Содержание к диссертации
Список используемых сокращений 3
Введение 4
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 1. Функциональное состояние системы гемостаза у травматолого-ортопедических больных
1.1. Современные представления о функционировании системы
гемостаза и методах её исследования в клинике 9
1.2. Функциональное состояние системы гемостаза у больных
травматолого-ортопедического профиля 18
І.З.Импедансометрия в оценке функционального состояния
системы гемостаза ' , 28
ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 2. Материалы и методы исследования
Организация исследования 37
Общая характеристика обследуемого контингента больных 40
Глава 3.Аналитические предпосылки для разработки алгоритма
функционального состояния системы гемостаза 46
Глава 4. Алгоритм диагностики нарушений гемостаза с использованием реологического параметра цитратной крови гематокрита ...56
Глава 5. Алгоритм функционального состояния системы гемостаза
с использованием показателей электрокоагулограммы,
характеризующих хронометрические параметры
формирования кровяного сгустка 71
Глава 6. Оптимизация алгоритма функционального состояния
системы гемостаза 82
Глава 7. Апробация нового алгоритма определения функционального
состояния системы гемостаза 88
Заключение 101
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Указатель литературы 118
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ — активированное частичное тромбо пластино вое время
Ао — минимальная амплитуда
ВМК — высокомолекулярный кининоген
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ПДФ — продукты деградации фибриногена
ПВ - протромбиновое время
СЭДГ — система экспресс-диагностики патологии гемостаза
ТВ — тромбиновое время
ТГС — тромбогеморрагический синдром
Ті - начало формирования кровяного сгустка
Т2 - конец формирования кровяного сгустка
Тз - начало ретракции и фибринолиза
Т4 - интервал между началом формирования кровяного сгустка и
началом ретракции и фибринолиза Т - продолжительность свёртывания ФМ — фибрин-мономеры
ФССГ - функциональное состояния системы гемостаза ЭВМ - электронно-вычислительная машина ЭкоГ - электрокоагулограмма Vci - скорость образования сгустка за 1-го минуту Усг - скорость образования сгустка за 2-ю минуту
Введение к работе
Гемостатический процесс всегда включается в компенсаторно-приспособительные реакции организма, становясь непременным патогенетическим звеном различных заболеваний (Иванов Е.П., 1991; Кириллов М.М., Киричук В.Ф., 1995; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Adolph Е.Н.,1956; Allardyce D.B. et al., 1986; Ammar Т., Reich D.L., 1995). Особое внимание обращает на себя высокая частота развития тромбоэмболи-ческих осложнений у больных с травматическими повреждениями костей скелета и ортопедическими заболеваниями в посттравматическом и послеоперационном периодах (от 30 до 50%) (Коршунов Г.В. и соавт., 1999; Бока-рев И.Н., 2000; Белязо О.Б., 2001; Barrett J. et al., 1983; Barth P., Kornmerel В., Pfleiderer Th., 1966).
У травматолого-ортопедических больных в первые сутки после травмы имеется выраженная гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза, что способствует развитию тромбофилического состояния. На 10-е сутки у больных с тяжёлой травмой и после ортопедических оперативных вмешательств наблюдаются гемокоагуляционные сдвиги, свидетельствующие об усилении внутрисосудистого свёртывания крови (Жаденов И.И. и соавт., 1984; Коршунов Г.В., 1998; Ameri A. et al., 1992; Barbui Т., Finazzi G., Remuzzi A., 1995).
Самым грозным нарушением в функциональном состоянии системы гемостаза является развитие острого диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрома).
Правильная оценка гемокоагуляционных изменений может оказаться достаточно надёжным инструментом в определении состояния адаптивных механизмов. При этом гемостазиологические исследования должны быть направлены, в первую очередь, на выявление тромбофилического состояния в системе гемостаза у больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Функциональные состояния системы гемостаза (адаптивные, дизадап-тивные и патологические) устанавливали по результатам исследования цит-ратной крови и плазмы (Сисакян М.С., Пучиньян Д.М., 1992; Коршунов ПВ. и соавт., 1998; Коршунов А.Г. и соавт., 1998).
Адаптационный процесс характеризируется тем, что структурные и временные параметры системы гемостаза имеют однонаправленные изменения: наблюдаются гемокоагуляционные сдвиги адаптации гипо— или гипер-коагуляционного характера.
Синхронная разнонаправленность изменений показателей коагуло-граммы характерна для реакций напряжения.
