Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы 11
1. Иммунные и антиоксидантные нарушения у больных хроническим сальпингофоритом 11
2. Способы коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом 24
Раздел II. Собственные исследования 32
3. Материалы и методы исследования 32
3.1. Характеристика клинических наблюдений 32
3.2. Иммунологические методы исследования
3.3. Определение биохимических параметров
3.4. Статистическая обработка полученных результатов
4. Состояние иммунного статуса и перекисного окисления липидов на фоне традиционного лечения пациенток, страдающих осложненными формами хронического сальпингоофорита 38
5. Способы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных хроническим сальпингоофритом 51
5.1. Иммунокорригирующие эффекты цыгапана и имунофана в условиях гнойных осложнений хронического сальпингоофорита...
5.2. Использование цыгапана в сочетании с полиоксидонием в иммунореабилитации больных с хроническим сальпингоофоритом ... 58
6. Иммунотропные эффекты рефортана при осложненных формах хронического сальпингоофорита
7. Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность дифференцированного лечения осложненных форм хронического сальпингоофорита
Заключение 84
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Способы коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом
- Иммунологические методы исследования
- Состояние иммунного статуса и перекисного окисления липидов на фоне традиционного лечения пациенток, страдающих осложненными формами хронического сальпингоофорита
- Использование цыгапана в сочетании с полиоксидонием в иммунореабилитации больных с хроническим сальпингоофоритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В охране здоровья женщин большое значение имеют ранняя диагностика и адекватное лечение вторичного иммунодефицита, возникающего в условиях воспалительных заболеваний женских половых органов, продолжающих занимать первое место в структуре гинекологических заболеваний (Яглов В В , 2006) Несмотря на большое количество различных противовоспалительных и иммунотропных препаратов, проблема высокой частоты рецидивов воспалительных заболеваний гениталий, развития гнойных осложнений, требующих порой экстренного оперативного лечения, остается нерешенной (Кулакова В И , Серова В Н , 2005)
На фоне возникающего вторичного иммунодефицитного состояния у больных воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы проведение оперативного лечения с анестезиологическим пособием, кровопотерей, антибиотикотерапией углубляет нарушения целого ряда показателей иммунного статуса как на системном, так и на местном уровнях, энергетического статуса клеток-мишеней органов мочеполовой сферы и иммуноцитов, при этом развивается «окислительный стресс», а проводимая традиционная терапия у таких пациентов чаще всего не позволяет адекватно корригировать как иммунные, так и оксидантные изменения, что диктует целесообразность включения в интра- и послеоперационном периоде дополнительных способов и средств иммунокор-рекции (Мазуров В И и соавт, 1999, Караулов А В , 1999; Каганова М А и со-авт, 2006, Земсков А М и соавт, 2007)
Все это обусловливает поиск новых и усовершенствование существующих методов лечения женщин с осложненными формами хронических воспалительных заболеваний гениталий, использование лекарственных средств с противовоспалительным и иммуностимулирующим действием (Савельева Г М , 2006) В этом отношении перспективным является использование в комплексном лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом иммуномодули-рующих препаратов в сочетании с биологически активной добавкой, обладающей иммуномодулирующими, антиоксидантными, адаптогенными и репара-тивными свойствами (Забродский П Ф и соавт, 2005) Практический интерес представляют сведения об иммуномодулирующих эффектах препарата рефор-тана, применяющегося как плазмозамещающее средство при оперативных вмешательствах (Каганова М А и соавт , 2006)
Цель работы: разработка способов коррекции иммунных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, псльвиоперитонитом
Задачи исследования:
1 Определить характер и степень иммунных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом в стадию обострения, осложненным пиосальпин-ксом, пельвиоперитонитом
2. Оценить влияние полиоксидония и имунофана в сочетании с цыгапа-ном и рефортана на нарушенные показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета, состояние про- и противовоспалительного звеньев цитокиново-го статуса в условиях хронического сальпингоофорита, осложненного пиосаль-пинксом, пельвиоперитонитом
Определить эффективность применения схем лечения с использованием рефортана, полиоксидония, имунофана и цыгапана в коррекции неспецифического звена антиинфекциошюй защиты и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом
Провести суммарную оценку клинического состояния пациенток с хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпин-ксом, пельвиоперитонитом, при использовании схемы фармакотерапии, включающей дополнительно рефортан и сочетания полиоксидония или имунофана с цыгапаном
