Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .11
1.1. HLA комплекс 11
1.2. Структура и функции HLA молекул 13
1.3. HLA подбор пары донор/реципиент для проведения алло-ТГСК 15
1.4. Влияние иммуногенетических характеристик пары донор/реципиент на результаты аллогенной неродственной ТГСК
1.4.1. Общая выживаемость пациентов после алло-ТГСК от неродственных доноров с разной степенью HLA подбора 17
1.4.2. Влияние характеристик HLA подбора пары донор/реципиент на частоту развития несостоятельности трансплантата .26
1.4.3. Влияние степени соответствия HLA аллелей донора и реципиента на риск развития острой реакции «трансплантат-против-хозяина» 32
1.4.4. Несоответствие HLA-DPB1 аллелей донора и реципиента как фактор риска развития острой реакции «трансплантат-против-хозяина» 37
1.5. Заключение 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .43
2.1. Общая характеристика обследованной когорты .43
2.2. Характеристика обследованных групп 44
2.3. Характеристики проведения алло-ТГСК .48
2.4. Иммуногенетические методы исследования .51
2.4.1. Характеристика HLA подбора пар донор/реципиент 54
2.5. Критерии оценки исследуемых клинических показателей 58
2.6. Статистические методы .59
ГЛАВА 3. Результаты исследования .60
3.1. Влияние степени соответствия HLA аллелей пары донор/реципиент на риск первичного неприживления трансплантата .60
3.1.1. Анализ частоты первичного неприживления трансплантата в зависимости от степени HLA подбора донора и реципиента .60
3.1.2. Влияние иммуногенетических и клинико-биологических факторов на риск первичного неприживления трансплантата .63
3.2.2. Влияние несоответствия в различных локусах HLA системы на риск первичного неприживления трансплантата 65
3.2. Анализ частоты развития острой РТПХ в зависимости от степени
соответствия HLA аллелей донора и реципиента 68
3.2.1. Влияние характеристик HLA подбора пары донор/реципиент на частоту развития острой РТПХ 2-4 степени .68
3.2.2. Анализ риска развития острой РТПХ 3-4 степени в зависимости от характеристик HLA подбора пары донор/реципиент 70
3.2.3. Влияние несоответствия в различных локусах HLA системы на риск развития острой РТПХ 3-4 степени 72
3.3. Несоответствие аллелей донора и реципиента в локусе HLA-DPB1 как фактор риска развития острой РТПХ 3-4 степени у пациентов, перенесших алло-ТГСК от доноров, подобранных по 10/10 HLA аллелям 74
3.3.1. Характеристика обследованной группы 74
3.3.2. Распределение частот HLA-DPB1 аллелей донора и реципиента .75
3.3.3. Влияние несоответствия HLA-DPB1 аллелей донора и реципиента на риск развития острой РТПХ 3-4 степени 78
3.3.4. Влияние несоответствия HLA-DPB1 аллелей донора и реципиента на общую двухлетнюю выживаемость пациентов после алло-ТГСК 81
3.4. Анализ общей выживаемости пациентов в зависимости от характеристик HLA
подбора пары донор/реципиент .84 3.4.1. Влияние степени соответствия HLA аллелей пары донор/реципиент на
общую двухлетнюю выживаемость больных .84
3.4.2. Анализ общей выживаемости больных в зависимости от локуса, в
котором пара донор/реципиент имела несоответствующие аллели 88
3.4.2.1. Влияние несоответствия в локусе HLA-A на двухлетнюю общую выживаемость больных 88
3.4.2.2. Влияние несоответствия в локусе HLA-B на двухлетнюю общую выживаемость больных 90
3.4.2.3. Влияние несоответствия в локусе HLA-C на двухлетнюю общую выживаемость больных
3.4.2.4. Влияние несоответствия в локусе HLA-DRB1 на двухлетнюю общую выживаемость больных .97
3.4.2.5. Влияние несоответствия в локусе HLA-DQB1 на двухлетнюю общую выживаемость больных .97
Глава 4. Обсуждение 99
Выводы .113
Практические рекомендации .115
Список сокращений 116
Список литературы
- Влияние иммуногенетических характеристик пары донор/реципиент на результаты аллогенной неродственной ТГСК
- Характеристики проведения алло-ТГСК
- Влияние несоответствия в различных локусах HLA системы на риск первичного неприживления трансплантата
