Введение к работе
Актуальность исследуемого направления обусловлена увеличением числа больных гемофилией (Casper С.К. at al., 1991; Rosendaal F.R., 1991), расширением возможностей хирургического лечения больных и необходимостью изменения тактіжи и стратегии консервативного лечения как заболевания в целом, так и геморрагических проявлений и инвалидшпругощих осложнений в связи с применением высокоочи-щенных внрусинактнвпрованных антигемофильных препаратов.
В связи с появлением высокоочшценных антигемофильных препаратов-концентратов факторов VIII и IX изменяется модель амбулатор-нополнклшигческой помощи для больных гемофилией, повысится эффективность гемостатической терапии, которая до настоящего времени является базовым методом лечения больных гемофилией.
Благодаря применению домашнего и профилактического лечения-больных гемофилией, значительно расширились возможности гемостатической терапии, но одновременно имеет место увеличение инфекционных и иммунологических осложнений, которые некоторые авторы связывают с постоянной перегрузкой аллоантнгенами, нм-муномодулирующим действием ЦИК и трансмиссией вирусных агентов (Allain J.P.,1984; Brettler D.B. at al.,1989; Thorpe R. at al.,1989).
В отечественной литературе имели место публикации, в которых-были проанализированы некоторые иммунные изменения у больных гемофилией в процессе трансфузионной нагрузки.(Серебряная Н.Б., 1989; ПлющО.П., Манишкнна Р.П., 1990; Терехов Н.Т.псоавт.,1990; Руденко В.П., 1991; Barkagan Z.S., 1987.).
Многие авторы отмечают прямое влияние антигемофильных препаратов на иммунную систему больных гемофилией, не инфицированных вирусом СПИДа. Изменения в иммунной системе могут носить достаточно индивидуальный характер (Gomperts E.D. and al., 1992).
У больных гемофилией выявлены нарушения в системе Т-лимфо-цитов и их иммунорегуляторныхсубпопз'лящш, Т-киллеров, гуморального иммунитета, системы фагоцитирующих мононуклеаров (Демидова Н.В. и др., 1989; Allain J.P.,1984; Addiego J. at al., 1993). Было отмечено уменьшение числа Т-хелперов (Ludlam С.А. at al.,1983; Carr R. at al.,1984; Antonaci S. at al.,1987; Freedman I. at al.,1987; Ragni M.V. at al, 1987). В то же время имеет место увеличение количества Т-супрессеров и снижеішесоотношенияCD4/CD8. (Freedman I. at al., 1987; Gamba G., 1987).
Накоплен значительный материал, свидетельствующий о непосредственной связи в системе гемостаза, иммунитета и неспецифи-ческойрезистентности. Эта связь осуществляется через макрофага, лейкоциты, тромбоциты, сосудистую стенку, систему комплемента, про-стогландины, ннтерлейкины и систему интерферона, а также фиб-ронектин.(Андреев Ю.Н., 1988; Кузник Б.И. и соавт., 1989; Серебряная Н.Б. и соавт., 1989; Pfaff J.A. at al., 1993).
Однако, следует отметить, что результаты многочисленных исследований иммунного статуса больных гемофилией разнообразны и даже противоречивы. Некоторые авторы утверждают, что у больных гемофилией клеточный и гуморальный иммунитет не нарушен (Brieva J.A. at al., 1985; Provvse С, 1992; Funk M. at al., 1993). Другие авторы отмечают незначительные изменения гуморального иммунитета, в частности некоторое повышение иммуноглобулинов в ходе многолетней терапии концентратами факторов VIII средней степени очистки (Haemate HS, Faktor VIII STIM III). При этом не было обнаружено значительных изменений в субпопуляции лимфоцитов: CD3; CD4; CD8; CD19; CD57, равно, как ив отношении CD4/CD8. (Ehrenforth S. at al., 1994).
Тем не менее, большинство исследователей считают, что гемофилии свойственны выраженные иммунные изменения иммунорегуля-ции, особенно в системе Т-лимфоцитов (Stein S.F. at al., 1985; Seifried E.atal., 1986;CaughmanW.F.atal., 1990; Martin-Villar J., 1992; Lusher at al.,1993; Vulcano M. at al., 1993).
Таким образом, степень выраженности иммунологических изменений и возможности проведения иммунокоррегирующей терапии у больных гемофилией на фоне гемостатической терапии, а также отработка и внедрение в клиническую практику домашнего лечения в сочетании с профилактическим введением концентратов факторов VIII или IX являются актуальной и научно-практической проблемой современной гематологии, призванной улучшить качество диспансерного наблюдения и лечения больных гемофилией.