5. Разработать эффективные фармакологические способы коррекции нарушений системного и местного иммунитета у больных с хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, включающие рефортан, полиоксидоний, имунофан и цыгапан
Научная новизна. Уточнены характер и степень выраженности нарушений параметров иммунного статуса и перекисного окисления липидов на системном и местном уровнях у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом. Впервые определена эффективность использования сочетания иммуномодуляторов полипептидной природы (имунофана и полиоксидония) и биологически активной добавки (цыгапана) в коррекции нарушенных показателей иммунного гомеостаза и состояния перекисного окисления липидов у пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом
В условиях гнойных осложнений хронического сальпингоофорита выявлены выраженные иммуномодулирующие свойства рефортана Установлено, что включение в комплексную фармакотерапию больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, сочетания цыгапана и имунофана корригирует нарушенные показатели иммунного статуса и перекисного окисления липидов Применение полиоксидония с цыгапаном или рефортана нормализует у больных хроническим сальпингоофоритом большинство нарушенных показателей клеточного и гуморального звеньев им-
мунитета, функцию фагоцитов и состояние перекисного окисления липидов на системном и местном уровнях
Практическая значимость. Обоснована необходимость и определена клинико-иммунологическая эффективность включения в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, рефортана и сочетания полиоксидония и цыгапана
Определены лабораторные показатели, объективно отражающих «напряженность» иммунного статуса и эффективность проводимой иммунотерапии у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом
Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, с включением в традиционную фармакотерапию рефортана и сочетания полиоксидония или имунофана с цыгапаном внедрены в работу ГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска, МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска, МУЗ «Городская больница № 2» г Белгорода.
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Воронежского, Смоленского и Волгоградского государственных медицинских университетов и академий
Основные положения, выносимые на защиту.
1. До лечения у больных хроническим сальпингоофоритом, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, выявлены супрессия Т-клеточного звена иммунитета на системном уровне, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, снижение активности и интенсивности фагоцитоза, повышение активности кислородзависимых систем нейтрофилов и концентрации продуктов перекисного окисления липидов на местном и системном уровнях
Включение в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом в период обострения, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, полиоксидония с цыгапаном или рефортана, в меньшей степени имунофана в сочетании с цыгапаном, по сравнению с традиционной фармакотерапией, оказывает корригирующий эффект на показатели иммунного статуса.
Клинически обосновано применение рефортана или полиоксидония с цыгапаном в комплексной фармакотерапии больных хроническим сальпинго-офритом в период обострения
При хроническом сальпйнгоофорите, осложненным пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, наибольшую диагностическую ценность имеет определение концентрации интерлейкина-8 и Сз-компонента системы комплемента в плазме крови и ФНОа и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в вагинально-цервикальном секрете.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научной конференции Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2006), международных конференциях «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Египет, 2007) и «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2007), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммуно-реабилитации (Таиланд, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПО, биологической химии, акушерства и гинекологии, патологической физиологии Курского государственного медицинского университета (2008)
Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 6 работ, в том числе 3 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 112 отечественных и 92 иностранных источника
Способы коррекции нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов у больных хроническим сальпингоофоритом
Кроме этого, в сыворотке крови обнаружено увеличение уровня провос-палительных цитокинов ФНО-а, IL-1, IL-6, IL-8, которые являются медиаторами местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма, стимулируя целый комплекс защитных реакций. Данный уровень цитокинов свидетельствует о развитии локального или общего воспаления. Активация спонтанной продукции противовоспалительных цитокинов необходима для предупреждения генерализации воспалительного процесса (Стрижаков А.Н. и др., 2004).