- Влияние несоответствия в локусе HLA-C на двухлетнюю общую выживаемость больных
Влияние иммуногенетических характеристик пары донор/реципиент на результаты аллогенной неродственной ТГСК
Молекулы HLA класса I (HLA-A, -B, -C) и класса II (HLA-DR, -DQ, -DP) экспрессируются кодоминантно и имеют отличия в структуре, тканевом распределении и характеристиках презентации пептида T-клеткам. Антигены HLA класса I присутствуют на клеточной поверхности большинства ядросодержащих клеток и тромбоцитах и представляют собой мембранные гликопротеиды, состоящие из гликозилированной полипептидной тяжелой -цепи и 2-микроглобулина. Молекула 2-микроглобулина кодируется одним из генов 15 хромосомы и является не полиморфной. В составе -цепи выделяют три региона – цитоплазматический, трансмембранный и экстрацеллюлярный, включающий -1, -2 и -3 домены. Высокополиморфные домены -1 и -2 кодируются 2 и 3 экзонами аллелей HLA класса I. Природу пространственного взаимодействия HLA молекул и антигенных пептидов позволили понять исследования, выполненные Bjorkman P. и сотрудниками (Bjorkman P. et al., 1987a, 1987b, 1990). Было установлено, что -1 и -2 домены, состоящие из четырех антипараллельных -слоев, С-концы которых связаны с -спиралями, создают структуру антигенсвязывающей щели, соответствующей по форме антигенному пептиду (рисунок 2). модель пептид-связывающей щели молекулы HLA-A2. II – кристаллическая структура HLA-A2 (Flutter B., Gao B., 2004) Область антигенсвязывающей щели является главной зоной структурного полиморфизма молекул HLA класса I. Различия в электростатическом заряде, гидрофобности и форме щели приводят к тому, что каждый аллельный вариант HLA молекул I класса связывается только с определенным набором пептидов. Пептиды, презентируемые молекулами HLA класса I, являются продуктами протеолиза цитоплазматических эндогенных белков и обычно состоят из 8-10 аминокислотных остатков. Антигенные детерминанты в контексте HLA молекул класса I представляются для распознавания CD8+ цитотоксическим Т-лимфоцитам (Rammensee H.G. et al., 1993, 1995; Flutter B., Gao B., 2004).
Молекулы HLA II класса экспрессируются на В-лимфоцитах, стимулированных Т-лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, дендритных клетках, эпителиальных клетках тимуса и являются гетеродимерами, состоящими из - и -цепей. Обе цепи имеют два внеклеточных домена (1, 2, 1, 2), соединенных с трансмембранным и внутриклеточным фрагментами. Домены 2 и 2 являются консервативными. Высокополиморфные 1 и 1 домены, кодируемые 2 экзонами аллелей HLA класса II, формируют структуру пептид-связывающей щели. Пептиды, презентируемые HLA молекулами II класса, происходят из экзогенных протеинов и обычно состоят из 10-30 аминокислотных остатков. Антигенные детерминанты в контексте HLA молекул класса II представляются для распознавания CD4+ Т-лимфоцитам (Engelhard V.H., 1994). Распознавание аллоантигенов Т-клетками донора запускает механизмы как клеточного, так и гуморального иммунитета (Afzali B. et al., 2007). Вероятность развития экстремального иммунного ответа, приводящего к развитию тяжелых осложнений, в особенности острой реакции «трансплантат-против-хозяина», представляет собой главный барьер для успешного осуществления алло-ТГСК (Tiercy J.M., 2008; Shaw B.E., Madrigal A., 2012). 1.3. HLA подбор пары донор/реципиент для проведения алло-ТГСК
