пользуются хирурги во всем мире. Широкое внедрение эндоскопической хирургии потребовало новых подходов к топографоанатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств. Основные положения оперативного доступа в настоящее время формулируются следующим образом:
В связи с особенностями передачи изображения на монитор произошло разобщение реального направления оси операционного действия и оптической оси операционной раны, появление нескольких осей операционного действия при введении в полость более чем одного инструмента. Направление оси операционного действия, являющееся условной линией, соединяющей глаз хирурга с наиболее глубокой точкой раны, утратило свое значение.
Угол обзора, обеспечивающий максимальный контроль за манипуляциями в ране, образованный в открытой хирургии стенками конуса операционной раны, открытый к ее краям, изменил свою форму. Вершина угла операционного действия переместилась из глубины раны к объективу эндоскопа.
В связи с особенностями передачи изображения в эндоскопической хирургии и перемещением точки обзора и хирургических инструментов в одну плоскость, понятие "угол наклона оси операционного действия", определяемое в открытой хирургии, как угол, образованной осью операционного действия и поверхностью тела с плоскостью операционной раны, утратил значение [102, 116].
С целью уменьшения риска соударения инструментов с оптикой и улучшения обзора главная плоскость инструментов (плоскость, проведенная через те два инструмента, которыми хирург выполняет основной этап вмешательства) должна стремиться к параллели линии, по которой осуществляется оперативное вмешательство.
Для исключения перекрещивания инструментов угол между оптической осью эндоскопа (ООЭ) и осью инструмента должен стремиться к значению 40—50. В этом случае хирургу не приходится работать на вытянутых руках, а глубина погружения инструмента не превышает 1/2 его длины. При угле равном 40— 50 расстояние между троакарами на поверхности кожи равно 9,2±2,3 см [171].
При данной методике 3-й троакар также обеспечивает цефалическую тракцию дна желчного пузыря, 2-й и 4-й троакары экспозицию шейки желчного пузыря и диссекцию тканей. Характерным является расположение 4-го троакара практически над шейкой желчного пузыря, что несколько снижает риск цефалической тракции, и значительно улучшает экспозицию шейки желчного пузыря и обеих сторон гартмановского кармана в поле обзора видеокамеры. 1 -точка введения первого 10-мм троакара 2 - точка введения второго 10-мм троакара 3 -точка введения первого 5-мм троакара 4 - точка введения второго 5-мм троакара
Как видно из представленных рисунков, «традиционные» схемы введения троакаров не совсем отвечают предъявляемым на сегодняшний день требованиям формирования операционного доступа при видеоэндоскопических операциях, особенно в части исключения цефалической тракции шейки желчного пузыря и создания оптимальных углов взаимоотношения лапароскопических инструментов. Чтобы начать манипуляции в области печеночно-пузырного треугольника, хирург захватывает желчный пузырь за гартмановский карман. При цефалической тракции суживается зона треугольнка Кало в результате чего пузырный и общий печеночный протоки сближаются на опасное расстояние. При этом уменьшается угол между протоками, и они становятся трудно различимыми.
Проанализировав вышеизложенное, мы предлагаем другую схему введения троакаров, взяв за основу «американскую» методику. В основном это касается точки введения 4-го троакара, которая перемещается на середину полуокружности, соединяющей 3-ю и 1-ю точки введения троакаров.
Хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 2-го троакара. Первый ассистент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3-го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря. Второй ассистент, который располагается между ног больного, полностью отвечает за работу с лапароскопом. При необходимости операция может быть выполнена с использованием одного ассистента, при этом через 3-й троакар вводится инструмент, захватывающий дно желчного пузыря, выполняется максимально возможная цефалическая тракция и приведение инструмента медиально к передней брюшной стенке, после чего инструмент жестко фиксируется к боковой поверхности тела больного зажимом.
Выбор метода холецистэктомии и про филактика осложнений
К сожалению, на современном этапе развития эндохирургии сохраняется определенный уровень интра- и послеоперационных осложнений, а ряд из них являются специфичными для видеолапароскопического метода и носят более тяжелый характер. Факторами, способствующими развитию осложнений, являются предшествующие операции, заболевания других органов, патологические изменения окружающих тканей, что определяет трудность выполнения операции и здесь на первое место встает возможность прогнозирования трудной ЛХЭ. ЛХЭ выполняется в условиях напряженного карбоксиперитонеума, что не может не сказываться на функциональном состоянии органов и систем. Для выполнения операции требуется множество инструментов, причем манипулировать ими приходится на расстоянии. В этих случаях для более комфортного использования инструментов необходимо их правильное расположение в брюшной полости. Одним из факторов, обуславливающих развитие осложнений, является широкое использование электрохирургических инструментов. Изучение факторов, влияющих на развитие осложнений, позволяет уменьшить или даже полностью их исключить.