Наличие разнонаправленных структурных, временных и скоростных изменений параметров, но при отсутствии продуктов деградации фибриногена и фибрина характеризирует дизадаптационные состояния (гипо- или гиперкоагуляция), которые являются переходным звеном к развитию ДВС-синдрома в различных его формах и стадиях
«Задачей лабораторной диагностики неотложных состояний является выполнение исследования, результаты которых необходимо для построения диагнозов в экстренных ситуациях.... Решение этой задачи в большинство лечебных учреждений возложено на лаборатории экспресс-диагностики» (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002). В гемостазиологических лабораториях в настоящее время широко используется для экспресс-диагностики состояния системы гемостаза такой инструментальный метод как электрокоагулогра-фия. Однако интерпретация электрокоагулограмм не позволяет выходить на заключения при адаптационных изменениях в системе и переходе адаптационных реакций в патологические. В последнее десятилетие этот пробел восполнен разработкой электрокоагулографических алгоритмов диагностики функциональных состояний системы гемостаза с использованием цитратных крови и плазмы (Сисакян М.С., Пучиньян Д.М., 1992; Коршунов Г.В. и соавт., 1998; Коршунов А.Г. и соавт., 1998).
Хирургическая практика диктует необходимость экстренной диагностики нарушений гемостаза, поэтому целесообразно разработать алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза по нитратной крови. Это позволит упростить исследование и ускорить в два раза получение данных о состоянии системы гемостаза.
Таким образом, правильная оценка гемокоагуляционных изменений может оказаться достаточно надежным инструментом в определении состояния адаптивных механизмов у больных с различными травмами опорно-двигательного аппарата только при динамическом наблюдении, при этом гемо-стазиологические исследования должны быть направлены, в первую очередь, на выявление тромбофилического состояния в системе гемостаза.
Цель исследования:
Разработка алгоритма определения функционального состояния системы гемостаза методом импедансометрии цитратной крови.
Задачи исследования:
Оценить функциональное состояние системы гемостаза по результатам электрокоагулографических и коагулологических исследований крови больных с высоким риском развития тромботических осложнений (травматолого-ортопедических больных).
Определить наиболее информативные и достоверные показатели электрокоагулограммы для оценки функционального состояния системы гемостаза.
Сравнить эффективность алгоритмов оценки функционального состояния системы гемостаза по цитратной крови и плазме и только по цитратной крови.
Научная новизна Идентифицированы наиболее информативные параметры электрокоагулограммы цитратной крови, позволяющие установить функциональные состояния системы гемостаза (показатели Т, Тд, Т3, Ть Ао).
Разработан неизвестный ранее алгоритм электрокоагулографической диагностики функционального состояния системы гемостаза, основанный на исследовании цитратной крови методом импедансометрии.
Практическая значимость работы
Разработан простой и доступный алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза, позволяющий своевременно диагностировать нарушения в системе гемостаза и оценивать её компенсаторные возможности, а следовательно, прогнозировать развитие гемокоагуляционных нарушений.
Использование алгоритма функционального состояния системы гемостаза способствует сокращению времени исследования в 2 раза.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу лаборатории гемостаза Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, в учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета.
Издано пособие для врачей на тему: «Способ диагностики гипокоагу-ляционной дизадаптации системы гемостаза» (Саратов, 2003).
Апробация работы
По теме опубликовано 14 печатных работ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ определения дизадаптационного состояния системы гемостаза (варианты)» (заявка № 2002101005, приор, от 08.01.2002 г.).
Материалы диссертации доложены на:
II (VI) Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва, 2000);
международной конференции "Национальные дни лабораторной медицины" (Москва, 2000);
*
VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипер-тензия» (Москва, 2001);
конференции «Национальные дни лабораторной медицины» (Москва, 2001);
Саратовском областном научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 2002);
% международном конгрессе «Лабораторные исследования в хирургии,
акушерстве и травматологии» (Москва, 2002);
- конференции «Проблемы медицинской энзимологии» (Москва, 2002).
Основные положения, выносимые на защиту
Выявление информативных параметров электрокоагулограммы цитратнои крови и построение на их основе алгоритма диагностики функционального состояния системы гемостаза. і
Алгоритм определения функционального состояния системы гемостаза, разработанный по результатам импедансометрии цитратнои крови, не > уступает методам оценки функционального состояния системы гемостаза, при которых используются цитратная кровь и плазма.
*
*