Как известно, оптимальным источником гемопоэтических стволовых клеток является HLA идентичный родственный донор (сибс) (Blume K.G. et al., 1980; Champlin R. et al., 1982; Goldman J.M. et al., 1986; Forman S.J. et al., 1991; Gluckman E. at al., 1992; Martin P.J. et al., 1998). Однако данный тип донора доступен только для 20-30% больных, нуждающихся в проведении алло-ТГСК (Tiercy J.M. et al., 2004; Ballen K.K. et al., 2008). При отсутствии генетически идентичного родственного донора для осуществления трансплантации используются альтернативные источники ГСК: HLA совместимый неродственный донор, гаплоидентичный родственный донор, образцы пуповинной крови (Афанасьев Б.В., 2011; Eapen M. et al., 2007, 2010; Petersdorf E.W., 2007b; Zuckerman T., Rowe J.M., 2007; Kekre N., Antin J.H., 2014). Современные стандарты подбора неродственного донора для проведения алло-ТГСК были разработаны при использовании иммуногенетических методов аллельного уровня разрешения (Cao K. et al., 1999; Smith L.K. et al., 2007; Eng H.S., Leffell M.S., 2011). В настоящее время оптимальным вариантом подбора признано соответствие донора и реципиента по 10/10 (8/8) HLA аллелям (Tiercy J.M., 2008; Bray R.A. et al., 2008; He J., 2014). Следует подчеркнуть, что в практической деятельности многие трансплантационные центры в качестве «золотого стандарта» подбора рассматривают соответствие пары по 10/10 аллелям (HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 локусы) (Shaw B.E., Madrigal A., 2012). Вероятность подбора оптимального неродственного донора варьирует в зависимости от этнической принадлежности, наличия у пациента редкого или распространенного HLA гаплотипа, редких вариантов HLA аллелей (Beatty P.G. et al., 1995; Hansen J.A. et al., 1997; Hirv K. et al., 2009; Tiercy J.M. et al., 2007, 2012; Pidala J. et al., 2013).
Характеристики проведения алло-ТГСК
Несостоятельность трансплантата остается важным фактором заболеваемости и смертности пациентов после аллогенной ТГСК (Mattson J. et al., 2008; Schriber J. et al., 2010; Remberger M. et al., 2011). Осложнение проявляется как первичное неприживление гемопоэтических стволовых клеток донора, приводящее к панцитопении и неотложной необходимости повторной трансплантации, либо как утрата донорских клеток после начального приживления. В последнем случае может произойти восстановление гемопоэза пациента за счет аутологичных клеток, или развитие аплазии костного мозга и панцитопении (Olsson R. et al., 2013).
В основе несостоятельности трансплантата, наблюдающейся после аллогенных ТГСК, лежат иммунологические механизмы, обусловленные наличием активных Т-лимфоцитов реципиента, NK клеток, а также сенсибилизаций реципиента к HLA антигенам донора (Goss G.D. et al., 1985; Barge A.J. et al., 1989; Quinones R.R., 1993; Mattson J. et al., 2008; Yoshihara S. et al., 2012). К числу факторов, ассоциированных с увеличением риска развития осложнения, относятся: несоответствие донора и реципиента по HLA системе, недостаточное количество трансплантированных ГСК, использование трансплантата с Т-клеточным насыщением, применение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз, сенсибилизация пациента вследствие гемотрансфузий или беременности, дефект стромального микроокружения (Storb R. et al., 1983; Beatty P.G. et al., 1985; Champlin R.E. et al., 1989; Davies S.M. et al., 2000; Petersdorf E.W. et al., 2001c; Spellman S. et al., 2010; Ciurea S.O. et al., 2011). Причинами развития осложнения также могут быть: вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа, парвовирус), септецимии, рецидивы гемобластоза, РТПХ, токсичность лекарственных препаратов (Steffens H.P. et al., 1998; Johnston R.E. et al., 1999; Mattson J. et al., 2008). В литературных источниках представлена противоречивая оценка роли несовместимости донора и реципиента по системе групп крови ABO в развитии несостоятельности трансплантата (Remberger M. et al., 2007; Anasetti C. et al., 2012, 2013).
Изучению иммуногенетических аспектов развития несостоятельности трансплантата после аллогенных неродственных ТГСК посвящен ряд исследований (Petersdorf E.W. et al., 1997, 1998, 1999, 2001с; Maris M.B. et al., 2003; Fleischhauer K. et al., 2001, 2006; Flomenberg N. et al, 2004; Shaw B.E. et al., 2005; Crocchiolo R. et al., 2009b; Horan J. et al., 2012). В большинстве работ выполнен комплексный анализ несостоятельности трансплантата (без подразделения на случаи первичного неприживления и вторичного отторжения).