У больных ХСО уровень ИЛ-lb превышал таковой в контрольной группе более чем в 6 раз в периферической крови и в перитонеальной жидкости, при этом авторы считают, что концентрация продуцируемого ИЛ-1 в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени деструктивных изменений в придатках матки и может являться критерием тяжести воспалительного процесса, а в сочетании с клинической картиной может быть показанием для назначения антибактериальной терапии, а также иммуномодуляторов (Каганова М.А. и др., 2006). При обострении хронического сальпингоофорита концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови снижается, тогда как в перитонеальной жидкости, наоборот, авторами отмечалось повышение его уровня. По всей видимости, это связано с необходимостью постоянного массивного привлечения иммуноком-петентных клеток в очаг воспаления. Снижение данного показателя в сыворотке крови, видимо, имеет компенсаторный характер, и его высокие концентрации не играют особенной роли на системном уровне. Изменения ИЛ-4 носили однонаправленный характер как в сыворотке крови, так и в экссудате — снижение его концентрации (Каганова М.А. и др., 2006). Основываясь на данных литературы (Ройт, А. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2005) и полученных результатах, можно сделать вывод, что при хронических воспалительных заболе 18 ваниях органов малого таза происходит активация Т-клеточного звена иммунитета и преимущественная выработка Т-хелперов 1 типа, ответственных в основном за антибактериальный иммунитет. Об этом свидетельствуют низкие цифры ИЛ-4 и повышение ИЛ-1. В результате проведенных исследований у больных с обострением хронического воспаления придатков матки было выявлено увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови и в перитоне-альной жидкости. Судя по всему, увеличение концентрации фибронектина в сыворотке крови является типичной реакцией организма на воспаление, направленной на максимально эффективное связывание моноцитов с патогенным агентом и его элиминацию. Авторы считают, что высокая концентрация фибронектина в перитонеальной жидкости приводит к повышенному образованию соединительной ткани в очаге воспаления. Это ведет к формированию спаек, которые сами по себе не безобидны не только нарушением анатомического взаиморасположения, но и тем, что в них могут содержаться частицы болезнетворных бактерий и антигенных комплексов, которые впоследствии поддерживают источник воспаления. Авторы считают, что можно прогнозировать изменение гистоархитектоники трубы и яичника при повышенных концентрациях фибронектина, что ведет к увеличению образования соединительной ткани, формированию спаек, что, в свою очередь, приведет к нарушению функции органа (Каганова М.А. и др., 2006).
Ключевыми нарушениями у больных ХСО, вызванным кокковой флорой, были повышение концентрации ИЛ-8, Сз и С4 компонентов системы комплемента, уреаплазмами - снижение НСТ-теста спонтанного и стимулированного, повышение концентрации С4 компонента системы комплемента, хламидиями -повышение концентрации С4 компонента системы комплемента, снижение концентрации ИЛ-8 и фагоцитарного индекса (Knutsen А.Р. и др., 1999; Kinnunen А., 2002, 2003). В вагинально-цервикальном секрете у больных хроническим сальпингоофоритом увеличивается содержание первичных и вторич 19 ных продуктов перекисного окисления липидов и снижение активности катала зы. У больных ХСО, вызванным хламидиями, оказалось более выраженное повышение содержания малонового диальдегида, максимальное снижение активности каталазы отмечено при заболевании, вызванным уреаплазмами (Конопля А.И., Воронина Н.Г., 2002; Воронина Н.Г., 2004).
