Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы .
1.1 Роль воспаления в патогенезе острого коронарного синдрома
1.2 Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе острого коронарного синдрома и осложнений после стентирования
1.3 Плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания в патогенезе инфарктамиокарда и осложнений после стентирования
1.4 Молекулы адгезии и матриксные металлопротеиназы в развитии инфаркта миокарда и осложнений после стентирования
1.5 Рестеноз и тромбоз стента как осложнения интервенционного лечения острого коронарного синдрома .
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования .
2.1 Клиническая характеристика пациентов
2.2 Методы исследования
2.2.1 Методы исследования системы гемостаза .
2.2.2 Методы исследования маркеров воспаления .
2.2.3 Другие методы исследования
2.2.4 Статистическая обработка результатов .
ГЛАВА 3 Маркеры риска развития острого коронарного синдрома у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента st после чрескожных коронарных вмешательств со стентированием
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных инфарктом миокарда с развитием острого коронарного синдрома после стентирования в течение годового периода наблюдения
3.2 Влияние маркеров воспаления на развитие острого коронарного синдрома у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после стентирования
3.3 Характеристика параметров системы гемостаза у больных инфарктом миокарда с развитием острого коронарного синдрома в течение года после интервенционного лечения
3.4 Дискриминантный анализ маркеров риска неблагоприятного течения постгоспитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST .
ГЛАВА 4 Маркеры риска развития тромбоза стента
4.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных инфарктом миокарда с развитием тромбоза стента в течение года после стентирования
4.2 Влияние маркеров воспаления на развитие тромбоза стента у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
4.3 Характеристика параметров системы гемостаза у больных инфарктом миокарда с развитием острого коронарного синдрома в результате тромбоза стента в течение года после интервенционного лечения
4.4 Дискриминантный анализ маркеров риска развития тромбоза стента у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после интервенционного лечения
ГЛАВА 5 Маркеры риска развития рестеноза стента .
5.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных инфарктом миокарда с развитием рестеноза стента в течение года после стентирования
5.2 Влияние маркеров воспаления на развитие рестеноза стента у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
5.3 Характеристика параметров системы гемостаза у больных инфарктом миокарда с развитием острого коронарного синдрома на фоне рестеноза стента в течение года после интервенционного лечения
5.4 Дискриминантный анализ маркеров риска развития рестеноза стента у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после интервенционного лечения
ГЛАВА 6 Влияние воспаления на показатели гемостаза .
Заключение
Выводы .
Практические рекомендации
Список используемых сокращений .
- Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе острого коронарного синдрома и осложнений после стентирования
- Методы исследования маркеров воспаления
- Влияние маркеров воспаления на развитие острого коронарного синдрома у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после стентирования
- Характеристика параметров системы гемостаза у больных инфарктом миокарда с развитием острого коронарного синдрома в результате тромбоза стента в течение года после интервенционного лечения
Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе острого коронарного синдрома и осложнений после стентирования