Публикации группы Petersdorf посвящены анализу частоты проявления несостоятельности трансплантата у пациентов, перенесших алло-ТГСК в связи с диагнозом ХМЛ (Petersdorf E.W. et al., 1997, 1998, 2001c). При проведении алло-ТГСК использовались миелоаблативные режимы кондиционирования. Исследователи выявили значимую роль несоответствия аллелей донора и реципиента в локусах HLA класса I в развитии осложнения. На начальных этапах анализа было установлено, что наличие у донора и реципиента несоответствия по 2 и более аллелям HLA класса I вызывает значительное увеличение частоты развития осложнения (9% случаев). В группе пациентов, получивших ГСК от доноров, подобранных по 10/10 аллелям, несостоятельность трансплантата наблюдалась у 3% пациентов. Дальнейший анализ, выполненный с учетом корректировки дозы ГСК, выявил увеличение частоты осложнения у пациентов, перенесших алло-ТГСК от доноров, подобранных по 9/10 аллелям с несоответствием в локусах HLA класса I, по сравнению с группой со степенью HLA подбора 10/10 аллелей (OD 10.5, p=0.003). Среди пациентов, имевших доноров, подобранных по 9/10, 8 и менее из 10 аллелям с несоответствием в локусах HLA класса II, отторжение трансплантата не наблюдалось (Petersdorf E.W. et al., 1998).
Позже Petersdorf и коллеги исследовали роль несоответствия аллелей донора и реципиента в отдельных локусах HLA системы в развитии несостоятельности трансплантата (Petersdorf E.W. et al., 2001с). Было показано, что наличие у пары донор/реципиент несоответствия на уровне единичных аллелей в HLA-A, HLA-B, HLA-C локусах не ассоциировалось с отторжением трансплантата. Несоответствие донора и реципиента на уровне единичных HLA A, HLA-B, HLA-C антигенов; множественные аллельные несоответствия HLA I класса или множественные аллельные и антигенные несоответствия вызывали увеличение риска развития осложнения. Также было выявлено, что гомозиготность реципиента в локусах HLA класса I является негативным прогностическим фактором. Рекомендовано при доступности нескольких доноров, с различными аллельными или антигенными несоответствиями в локусах HLA класса I, выбирать вариант с несоответствием в том локусе, в котором реципиент гетерозиготен. С целью изучения молекулярно биологических механизмов развития осложнения, были проанализированы позиции замещения нуклеотидов в кодирующих секвенциях HLA-A, HLA-B, HLA-C аллелей. Установлено, что большинство замещений затрагивали изменение в аминокислотных остатках, влияющих на связывание пептидов во внутренней бороздке или контакт Т-клеточного рецептора с внешней альфа-спиралью молекулы HLA класса I. У пар донор/реципиент, которые имели несоответствие по одному HLA аллелю, в кодирующих секвенциях присутствовало от 0 до 11 замещений в остатках, вовлеченных в пептидное связывание и 0-1 замещение в остатках, вовлеченных в контакт с Т-клеточным рецептором. В группе с несовместимостью по одному антигену наблюдалось от 0 до 16 замещений в остатках, вовлеченных в пептидное связывание, и 0-9 замещений в остатках, вовлеченных в контакт с Т-клеточным рецептором. По мнению исследователей, количественные и качественные характеристики замещений, присутствующие при разных видах HLA несоответствия донора и реципиента, определяют силу и широту Т-клеточного ответа. Множественные аллельные несоответствия донора и реципиента в отличие от единичных аллельных несоответствий, могут обеспечивать порог, необходимый для активации Т-клеточного ответа, ведущего к отторжению трансплантата. Заключения Petersdorf и сотрудников о важной роли несовместимости пары донор/реципиент в локусах HLA класса I в развитии несостоятельности трансплантата поддерживают выводы других исследовательских групп.
Maris и коллеги проанализировали результаты 89 аллогенных неродственных ТГСК, выполненных с использованием немиелоаблативных режимов кондиционирования, трансплантата с Т-клеточным насыщением (Maris M.B. et al., 2003). Выявлена тенденция увеличения риска развития осложнения при проведении алло-ТГСК от неродственных доноров с несоответствием по 1 аллелю HLA класса I.