Целью настоящей работы явилось изучение состояния иммунной-системы и возможностей коррекции иммунных, нарушений у больных гемофилией, которым осуществлялась интенсивная гемостатичес-кая терапия по программе домашнего и профилактического лечения.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
Определить эффективность и возможность применения домашнего лечения в сочетании с профилактическим введением концентратов факторов VIII/IX независимо от наличия или отсутствия геморрагического эпизода у больных с тяжелой формой гемофилии.
-
Обучить больных и их родственников внутривенным трансфу-зням антнгемофильных препаратов н ведению протокола в домашних условиях.
-
Изучить влияние домашнего и профилактического лечения на иммунную систему больных гемофилией, получающих длительное и массивное трансфузнонное лечение.
-
Разработать методы терапниу больных гемофилией, позволяющие коррегпровать иммунологические нарушения в процессе транс-фузионной нагрузки.
Научная новизна.
Осуществлена возможность применения в России программы домашнего лечения больных гемофилией в сочетании с профилактической терапией антигемофильнымп препаратами высокой степени очистки. Длительность лечения и динамического наблюдения составила более 3-х лет. Отработаны методы обучения больных самоинъекциям концентратов факторов VIII и IX, способы контроля правильности оценки геморрапгческих эпизодов и оказания помощи самим пациентом в домашних условиях. Разра ботан лечебный протокол, позволяющий контролировать и коррегпровать гемостатическую терапию.
Доказана высокая эффективность проводимой терапии, безопасность аллергических осложнений для пациентов (за 3 года среди 20 больных не наблюдалось ни одного случая аллергических осложнений на трансфузию концентрата фактора VIII/IX).
Определен иммунный статус больных гемофилией, получающих вирусинактнвпрованные очищенные концентраты фактора VIII/IX в течение длительного времени в высоких дозах. При этом применялась нммунокоррегнрутощая Tqjaraw, направленная на исправление патологии клеточного иммунитета больных гемофилией. Получены положительные результаты при иммунологической коррекции субпо-пулящш лимфоцитов. Выявлены нарушения в регуляторных субпопуляциях лимфоцитов с помощью иммунофенотипирования и определения антигенов различных кластеров дифферешдировки клеток лим-
фоидиого ряда у больных гемофилией в условиях многолетней транс-фузионной нагрузки до и после иммунокоррегирующего воздействия.
Научно-практическое значение работы состоит в том, что предложенные методы лечения больных - домашнее лечение, сочетаемое с профилактическим введением концентратов антигемофильных факторов позволяет качественно изменить течение заболевания, уменьшить частоту геморрагических эпизодов в 10 и более раз, значительно снизить интенсивность кровоизлияний и вызвать быструю регрессию гематомы (гемартроза), что позволяет избежать инвалидизи-рующнх осложнений, дает возможность больным вести активный образ жизни, активно заниматься спортом.
Введение данной программы позволит снизить нагрузку на средний медицинский персонал, уменьшить вероятность трансмиссии вирусных агентов по схеме пациент-медицинская сестра/инструментарий - пациент.
Предложенные нами методы оценки выполнения домашней терапии самим пациентом, а также таблицы, объективно характеризующие функциональное состояние суставов, могут быть применены в амбулаторных условиях для контроля и эффективности оценки проводимой домашней терапии.
Иммунокоррегирующие методы воздействия могут использоваться как у больных гемофилией, лечение которых осуществляется криоп-ре-цнпитатом и свежезамороженной плазмой, так и у больных, получающих очищенные концентраты факторов VIII/IX в домашних условиях.
Апробации работы.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на II научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии." (Киров, 1993); на конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфу-зиологии"(Санкт-Петербург, 1995). На XV Конгрессе "Тромбоз и гемостаз" (Израиль, 1995). На XXI (Мехико, Мексика 1995) и на XXII Конгрессах всемирной федерации гемофилии (Дублин, Ирландия, 1996).
Публикации: По теме диссертации опубликовано в центральной печати 7 печатных работ, одна методическая рекомендация.
Структура н объем диссертации. Диссертация представляет собой-рукопись объемом 105 страниц машинописного текста, и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, которьш содержит 158 наименований
работ, в том числе 7 отечествешых и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 3-мя графиками, 2-мя днаграмами.
Диссертация выполнялась в диспансерном научно-методическом отделении по гемофилии (руководитель - Плющ О.П.) и в лаборатории клинической иммунологии (руководитель - Булычева Т.И.) Гематологического научного центра РАМН (директор - Воробьев А.И.)
Похожие диссертации на Домашнее и профилактическое лечение больных гемофилией; изменение иммунной системы и методы ее коррекции