Изменение структурно-функционального состояния эндотелия, характеризующееся дисбалансом между факторами, обеспечивающими динамическое равновесие различных функций эндотелия, определяется как эндотелиальная дисфункция (Furchgott R.F., 1980; De Maat M.P., Bladbjerg E.M., Drivsholm T. et al, 2003; Момот А.П., 2006; Воробьев В.Б., 2007; Kotova Y.N., Ataullakhanov F.I., Panteleev M.A., 2008). Факторы, вызывающие ЭД: 1) гиперхолестеринемия (ГХС), гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия (АГ); 3) спазм сосудов; 4) гипергликемия и сахарный диабет (СД); 5) курение; 6) частые стрессовые ситуации; 7) ишемия; 8) возраст (Лизогуб В.Г., Кузько Н.В., 2007). Табакокурение подавляет выработку NO – наиболее мощного из известных вазодилататоров, повышает агрегацию тромбоцитов, снижает метаболизм липопротеинов, стимулирует иммунологический ответ и перекисное окисление липидов (Libby P., Ridker P.M., Maseri A., 2002; Szmitko P.E.B., Wang C.H.M., Weisel R.D.M. et al., 2003; Ignarro L.J., 2004). Важная роль среди причин ЭД принадлежит ГХС и атерогенным липидам. Окисленные липопротеиды усугубляют ЭД, стимулируют продукцию МА, хемокинов, факторов роста, увеличивают пролиферацию ГМК, деградацию коллагена, вызывают тромбозы, приводят к сосудистому ремоделированию и повреждению структуры сосуда (Shoji T., Nishizawa J., Fukumoto M. et al., 2000; Lu Q. еt al., 2003; Хаишева Л.А., Шлык С.В., 2010). Роль гипергликемии в ДЭ является доказанной. Гипергликемия приводит к нарушению эндотелий-зависимой вазорелаксации сосудов (Bakker W., 2009), повышению агрегации тромбоцитов, активности фактора Виллебранда, Р-селектина, увеличению тромбоксана А2, сокращению периода полураспада фибриногена, способствует развитию системного воспаления, индукции экспрессии МА (Timmer J.R., 2005; Lavi S., 2008; Undas A., 2008). Повышенный уровень глюкозы оценивают как независимый предиктор неблагоприятного прогноза (Ceriello А., 2008). По данным регистра GRACE, у пациентов, имеющих ранее диагностированный СД и госпитализированных по поводу ОКС, отмечается более высокая госпитальная летальность (11,7%), чем у лиц без СД (6,4%) (Franklin K., 2004). Именно поэтому важнейшим фактором риска неблагоприятного исхода у больных ОКС после интервенционного лечения является СД (Панченко Е.П., 2004; Suleiman M., Hammerman H., Boulos M. et al., 2005).
АГ также важный фактор риска развития ДЭ. В исследовании Искандаровой (2008) установлена повышенная экспрессия растворимых МА sVCAM-1 и sР-селектин у всех больных с АГ, максимально выраженная в группе пациентов, где АГ сочеталась с инсулинорезистентностью и ожирением. Так, основные факторы, повреждающие эндотелий, – это факторы риска атеросклероза, которые реализуют свое повреждающее действие через усиление процессов оксидативного стресса в результате взаимодействия тромбоцитов и моноцитов с клетками эндотелия и, как следствие, развитие ЭД (Vanhoutte P.M., 2003). Нарушение функции эндотелия является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний, и прежде всего атеросклероза и ИБС (Омельяненко М.Г., 2008). Рядом исследователей показано, что ДЭ рассматривается в качестве наиболее раннего предиктора атеросклеротического поражения сосудов, ранней фазы развития атеросклероза и атеротромбоза (Небиеридзе Д.В., 2006; Руда М.М., Парфенова Е.В., Карпов Ю.А., 2008). Установлено, что задолго до клинических проявлений атеросклероза в интиме и субэндотелиальном слое запускается сложный механизм формирования атером, причем ранние стадии их развития происходят еще при отсутствии структурных повреждений эндотелиальной выстилки (Oberle V., Fischer A., Setzer F. et al., 2007; Полупанов А.Г., Халматов А.Н., Ческидова Н.Б. и др., 2007; Афанасьева А.Н., Тузиков С.А., Евтушенко В.А. и соавт., 2009). Кроме того, ДЭ сама по себе является важным самостоятельным фактором риска развития ИБС (Hinderliter A.L., Caughey M., 2003, Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2003).
ЭД присутствует в стентированной коронарной артерии (КА). Доказательством служит наличие парадоксальной реакции стентированных КА на введение вазодилататоров (ацетилхолина) (Hofma S.H., Van der Giessen W.J., Van Dalen B.M. et al., 2006). Таким образом, повреждение эндотелия сосудов в ходе ЧКВ, задержка эндотелизации стента и дисфункция образующегося вновь эндотелия оказывают значительное влияние на формирование РС и ТС (Березовская Г.А., Ганюков В.И., Карпенко В.А., 2012). По мнению Н.М. Данилова и соавторов (2006), ЭД является независимым предиктором рестенозов после КС с использованием непокрытых металлических стентов.