Исследование группы Shaw посвящено анализу частоты первичного неприживления трансплантата после аллогенных неродственных ТГСК, выполненных с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (Shaw B.E. et al., 2005). Выявлено значительное увеличение частоты развития осложнения у пациентов, получивших ГСК от доноров с несоответствием аллелей в локусах HLA класса I, по сравнению пациентами, перенесших алло-ТГСК от доноров, подобранных по 10/10 аллелям (13% против 1%, р=0.006). Установленная закономерность подтверждена с помощью многофакторного анализа.
Группа Flomenberg в результате анализа 1874 алло-ТГСК от неродственных доноров, проведенных пациентам с различными онкогематологическими заболеваниями с применением миелоаблативных режимов кондиционирования, выявила ассоциацию между несоответствием аллелей донора и реципиента в локусе HLA-C и значительным увеличением частоты развития осложнения. Отношение шансов приживления трансплантата у пациентов после алло-ТГСК от доноров с несоответствием аллелей в локусе HLA-C составило 0.54 (р=0.02) (Flomenberg N. et al., 2004). Однако закономерность не была подтверждена с помощью многофакторного анализа.
В публикации Horan и коллег представлены результаты исследования исходов 663 алло-ТГСК от неродственных доноров, выполненных пациентам с гематологическими заболеваниями (Horan J. et al., 2012). Несостоятельность трансплантата наблюдалась у 11% пациентов, получивших ГСК от доноров, подобранных по 8/8 HLA аллелям. В группах со степенью HLA подбора 7/8 аллелей осложнение развилось в 28% случаев, 6/8 аллелей – в 24% случаев (p 0.0001). Согласно данным многофакторного анализа, увеличение риска развития осложнения было ассоциировано со снижением степени соответствия HLA аллелей пары донор/реципиент, применением режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз и использованием трансплантата с Т-клеточной деплецией. Сравнение частоты развития осложнения в группе пациентов после алло-ТГСК от доноров, подобранных по 7/8 аллелям, не выявило статистически значимых различий в зависимости от локуса, в котором донор и реципиент имели несоответствие. Следует отметить, что в отличие от работы группы Petersdorf, в данном исследовании наблюдались случаи развития осложнения у пациентов не только после алло-ТГСК от доноров с несоответствием в локусах HLA класса I, но и при наличии несоответствия аллелей в локусе HLA-DRB1.
Группа Crocchiolo в результате многофакторного анализа установила, что несоответствие аллелей донора и реципиента в локусе HLA-DQB1 является фактором риска развития несостоятельности трансплантата (HR 3.26, CI 1.01-10.38). Однако, тест на гетерогенность, выполненный на следующем этапе исследования, показал, что различие между влиянием несоответствия в локусе HLA-DQB1 и в локусах HLA-A, -B, -C на частоту развития осложнения не были статистически достоверны (р=0.45) (Crocchiolo R. et al., 2009b).
Интересные данные о роли несоответствия аллелей в локусе HLA-DPB1 в развитии несостоятельности трансплантата, опубликованы группой Fleischhauer (Fleischhauer K. et al., 2006). Показано, что наличие «недопустимых» комбинаций HLA-DPB1 аллелей донора и реципиента в векторе «хозяин-против-трансплантата» ассоциировано с увеличением риска отторжения ГСК донора у больных бета-талассемией (RR 7.42, p=0.02). Оценка вида несоответствия была выполнена с помощью Т-клеточного эпитопного алгоритма (Zino E. et al., 2004).
Обобщая литературные данные, следует подчеркнуть, что большинство исследователей отмечают значимую роль несоответствия аллелей донора и реципиента в локусах HLA класса I в развития несостоятельности трансплантата. Влияние несоответствия в индивидуальных HLA локусах на частоту развития осложнения в настоящее время остается недостаточно изученным.