С целью дооперационной оценки возможности возникновения осложнений во время выполнения ЛХЭ нами водится понятие «трудная» лапароскопическая холецистэктомия. Она характеризуется совокупностью признаков, полученных на этапах обследования, которые предполагают трудность выполнения операции, необходимость особых условий выполнения операции или отказ от нее.
По данным литературы уже предпринимались попытки прогнозирования трудной ЛХЭ, выделяя несколько групп критериев. Дооперационные признаки трудной ЛХЭ: клинические (время с момента заболевания, выраженность болевого синдрома, степень гипертермии, пальпируемый желчный пузырь, наличие или отсутствие перитониальных симптомов); лабораторные (степень сгущения красной крови, выраженность лейкоцитоза, количество палочкоядерных нейтрофилов, величина СОЭ); инструментальные — УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны (толщина стенок, наличие или отсутствие их деструкции, наличие или отсутствие желчной гипертензии, наличие свободной жидкости в брюшной полости, количество и величина конкрементов) [115,130].
Из анализа собственных и литературных данных видно, что все диагностические критерии, встречающиеся в клинических случаях трудного выполнения ЛХЭ, можно разделить на 3 группы: группа показателей, оценивающих состояние передней брюшной стенки. Эта группа основное значение имеет при оценке возможности безопасного наложения карбоксиперитонеума и введения троакаров для лапароскопических инструментов на 1-м этапе выполнения ЛХЭ. группа показателей, полученных при ультразвуковом исследовании брюшной полости (причем не только гепатодуоденальной зоны, но и возможного картирования передней брюшной стенки с целью выявления спаечного процесса в брюшной полости, расширения вен брюшной стенки при циррозе и т.д.). группа показателей, оценивающих состояние других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.) организма, нарушение деятельности которых во время выполнения ЛХЭ может потребовать изменения способа выполнения операции.
По нашему мнению, совокупность перечисленных диагностических критериев в полной мере позволяет оценить дооперационное состояние пациента и прогнозировать трудность выполнения ЛХЭ и выявить относительные и абсолютные противопоказания к ней. Как уже отмечалось, для оценки состояния передней брюшной стенки нами применен формализованный протокол ее осмотра на основе данных физикального обследования. Отсутствует необходимость доказывать значение данных, полученных при физикальном исследовании, для принятия хирургом решения о выполнении любого (не только ЛХЭ) хирургического вмешательства, а в случае выполнения лапароскопической операции - для возможности ее технического выполнения. Многие из патологических и физиологических состояний, а также состояний, обусловленных перенесенными в прошлом операциями на органах брюшной полости, являются относительными или абсолютными противопоказаниями к лапароскопическим операциям вообще и к ЛХЭ в частности. Недоучет любого из перечисленных состояний может стать причиной ятрогенных осложнений.
Лапароскопические вмешательства, точно так же, как и открытые операции, начинаются не с кожного разреза, а несколько раньше: их началом следует считать предварительный осмотр, пальпацию и перкуссию живота. Только с учетом этих данных, обычно не находящих своего отражения в предоперационном эпикризе и протоколе операции, во многом обеспечивается безопасность «слепого» введения в брюшную полость всех предусмотренных технологией лапароскопических вмешательств инструментов. Вторым по значимости является оценка анатомического строения передней брюшной стенки с целью соблюдения правил оперативного доступа при выборе точек введения троакаров.
Недооценка объективной информации о реальном состоянии кожи живота, о наличии рубцовых деформаций и грыжевых выпячиваний, о наличии патологии сосудов брюшной стенки, хирургических свищей, об объемном увеличении органов брюшной полости может повлечь за собой, как отдельные, так и ряд взаимосвязанных ошибок: кровотечение из сосудов брюшной стенки; повреждение полых и паренхиматозных органов брюшной полости, со всеми вытекающими последствиями, ущемление в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка при нераспознанных невправимых грыжах, инфицирование брюшной полости и т.д. и т.п.
