Введение к работе
Актуальность темы исследования: Массивная кровопотеря сопровождающаяся геморрагическим шоком является наиболее грозным осложнением при травмах и различных заболеваниях и, несмотря на постоянное совершенствование методов инфузионно-трансфузионнои терапии (ИТТ), причиной гибели больных в 26-57% случаев /Вагнер Е.А., Заугольников B.C. с соавт., 1986/.
Возникновению кровотечений способствуют нарушения в системе гемостаза, генетически обусловленные или приобретенные (вторичные) в результате определенного патологического состояния, а кровопотеря, в свою очередь, при отсутствии быстрой и адекватной ИТТ, усугубляет эти нарушения и нередко приводит к тяжелейшим расстройствам в виде диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания, острого фибринолиза, гемодилгационной коагулопатии 'Федорова З.Д.,1974,1991; Горбунова Н.А.,1981,1986; Ханин А.3.,1985; Макаца-рия А.Д.с соавт., 1990; Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 1992; Левченко Л.Б. с соавт., 1995; Mannucci P.M. etal, 1981,1996/. 129, 130, 180, 181.
Тактика ИТТ кровотечений представляет сложную задачу, главная из кото-эых, наряду с противошоковой терапией, своевременное обеспечение коррекции эбъема циркулирующей крови солевыми и коллоидными растворами нормализующими гемодинамику с последующим дополнением гемокомпонентной тера-іией /Кочетыгов Н.И., 1984, 1995, Вагнер Е.А. с соавт., 1986, Селиванов Е.А. с ;оавт.,1990, 1995; Брюсов П.Г.,1995 , Румянцев А.Г., Аграненко В.А. ,1995; Дут-севич И.Г. с соавт.,1989,1995; Hartig V., 1932; Mallow et al, 1991; Шабалин B.H. с ;оавт., 1985, 1996/.
В практику лечения кровопотери за последние годы прочно вошел принцип емодилюции реципиента, что не только упрощает первую помощь, но и способ-ггвует улучшению микроциркуляции крови в жизненно важных органах и норма-іизации газообмена в период подготовки к трансфузии гемокомпонентоз Стрижаков А.Н., Баев О.Р.,1991; Ржанович А.П. с соавт., 1996/.
Однако, несмотря на четкость указанной общепринятой схемы, остановка ровотечений в акушерской и хирургической практике нередко сопровождается юльшими трудностями, возникают повторные еще более тяжелые геморрагии, істается высокой летальность, в связи с развитием гемодилюционной коагуло-атии, увеличивающей объем кровопотери /Ханин А.3.,1985; Литманович К.Ю., Іевченко Л.Б.,1995; Ulin A.W., Sollub S„ 1966/.
Несмотря на теоретическую обоснованность применения эритроцитарных ред на фоне гемодилюции коллоидами при массивной кровопотере, отсутствие операционных достаточных количеств других гемокомпонентов громбоцитарной взвеси, криоплазмы, криопреципитата) нередко приводит на рактике к использованию трансфузий цельной крови по жизненным показаниям, аже наличие обширного арсенала плазменных гемокомпонентов и концентра-эв факторов свертывания, таких как антитромбин ill, VIII и IX факторы, активи-ованного лротромбинового комплекса, выпускаемых специально для коррекции «темы гемостаза реципиента не исключает при определенных показаниях, в эстности при нарушениях в системе гемостаза, применения цельной свежезаго-эвленной крови /Perkins Н.А., 1978; Westphal R.G.,1990, Шиноян С.А., Шарова ).А.,1995; Miller R. D. et al, 1971/. Высокая стоимость гемокомпонентной терапии ожет способствовать некой переоценке ценностей в пользу более широкого зименения цельной крови, ауто- и аллогемотрансфузий /Koistinen J., 1996/. По
мнению Fujii Н. с соавторами,(1996), достаточно часто, - в 33,7% случаев, і трансфузии крови и эритроцитарных гемокомпонентов не было необходимости По мнению ряда авторов при лечении кровотечений должна более широко при меняться тромбоцитарная взвесь, чем эритроцитарная масса /Aste R.N.,ShinadaS.,1996/.
В связи с вышеизложенным ясно, что до настоящего времени остается ак туальным совершенствование тактики ИТТ массивной кровопотери и профузны) кровотечений, показаний к применению цельной крови и отдельных гемокомпо нентов, методов контроля адекватности гемодилюции и ИТТ /Аграненко В.А. 1984, 1986; Абдулкадыров КМ, 1995/.
Остаются нерешенными проблемы взаимодействия трансфузиологическої службы со специалистами коагулологами-гемостазиологами и изосерологами обеспечения надежными тест-системами для лабораторных исследований, хотс в отдельных регионах созданы реанимационно-гематологические бригады - специализированная служба экстренной помощи при кровотечениях, имеющая е своем арсенале возможность диагностики нарушений гемостаза, контроля анти-коагулянтной терапии и подбора совместимых по изосерологическим показателям гемокомпонентов /Федорова З.Д. с соавт, 1974; Саламатин Б.Н. с соавт 1993; Кацадзе Ю.Л., Репина М.А. с соавт, 1995; Ржанович А.П. с соавт, 1996/.
Цель настоящей работы: Определить организационные основы и основные задачи реанимационно-гематологической бригады при областной станцда переливания крови. Доказать значимость динамического контроля и коррекции системы гемостаза в инфузионно-трансфузионном обеспечении массивной кровопотери.
Задачи исследования:
-
Организовать при областной станции переливания крови мобильную специализированную реанимационную гематологическую бригаду для помощи лечебным учреждениям с обеспечением диагностики и лечения нарушений в системе гемостаза больных и подбора гемокомпонентов по изосерологической совместимости для ИТТ массивной кровопотери.