Влияние несоответствия в различных локусах HLA системы на риск первичного неприживления трансплантата
Обследованная группа включала 54 пациента с онкогематологическими заболеваниями, которым была проведена алло-ТГСК от неродственных доноров, подобранных по 10/10 HLA аллелям, в период 2009-2012гг. Большинство больных (81,5%) перенесли алло-ТГСК в связи с диагнозом острый лейкоз (ОЛЛ – 17 человек, ОМЛ – 27 человек). Распределение пациентов с диагнозом острый лейкоз в зависимости от стадии заболевания на момент трансплантации было следующим: первая полная клинико-гематологическая ремиссия – 17 (38,6%), вторая полная клинико-гематологическая ремиссия – 14 (31,8%), рецидив – 13 (29,6%) человек. Медиана возраста пациентов составила 27 лет (диапазон от 3 до 58 лет). Медиана возраста доноров составила 32 года (диапазон от 17 до 50 лет). Распределение пациентов по половому признаку было следующим: женщины – 25 (46,3%), мужчины – 29 (53,7%). Среди доноров преобладали лица мужского пола – 38 (70,4%). При проведении 33 (61,1%) алло-ТГСК применялись немиелоаблативные режимы кондиционирования, 21 (38,9%) алло-ТГСК – миелоаблативные режимы. В качестве источника ГСК в 85,2% случаев использовались периферические стволовые клетки крови, в 14,8% случаев – костный мозг. Для профилактики острой РТПХ при проведении 17 (31,5%) алло-ТГСК были применены комбинации иммуносупрессивных препаратов с использованием циклоспорина, 37 (68,5%) алло-ТГСК – такролимуса. Клиническая картина острой РТПХ 3-4 степени наблюдалась у 34 (63,0%) пациентов. Острая РТПХ 1-2 степени была констатирована у 8 (14,8%) человек. У 12 (22,2%) пациентов развитие острой РТПХ не наблюдалось. HLA-DPB1 аллели, определенные у пациентов и доноров в результате ретроспективного типирования высокого разрешения, были классифицированы по степени иммуногенности в соответствии Т-клеточным эпитопным (TCE) алгоритмом (Crocchiolo R. et al., 2009a). Группа 1 включала HLA-DPB1 аллели высокой, группы 2, 3 – средней, 4 – низкой иммуногенности (таблица 20).
Анализ распределения частот HLA-DPB1 аллелей показал, что HLA-DPB1 04:01, 04:02, 03:01 являются преобладающими у пациентов и доноров обследованной когорты. Вышеперечисленные HLA-DPB1 аллели наиболее распространены у жителей стран северной Европы (Zino E. et al., 2007). Согласно TCE-алгоритму аллели HLA-DPB1 04:01, 04:02 относятся к группе низкой, HLA-DPB1 03:01 – группе средней иммуногенности. В результате анализа нами было отмечено, что аллель HLA-DPB1 17:01, входящий в состав группы высокой иммуногенности, встречался у пациентов несколько чаще, чем у доноров (4,4% против 1,9%). Аллель HLA-DPB1 09:01, принадлежащий к группе высокой иммуногенности, несколько чаще встречался у доноров, чем у реципиентов (2,8 % против 1,0%). Однако выявленные различия не были статистически достоверными (p=0.17, p=0.24), что может быть обусловлено недостаточной численностью группы.
В зависимости от принадлежности аллелей донора и реципиента к группам высокой, средней, низкой иммуногенности нами были выделены «допустимые» и «недопустимые» согласно TCE-алгоритму комбинации несоответствующих HLA-DPB1 аллелей. Как было выявлено, 46,3% пар донор/реципиент, включенных в исследование, имели недопустимые согласно TCE-алгоритму комбинации HLA-DPB1 аллелей. Число пар, у которых наблюдалось недопустимое несоответствие аллелей в векторе «трансплантат-против-хозяина» (ТпХ), превышало количество пар, имевших недопустимое несоответствие в векторе «хозяин-против-трансплантата» (ХпТ) (рисунок 12).
На начальном этапе однофакторного анализа нами была выявлена значимая ассоциация между возрастом пациента и частотой развития осложнения. По данной причине оценка влияния вида HLA-DPB1 несоответствия на риск развития острой РТПХ проводилась в группе взрослых больных. Группа включала 33 человека в возрасте от 20 до 58 лет. В 97% случаев (32 алло-ТГСК) в качестве источника ГСК были использованы ПСКК. Клиническая картина острой РТПХ 3-4 степени тяжести наблюдалась у 17 (51,5%) пациентов. Среди больных, перенесших алло-ТГСК от доноров со степенью HLA подбора 12/12 аллелей, осложнение было отмечено в 33,3% случаев. Сравнительный анализ частоты развития осложнения в зависимости от комбинации несоответствующих HLA-DPB1 аллелей пары донор/реципиент выявил увеличение уровня заболеваемостью острой РТПХ 3-4 степени у пациентов, перенесших алло-ТГСК от доноров с недопустимым несоответствием HLA-DPB1 аллелей в векторе «хозяин-против-трансплантата» (рисунок 13).