ЭД характеризуется дисбалансом не только вазодилатирующих и вазоконстрикторных субстанций, но и адгезивных субстанций, продукция которых опосредованно отражает функцию эндотелия. Речь идет о сосудистых и межклеточных МА, селектинах, провоспалительных цитокинах, факторе Виллебранда и СРБ (Cybulsky M.I., Liyama K., Li H. et al., 2001; Dansky H.M. et al., 2001; Chew D.P. et al., 2001; Bhatt D.L., Topol E.J., 2003; Peters K., 2003; Minchali R.D., 2006). Эндотелиальные клетки способны привлекать и связывать моноциты на участках воспаления при атеротромбозе, при участии МА и хемокинов (Martin J., Collot-Teixeira S., McGregor L. et al., 2007). ЭД при ОКС приводит к усилению экспрессии селектинов и МА. Доказано, что при ДЭ происходит снижение концентрации в крови метаболитов NO, простациклина при возрастании концентраций селектинов, фактора Виллебранда, МА, вазоконстрикторов и некоторых других субстанций эндотелиального происхождения (Насонов Е.JI., Панюкова Е.В., Александрова Е.Н., 2002; Золкин B.Н., Тищенко И.С., 2007; Холманских Н.А., Пестряева Л.А., Токарь В.И., 2007; Huizing M., Parkes J.M., Helip-Wooley A. et al., 2007; Ионова B.Г., Танашян М.М. и др., 2008). Таким образом, нарушение функции эндотелия прямо коррелирует с увеличением экспрессии МА и селектинов, а их повышенную экспрессию можно отнести к ранним высокоспецифичным признакам ДЭ (Петрищев Н.Н., 2007; Oliveira G.H., 2005; Омельяненко М.Г., 2008). ДЭ, в свою очередь, как уже было сказано, относится к ранним маркерам сосудистых нарушений и является существенным фактором развития атеротромбоза (Teerlink J.R., 2005; Oliveira G.H., 2005). Так, уровень растворимых форм МА и селектинов является чувствительным индикатором степени атеросклеротического повреждения артерий. Таким образом, становится возможным исследовать МА с целью диагностики ЭД в прогнозе ОКС, в том числе после ЧКВ.
Методы исследования маркеров воспаления
Прогнозирование течения постинфарктного периода – важная задача госпитального этапа ведения пациентов с ИМ. Наиболее оптимальным с целью прогнозирования течения постинфарктного периода является недельный срок определения маркеров воспаления, что определяется высотой и прогностической значимостью определения в этот срок данных показателей (Чукаева И.И., Орлова Н.В., Евдокимов Ф.А., 2009). Все пациенты были госпитализированы в АККД до 12 часов от начала болевого синдрома; время от первичного контакта с пациентом до поступления в рентгеноперационную – менее 90 минут, соответственно рекомендациям Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда (2010). Клиническая характеристика исследуемой группы, представленная в таблице 1, включает, помимо традиционных факторов риска ИБС, клинические факторы неблагоприятного прогноза ОКС, в том числе развитие повторных ОКС на фоне РС и ТС, наиболее значимые согласно последним литературным данным (Dangas G.D., Claessen B.E., Caixeta A. et al., 2010; Барбараш Л.С., Азаров А.А., Барбараш О.Л. и др., 2010; Holmes D.R., Kereiakes D.J., Garg S. et al., 2010; Ганюков В.И., Шилов А.А., Бохан Н.С. и соавт., 2011; Jukema J.W., Verschuren J.J., Ahmed T.A. et al., 2012; Cassese S., Byrne R.A., Tada Т. et al., 2014).
Средний возраст пациентов ИМпST составил (M±SD) 52,47±12,22 года. Среди обследованных больных было 120 (75,95%) мужчин и 38 (24,05%) женщин. Средний возраст мужчин составил 48,55±10,31 года, а женщин – 62,47±10,8 года. Таким образом, мужчин было втрое больше, и они были моложе женщин (р 0,05). В возрасте старше 65 лет было 22 пациента (13,9%), из них 14 (8,86%) женщин и 8 (5,06%) мужчин. Чаще всего у пациентов диагностировалась артериальная гипертензия (АГ) 1-3 степени – у 122 (77%) человек, из них АГ 1 степени – у 21 (17%), АГ 2 степени – у 54 (44%), АГ 3 степени – у 47 (48,4%) пациентов. Оценка артериальной гипертензии проводилась в соответствии с Российскими рекомендациями комитета экспертов ВНОК по АГ (2008).