Анализ полученных иммунологических результатов показал, что у больных рецидивирующим ХСО были значительно снижены относительное число зрелых Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов, а также иммунорегулятор-ный индекс (CD4/CD8) по сравнению с контролем. Меньшим по сравнению с контролем оказалось и количество В-клеток, экспрессирующих СВ22-антиген. У больных женщин до лечения был достоверно повышен уровень IgM, в то же время отмечена тенденция к снижению содержания секреторного IgA и IgG по сравнению с контрольной группой (Arraztoa J.А. и др., 2002). Выявлено также достоверное увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сравнении со здоровыми женщинами. Относительное количество естественных киллеров, характеризующее напряженность неспецифического звена иммунитета, существенно снижено у пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки, ассоциированными с хламидийной инфекцией, по сравнению с участниками контрольной группы (Лобзин Ю.В. и др., 2003). При определении среднего титра IgG установлено, что у пациенток с ХСО вышеуказанный показатель интенсивности титра в 1,4 раза ниже, чем в группе здоровых женщин. По-видимому, интенсивность антихламидийных антител класса G у женщин контрольной группы играет важную роль в обеспечении устойчивости к обнаруживаемой в генитальном тракте Chlamydia trachomatis и препятствует развитию воспаления и изменениям на шейке матки (Вiron С.А. и др., 1999; Brunham R.C. и др., 1985; Awartani К. и др., 2003; Bernstein R.C. и др., 2003).
Исследования, посвященные установлению взаимосвязи характера и степени нарушений показателей иммунного статуса и перекисного окисления ли 20 пидов как на системном уровне, так и в перитонеальной жидкости у больных
ХСО в зависимости от эндоскопического варианта хронического сальпинго-офорита, выявили что у больных хроническим сальпингоофоритом по типу сальпингита с перифокальным спаечным процессом по сравнению с пациентками с хроническим сальпингоофоритом с мелкокистозной дегенерацией яичников выявлены более выраженные нарушения иммунного статуса на системном (большее повышение концентраций IgG, ИЛ-ір и ИЛ-6 в сыворотке крови и снижение всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови) и местном уровнях (более высокие показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов, концентраций IgG, IgA, ФНОа и ИЛ-1(3 в перитонеальной жидкости). У пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом с трубно-перитонеальным фактором, установлена более высокая концентрация малонового диальдегида и активность каталазы в перитонеальной жидкости, снижение активности каталазы в сыворотке крови по сравнению с больными хроническим сальпингоофоритом с мелкокистозной дегенерацией яичников (Газазян М.Г. и др., 2005; Петров СВ., 2006).
Проведены исследования иммунной системы женщин с вторичным бесплодием (Малашенкова И.К. и др., 2006). В среднем по группе уровень IgA, осуществляющий защитную функцию слизистых оболочек, был достоверно повышен по сравнению со значением у здоровых лиц. Уровень IgM также был повышен у большинства больных изучаемой группы. Однако содержание IgG, являющегося одним из основных факторов нейтрализации и выведения патогенов из организма, а также протективного иммунитета, в среднем по группе оказалось ниже показателя, характерного для здоровых лиц (Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., 2002). При исследовании основных субпопуляций лимфоцитов у больных с вторичным бесплодием были обнаружены нарушения, выражающиеся в дисбалансе между Т-хелперами CD4+ и цитотоксическими лимфоцитами CD8+, недостаточном уровне естественных киллеров, дефиците акти 21 вированных Т-лимфоцитов CD16+. При изучении ИФН-статуса у большинства больных были обнаружены признаки недостаточности ИФН-генеза. В среднем по группе уровень сывороточного ИФН оказался повышен по сравнению с нормой в связи с хронической персистенцией бактериально-вирусной инфекции. Однако повышение наблюдалось только у 1/3 больных этой группы. Продукция а-ИФН в ответ на стимул была достоверно снижена более чем у половины больных. Стимулированная выработка у-ИФН в среднем по группе также была меньше показателя группы контроля. Выявленные изменения в системе ИФН отражают недостаточность этой системы и требуют адекватной корригирующей терапии (Тихомиров А.Л. и др., 2003).