Рисунок 13. Частота развития отрой РТПХ 3-4 степени в зависимости от комбинации несоответствующих HLA-DPB1 аллелей пары донор/реципиент Относительный риск развития острой РТПХ 3-4 степени у больных, перенесших алло-ТГСК от доноров с недопустимым несоответствием HLA-DPB1 аллелей в векторе «хозяин-против-трансплантата», составил 2.40 (p=0.06) по сравнению с больными, которые имели доноров с допустимым несоответствием HLA-DPB1 аллелей. Не было установлено статистически достоверной зависимости между наличием у пары донор/реципиент недопустимого несоответствия HLA-DPB1 аллелей в векторе «трансплантат-против-хозяина» и частотой развития острой РТПХ 3-4 степени.
Влияние несоответствия в локусе HLA-C на двухлетнюю общую выживаемость больных
Следует отметить, что в большинстве работ выполнен комплексный анализ несостоятельности трансплантата (без подразделения на случаи первичного неприживления и вторичного отторжения). В отличие от заключений нашей работы, в данных публикациях отмечалось повышение риска развития осложнения не только среди больных, которые имели доноров с множественными несоответствиями аллелей HLA класса I, но и среди пациентов после алло-ТГСК от доноров с несоответствием по 1 аллелю HLA класса I. В выполненном нами исследовании не были получены статистически достоверные результаты относительно роли отдельных локусов в развитии осложнения, что, вероятно, обусловлено недостаточной численностью анализируемых подгрупп. Однако нами было отмечено, что развитие осложнения наблюдалось не только у пациентов, которые получили ГСК от доноров с несоответствием в локусах HLA класса I, но и среди больных, имевших доноров с несоответствием в локусе HLA-DQB1. Частота первичного неприживление трансплантата при наличии несоответствия в локусе HLA-A составила 13,6%, HLA-B – 11,1%, HLA-C – 7,4%, HLA-DQB1 – 12,5%. Среди пациентов, имевших доноров с несоответствием в локусе HLA-DRB1, первичное неприживление трансплантата не было отмечено. Анализ комбинаций несоответствующих аллелей пар донор/реципиент, показал, что в большинстве случаев (7 из 8 алло-ТГСК) развитие осложнения наблюдалось при наличии несоответствия на антигенном уровне. Наше заключение согласуется с выводами группы Petersdorf, выполнившей анализ частоты развития несостоятельности трансплантата в зависимости от уровня HLA несоответствия. Согласно данным исследователей, повышение риска развития осложнения среди пациентов, получивших ГСК от доноров, подобранных по 9/10 аллелям, наблюдалось при наличии несоответствия в локусах HLA класса I на антигенном уровне.
Несоответствие на аллельном уровне не вызывало увеличение частоты развития осложнения (Petersdorf E.W. et al., 2001c).