В половине случаев пациенты являлись курильщиками – 78 (48,73%) человек, а клиника стабильной ИБС в виде стенокардии II-III ФК была у 81 (51,26%) пациента в анамнезе, 11 (6,9%) ранее перенесли ЧКВ. Сопутствующий сахарный диабет (СД) 2 типа был выявлен у 24 (15,18%) человек. С инфарктом в анамнезе было 33 (20,88%) пациента, а у 9 (5,69%) выявлялось ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Средний индекс массы тела составил 27,95±5,98 кг/м2 и рассчитывался как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах, возведенных в квадрат). Оценку ИМТ проводили согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (WHO, 2003).
Исходная фракция выброса (ФВ) левого желудочка (по Тейхольцу) у исследуемой группы пациентов, измеренная на 7-е сутки от момента ИМ, составила 50,45±10,18%. Тяжесть сердечной недостаточности по клинической классификации Killip T. (1967) при поступлении: Killip I – у 121 (76,6%) больного, Killip II – у 21 (13,3%), Killip III – у 12 (7,6%), Killip IV – у 4 (2,5%) пациентов. Локализация поражений при поступлении в стационар на ЭКГ: передняя (I, aVL, V1-V6) – у 96 (60,75%) пациентов, и она преобладала над нижней и задней (II, III, aVF) локализацией – у 62 (39,24%) человек. Многососудистый характер поражения (2,48±0,11 артерии) был диагностирован у 68 (48,04%) пациентов.
Хроническая болезнь почек была выявлена у 5 (3,16%) больных на основании Российских рекомендаций 2014 г. – ХБП 3А стадии, диагностированная по уровню скорости клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2) .
Окончательный диагноз Q-инфаркта миокарда был верифицирован у 158 (100%) пациентов. На госпитальном этапе больные получали стандартную коронароактивную терапию: ДАТ (100%) (аспирин 100 мг + клопидогрель 75 мг), антикоагулянты (100%), статины (97%), -адреноблокаторы (96,2%), нитраты (31,01%) и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (93,67%). В таблице 2 представлено процентное соотношение основных групп препаратов, назначаемых пациентам на стационарном этапе.
Таблица 2 – Медикаментозная терапия больных ИМпST на госпитальном этапе обследования
При поступлении в стационар пациентам вводился внутривенно болюсно НФГ в дозе 70-100 Ед/кг, затем внутривенно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АПТВ в 2 раза выше контрольного значения времени). Во время ЧКВ – введение гепарина под контролем АПТВ (200-300 сек).
На госпитальном этапе ДАТ (аспирин 100 мг + клопидогрель 75 мг) получали все пациенты. Нагрузочная доза клопидогреля до ЧКВ составляла 300 мг. Так как вопрос безопасности длительного применения клопидогреля имеет большое значение, в настоящем исследовании оценивалась его переносимость. Она была удовлетворительной и серьезных побочных эффектов, требовавших отмены препарата, госпитализации или каких-либо специфических вмешательств, не вызывала. Желудочно-кишечных кровотечений и кожных реакций у пациентов в нашем исследовании не наблюдалось; клопидогрель не вызывал и каких-либо существенных гематологических нарушений.
После выписки из стационара пациенты находились под наблюдением кардиолога кабинета восстановительного лечения Алтайского краевого кардиологического диспансера, где и осуществлялась при необходимости коррекция терапии. Лекарственная терапия осуществлялась в соответствии со стандартами ведения пациентов после ИМ с подъемом сегмента ST. С нашей стороны контроль выполнения назначений осуществлялся по телефону через 1, 6, 12 месяцев после стентирования. На амбулаторном этапе ведения пациенты были сопоставимы друг с другом по принимаемому лечению. Однако не все из них в течение года продолжали прием клопидогреля: 16 (10,1%) пациентов самостоятельно прекратили режим приема ДАТ в среднем через 168,6±81 суток, продолжив прием только АСК.