Иммунологические методы исследования
Иммунологические нарушения у женщин с воспалением половых органов подтверждались также существенной разностью в показателях специфического и неспецифического иммунитета. Ряд авторов в данной ситуации рекомендуют использовать для коррекции нарушений иммунного статуса в условиях ХСО препарат инфламафертин. В частности, у женщин после лечения с включением инфламафертина отмечено достоверное снижение уровня IgM, повышение уровня IgG и лизоцима в сыворотке крови в сравнении с данными до лечения. При этом уровни IgA практически не изменялись. У женщин после проведенного традиционного противовоспалительного лечения отмечена лишь тенденция к повышению уровня IgG. При исследовании местного иммунитета выявлено повышение концентрации slgA и IgA цервикальной слизи обследованных женщин. Но такое повышение достоверно только в группе женщин после проведенного лечения с применением инфламафертина. В сравнении с показателями до лечения концентрация IgG и содержание лизоцима в обеих обследованных группах были также достоверно выше после лечения, a IgM не обнаруживался совсем (Корнацкая А.Г. и др., 2003).
Применение системной иммунотерапии с использованием препаратов тимуса и индукторов интерферона не приводит к восстановлению протективных свойств слизистых оболочек внутренних гениталий женщин. Эта ситуация регистрировалась у больных с частыми обострениями воспалительного процесса, что, очевидно, связано с недостаточным поступлением иммуномодулятора в очаг локального иммунодефицита в условиях фиброза стромы и склероза сосудистых стенок. В то же время известно, что в таких очагах местной иммуноде-прессии могут изолироваться и персистировать микроорганизмы, поддерживая воспалительный процесс (Удодова А.В. и др., 2000; Казачкова Э.А. и др., 2002).
Из новых иммуностимулирующих препаратов в последнее время стал известен кипферон, применяемый для комплексной терапии ХСО в виде суппозиториев. Он представляет собой смесь комплексного иммуноглобулинового препарата и а2-интерферона. Основной механизм действия кипферона - уменьшение Ig М, G и повышение IgA и slgA. Второй механизм действия основан на опосредованном slgA восстановлении нормального микробиоценоза влагалища. Препарат создан и апробирован в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (Алеш-кин В.А. и др., 1999, 2000).
Обследованные больные лечились по поводу обострения ХСО (антибактериальная, противовоспалительная, физиотерапия, суппозитории кипферона). Материал для исследования был получен из- слизи цервикального канала. В слизи определяли уровень slgA, IgA, М, G методом иммуноферментного анализа с реагентами. При этом показатели IgM, G снижались, повышался уровень IgA и slgA, при увеличении последнего происходило адекватно увеличение количества лактобактерий. Действие иммуномодулятора виватон (композиция из 27 трав на аммиачной основе) практически аналогично действию суппозиториев кипферона, но он еще более эффективно нормализует показатели клеточного иммунитета (Жамсаранова Ж.Д., 2001).
Препарат гроприносин оказался наиболее эффективным при коррекции нарушений врожденного иммунитета. Наблюдалось повышение фагоцитарной активности, фагоцитарного числа, функционального резерва нейтрофилов и снижение количества НСТ-положительных нейтрофилов как в спонтанном, так и в стимулированном зимозаном НСТ-тесте (Джалилова Д.Н., Перламутров Ю.Н., 2003).
Таким образом, на основании анализа литературы, можно сделать вывод о том, что проблема хронических воспалительных заболеваний женской половой системы остается сложной и мало решенной, а вследствие этого, по-прежнему, актуальной. Оксидантной системе организма при ее патологии отводится важная роль в патогенезе метаболических и иммунных нарушений, и в литературе имеется достаточное количество работ о способах коррекции метаболических и иммунных нарушений. Однако большинство исследований выполнено по изучению применения различных фармакологических препаратов у больных неосложненными формами ХСО и без использования хирургических методов лечения, тогда как в литературе практически отсутствуют данные, в которых бы проводилась оценка состояния и способов коррекции нарушений иммунного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом с гнойными осложнениями в комплексе с хирургическими методами лечения.
Все это создает предпосылки для использования у таких пациентов препаратов, относящихся к группе иммунокорректоров и антиоксидантов, к первой группе из которых относятся хорошо себя зарекомендовавшие в эксперименте и клинике иммунотропные препараты, такие как имунофан и полиоксидоний, а ко второй - Б АД цыгапан. Цыгапан - Б АД, которая представляет собой порошок рогов северного оленя, содержащий множество микро- и макроэлементов, незаменимых аминокислот и витаминов. Исходя из этого, данное средство воздействует на различные звенья метаболизма клеток-мишеней и иммунокомпе-тентных клеток, поэтому корригируя метаболические расстройства, данный препарат, вероятно, воздействует и на иммунологические сдвиги, имеющие место при окислительном стрессе.