Как известно, количественные и качественные характеристики замещений аминокислот в кодирующих секвенциях, присутствующие при разных видах HLA несоответствия, не являются равнозначными. С некоторыми исключениями, несоответствие на уровне единичных аллелей характеризуется аминокислотными замещениями в регионах HLA молекулы, которые связывают пептиды для последующей презентации Т-клеткам. В то время как несоответствие на антигенном уровне характеризуется аминокислотными замещениями, имеющими отношение как к месту связывания пептида, так и к контакту с Т-клетками (Bjorkman P.J. et el., 1987b; Rammensee H.G. et al., 1993; Engelhard V.H., 1994). Согласно предположению, выдвинутому Petersdorf и сотрудниками, антигенные, а также множественные аллельные несоответствия донора и реципиента в отличие от единичных аллельных несоответствий, могут обеспечивать порог, необходимый для активации выраженного Т-клеточного ответа, способного инициировать отторжение трансплантата (Petersdorf E.W. et al., 2001с). Результаты нашего исследования поддерживают данное предположение. Заключение о роли несоответствия пары по 2 аллелям HLA класса I в развитии первичного неприживления трансплантата у пациентов обследованной когорты было подтверждено с помощью многофакторного анализа. Нами также были выявлены независимые факторы негативного прогноза: использование костного мозга в качестве источника трансплантата, сочетание «негативный серологический ЦМВ статус пациента/позитивный серологический ЦМВ статус донора». В литературных источниках представлены данные, подтверждающие наши заключения. В частности, повышение частоты развития несостоятельности трансплантата при использовании костного мозга в качестве источника ГСК отмечено в ряде исследований (Passweg J.R. et al., 2011; Anasetti C. et al., 2012, 2013; Ghavamzadeh A. et al., 2014). Данные, представленные в нескольких публикациях, демонстрируют, что негативный серологический ЦМВ статус реципиента является фактором, ассоциированным с повышением частоты развития инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде (McGlave P.B. et al., 2000; Nichols W.G. et al., 2002; Ljungman P. et al., 2002). Инфекционные осложнения, в свою очередь, повышают вероятность развития несостоятельности трансплантата (Mattson J. et al., 2008).
Острая реакция «трансплантат-против-хозяина» является наиболее тяжелым специфическим осложнением и одной из главных причин летальности пациентов после алло-ТГСК (Афанасьев Б.В. и соавт., 2007; Зубаровская Л.С. и соавт., 2007; Савченко В.Г., 2010). В основе патогенеза РТПХ лежат иммунологические реакции, развивающиеся вследствие несовместимости донора и реципиента по системе HLA и минорным антигенам гистосовместимости. Согласно литературным данным, частота развития осложнения после аллогенной неродственной ТГСК достигает 80% (Peterdorf E.W., 2013). Как показали результаты выполненного нами исследования, клиническая картина острой РТПХ 2-4 степени тяжести наблюдалась у 51,0% пациентов обследованной когорты. Острая РТПХ 3-4 степени развилась у 29,2% больных. Сравнительный анализ уровня заболеваемости острой РТПХ в группах с разной степенью HLA подбора показал, что увеличение числа несоответствующих HLA аллелей пары донор/реципиент сопряжено с повышением риска развития осложнения. В частности, в группе больных, имевших доноров с несоответствием по одному HLA аллелю I или II класса, относительный риск развития острой РТПХ 3-4 степени по сравнению с пациентами, получившими трансплантат, подобранный по 10/10 аллелям, составил 1.98 (CI 1.42-2.76). При наличии у пары донор/реципиент несоответствия по 2 и более HLA аллелям I, II класса относительный риск развития острой РТПХ 3-4 степени составил 2.71 (CI 1.65-4.45). Наше заключение согласуется с данными, представленными в литературных источниках (Lee S.J. et al., 2007; Kawase T. et al., 2007; Woolfrey A. et el., 2011; Frst D. et al., 2013).
Согласно выводам настоящего исследования, несоответствие аллелей донора и реципиента в локусах HLA-DRB1, HLA-C, HLA-B является негативным прогностическим фактором при оценке вероятности развития острой РТПХ 3-4 степени. Относительный риск развития осложнения при несоответствии пары донор/реципиент по 1 аллелю в локусе HLA-DRB1 составил 2.89 (CI 1.57-5.29), в HLA-C локусе – 2.36 (CI 1.52-3.67), в HLA-B локусе – 2.16 (CI 1.30-3.61). Нами не были выявлены статистически значимые различия при сравнении уровня заболеваемости острой РТПХ 3-4 степени в группах с подбором 10/10 и 9/10 аллелей с несоответствием в локусе HLA-A. Наличие несоответствия аллелей донора и реципиента в локусе HLA-DQB1 не влияло частоту развития острой РТПХ тяжелой степени.
![Сравнительная характеристика течения и исходов сотрясения головного мозга у пострадавших молодого и младшего среднего возраста при стационарном и амбулаторном лечении [Электронный ресурс]](/i/i/4483/189237.png "Сравнительная характеристика течения и исходов сотрясения головного мозга у пострадавших молодого и младшего среднего возраста при стационарном и амбулаторном лечении [Электронный ресурс] Филатова Марина Михайловна")