Влияние маркеров воспаления на развитие острого коронарного синдрома у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после стентирования
Таким образом, аспиринорезистентность увеличивала риск развития повторных клинических событий в течение годового периода наблюдения в 3,63 раза (ОШ (95%ДИ)=3,63 (1,565; 8,453); р=0,002), а резистентность к клопидогрелю – в 5,4 раза (ОШ (95%ДИ)=5,4 (2,312; 12,612; р=0,0001)).
В исследуемых группах на фоне приема ДАТ выявлялось снижение агрегации тромбоцитов на АДФ-индуктор, адреналин и коллаген по сравнению с группой контроля (р 0,01; р 0,001; р 0,001 соответственно) и с исходными значениями (р 0,001). Агрегация тромбоцитов на ристомицин и фактор Виллебранда была значимо выше в основных группах, чем в группе контроля (р 0,01), но без статистически значимых различий с группой II без ОКС. Агрегация тромбоцитов на ристомицин не снижалась под воздействием дезагрегантов, так как она отражает протромботический потенциал и активность фактора Виллебранда. Таким образом, у больных ИМ отмечалось повышение чувствительности тромбоцитов к ристомицин-индуктору и был высоким уровень фактора Виллебранда. Как уже было сказано выше, гиперреактивность тромбоцитов на АДФ, АД, коллаген-индукторы сохранялась после ЧКВ со стентированием на фоне приема ДАТ у больных с развитием острых коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения (р 0,05).
Фактор Виллебранда – гликопротеин, содержащийся в гранулах тромбоцитов и клетках эндотелия – тельцах Вейбеля – Палада, регулирующий адгезию к поврежденным тканям сосуда и агрегацию при высоком напряжении сдвига. Важный маркер ЭД, активации гемостаза и повреждения сосудистой стенки (Шмелева В.М., Семенова О.Н., Папаян Л.П. и соавт., 2009). В ряде исследований фактор Виллебранда продемонстрировал себя в качестве индикатора атеротромбоза и степени прогрессирования атеросклероза. Повышенные концентрации данного адгезивного белка диагностируются у больных ИМ после ЧКВ и ассоциируются с высоким риском повторного ИМ, смертностью и развитием рестеноза (Шушляпин О.И., Кононенко Л.Г., Маник И.М., 2006).
Прогноз у больных ИМпST после ЧКВ со стентированием – актуальная задача современной кардиологии, и, несмотря на применение мощных антиагрегантов, повторные коронарные события имеют место у 9% больных ОКС (Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., 2013). Постоянно ведется поиск новых значимых факторов неблагоприятного исхода для прогнозирования осложнений в отдаленном периоде заболевания. В связи с актуальностью проблемы развития повторных ОКС через 12 месяцев после ЧКВ у пациентов с ИМпST нами были исследованы маркеры воспаления и ЭД, изменения со стороны системы гемостаза и клинические факторы как значимые факторы риска развития осложнений после КС. С учетом полученных данных о значимом влиянии вышеперечисленных факторов, доказавших свою значимость по данным однофакторного анализа, производилась оценка вклада каждого из них в развитие неблагоприятного исхода в виде повторных ОКС путем пошагового дискриминантного анализа методом включения признаков, начиная с самого значимого. Таким образом, значимыми факторами для развития повторных ОКС у больных ИМпST, согласно нашим данным, являются такие клинические характеристики, как наличие СД 2 типа (р 0,05) (ОШ (95%ДИ)=2,44 (1,013; 5,906) р=0,046), ангиографическая характеристика – многососудистое поражение (р 0,05) (ОШ (95%ДИ)=2,11(1,085;4,106); р=0,027) и класс сердечной недостаточности по классификации Killip II (р 0,001) (ОШ (95%ДИ)=4,3 (1,961;9,560); р=0,0003); воспалительные маркеры – sICAM-1 (p 0,05), sVCAM-1 (p 0,01), sР-селектин (р 0,01); изменения со стороны системы гемостаза – повышенная агрегационная активность тромбоцитов на АДФ, АД, коллаген-индукторы на фоне приема ДАТ (р 0,05), лабораторная резистентность к АСК (p 0,001) (ОШ (95%ДИ)=3,63 (1,565; 8,453); р=0,002) и к клопидогрелю – (p 0,001) (ОШ (95%ДИ)=5,4 (2,312; 12,612); р=0,0001). Все восемь параметров были включены в многофакторный анализ.