Кроме этого практически неизвестны иммунотропные эффекты плазмо-замещающего препарат - рефортан. Т.к. в патогенезе иммунологических расстройств в условиях ХСО важную роль играют повышение концентрации продуктов перекисного окисления липидов и появление иммунотропных свойств у эритроцитов, что, в свою очередь, приводит к изменению функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Поэтому мы предположили, что использование рефортана, являющегося плазмозамещающим средством будет нивелировать воздействие продуктов ПОЛ на иммунокомпетентные клетки, кроме этого, данный препарат дополнительно обладает мембранстабилизирующими свойствами, что предотвращает изменение свойств мембраны эритроцитов. Изучение клинико-иммунологической эффективности применения данных сочетаний препаратов и послужило целью наших исследований
Состояние иммунного статуса и перекисного окисления липидов на фоне традиционного лечения пациенток, страдающих осложненными формами хронического сальпингоофорита
В работе фенотип лимфоцитов определялся методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD 16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апоптоза) (Лесков В.П. и др., 1997).
Содержание Сз, С4-компонентов комплемента определяли в плазме крови и в вагинально-цервикальном секрете женщин методом радиальной иммуно-диф фузии по Манчини, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва). Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-13, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ, ИЛ-4 и ИЛ-10 проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и осадка в вагинально-цервикальном секрете женщин оценивали по проценту фагоцитоза, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991; Фримель Г., 1987). Фагоцитарный индекс - процент фагоцитирующих из 100 подсчитанных нейтрофилов. Фагоцитарное число — среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит. Индекс активности фагоцитоза - число фагоцитированных частиц латекса умножали на процент фагоцитирующих клеток и делили на число подсчитанных клеток (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991; Фримель Г., 1987).
Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного и стимулированного зимозаном с расчетом функционального резерва (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979; Щербаков В.И., 1989). НСТ-тест основан на поглощении фагоцитами нитросинего тетразолия из среды с последующим его восстановлением внутри клетки в диформазан. Реакция с интактными нейтрофилами характеризует степень «функционального раздражения» этих клеток in vivo (НСТ-спонтанный); показатели НСТ-теста у нейтрофилов, стимулированных in vitro зимозаном, можно рассматривать как критерий эффективности их бактерицидных функций (НСТ-стимулированный). Кроме этого, вычисляли функциональный резерв нейтрофилов, для чего от числа диформазан-позитивных клеток в стимулированной реакции вычитали количество диформазан-позитивных клеток в спонтанной реакции НСТ-теста (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979; Щербаков В.И., 1989).
С использованием некоторых полученных показателей иммунного статуса вычисляли следующие индексы (Земсков A.M., Земсков В.М., Платонова В. А., 1997): индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому - отношение суммы (эозинофилы + базофилы + палочкоядерные + сегментоядерные лейкоциты) к сумме (лимфоциты + моноциты); лейкоинтоксикационный индекс - отношение суммы (миелоциты + юные + плазматические + палочкоядерные + сегментоядерные лейкоциты) к сумме (эозинофилы + базофилы + лимфоциты + моноциты). 3.3. Определение биохимических параметров
Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в крови и в вагинально-цервикальном секрете женщин малонового диаль-дегида и ацилгидроперекисей (Стальная Н.Д., Гаришвилли Т.Г., 1977; Бенисе-вич В.И., Идельсон Л.И., 1973; Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Кроме этого определяли активность каталазы (Кушманова О.Д., Ивченко Е.М., 1983;ПодильчакМ.А., 1967).
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Круска-ла-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Лакин, Г.Ф., 1980).