-
Провести ретроспективный анализ работы ВРГБ по оказанию лечебно-консультативной помощи и обеспечению ИТТ геморрагического шока и массивной кровопотери в области за 1989-1991 гг.
-
Исследовать особенности нарушений системы гемостаза при ИТТ массивной кровопотери на фоне продолжающихся профузных акушерских кровотечений, во время и после операции Кесарева сечения и ампутации или экстирпации матки, производимых по жизненным показаниям.
-
Проанализировать состояние системы гемостаза больных при желудочно-кишечных кровотечениях.
-
Провести анализ работы ВРГБ в диагностике и лечении посттрансфузионных осложнений.
-
Разработать тактику ИТТ с применением лабораторного контроля состояния системы гемостаза для своевременной диагностики коагулопатий, развивающихся на фоне коагулопатий потребления при лечении геморрагического шока и массивной кровопотери.
Положения, выносимые на защиту: 1. Гемодилюционная коагулопатия - комплекс нарушений в системе гемостаза, развивающийся на фоне массивной кровопотери и коагулопатий потребления,
связанный с неадекватностью ИТТ, определяющий тяжесть и прогноз геморрагического шока.
-
Учитывая наличие коагулопатий и тромбоцитопатий на фоне анемии и гесто-зов в III триместре беременности, ПОНРП и профузное кровотечение следует считать проявлением ДВС синдрома II и III степени и показанием к обязательному скорейшему проведению заместительной терапии плазменными и тром-боцитарными компонентами под контролем основных показателей системы гемостаза.
-
Лечение ДВС синдрома гепарином на фоне кровопотери может проводиться лишь после индивидуального коагулологического контроля с обязательным одновременным введением гемокомпонентоз, содержащих плазму. Время свертывания крови более 20 минут, тромбоцитопения (менее 1х10.9/л) гематокрит ниже 20д/з, содержание фибриногена менее 1г/л, тромбин-тест больше 10 мин - признаки патологической гемодилюции, а также низкая толерантность плазмы к гепарину - являются противопоказаниями к использованию гепарина на фоне продолжающегося кровотечения.
-
Инфузионно-трансфузионное обеспечение кровопотери не может быть адекватным неспешным без лабораторно-клинического исследования состояния системы If диагностики нарушений гемостаза.
Научная новизна: Уточнены механизмы развития нарушений гемостаза на фоне гемодилюции и гемокомпонентной заместительной терапии профузных кровотечений и массивной кровопотери.
Получены новые данные, свидетельствующие о том, что затруднения в остановка кровотечения зависят от исходных нарушений в системе гемостаза, а гакже от дефицита факторов свертывания крови и тромбоцитов, развившегося в зезультате трех причин; 1) потери их с истекшей кровью, 2) потреблением в результате реактивной активации гемостаза (ДВС) и 3) гемодилюционным и спе-дифическим действием коллоидных плазмозаменителей и медикаментов.
Обосновано применение плазмосодержащих гемокомпонентов и концентратов тромбоцитов в ранние сроки от начала кровотечения.
Практическая значимость: Организована выездная специализированная реанимационно-гематологическая бригада (ВРГБ) на базе Хатлонской обл.СГЖ яо обеспечило улучшение лечебной помощи населению за счет обеспечения 4ТТ кровотечений и привлечения квалифицированных специалистов. Определе-<а тактика коррекции нарушений гемостаза, возникающих на фоне профузного :ровотечения, доказана необходимость проведения раннего замещения дефицита плазменных и тромбоцитарных компонентов, участвующих в регуляции сис-'емы гемостаза. Дана схема диагностики и лечения нарушений гемостаза на роне кровотечения и определены доступные лабораторные параметры, контро-шрующие заместительную гемокомпонентную и гемодилюционную терапию.
Предусмотрено обеспечение ИТТ за счет экстренной доставки ВРГБ гемо-импонентов и трансфузионных сред. Это имеет особую важность в связи с гео-рафическими особенностями области, наличием отдаленных труднодоступных мелких населенных пунктов, где население не обеспечено квалифицированной шециализированной медицинской помощью. ВРГБ укомплектована специали-тами, прошедшими специальную подготовку по реаниматологии, коагулологии, ізосерологии. Машина и самолет, приданные бригаде, оснащены реанимацион-іьім и лабораторным оборудованием.
Апробация работы: Схема диагностики и лечения нарушений гемостазг на фоне ИТТ используется в практике лечебно-профилактических учреждение Курган-Тюбинской зоны Хатлонской области, родильного и реанимационного от деления Бохтарской ЦРБ, Хатлонской областной больницы №1 г. Курган-Тюбе выездной реанимационно-гематологической бригады Курган-Тюбинской облает ной станции переливания крови, Душанбинской городской клинической больниць скорой и неотложной медицинской помощи, Душанбинской городской клиниче ской инфекционной больницы. Материалы диссертации доложены на Республи канской конференции "Диагностика и лечение кровотечений, обусловленных на рушением в системе гемостаза" (Курган-Тюбе, 1991), 11-ой научно-практическое конференции "Актуальные вопросы клинической медицины и последипломногс обучения" (Душанбе, 1996), Республиканской конференции Трансфузиологов к хирургов "Актуальные проблемы клинической трансфузиологии и хирургические осложнения инфекционных и паразитарных заболеваний" (Душанбе, 1997).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе тезисы XVI Международного Конгресса по тромбозам и гемостазу, 1997 г..
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы включающего 198 работ, из которых 114 отечественных и 84 иностранных, 102 страницы компьютерного набора.