Таблица 13 – Пошаговый дискриминантный анализ с включением прогностических признаков (р 0,0000)
Как свидетельствуют данные таблицы, наибольшее влияние на развитие ОКС в изучаемой выборке оказывает лабораторная резистентность к клопидогрелю (р 0,001) как в однофакторном анализе, так и в многофакторном. Как уже было сказано, резистентность к клопидогрелю у больных ИМпST после ЧКВ ассоциируется с высоким риском повторных сердечно-сосудистых событий и ухудшает прогноз течения заболевания данных пациентов.
Следующими значимыми факторами, влияющими на прогноз в исследуемой категории больных, были повышенные уровни воспалительных маркеров sVCAM-1 и sР-селектина. Причем уровень маркера sVCAM-1 был выше по результатам как однофакторного анализа, так и многомерного. МА инициируют воспалительный процесс после ЧКВ, а их повышенный уровень ассоциируется с высоким риском развития осложнений после стентирования. Высокий уровень тромбовоспалительного маркера sР-селектина связан с тромботическими процессами. С одинаковой значимостью в многофакторную модель были включены такие признаки, как наличие СД и повышенные уровни маркера sICAM-1. Неблагоприятное влияние СД на прогноз хорошо изучено и по результатам однофакторного анализа увеличивало риск развития ОКС в 2,44 раза. Маркер sICAM-1 также вошел в прогностическую модель, но со значимостью ниже, чем по результатам однофакторного анализа. Таким образом, прогностическую значимость для развития рецидива ОКС у больных ИМпST после ЧКВ со стентированием доказали все изучаемые маркеры воспаления. Напротив, в математическую модель с целью стратификации риска развития ОКС не вошли такие клинические факторы, как многососудистый характер поражения, класс сердечной недостаточности по Killip II и лабораторная резистентность к аспирину, несмотря на их значимое влияние по результатам однофакторного анализа. Вышеперечисленные признаки оказались вне математической модели, поскольку не показали своего влияния на развитие неблагоприятных клинических событий у больных ИМпST после ЧКВ.
Характеристика параметров системы гемостаза у больных инфарктом миокарда с развитием острого коронарного синдрома в результате тромбоза стента в течение года после интервенционного лечения
Следующей задачей настоящего исследования было изучение факторов риска развития рестенозов и тромбозов коронарных стентов. С этой целью в исследуемой выборке (группа I, n=56) были выделены подгруппы с ТС (n=20) и РС (n=36), доказанным ангиографически. Группа сравнения (II) включала пациентов без развития осложнений в виде рецидива ОКС в течение 12 месяцев наблюдения после КС (n=100). При анализе исходных клинических данных для развития ОКС в результате ТС статистически значимыми оказались различия в отношении класса СН выше II по Killip (р 0,01), значение ОШ-4,46 (ДИ-1,533; 12,977; р=0,006), а для ОКС с РС – СН по Killip II класса (р 0,001), наличие СД 2 типа (р=0,016) и многососудистого характера поражения (р=0,026), значения ОШ – 4,25 (ДИ-1,752; 10,350; р-0,001), 3,11 (ДИ-1,189; 8,138; р=0,020) и 2,38 (ДИ-1,095; 5,185; р=0,028) соответственно. При проведении многомерного анализа многососудистый характер поражения коронарного русла оказался вне модели и не показал значимого влияния на развитие ОКС на фоне РС у больных ИМпST после КС. Анализ маркеров воспаления в изучаемых группах выявил статистическую значимость влияния высоких показателей sVCAM-1, sICAM-1 и sP-селектина для развития как ТС (р 0,05; р 0,05; р 0,01), так и РС (р 0,05; р 0,05; р 0,05), и все они вошли в многофакторную модель. Маркеры воспаления ММР-9 и TIMP-1 продемонстрировали статистическую значимость высоких значений для развития ОКС на фоне РС (р 0,01; р 0,01) и были самыми сильными предикторами по результатам многомерного анализа, но не были показательными для ТС, не выявив статистически значимых различий между группой ТС и группой без ОКС (р 0,05). Участие данных маркеров в процессе ремоделирования сосудистой стенки, в управлении механизмами роста неоинтимы после ЧКВ определяет их прогностическую ценность для развития РС у больных ИМпST после ЧКВ. Ранее это уже было продемонстрировано рядом авторов (Землянская О.А., Панченко Е.П., Самко А.Н. и др., 2004; Ge J., Shen C., Liang C. et al., 2006).