Для выявления внутри- и межсистемной интеграции корреляций нами был применен кластерный анализ с использованием агломеративного метода. В качестве меры сходства был выбран 1 — г Пирсона, в качестве правила иерархического объединения кластеров — метод полной связи (Мандель И.Д., 1988).
Степень иммунных расстройств для иммунологических показателей рассчитывали по формуле (1) (Земсков A.M., Передерни В.Г., Земсков В.М., 1994): Показатель конкретного больного Показатель, принятый за норму х 100% (1)
Если рассчитанная величина имеет знак «минус», у пациента определяется иммунная недостаточность, при знаке «плюс» — гиперфункция иммунной системы. Когда полученная величина лежит в интервале от 1 до 33%, то это соответствует первой степени иммунных расстройств, от 34 до 66% - второй, более 66% — третьей (Земсков A.M. и др., 1994). По всем показателям рассчитывали коэффициент диагностической цен ности по формуле (2) (Земсков В.М., Земсков A.M., 1996): 2(CTI2+CT22) Kj = (2) (МІ - M2)2 где сті, аг - средние квадратичные отклонения, Мі и Мг - средние арифметические величины показателей.
С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств иммунной системы путем выбора из всех изученных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы (Земсков А.М и др., 1996; Земсков В.М. и др., 1996).
Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени иммунных расстройств, для чего исследованные параметры иммунного статуса выстраиваются в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Земсков В.М., Земсков A.M., Золоедов В.И., 1993; Земсков A.M., Земсков В.М., Караулов А.В. с соавт., 2003). Степень изменения иммунологических показателей под влиянием фармакологических средств и физиотерапевтических факторов определялась по формуле (3) (Земсков A.M., Земсков В.М., Полякова С.Д., 1997):
Если полученная величина имеет знак (+) и лежит в интервале от 1 до 33% — это первая степень иммуномодуляции, 34-66% — вторая, более 66% — третья. 4. Состояние иммунного статуса и перекисного окисления липидов на фоне традиционного лечения пациенток, страдающих осложненными формами хронического сальпингоофорита У больных ХСО при поступлении в общем анализе крови определялся лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, незначительный моноцитоз, при этом уменьшается относительное содержание лимфоцитов и развивается эози-нопения, что приводит к повышению у данной группы больных ЛИИ и ИСЛ (табл. 2).
Использование цыгапана в сочетании с полиоксидонием в иммунореабилитации больных с хроническим сальпингоофоритом
Логическим продолжением полученных в предыдущих главах данных стал сравнительный анализ всех предложенных схем лечения больных хроническим сальпингоофоритом.
Оценивая влияние изученных схем лечения на отдельные звенья иммунного статуса и показатели перекисного окисления липидов, можно заключить, что традиционная фармакотерапия слабо корригирует нарушенные показатели, как на системном, так и на местном (локальном) уровнях, при чем в последнем случае ее влияние еще меньше (табл. 28, 29). Тогда как изучаемые схемы лечения оказали более выраженные иммунокорриги-рующий эффекты.
Так включение в фармакотерапию ХСО имунофана и цыгапана нормализует концентрацию в вагинально-цервикальном секрете концентрацию противовоспалительных цитокинов и корригирует концентрацию провоспалительных цитокинов, нормализует и корригирует показатели перекисного окисления липидов, как в плазме крови, так и на локальном уровне (табл. 28, 29).
Добавление в комплексную терапию больных хроническим сальпингоофоритом полиоксидония и цыгапана дополнительно нормализует на системном уровне концентрацию про- и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента, функционально-метаболическую активность нейтрофилов и концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, а на локальном уровне - концентрацию противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента и продуктов перекисного окисления липидов (табл. 28, 29). провоспали-тельное противовоспалительное активность и интенсивностьфагоцитоза активность кислород-зависимых систем До лечения і t 4- і t f т ХСО + традиционная фармакотерапия не влияет слабая коррекция не влияет коррекция коррекция коррекция коррекция ХСО + традиционная фармакотерапия + цыгапан + имунофан слабая коррекция слабая коррекция т коррекция коррекция коррекция коррекция/ нормализация ХСО + традиционная фармакотерапия + цыгапан + полиоксидоний коррекция нормализация нормализация коррекция/ нормализация нормализация нормализация нормализация ХСО + традиционная фармакотерапия + рефортан коррекция/ нормализация коррекция коррекция нормализация нормализация коррекция нормализация f
Использование рефортана у больных хроническим сальпингоофори-том нормализует клеточное звено иммунного статуса, функционально-метаболическую активность нейтрофилов периферической крови и ваги-нально-цервикального секрета и концентрацию продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови, концентрацию про- и противовоспалительных цитокинов и компонентов системы комплемента в вагинально-цервикальном секрете.
При помощи формулы A.M. Земскова (1997) для каждого из лабораторных показателей в обеих группах больных были вычислены степени иммунных расстройств, затем выстроен рейтинговый алгоритм и установлена формула иммунных расстройств.
Если после традиционной фармакотерапии пациенток с ХСО показателей со 2-Зхй СИР 18, при этом 9 имеют вторую СИР, и 9 — третью СИР, то использование цыгапана и имунофана уменьшает их количество до 17 (7 показателей со второй СИР, а 10 - с третьей СИР) (табл. 30). ФРИС в данном случае не изменилась и состоит из ИЛ-8з+ на системном уровне и ФНОа3+ и ИЛ-8з+ на локальном уровне (табл. 30).
Использование полиоксидония с цыгапаном максимально уменьшило количество показателей, требующих иммунокоррекции, до 6, из которых 4 имеют вторую СИР, а 2 - третью СИР. ФРИС включает Г-КСФ3+ и ФНОа3+ на локальном уровне и С32+ на системном уровне (табл. 30).
Добавление в традиционную фармакотерапию рефортана сократило число показателей со 2-3-й СИР до 8: 5 показателей со второй СИР, а 3 показателя с третьей СИР. ФРИС состоит из ИЛ-83+, С33+ и ИЛ-63+ (табл. 30).
Таким образом, максимальным иммунокорригирующим эффектом обладает схема иммунокоррекции, включающая полиоксидоний и цыга-пан, несколько меньшей эффективностью обладает схема с использованием рефортана, минимальная эффективность обнаружена у сочетания препаратов имунофан и цыгапан, но, все равно, большая, чем у традиционной фармакотерапии.
Следующим этапом работы стало сравнение собственных иммуно-корригирующих эффектов изученных препаратов, для каждого из которых вычисляли сумму степеней коррекции показателей иммунного статуса (табл. 31).
При оценке корригирующих эффектов иммуно-лабораторных показателей оказалось, что наиболее эффективной была схема, включающая полиоксидоний и цыгапан, так как сумма баллов коррекции для этой схемы терапии составила 1177, для рефортана данный показателей оказался несколько меньшим — 1098, а для имунофана и цыгапана — 334 (табл. 31).
Таким образом, на основании только этих результатов можно говорить о малой эффективности традиционного лечения, и о различной корригирующей эффективности исследованных схем иммунокоррекции, причем самыми фармакологически активными оказались рефортан и сочетание полиоксидония и цыгапана (табл. 31).
Но в данном случае, сравнивая фармакологическую активность предложенных схем, мы сравниваем в первую очередь их влияние на иммунологические показатели, тогда как не учитываются их эффекты на показатели перекисного окисления липидов и гематологические показатели.
Исходя из этого, нами проводилось сравнение дифференцированного лечения хронического сальпингоофорита на сгруппированные гематологические, иммунологические и биохимические показатели по динамике от исходного уровня (табл. 32) и по динамике от нормы после лечения (табл. 33).
Если традиционная фармакотерапия изменяет лишь 40,0% из изученных показателей, то включение имунофана и цыгапана в комплексную фармакотерапию больных хроническим сальпингоофритом изменяет от исходного уровня 44,4% изучаемых иммунных и гематологических показателей и показателей перекисного окисления липидов; назначение полиоксидония и цыгапана - 64,4%; рефортана - 73,3% (табл. 32).