Анализ агрегационной активности тромбоцитов на 5-7-е сутки после КС, кроме статистически значимых различий с исходным уровнем агрегации (р 0,001) в группах как с ТС, так и с РС, не выявил значимых различий с группой II без ОКС, кроме агрегации тромбоцитов на АДФ-индуктор в группе ТС. Гиперреактивность тромбоцитов на АДФ-индуктор сохранялась после ЧКВ у больных ИМпST с развитием в дальнейшем осложнений в виде раннего ТС в течение годового периода наблюдения. В группе ТС было выявлено 10 (50%) больных с резистентностью к клопидогрелю, 7 (35%) человек были аспиринорезистентными. Такое же количество резистентных к клопидогрелю больных ТС выявлялось в исследовании R. Clamroth, S. Hoffman, D. Andersen et al. (2004). Больные с резистентностью к антиагрегантам статистически значимо чаще (с АСК-резистентностью (р=0,01), c резистентностью к клопидогрелю (р=0,0001)) встречались в группе с ТС, чем в группе без развития ОКС после КС. Таким образом, аспиринорезистентность увеличивает риск ТС в 4,84 раза (ОШ (95%ДИ)=4,84 (1,569; 14,963); р=0,006), а резистентность к клопидогрелю – в 8,09 раза (ОШ (95%ДИ)=8,09 (2,754; 23,762); р=0,0001). И резистентность к клопидогрелю, и аспиринорезистентность оказались прогностически значимыми факторами риска развития ТС по результатам как однофакторного, так и многофакторного анализа.
Больные с резистентностью к АСК (р 0,01) и к клопидогрелю (р 0,01) также значимо чаще встречались в группе с развитием РС в течение 12 месяцев наблюдения после стентирования, чем в группе II без развития ОКС. Таким образом, аспиринорезистентность увеличивала риск РС в 4,5 раза (ОШ (95%ДИ)=4,5 (1,73; 11,66); р=0,006), а резистентность к клопидогрелю – в 3,56 раза (ОШ (95%ДИ)=3,56 (1,38; 9,17); р=0,008), но резистентность к клопидогрелю – фактор риска, не вошедший в многофакторную модель.
По мнению некоторых авторов, причиной резистентности к ДАТ и развития в связи с этим атеротромботических осложнений может быть системное воспаление (Бурячковская Л.И., Сумароков А.Б., Учитель И.А., 2011; Aksu K., 2012; Chu S., Becker R., Berger P. et al., 2010). Этим было обусловлено изучение уровня sР-селектина у резистентных и чувствительных к клопидогрелю больных ИМпST после ЧКВ со стентированием и развитием неблагоприятных клинических событий в течение годового периода наблюдения. Таким образом, было выявлено, что у резистентных к клопидогрелю пациентов определяется значимо более высокий уровень sР-селектина (р 0,05), чем у чувствительных. Кроме того, нами была получена положительная статистически значимая корреляционная связь уровня агрегации на АДФ-индуктор с маркером эндотелиоза sР-селектином (r=0,72; р 0,05), что уже не раз демонстрировалось некоторыми учеными.
Таким образом, выявленные в настоящем исследовании факторы, способные оказать влияние на развитие повторных острых коронарных событий, в том числе на фоне рестенозов и тромбозов коронарных стентов, позволяют формировать группы высокого риска развития осложнений. У такого рода пациентов необходимо не только принимать во внимание клинические факторы, но и учитывать маркеры воспаления и параметры системы гемостаза в остром периоде заболевания.
